#微博新知博主# 《酷说老子》第二章（1）子贡做了好事，为什么被孔子痛骂？——春秋时期，鲁国有一条法令：“凡是将本国流落在外的奴隶花钱赎出来的人，回国后政府一律报销赎金。”所以当时有许多鲁国人都纷纷在外替奴隶赎身，当时孔子有一名学生叫子贡，出差的时候顺路赎了几个奴隶。但子贡道德高尚，视钱如粪，回国后懒得去报销。于是一夜爆红，成为了全民偶像。只有孔子一个人破口大骂：“自今以往，鲁国人恐怕没有人在赎奴隶了！”
《第二章》：
㊣天下皆知美之为美，斯恶已。
（天下人都知道美之所以为美，于是就有了丑。）
㊣皆知善之为善，斯不善已。
（都知道善之所以为善，于是就有了恶。）
㊣故有无相生，难易相成，
（所以有和无互相转化，难和易互相形成。）
㊣长短相较，高下相倾。
（长和短互相显现，高和下互相充实。）
㊣音声相和，前后相随。
（音与声互相谐和，前和后互相接随。）
㊣恒也！
（这是永恒的。）
㊣是以圣人处无为之事，行不言之教。
（因此圣人用无为的观点对待世事，用不言的方式施行教化。）
㊣万物作而弗始，生而不有，为而不恃，功成而弗居。
（他听任万物兴起而不干涉，生养而不据为己有，施予而不自恃其能，成了也不自居其功。）
㊣夫唯弗居，是以不去。
（他不自居其功，其功却永恒不灭。）
以上就是通行的原文，以及翻译。
【第一句、第二句】
㊣原文：天下皆知美之为美，斯恶已。
㊣皆知善之为善，斯不善已。
1、
从古到今，学术界众口一词，信誓旦旦地说老子这两句话讲的是：
“美”与“丑”，“善”与“恶”。
其实这种看法疑点重重，早就应该被立案调查。可惜，晋代最早为老子这两句原文翻案的王弼，一直孤掌难鸣，无人响应。我的声援，可能会得罪百分之九十九的人。然而，似乎有一位哲人说过：
有些百分之九十九的人抓捕不到的真相，总是乐意向那百分之一的人自首。
2、
其实，按照老子的原意：
“美”，是喜欢的意思。
“恶”，是厌恶的意思。
“善”，是赞成的意思。
“不善”，是反对的意思。
所以，老子要表达的是：
“喜好”与“厌恶”，“赞成”与“反对”。而不是“美”与“丑”，“善”与“恶”。
3、
先说“美”与“恶”：
比如我们看到美女，美之。“美”即是喜欢的意思。
比如我们看到恶人，恶之。“恶”即是厌恶的意思。
证据呢？有三个。
【第一个证据】：
《道德经》第二十章曰：
“唯之与阿，相去几何？美之与恶，相去若何？”
既然“唯与阿”（听话与呵斥），都是动词，那么美与恶也必定都是动词。所以“美”就表示喜欢，“恶”就表示厌恶。
4、
【第二个证据】：
王弼在《老子注》中说：
“美者，人心之所进乐也，恶者，人心之所恶疾也。美恶，犹喜怒也。”
古代“解读老子第一人”的王弼明确表示：
美恶就是喜怒，也就是喜欢与厌恶。
5、
【第三个证据】：
河南人应该都知道，在河南问一个人高不高兴就会说：
你心情美不美呀？
这里的“美”，既是“欢喜”的意思。而老子李耳的故乡，正在河南周口市。
那么，以上三个证据足以证明：
“美”，即是喜欢；“恶”，就是厌恶。
6、
再说“善”与“不善”，为什么是赞成与反对的意思呢？也有两个证据。
【第一个证据】：
王弼《老子注》曰：
善不善，犹是非也。
所以王弼明确表示：
善，即是，即赞成；不善，即非，即反对。
7、
【第二个证据】：
《韩非子•八奸》里有一句话：
“群臣百姓之所善，则君善之；非群臣百姓之所善，则君不善之。”
这两句与老子原话的语法和格式几乎一致，但韩非子的语意很明显：
善，即是赞成；不善，即是反对。
意思是：
群臣和老百姓所喜欢的，则君主也要喜欢；不是群臣和老百姓所喜欢的，则君主也要不喜欢。
8、
当然，王弼的理解虽然是正确的。但是他的解释太含蓄，语意朦胧，仿佛一名待字闺中的腼腆少女。“千呼万唤始出来”，最终还要“犹抱琵琶半遮面”使人如同雾里看花，隙中窥月，无法看到庐山的真面。
