六经辨证论治小儿发热

(此为当时发表于《中华中医药杂志》的一篇论文)

摘要:发热为小儿常见症状之一,而发热的原因多样,文章借助《伤寒论》六经辨证的观点从小儿发热时伴随的症状以明确病机,施治相应方药,因药证一合,效如浮鼓,兹举病例以说明。同时指出,《伤寒论》六经不可分割,实为一气之变化显现。

关键词:发热;六经辩证

发热为小儿的常见症状,现代医学在临床上所见小儿发热的病因亦多种多样。如何在中医辨证论治的基础上将小儿发热的证型厘清是本文讨论的内容,因婴幼儿无法确切表达自身感觉,依据小儿发热时的伴随症状以确立病机显得尤为重要。其病机可对应《伤寒论》之六经,虽然用药不必拘泥《伤寒论》方药,然理无二致。

1.六经辩证小儿发热理论概述

1.1六经辨证的优势

六经之概念首先出现在《黄帝内经》,医圣张仲景结合理法方药将六经辨证纯熟地运用于临床。六经辨证不但能明确表示疾病的阴阳、表里、寒热、虚实,且可推断疾病的发展程度及发展趋势。正如《伤寒论》六经之排序从至表之太阳到至里之少厥二阴即是由表及里,由阳入阴的过程。而《伤寒论》278条提出的“脾家实,腐秽当尽去故也”则为病人里气充实之后疾病由里出表,由阴转阳,表现为腹泻,泻后自愈。

1.2六经的理论依据

六经(即三阴三阳学说)肇始于周易的阴阳学说,首见于《黄帝内经》,其在运气七篇大论有详尽描述,又见《素问·热论》篇,亦将发热与六经联系起来。而由东汉张仲景又再进一步将其广泛运用于临床实践。

1.3一气周流

承接《周易》一元论的观点,“太极生两仪,两仪生四象”及《道德经》所述“道生一,一生二”同理,万事万物皆可用一元论来解释,中医研究的对象是人,是一个整体,疾病只是整体的一部分,通过疾病表现的现象我们可以推出患儿机体发生的变化及其现在的状态,总不离“一气周流”这个气一元论的范畴。

气一元论[1]的观点认为:六气乃由元气这一气所化生,中气为轴,十二经气(五脏六腑)为轮,轴运轮转,轴停轮止。而每个人由于先天禀赋不同,故立足凡病皆为本气自病,每人患同样疾病的表现也不尽相同,这时,如何分析患儿发热时所处的状态以及疾病的发展趋势则需要依靠一气所化生的六气(风、寒、暑、湿、燥、火)来比类,从而分析其气机失调之理,制定治病之法、之方、之药。

2.小儿发热病机分类

2.1发热无汗

发热无汗,恶寒,时伴有流清涕、喷嚏症状,患儿无法表达时表现为喜添衣加被,或踡卧,属《伤寒论》太阳病外感风寒表实证,病机为风寒束表,腠理紧密,邪气被遏不得越,因而发热并无汗出。治以疏散风寒邪气,方可用麻黄汤,或梅峰医学退热方(苏叶、蝉蜕、南豆花);若患儿脉微细反沉,或表现为精神疲倦,却不得安眠而哭闹,则为风寒由表之太阳直中里之少阴,此时方用麻黄附子细辛汤,因考虑患儿少阴本气不足,此时亦须顾护少阴本气,可合用四逆汤。

2.2发热汗出,汗出热不退

此又分两种情况:

2.2.1.发热汗出,伴有恶风,汗出热不退,患儿无法表达时亦表现为喜添衣加被,此属《伤寒论》太阳病外感风寒表虚证,病机为腠理不密,营卫不和,津液外泄,治以调和营卫,方用桂枝汤加减。

2.2.2.发热汗出,不恶寒反无热,汗出热不退,患儿发热部位多为前额,或颈以上蒸蒸汗出,不喜添衣加被,此属《伤寒论》阳明病经气不得降,阳明金气对应西方,主肃降,金气不降,郁而化热,较前二证更深一层,若将前二证病位定在皮毛,则此证病位定在肌,故《伤寒论》云“恶寒何故自罢?……阳明居中属土,万物所归无所复传”;治以清解阳明经热,方可用白虎汤,或白虎汤去知母加乌梅。

