#一路为医[超话]#
#这是真实的中国医生#
今天的手术做完其实很简单,一个腹腔镜辅助下的幽门成形术,但是还别忘记其实最大的操作步骤是腹腔镜下的肠粘连松解术。
一名60多岁的男性,极度消瘦伴幽门梗阻来住院,已经住了10多天了,我始终没决定做手术,直到昨天。

病人入院前外院做过胃镜,幽门狭窄梗阻,胃镜无法通过,幽门口粘膜肿胀,但是活检病理报告是炎症。
其实这时候第一印象,不能除外恶性肿瘤引起的幽门梗阻,体重不到90斤,但是活检并无肿瘤。CT也没有发现异常的占位性病变。
这时候怎么办?
如果没有恶性肿瘤证据,那么有几种术式可以解决问题:
1. 幽门成形术,这是解决幽门良性狭窄最便捷手术方式,而且符合生理通路,缺点是如果水肿严重,可能缝合不起来。一旦有这种情况不得不离断十二指肠,做胃空肠吻合,方式很多种,可以从下面的方案中选一种。
2.毕II式胃空肠吻合。
3.Roux-en-Y胃空肠吻合
4.毕II式胃空肠吻合+Braun吻合
(改天补一个图例,可以更加能理解)
后两者(3和4)都是为了防止或减少胆汁反流的方法,最优方法是1,手术简单,但是幽门肿胀的时候不一定能实现。

其实诊断明确,就可以考虑做手术了。但是手术毕竟是一次毕竟是创伤较大的医疗操作,所以我没有马上就安排手术。
为什么呢?
第一,外院的一次检查和诊断,是否准确还存疑。如果因为没有检查出来还在早期的癌症,那对患者来说就是丧失了难得的机会。
第二,幽门管水肿梗阻,病因未明,如果可以通过内科保守治疗,抑酸,浓盐水洗胃等方法消除水肿,对患者来说是最好的。同时也可以给予营养支持,调整状态,即使要做手术,也能把患者状态调整好,耐受手术的能力增加,也可以减少或避免营养风险引起的术后并发症。
第三,即使不能再通,如果幽门管水肿好转,也可以为争取实施第一种手术方案提供帮助,水肿好转则做幽门成形术更加合适。
第四,经过洗胃处理后,如果水肿消退一些,可以再次活检,以确切排除可能存在的肿瘤情况。

所以,这名病人在病房里面洗胃加营养支持住院了1周多,哎,术前住院日超时,术前营养支持的支出比较大,显然也会增加医保支出,而现在DRG付费疾病上支付额都是固定的,之前的住院时间越长,很有可能最后又要害得医院给贴钱了。好在营养支持后,患者体重增加了,打针的时候,护士说患者手臂上肉多起来了。

关于外院检查是否可信,总得认为外院的胃镜和CT检查可以相信的,但是由于取活检有随机性,加上当时第一次检查,组织水肿,检查前没有特殊准备等条件限制,所以可能存在不可靠因素。我们经过调整后,再有本院更有经验的胃镜医生来操作,可能可以获得更加确切的结论。

当然在比较强大的内镜团队配合下,解决良性狭窄还有一种方法是支架,如果用超细内镜或导丝能通过狭窄的幽门管,那么狭窄梗阻段给予植入可回收支架,那就更加微创解决问题。病人痛苦更少。所以我们寄希望洗胃后,可以再次胃镜活检,等一下快速病理检查,同时继续消肿治疗。如果病理结果还是良性,那么就尝试超细胃镜放支架。

后来病理结果还是炎性病变,但很可惜超细胃镜放支架也失败了,实在不是狭窄,是梗阻。但其实不是完全梗阻,因为喝水后还是能下去一部分。再提供一个检查方法,上消化道碘水造影。这是自胃镜普及以来,仍然不能被取代的检查手段。