那么，老子的这两句话究竟该如何翻译呢？综合以上所有的观点，原文：
天下皆知美之为美，斯恶已；皆知善之为善，斯不善已。
合理的解释应该是：
天下人都知道自己所喜欢的，是美，这是令人厌恶的；都知道自己所赞成的，是善，这是需要反对的。
老子这一句话是想说明：
世人所喜欢所赞成的许多东西，表面上是美的善的。但这种所谓的“美和善”，如果从本质上体悟，也可能是令人厌恶和反对的。
这是为什么呢？听一个故事就明白了：
春秋时期，鲁国有一条法令：“凡是将本国流落在外的奴隶花钱赎出来的人，回国后政府一律报销赎金。”
所以当时有许多鲁国人都纷纷在外替奴隶赎身，当时孔子有一名学生叫子贡，出差的时候顺路赎了几个奴隶。但子贡道德高尚，视钱如粪，回国后懒得去报销。于是一夜爆红，成为了全民偶像。
只有孔子一个人破口大骂：
“自今以往，鲁国人恐怕没有人在赎奴隶了！”②
9、
为什么？因为子贡的行为太难效仿了，对于普罗大众来说：
喜欢归喜欢，赞成归赞成。但是让我花自己的钱，去挽救别人的人生——对不起，做不到！
于是他们只能对子贡高山仰止：
既然泰山这么高，那我就不上去了。还是瞻仰一下，止步吧！
后来，赎奴隶找政府报销的人开始被众人嘲笑。再后来，就没有人再去替奴隶赎身了。完美的印证了孔子的预言。也就是说：
世人所喜欢和赞成的子贡之义举，表面上看是美的、善的。其实，贻害无穷，是令人厌恶和需要反对的。
因此老子才会感叹：
天下皆知美之为美，斯恶已；皆知善之为善，斯不善已。
【参考资料】：
2、《吕氏春秋·先识览·察微篇》
作者：紫侠狼，90后文字狂生，夜色如墨，月光如我。
你好！欢迎来到新统国学的世界，这里是当代人的国学院！我是紫侠狼，一个立志复兴传统文化的90后，研究《道德经》十四年，累计读书2.5万小时，目前正在全网连载《酷说老子》，每天更新，预计全书120万字。在接下来的两年里，我会竭尽全力，不做任何保留，秉持“用科学开释国学，以新统承继传统”的理念，在通识教育的基础上，帮你打通各个学科之间的理论壁垒，用我十几年来搭建的知识体系为你架构一条通往《道德经》的天梯！
《第二章》：
㊣天下皆知美之为美，斯恶已。
（天下人都知道美之所以为美，于是就有了丑。）
㊣皆知善之为善，斯不善已。
（都知道善之所以为善，于是就有了恶。）
㊣故有无相生，难易相成，
（所以有和无互相转化，难和易互相形成。）
㊣长短相较，高下相倾。
（长和短互相显现，高和下互相充实。）
㊣音声相和，前后相随。
（音与声互相谐和，前和后互相接随。）
㊣恒也！
（这是永恒的。）
㊣是以圣人处无为之事，行不言之教。
（因此圣人用无为的观点对待世事，用不言的方式施行教化。）
㊣万物作而弗始，生而不有，为而不恃，功成而弗居。
（他听任万物兴起而不干涉，生养而不据为己有，施予而不自恃其能，成了也不自居其功。）
㊣夫唯弗居，是以不去。
（他不自居其功，其功却永恒不灭。）
以上就是通行的原文，以及翻译。
【第一句、第二句】
㊣原文：天下皆知美之为美，斯恶已。
㊣皆知善之为善，斯不善已。
1、
从古到今，学术界众口一词，信誓旦旦地说老子这两句话讲的是：
“美”与“丑”，“善”与“恶”。
其实这种看法疑点重重，早就应该被立案调查。可惜，晋代最早为老子这两句原文翻案的王弼，一直孤掌难鸣，无人响应。我的声援，可能会得罪百分之九十九的人。然而，似乎有一位哲人说过：
有些百分之九十九的人抓捕不到的真相，总是乐意向那百分之一的人自首。
2、
其实，按照老子的原意：
“美”，是喜欢的意思。
“恶”，是厌恶的意思。
“善”，是赞成的意思。
“不善”，是反对的意思。
所以，老子要表达的是：
“喜好”与“厌恶”，“赞成”与“反对”。而不是“美”与“丑”，“善”与“恶”。
3、
先说“美”与“恶”：
比如我们看到美女，美之。“美”即是喜欢的意思。