2.3发热伴手脚心热

属《伤寒论》太阴病范畴,因脾主四肢,四末发热,病机为中土之气不足,失于斡旋,郁而化热,治以补益中气,敛降相火,恢复中气斡旋运转之力,方可用理中汤加乌梅,或小建中汤加味。

2.4发热伴手脚心凉,腹部热

此属《伤寒论》太阴阳明病范畴,为食积内热所致,故见腹部发热,中气失于斡旋,则阳气不达四末,故见四末发凉,治以益中气疏导胃肠积热为主。

2.5发热伴呕吐

此属《伤寒论》少阳病,少阳枢机不利,因而土中寒热气结郁而化热,胆胃气机逆上作呕,治以枢转土中寒热气结,方用小柴胡汤。若合并食积,呕吐物酸腐臭味重,或大便酸腐臭味,则用小柴胡汤合甘露消毒丹,服药后患儿解塘泥样大便而热退。

2.6发热伴大便干结或便秘

此属《伤寒论》阳明病阳明腑证,“胃家实”之理,邪热与肠中燥屎相结,既有全身热毒炽盛,又有腑气不降,治以急下存阴,通降腑气,方可选用承气汤类方,若患儿中气不足,可合用理中汤或四君子汤。

2.7发热伴腹泻

发热时大便胶粘,时伴有苔白厚腻,此多由湿热所致,亦可归属《伤寒论》太阴病范畴,因“太阴之上,湿气治之,中见阳明”,其病机为太阳伤寒夹湿内陷至太阴之地,治以祛湿,扶正托透为主,方可用人参败毒散或藿香正气丸。若大便酸腐臭味重,则考虑食积内热,治以疏导积热。

2.8高热惊厥

惊厥为风动之象,“诸风掉眩皆属于肝”,木气之病多伤其母,即伤及生生之源的少阴,因其象坎卦,内寄真阳,水不涵木,真阴无法涵舍真阳时,其真阳随风木之异常生发而直升,演化为惊厥,若演变为低热惊厥或无热惊厥,其根之亏损则更为严重,此属《伤寒论》厥少二阴之范畴,病机为少阴本气不足,真阳化风上扰神窍。治以深固少阴本气,恢复厥阴风木之气和缓有序生发。反复高热惊厥,又分以下三种情况:

1)下元虚寒,龙雷火上越,方用李可老中医所创破格救心汤[2]加乌梅;

2)厥阴下陷,发生中化太过化火,厥阴体本不足,阴虚生热,气虚生风,风火相煽,火热二邪扰乱神明,可选用下方:

羚羊骨、蝉蜕、钩藤、太子参、石膏、南豆花、黄芩、甘草、青蒿、白薇;

3)三阴本气不足,感受外邪后停留太阴阳明界面,出现热化、燥化,则首选石膏,其次乌梅,其余者观其脉症,随证治之。

2.9发热无汗,服药汗出热退但药效过后复发热[3]

此类发热患儿常伴哭闹烦躁,患儿属气虚,而汗出伤津,致气阴两伤,中气有损,累及厥阴萌芽,因发热伴无汗仍属太阳病表实证,太阳本寒标热,既可从标,亦可从本,烦躁哭闹、头痛属太阳从标之象,即最大阳之表实热证。主要矛盾集中在卫气郁闭化热,病位在表。若为阳明发热,当为蒸蒸发热,并伴有汗出。因汗出太过,故不可再用麻黄汤开表实发汗。虽无汗发热烦躁为大青龙汤证,然由于过汗,气阴两伤,故此时不可用大青龙汤,宜用生晒参顾护气液,乌梅、冰糖酸甘化阴。

3.验案举隅

陈某,男,1岁,发热一日,无汗,大便稀,服美林后汗出热退,但药效过后反复。舌白厚腻,指纹青达风关。处方:

苏叶5g,蝉蜕5g,南豆花10g,乌梅9g,石膏30g,生晒参15g,白薇10g,芒果核30g,甘草10g,冰糖15g

服药1剂热退,无复发热。

分析:此小儿发热无汗,仍是太阳表证,服美林后可汗出热退,但药效过后反复,考虑气阴亏损,且便稀,苔白厚腻,为中焦湿阻,故治法以顾护中气为前提,用梅峰医学退热方之苏叶,南豆花开表清太阳之标热,蝉蜕一为透表,二可防苏叶开散力太过,加用乌梅则考虑阖厥阴,开太阳,因其有向阳明发展之趋势,故用石膏清解邪热以截断向阳明热化进一步发展,用白薇清透火邪,芒果核调节中焦燥湿,冰糖养津液,合乌梅酸甘化阴,因药证即合,1剂而愈。

4.小结

综上所述,以六经辩证的观点对治小儿发热,主要依据的是症状反应出来的“证”,“证”是人体阴阳气血,五脏生克,气机升降——整体失调在患病阶段的特殊矛盾的集中体现。其中更包含了“个体特异性”,因此,把握“证”所对应的方药,常常可效如浮鼓。 https://t.cn/RBS4O7q

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关于湖北农民工诉
河南中毅达建筑有限公司拖欠工资一案的
复 查 申 请

许昌市建安区人民政府信访事项复查委员会:

关于湖北民工王晓桥诉河南中毅达建筑有限公司拖欠农民工工资一案,经许昌市建安区住建局调查,该公司同意代其支付湖北民工工资84000元。由于公司与包工头霍新周以工程维修费用为由,加上霍新周不认可维修费用,因此公司将工人工资拖欠问题搁置不予处理,住建局在解决农民工工资问题上,没有依据国家有关保护农民工工资问题的有关政策去解决农民工工资问题,而是任由公司与包工头霍新周互相扯皮,住建局在解决农民工工资问题上完全违背和脱离了《保障农民工工资支付条例》的有关规定和法制法规,导致拖欠农民工工资的主要原因。住建局在《信访事项处理意见书》中,没有依据列出国家有关规定和地方章程解决农民工工资的法律依据,在解决工资问题中也没有注明依据国家的哪一条哪一款怎么处理或怎么不处理工人工资拖欠问题,如果公司与霍新周之间的问题互扯不清,农民工工资就不解决了?请问是根据国家哪一条政府有关部门不解决农民工工资问题?就这一句“目前霍新周不认可维修费用,正在咨询律师,准备起诉河南省中毅达建筑有限公司关于维修费用的事宜”敷衍一下就完事了?在意见书上随便敷衍塞责,这是典型地搞人情案、关系案、面子案,这件《信访事项处理意见书》文件没有一点含金量和说服力,请问政府的力量去了哪里?。因此,湖北民工王晓桥对住建局处理此案解决农民工工资问题处理得不公、不服、不满意,有地域歧视之嫌,带有工作瑕疵之实。作为政府的工作人员执行者,只要政府作出决定的,应当坚决立即执行,章显政府的权威性和公信力。保障农民工工资报酬权益,关系到广大农民工的切身利益,关系到社会公平正义,是政府的重要职责。

根据《条例》第七条:人力资源社会保障行政部门负责保障农民工工资支付工作的组织协调,……查处有关拖欠农民工工资案件。住房城乡建设……等相关行业工程建设主管部门按照职责履行行业监管责任,督办因违法发包、转包、违法分包、挂靠、拖欠工程款等导致的拖欠农民工工资案件。