还是手术吧
其实我们在流程上还是很节约时间的,安排在昨天上午做胃镜,我们又做了两手准备,同时先安排手术,因为一旦胃镜支架没放成功,那第二天就可以手术了,如果放成功,就取消手术,最多我们麻烦一点,但是病人顺利就是最好的。否则胃镜支架没成功,再安排手术就要推迟一天,遇到周末就要推迟好3天了。

手术方案也是两手准备,先腹腔镜探查。
探查发现,原来是肝结肠韧带和胃系膜包绕幽门,十二指肠,形成了一个环套,类似与腹茧症那种,但是仅仅是包绕在幽门管处,引发的狭窄。我们在松解了环套粘连引起的狭窄后,面临的手术方案选择问题。腔镜下触碰幽门还是比较柔软的,看来经过消肿处理后,还是可以考虑做幽门成形,比较符合生理状态。但是万一打开后还是水肿严重,强行缝合会有胃漏风险,甚至有无法关闭的可能。而做其他几个术式,由于是在正常组织上操作,虽然有1-2个吻合口,但是正常组织愈合能力好。对医生来说比较安全,风险较小。虽然术前都说过这几种术式,但决定权还是要交给家属。毕竟术前的判断和探查发现的情况并不完全一样。和家属具体简短交待以后,看得出来,家属还是有犹豫的,但最终还是决定冒一些风险,选幽门成形,同时在术中胃镜下放小肠营养管过幽门。好在判断还是准确的,在腹腔镜下剥离了周围的严重的粘连后,决定在直视下做幽门成形术,因为不需要移动肠管,有腹腔镜可以准确定位在显露出幽门的上方做3-4cm的小切口,直视下手术,可以利用手指来探查,打开腹壁到幽门成形手术也就15分钟,用时与术中和家属谈话并思考的时间差不多了。

术中我们再做了一次胃镜,这次胃镜通过吻合口很顺利,也没有外漏,没有出血,只是看到幽门粘膜有水肿,甚至没有看到我们用的可吸收缝线。确定成形术成功后,再次胃镜下放置小肠营养管。

这样的治疗过程,手术下来,我们也觉得满意,但是后续就需要看回复情况,毕竟虽然经过营养支持,总体营养状态还是不好,毕竟数月没有经口进食了。而之前的进食情况也是很差。术后仍然需要静脉营养支持一段时间,以促进吻合口愈合。

说几个不重要的点:
1. 幽门成形术,不需要任何吻合器等医疗器械,比起后面三种吻合方式,至少可以节约7千到1万元的自费器械费用,其实节约了不少。但是对医院来说,没有效益。至于对医生有没有效益,我不知道,反正我是从来没有这种获利。即使在新华医院,我相信大部分医生也都不会考虑这种荒谬的因素。

2.从入院到手术,患者做了3次胃镜,包括院外一次有4次了。如果被一个完全不了解治疗经过和医生努力的外人来点评,肯定会说,就一个良性的疾病,做4次胃镜,就是过度医疗了。万一家属也不理解我们做的努力,那整个医疗工作都会受到影响。

3. 我一直在说治病和治人是两码事,如果是为了治病,我们其实无需多考虑,入院后只要没有严重的手术禁忌症,直接上来做个胃空肠吻合就解决这个幽门梗阻这个病,很快很简单,甚至没必要做腔镜。但是我们治的是人,只有尽量保持他的生理状态,才是最优解,但是要想有最优解,都要付出多10倍还不止的努力。

治病不易,治人更不易。

梁红每天坚持读半小时的书Day 780《吃出健康的智慧》

Omega-3不饱和脂肪酸——“消炎之宝”

炎症是我们身体免疫反应的正常现象。倘若失去炎症反应,就意味着失去了免疫力,像患了艾滋病一样可怕。但是,身体的炎症最好来去匆匆,否则迟迟不退就会对我们的器官产生损伤。长期存在的系统性炎症非但无法再保护我们的身体,还会成为心脑血管疾病、癌症、糖尿病和精神疾病系统疾病等重大病症的始作俑者。