比如我们看到恶人，恶之。“恶”即是厌恶的意思。
证据呢？有三个。
【第一个证据】：
《道德经》第二十章曰：
“唯之与阿，相去几何？美之与恶，相去若何？”
既然“唯与阿”（听话与呵斥），都是动词，那么美与恶也必定都是动词。所以“美”就表示喜欢，“恶”就表示厌恶。
4、
【第二个证据】：
王弼在《老子注》中说：
“美者，人心之所进乐也，恶者，人心之所恶疾也。美恶，犹喜怒也。”
古代“解读老子第一人”的王弼明确表示：
美恶就是喜怒，也就是喜欢与厌恶。
5、
【第三个证据】：
河南人应该都知道，在河南问一个人高不高兴就会说：
你心情美不美呀？
这里的“美”，既是“欢喜”的意思。而老子李耳的故乡，正在河南周口市。
那么，以上三个证据足以证明：
“美”，即是喜欢；“恶”，就是厌恶。
6、
再说“善”与“不善”，为什么是赞成与反对的意思呢？也有两个证据。
【第一个证据】：
王弼《老子注》曰：
善不善，犹是非也。
所以王弼明确表示：
善，即是，即赞成；不善，即非，即反对。
7、
【第二个证据】：
《韩非子•八奸》里有一句话：
“群臣百姓之所善，则君善之；非群臣百姓之所善，则君不善之。”
这两句与老子原话的语法和格式几乎一致，但韩非子的语意很明显：
善，即是赞成；不善，即是反对。
意思是：
群臣和老百姓所喜欢的，则君主也要喜欢；不是群臣和老百姓所喜欢的，则君主也要不喜欢。
8、
当然，王弼的理解虽然是正确的。但是他的解释太含蓄，语意朦胧，仿佛一名待字闺中的腼腆少女。“千呼万唤始出来”，最终还要“犹抱琵琶半遮面”使人如同雾里看花，隙中窥月，无法看到庐山的真面。
那么，老子的这两句话究竟该如何翻译呢？综合以上所有的观点，原文：
天下皆知美之为美，斯恶已；皆知善之为善，斯不善已。
合理的解释应该是：
天下人都知道自己所喜欢的，是美，这是令人厌恶的；都知道自己所赞成的，是善，这是需要反对的。
老子这一句话是想说明：
世人所喜欢所赞成的许多东西，表面上是美的善的。但这种所谓的“美和善”，如果从本质上体悟，也可能是令人厌恶和反对的。
这是为什么呢？听一个故事就明白了：
春秋时期，鲁国有一条法令：“凡是将本国流落在外的奴隶花钱赎出来的人，回国后政府一律报销赎金。”
所以当时有许多鲁国人都纷纷在外替奴隶赎身，当时孔子有一名学生叫子贡，出差的时候顺路赎了几个奴隶。但子贡道德高尚，视钱如粪，回国后懒得去报销。于是一夜爆红，成为了全民偶像。
只有孔子一个人破口大骂：
“自今以往，鲁国人恐怕没有人在赎奴隶了！”②
9、
为什么？因为子贡的行为太难效仿了，对于普罗大众来说：
喜欢归喜欢，赞成归赞成。但是让我花自己的钱，去挽救别人的人生——对不起，做不到！
于是他们只能对子贡高山仰止：
既然泰山这么高，那我就不上去了。还是瞻仰一下，止步吧！
后来，赎奴隶找政府报销的人开始被众人嘲笑。再后来，就没有人再去替奴隶赎身了。完美的印证了孔子的预言。也就是说：
世人所喜欢和赞成的子贡之义举，表面上看是美的、善的。其实，贻害无穷，是令人厌恶和需要反对的。
因此老子才会感叹：
天下皆知美之为美，斯恶已；皆知善之为善，斯不善已。
【参考资料】：
2、《吕氏春秋·先识览·察微篇》
作者：紫侠狼，90后文字狂生，夜色如墨，月光如我。
你好！欢迎来到新统国学的世界，这里是当代人的国学院！我是紫侠狼，一个立志复兴传统文化的90后，研究《道德经》十四年，累计读书2.5万小时，目前正在全网连载《酷说老子》，每天更新，预计全书120万字。在接下来的两年里，我会竭尽全力，不做任何保留，秉持“用科学开释国学，以新统承继传统”的理念，在通识教育的基础上，帮你打通各个学科之间的理论壁垒，用我十几年来搭建的知识体系为你架构一条通往《道德经》的天梯！
【被误诊的那10年】10年来是怎么过的...