根据《条例》本条释义:关于部门职责的规定,既依据了法律、行政法规关于部门职责的规定,特别是工程建设领域相关法律行政法规的规定,又依据了国办发(2016)1号文件明确的部门职责分工以及相关部门的“三定”规定,同时也考虑到了各地的实际做法,列出了有关部门的“责任清单”,明确了有关部门必须履行的法定职责。这样规定具体明确,一目了然,既便于各相关部门依法行政,明确法定职责必须为,防止不作为、乱作为,又有利于农民工群体依法寻求救济,还方便社会各方监督。同时,为了加强操作性,《条例》在第五章“监督检査”和第六章“法律责任”中对相关部门的监督管理和行政处罚权限等作了细化规定。需要说明的是,关于工程建设领域欠薪问题,实践中各地按照“属地管理、分级负责、谁主管谁负责”的原则,完善并落实解决拖欠农民工工资问题……《条例》将人力资源社会保障行政部门的职责规定为:保障农民工工资支付工作的组织协调……查处有关拖欠农民工工资案件。
关于公司与霍新周因维修费用互相扯皮,霍新周不认可维修费用。王晓桥说这是公司内部矛盾或者说公司用人不当或者说公司因违法发包、转包、违法分包、挂靠、拖欠工程款等导致的拖欠农民工工资导致的主要原因。再说公司与霍新周之间的事情谁也不清楚,只知道公司有玩文字游戏之嫌,比如说公司与王晓桥的签还款协议,王晓桥的工资欠条有霍新周签名认可的证据,按理说公司什么时候支付工人工资支付结清就完了,可公司非要把霍新周与公司之间扯进去,还款协议的病句当时就知道,如果在还款协议签了字,公司很可能在今后支付工资时会以各种借口刁难,如果不签公司就拒之不理。在不好的环境下不签不行,比强迫还强迫。
王晓桥认为,王晓桥与霍新周已签订书面协议,在协议中已约定了责任划分,包括约定付款方式和解决工资问题的法律依据(《劳动法》、《劳动合同法》、《保障农民工工资支付条例》),如果公司不认可王晓桥与霍新周签订的劳动合同,霍新周又拿不出相应的资质许可证明,公司是纯粹属于故意不与农民工签订劳动合同和违法发包,解决农民工工资问题,劳动主管部门应该适用《劳动合同法》第八十二条、第九十三条之规定来处理,根据《条例》第十七条、第十八条、第十九条、第三十五条、第三十六条之规定,农民工已经付出劳动而未获得工资的,农民工工资问题由用人单位清偿。

关于维修费用争议问题,《条例》第三十五条有明确规定,本条释义:对争议的类型,本条列举了三种争议类型,即工程数量、质量、造价。……当工程价款结算发生纠纷时,建设单位、各类施工单位等有关的市场参与主体之间往往出现资金结算支付停顿,从而直接或间接导致拖欠工资。为了更加突出保护农民工工资报酬权益有必要将农民工工资或者人工费从工程款结算中分离出来,并通过立法的形式明确有关市场主体之间不得以存在结算纠为由,拒绝履行拨付人工费用或代发工资的责任。……
综上所述, 根据《条例》总体要求,针对工程建设领域欠薪问题,……将建设工程发包或者分包给个人或者不具备合法经营资格的单位,导致拖欠农民工工资的,由建设单位或者施工总承包单位清偿。《条例》规定地方政府属地负责、政府部门协同监管和有关方面联防联治机制,明确用人单位农民工工资支付的主体责任,细化部门职责。
由此可见,王晓桥的讨薪问题,事实清楚,证据确凿,解决农民工的工资问题的法律依据和政策规定充分,也细化了劳动执法部门执法操作程序。河南中毅达建筑有限公司因违法发包、转包、违法分包、挂靠、拖欠工程款等导致的拖欠农民工工资案件,应当由河南中毅达建筑有限公司依法清偿农民工工资问题。
依照《保障农民工工资支付条例》第十四条、第十七条、第十八条、第十九条、第三十五条、第三十六条;《劳动合同法》第八十二条、第九十三条;《民法典》第四百六十五条、第四百六十九条、第五百零二条、第五百零九条;《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》中第三条;《立法法》第九十二条之规定,依法解决农民工工资问题。

因此,强烈要求建安区人民政府信访事项复查委员会,对河南中毅达建筑有限公司拖欠农民工工资问题依法复查,督促住建局对河南中毅达建筑有限公司依照《条例》和有关规定支付结清王晓桥的工资款。

复查申请人: 王晓桥

15272762050

2021.10.18

【挂网同步、解释权由笔者解释】 https://t.cn/R2Wx8tf


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