炎症的发生、发展不是无缘无故的,而是由炎症介质决定的。其中大部分炎症介质来源于不饱和脂肪酸。这种脂肪酸除了前面提到的Omega-3不饱和脂肪酸,还有Omega-6不饱和脂肪酸。

同Omega-3不饱和脂肪酸一样,Omega-6不饱和脂肪酸也是人体不能自身合成但又必须从外界获取的必需脂肪酸,同样构成我们的细胞病,并为细胞提供能量。

然而,Omega-6不饱和脂肪酸与Omega-3不饱和脂肪酸又有着诸多不同:

首先,它们的结构不同。虽然二者都是由碳、氢、氧构成的长链,也存有多个双键,但Omega-6不饱和脂肪酸的双键数目(2~4个)小于同样长度的Omega-3不饱和脂肪酸的双键数目(3~6个)。且Omega-6不饱和脂肪酸因其分子中距羧基最远端的双键在倒数第6个碳原子上而得名。

其次,它们的食物来源不同。Omega-3不饱和脂肪酸多存在于海洋动植物(鱼虾、海藻等)等中国内陆地区较少见的食物中,而环境污染也给吃鱼带来危险;Omega-6不饱和脂肪酸的食物来源却非常丰富,玉米、大豆等植物及其他加工产品如炒菜离不开的玉米油、大豆油等植物油以及油炸食品,以及我们常吃的猪肉、牛肉、羊肉里,Omega-6不饱和脂肪酸的含量都不少。

最显著的不同就表现在它们的功能上。虽然两者需要共同竞争相同代谢的酶,但是却生产出功能不同的产物。尤其在对待炎症方面,Omega-6不饱和脂肪酸促进炎症的发生,引起身体的“失火”;Omega-3不饱和脂肪酸则恰恰相反,解并抑制炎症,从而预防重大疾病的发生。可见它们两者的平衡是非常重要的。

Omega-3不饱和脂肪酸之所以能够降火、消炎,一方面是通过抑制Omega-6不饱和脂肪酸及其他能够促进炎症发生的物质的数量,间接控制炎症的蔓延;另一方面,Omega-3不饱和脂肪酸可以产生直接抗炎的活性物质,熄灭炎症的“火焰”。因此,Omega-3不饱和脂肪酸又被称为“消炎之宝”。

虽然Omega-3不饱和脂肪酸和Omega-6不饱和脂肪酸需要共同竞争相同代谢的酶,但是却生产出功能不同的产物。尤其在对待炎症上,Omega-6不饱和脂肪酸促进炎症的发生,Omega-3不饱和脂肪酸却能抑制炎症的蔓延。

我们不能失去炎症,我们更不能让炎症过盛。所以,在人体的天平上,Omega-3不饱和脂肪酸与Omega-6不饱和脂肪酸站在天平的两端、相互制衡,共同维持着身体的健康和平衡。糟糕的是,现今的生活环境使得Omega-3不饱和脂肪酸的存在越来越艰难,Omega-6不饱和脂肪酸却如鱼得水、如日中天。于是,天平上Omega-6不饱和脂肪酸的那一端越来越重,Omega-3不饱和脂肪酸那一端的分量却在日渐减轻,两者的比例严重失衡。这就造成了人体对炎症敏感的体质,导致炎症、上火的出现越来越容易、越来越频繁。这样,我们的基因怎么能受得了,重大疾病又怎么会不上门呢?