最初关注这个病案是由于入院诊断那栏写的“系统性硬化症”，对这个病很好奇，想着病人是不是皮肤都硬化了，很吓人，可是深入了解，发现病人不仅不是如我所想，而且极有可能是个误诊病例。
2011年6月，患者，女，59岁，因“进行性吞咽困难2月余”入我院肿瘤科。患者2月前无明显诱因出现吞咽困难，初为进食固体食物困难，饮食量减少，进食后不久呕吐，呕吐为胃内容物，无呕血黑便，后上述症状逐渐加重，进食流质食物亦有哽咽感。自起病以来，患者精神、食欲一般，睡眠、大小便尚可。否认高血压、糖尿病等慢性病史; 否认结核、肝炎等传染病病史; 否认饮酒史，否认吸烟史; 无肿瘤及遗传疾病家族史。
入院体格检查: T 36.5 ℃，P 70 次/分，Ｒ 20次/分，Bp 90 /60 mmHg。神志清楚,明显消瘦，皮肤巩膜无黄染，无皮疹，心肺体格检查未见明显异常。腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，腹水征阴性，肠鸣音正常。四肢活动自如,病理征阴性。
入院诊断：吞咽困难原因待查：食管癌？食管外压改变？
辅助检查:血常规: 血,尿,便常规未见异常:肝功能: 血清总蛋白(TP) 57.4 g /L( 65 ～ 85 g /L) ; 球蛋白19.7 g /L，凝血功能、D-二聚体、甲胎蛋白、癌胚抗原、糖类抗原 CA19-9、红细胞沉降率、C 反应蛋白均正常。心脏彩超及胸部CT未见明显异常。电子胃镜检查示: 1.胃角多发溃疡性病变; (性质待病理)2.胃窦浅溃疡3.慢性浅表性胃炎( Ⅱ级)4.反流性食管炎（重度）。
病理检查结果示: 慢性萎缩性胃炎伴淋巴组织增生活动期，少数鳞状上皮细胞轻度不典型增生。
入院后予抑酸保护胃黏膜，促进胃动力及营养补液支持治疗。C14呼气试验HP阳性，对症抗HP治疗。经治疗后患者症状好转，进食可，病情平稳出院。
出院诊断：反流性食管炎，胃溃疡，慢性萎缩性胃炎。
10年后
2020年10月，该患者再次入院，主因“间断发热6天”入我院感染免疫科，查体：T 36．5 ℃，P 70 次/分，Ｒ 23次/分，Bp 130 /80 mmHg。神志清楚，贫血貌，皮肤巩膜无黄染，无皮疹，淋巴结无肿大，，心肺体格检查未见明显异常。腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，腹水征阴性，肠鸣音正常。双下肢水肿（++）。
入院诊断：发热原因待查：结缔组织病？心力衰竭 ？反流性食管炎，慢性胃炎 贫血
入院后完善相关检查，化验回报：ANA+ANA谱：抗核抗体阳性（+），抗核抗体荧光核型Ⅰ：着丝点型1：3200，抗核抗体荧光核型Ⅱ：颗粒型1：3200，抗核抗体荧光核型Ⅲ：胞浆颗粒型1：3200，ANA谱中 抗着丝点抗体（+），抗RO-52抗体（+）。（其他次要检查略）
相关分析：患者老年女性，主因间断发热6天入院，化验回报：ANA+ANA谱：抗核抗体阳性（+），抗核抗体荧光核型Ⅰ型“着丝点1：3200，抗核抗体荧光核型Ⅱ：颗粒型1：3200，抗核抗体荧光核Ⅲ：胞浆颗粒型1：3200，ANA谱中 抗着丝点抗体（+），抗RO-52抗体（+）。患者存在雷诺，毛细血管扩张，食道功能障碍，并有继发性干燥，考虑为系统性硬化症--全身性钙质沉着综合征（CREST）。
不太了解系统性硬化症（SSc）的人，对于此病案，可能会有疑问。
我最开始也会质疑，到底是10年前患者被误诊，还是患者的确10年前仅仅是简单的胃食管反流引起的吞咽困难。
后来在查阅SSc的相关文献时，我发现了一篇武汉天佑医院某消化内科医生写的 名为“反复吞咽困难为主要症状的系统性硬化症一例”一文。［1］
文献中的患者与本病案患者及其相似，也是以反复吞咽困难为主要症状就诊，结合病史及内镜表现，患者起初考虑诊断为食管恶性肿瘤，但两次病理检查均未找到肿瘤异型细胞，且不具有进行性吞咽困难这一特征性临床症状，食管癌依据不充分。
其次，患者无食管结核、克罗恩病的典型临床表现，T-SPOT 及 ANCA 等相关检查结果亦不支持。经过再次仔细询问病史及体格检查，发现患者具有指端硬化、雷诺现象多年，结合 ANA、ACA 阳性，高度怀疑 SSc 继发的食管动力障碍，进一步行食管测压提示食管体部收缩障碍，根据指南最终确诊为局限性皮肤型SSc。
小科普
系统性硬化症是一种以血管病变、免疫紊乱及皮肤脏器纤维化为主要特征的自身免疫病。
1980年的分类标准以皮肤硬化为主要诊断依据，后来2013年ACR／EULAR首次将自身抗体纳入SSｃ的分类标准,提示自身免疫在该病中的重要地位。
系统性硬化症患者不同抗体与不同的临床表型相关，有助于辅助诊断、评估病情及判断预后。
系统性硬化又分为局限性皮肤型系统性硬化、弥漫性皮肤型系统性硬化、无皮肤硬化的系统性硬化、重叠综合征。我们提到的CREST综合征包括在局限性皮肤型系统性硬化中它表现为钙质沉着、雷诺现象、食道功能障碍、指端硬化和毛细血管扩张。无皮肤硬化的系统性硬化无皮肤增厚的表现但可能有雷诺现象、系统性硬化特征性的内脏表现和血清学异常。
此型在临床中较罕见是系统性硬化的特殊类型。局限性皮肤型系统性硬化和弥漫性皮肤型系统性硬化的鉴别主要看患者病程中皮肤的受累是否超过肘（膝）及躯干是否受累；弥漫性皮肤型系统性硬化的皮肤病变超过肘（膝）关节并可有躯干的受累［2］。
SSc的临床表现存在异质性，缺乏特异性指标，近 90% 的 SSc 患者表现为食管下端括约肌张力降低和( 或) 食管蠕动显著降低［3］。
两名患者所表现的吞咽困难、食管溃疡及食管狭窄等均考虑为 SSc 的消化系统食管受累表现，是最常发生的皮肤外表现［4］，与受累组织的血管病变、胶原增殖及纤维化等所导致的食管运动功能障碍、胃食管反流相关。在临床工作中，食管炎症和溃疡因缺乏典型内镜表现常难以与其他疾病相鉴别，很容易被误诊为反流性食管炎或相关消化系统疾病，即头疼医头，脚疼医脚。
两名患者的案例很相似，但就诊经历却不同，差异可能就体现了10年间医疗水平的进步及对风湿免疫疾病的认知。
分享以上文字有写的不完善的地方，文字有效，感兴趣的可以去查阅相关文献，欢迎批评指正，也希望我写的东西能够帮助到临床工作，哪怕只有一个人因此受益，也是极大的意义。
最初关注这个病案是由于入院诊断那栏写的“系统性硬化症”，对这个病很好奇，想着病人是不是皮肤都硬化了，很吓人，可是深入了解，发现病人不仅不是如我所想，而且极有可能是个误诊病例。