Omega-3不饱和脂肪酸抗击癌症

Omega-3不饱和脂肪酸与Omega-6不饱和脂肪酸的不同功能不只表现在对待炎症上,还表现在对待癌症这种令人生畏的重大疾病上。Omega-6不饱和脂肪酸促进癌细胞的生长,Omega-3不饱和脂肪酸则起到抑制的作用。已有大量的科研结果显示,增加Omega-3不饱和脂肪酸的摄入量可以延缓或抑制乳腺癌、结肠癌和前列腺癌的形成和生长;同时Omega-3不饱和脂肪酸可以显著地改善晚期癌症患者和肿瘤恶病质病人的寿命及生活质量,并提高化疗效果,减轻他们的痛苦及某些抗癌物质。

Omega-3不饱和脂肪酸是怎么做到的呢?这就要从癌细胞的生老病死和日常活动说起。针对这各个环节,Omega-3不饱和脂肪酸能准确出击,与Omega-6不饱和脂肪酸竞争,与癌细胞对抗。

没有无原因的结果,癌细胞的产生也是如此。原本正常的细胞在自由基、慢性炎症等致病因子的伤害下,导化成对人体没有任何好处、但是会同正常细胞抢夺食物、并且复制能力惊人的癌细胞。在这个孕育癌细胞的过程中,Omega-6个包和脂肪酸不断给炎症等致病因子“煽风点火”,促进癌症基因的表达;Omega-3不饱和脂肪酸则体能起到抑制、阻止的作用,将癌细胞扼杀在萌芽状态。

从癌细胞的产生、转移、扩散到凋亡,Omega-3不饱和脂肪酸与Omega-6不饱和脂肪酸起着截然相反的作用:Omega-6不饱和脂肪酸促进癌细胞的生长,Omega-3不饱和脂肪酸则抑制、抗击癌细胞,保卫我们的细胞健康。

一旦癌细胞出生,它们就表现出了大“胃口”。其中,它们最喜欢的食物之一就是Omega-6不饱和脂肪酸的代谢产物,但对Omega-3不饱和脂肪酸的代谢产物则是它们躲之不急的。

癌细胞还有一个特点就是特别不安分,不甘心只待在自己出生的地方前面我们已经知道自由基能够治刺激血管

#粤创粤新##广州身边事# 【肿瘤免疫诊断:知己知彼,百战百胜】近日,中国科学院院士、中山大学孙逸仙纪念医院院长宋尔卫团队创新性地提出效应免疫细胞布控(Effector immune cell deployment, EICD)概念,揭示人体免疫系统对抗肿瘤的机制,为评估抗肿瘤免疫力提供了理论基础,有助于制定精准的免疫治疗策略。相关研究在线发表于《免疫学进展》(Trends in Immunology)。

现代医学和恶性肿瘤进行了上百年的斗争,终于在免疫学方面找到了全新的解题思路。“EICD概念不仅适用于乳腺癌、肺癌,它对任何一个瘤种都是适用的。更重要的是,EICD可为患者是否适用免疫治疗提供了十分有价值的参考。”宋尔卫对《中国科学报》表示,接下来根据这一理论,将进一步扩大研究覆盖的肿瘤类型和患者范围,获取更精确的研究数据。https://t.cn/A6XOsieU