2011年6月，患者，女，59岁，因“进行性吞咽困难2月余”入我院肿瘤科。患者2月前无明显诱因出现吞咽困难，初为进食固体食物困难，饮食量减少，进食后不久呕吐，呕吐为胃内容物，无呕血黑便，后上述症状逐渐加重，进食流质食物亦有哽咽感。自起病以来，患者精神、食欲一般，睡眠、大小便尚可。否认高血压、糖尿病等慢性病史; 否认结核、肝炎等传染病病史; 否认饮酒史，否认吸烟史; 无肿瘤及遗传疾病家族史。
入院体格检查: T 36.5 ℃，P 70 次/分，Ｒ 20次/分，Bp 90 /60 mmHg。神志清楚,明显消瘦，皮肤巩膜无黄染，无皮疹，心肺体格检查未见明显异常。腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，腹水征阴性，肠鸣音正常。四肢活动自如,病理征阴性。
入院诊断：吞咽困难原因待查：食管癌？食管外压改变？
辅助检查:血常规: 血,尿,便常规未见异常:肝功能: 血清总蛋白(TP) 57.4 g /L( 65 ～ 85 g /L) ; 球蛋白19.7 g /L，凝血功能、D-二聚体、甲胎蛋白、癌胚抗原、糖类抗原 CA19-9、红细胞沉降率、C 反应蛋白均正常。心脏彩超及胸部CT未见明显异常。电子胃镜检查示: 1.胃角多发溃疡性病变; (性质待病理)2.胃窦浅溃疡3.慢性浅表性胃炎( Ⅱ级)4.反流性食管炎（重度）。
病理检查结果示: 慢性萎缩性胃炎伴淋巴组织增生活动期，少数鳞状上皮细胞轻度不典型增生。
入院后予抑酸保护胃黏膜，促进胃动力及营养补液支持治疗。C14呼气试验HP阳性，对症抗HP治疗。经治疗后患者症状好转，进食可，病情平稳出院。
出院诊断：反流性食管炎，胃溃疡，慢性萎缩性胃炎。
10年后
2020年10月，该患者再次入院，主因“间断发热6天”入我院感染免疫科，查体：T 36．5 ℃，P 70 次/分，Ｒ 23次/分，Bp 130 /80 mmHg。神志清楚，贫血貌，皮肤巩膜无黄染，无皮疹，淋巴结无肿大，，心肺体格检查未见明显异常。腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，腹水征阴性，肠鸣音正常。双下肢水肿（++）。
入院诊断：发热原因待查：结缔组织病？心力衰竭 ？反流性食管炎，慢性胃炎 贫血
入院后完善相关检查，化验回报：ANA+ANA谱：抗核抗体阳性（+），抗核抗体荧光核型Ⅰ：着丝点型1：3200，抗核抗体荧光核型Ⅱ：颗粒型1：3200，抗核抗体荧光核型Ⅲ：胞浆颗粒型1：3200，ANA谱中 抗着丝点抗体（+），抗RO-52抗体（+）。（其他次要检查略）
相关分析：患者老年女性，主因间断发热6天入院，化验回报：ANA+ANA谱：抗核抗体阳性（+），抗核抗体荧光核型Ⅰ型“着丝点1：3200，抗核抗体荧光核型Ⅱ：颗粒型1：3200，抗核抗体荧光核Ⅲ：胞浆颗粒型1：3200，ANA谱中 抗着丝点抗体（+），抗RO-52抗体（+）。患者存在雷诺，毛细血管扩张，食道功能障碍，并有继发性干燥，考虑为系统性硬化症--全身性钙质沉着综合征（CREST）。
不太了解系统性硬化症（SSc）的人，对于此病案，可能会有疑问。
我最开始也会质疑，到底是10年前患者被误诊，还是患者的确10年前仅仅是简单的胃食管反流引起的吞咽困难。
后来在查阅SSc的相关文献时，我发现了一篇武汉天佑医院某消化内科医生写的 名为“反复吞咽困难为主要症状的系统性硬化症一例”一文。［1］