发布     👍 0 举报 写留言 🖊   
✋热门推荐
  • 据统计,历史上有16位皇帝23次为加封关羽,爵位由侯而王,由王而帝,乃至关圣大帝。皇佑五年(1053年),领兵夜袭昆仑关,平定侬智高之乱。
  • ​因为在我们jia里我是最不能有、最不允许有病的人…​我有胸怀​我有耐心​我有坚持​我有善良​我有真诚​我有各种好的、坏的…​就是不能被说有病​尼玛的​再说试试
  • 自己的守护天使名字可以查,我也会看(学了老师Magick课的应该都会)听说外面有人高价看,没必要[笑cry]以及学了看星星以后,我觉得每年最准确的生日是在当年太
  • 2021年是个丰富多彩的一年,这一年你演绎了很多角色,很多不同的人生柳莹、尹亦可、露娜等等…希望2022也能看到你演绎更多精彩的角色,更期待剧的播出,希望这些角
  • 疫情发生后,昆明市、呈贡区高度重视,果断采取有力举措,有序开展医疗救治、流调溯源、追踪管理、核酸检测等防控工作,截至3月7日24时,具体情况如下:一、病例情况(
  •   冬神苍玉下凡历劫,云雀身为春神便更重要了。  “帝君……”小将眼神闪烁,不敢直视云雀,“帝君在和春之乡。
  • ​希望‭‮方对‬‬​有一定修养,孝顺父母,相互尊重,‭‮够能‬‬多互动吧,‭‮太别‬‬冷漠​​个人简介​我是一个比较自律的人。‭‮有没‬‬不良嗜好,不‭‮烟抽‬
  • 他说,打过去之后是一个特别冷漠的声回应,但是,在他说自己有很多台积电股票后,对方的态度180°大转变,还立马跟他约在了宾馆。就前一职业说,他人也看到有几分成功的
  • 我有点难过,我感觉我非常需要一个人告诉我,你可以的,非常需要一个抱抱,和一个放声大哭也不会嫌弃我的怀抱。我好像最近一两年每天都在不开心,我的心里永远有你的一个角
  • #宝宝的少女心# 2022.壬寅虎年农历二月初九ᵀʰᵉ ᵘⁿᶠᵒʳᵍᵉᵗᵗᵃᵇˡᵉ ᵖᵉᵒᵖˡᵉ ᵃʳᵉ ˡⁱᵏᵉ ᵗʰᵉ ˢᵗᵃʳˢ ᵗʰᵃᵗ ˡᵒᵒᵏ ˢ
  • 现在我们考虑一下,因河道弯曲或科里奥利力所引起的圆周运动,会对河流横截面上的速度分布产生什么样的影响。茶叶悖论与二次流 这种现象的原因如下:液体的旋转产生离心力
  • ”8月28日,在张家界土家风情园,河北游客张喆一行十人,兴致勃勃地...#湖南珠晖公安分局举行警务辅助人员授奖仪式#   华声在线衡阳站6月22日讯(通讯员陈迷
  • 客户有了明确的目标,销售的希望也不大,客户对改进问题的渴望以及对用了产品后的美好想象是购买的动力之一;如果客户有了非常具体的应用目标,那十有八九是你的对手塑造的
  • 比牛肉卷好吃九点多了我妈咪都醒了,我还在吃哈哈哈哈,8点50了才吃饭,属实有点晚哈哈哈,因为我在厨房忙着分牛肉和鸡腿来着。洗碗盘子又去处理了鸡翅[允悲]12点了
  • 葡萄开花时需要有一段时间的稳定好天气,让葡萄树能多长出一些葡萄;假如天气不佳,就不需要在8月/2月剪除多余的绿色葡萄串。1月/7月剪枝,通常在寒冷的冬季中期以人
  • 现场还有两位主持人一起进行互动环节,她们都是西装配高跟凉鞋,但热巴却是平底鞋,看到她身边王源的时候,才理解为啥热巴连厚底靴子都不穿了。其实在刚开始拍摄的时候,热
  • 持续推进小牛多语言智能翻译平台、盘古网络百度百家号公众服务平台、中农置粮,以区块链技术为核心要素进一步建设互联网全链营销平台;盘活满融标准化厂房,促进沈阳物联网
  • 白瞎他载着空气,一路上都在自言自语说食堂多好吃,吃的好爽好爽哦~没见我回答,还以为是风太大我听不见,继续闷头向前狂开!我在后面狂喊,他也聋了一般听不见,害得周围
  • 每个人想怎样过他的人生,这也是欲望,就包括想要活着,这都是欲望。马尔克斯智慧地说:“无论走到哪里,都应该记住,过去都是假的,回忆是一条没有尽头的路,一切以往的春
  • 来瓶内可美小粉瓶吧~[打call]0糖0脂更是0胆固醇~胶原蛋白满满,还酸甜好喝[中国赞]姐妹们![并不简单]好喝美肤又健康的饮品可不止有ABC果汁!