文献中的患者与本病案患者及其相似，也是以反复吞咽困难为主要症状就诊，结合病史及内镜表现，患者起初考虑诊断为食管恶性肿瘤，但两次病理检查均未找到肿瘤异型细胞，且不具有进行性吞咽困难这一特征性临床症状，食管癌依据不充分。
其次，患者无食管结核、克罗恩病的典型临床表现，T-SPOT 及 ANCA 等相关检查结果亦不支持。经过再次仔细询问病史及体格检查，发现患者具有指端硬化、雷诺现象多年，结合 ANA、ACA 阳性，高度怀疑 SSc 继发的食管动力障碍，进一步行食管测压提示食管体部收缩障碍，根据指南最终确诊为局限性皮肤型SSc。
小科普
系统性硬化症是一种以血管病变、免疫紊乱及皮肤脏器纤维化为主要特征的自身免疫病。
1980年的分类标准以皮肤硬化为主要诊断依据，后来2013年ACR／EULAR首次将自身抗体纳入SSｃ的分类标准,提示自身免疫在该病中的重要地位。
系统性硬化症患者不同抗体与不同的临床表型相关，有助于辅助诊断、评估病情及判断预后。
系统性硬化又分为局限性皮肤型系统性硬化、弥漫性皮肤型系统性硬化、无皮肤硬化的系统性硬化、重叠综合征。我们提到的CREST综合征包括在局限性皮肤型系统性硬化中它表现为钙质沉着、雷诺现象、食道功能障碍、指端硬化和毛细血管扩张。无皮肤硬化的系统性硬化无皮肤增厚的表现但可能有雷诺现象、系统性硬化特征性的内脏表现和血清学异常。
此型在临床中较罕见是系统性硬化的特殊类型。局限性皮肤型系统性硬化和弥漫性皮肤型系统性硬化的鉴别主要看患者病程中皮肤的受累是否超过肘（膝）及躯干是否受累；弥漫性皮肤型系统性硬化的皮肤病变超过肘（膝）关节并可有躯干的受累［2］。
SSc的临床表现存在异质性，缺乏特异性指标，近 90% 的 SSc 患者表现为食管下端括约肌张力降低和( 或) 食管蠕动显著降低［3］。
两名患者所表现的吞咽困难、食管溃疡及食管狭窄等均考虑为 SSc 的消化系统食管受累表现，是最常发生的皮肤外表现［4］，与受累组织的血管病变、胶原增殖及纤维化等所导致的食管运动功能障碍、胃食管反流相关。在临床工作中，食管炎症和溃疡因缺乏典型内镜表现常难以与其他疾病相鉴别，很容易被误诊为反流性食管炎或相关消化系统疾病，即头疼医头，脚疼医脚。
两名患者的案例很相似，但就诊经历却不同，差异可能就体现了10年间医疗水平的进步及对风湿免疫疾病的认知。
分享以上文字有写的不完善的地方，文字有效，感兴趣的可以去查阅相关文献，欢迎批评指正，也希望我写的东西能够帮助到临床工作，哪怕只有一个人因此受益，也是极大的意义。
天下雨了，是云儿哭了；空气静了，是风儿要去睡了；夜色降了，是夕阳醉了；哼着情歌的我，已经很疲惫了；看信息的人啊，我又想你了！今夜，我将用我最虔诚的手指，按出如风的文字，通过悠扬的短信，发予你，希望能在你的心头弹奏出涟漪起伏的乐曲!让你知道，有个人一直在想着你甜蜜蜜，你笑的甜蜜蜜，好象花儿开在春风里，开在春风里。为什么你笑的这么甜？因为我给你发了短信息。今生结识你，不论是前世注定的缘分，还是上苍有意的安排，我都充满无限感激，拥有了你，心里就远离了世俗的平凡，超越了时空的界线，爱你永无止境！#三亚婚纱照# #三亚婚纱摄影# #三亚旅拍#
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