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腹腔镜技术因其具有创伤小、恢复快、瘢痕小等特点,在胃肠疾病的诊断与治疗中得到了广泛的普及及应用。随着技术的改进、经验的积累、技巧的娴熟,越来越多复杂疑难的腹腔镜胃肠手术得以开展。与此同时,对尚存争议的术式或技术展开讨论,既是解疑释难、宣传推广的关键环节,也是各新技术、新术式走向规范精进的必经之路。

在《腹腔镜胃肠手术笔记(第一版)》取得圆满成功的基础上,各位编者再度出发,将自己近几年在临床实践的感悟体会、对新型技术的应用技巧、术中意外的处理方法等凝练成《腹腔镜胃肠手术笔记(第二版)》(简称《手术笔记2.0》)。

在《手术笔记2.0》出版前夕,AME科研时间将对图书部分内容进行连载。在上期连载中,我们分享了“关注细节才能做得更好——腹腔镜辅助直肠癌根治术中的一些细节探讨”。今天我们带来的是“完全腹腔镜远端胃癌根治术(Uncut Roux-en-Y消化道重建)”(节选),欢迎大家将试读感受留言反馈给我们。

完全腹腔镜远端胃癌根治术(Uncut Roux-en-Y消化道重建)(节选)

一、引言

完全腹腔镜远端胃癌根治术,采用传统的五孔法,术者左右侧换位前入路的方式。淋巴结清扫分为4个主要区域:脾门侧区域(No.4),幽门上、下区域及胰腺上区域。每一区域处理要点总结为简单易记的口诀,便于形成程式化的手术操作流程和实现良好的手术质量控制。消化道重建采用Uncut Roux-en-Y的方式,该操作在全腔镜下简单易行,对降低Roux-en-Y滞留综合征的发生率也起到了一定的作用。

二、脾门侧区域(No.4)的处理策略及站位优势

术者先采用患者右侧站位,超声刀自右向左操作,进行脾门区域处理。此区域的处理概括为“搭帐篷,显胰脾,断血管,清淋巴”十二字口诀。临近胃结肠韧带左侧1/3区域先进入网膜囊(图1),主刀将胃后壁提起并将其适度向头侧翻转,助手左手向背侧及尾侧牵拉结肠,右手向腹侧牵拉胃结肠韧带,形成一个开口的“帐篷”,易于辨识及显露胰尾,并定位脾血管(图2)。松解结肠脾曲,分离大网膜与脾中下极的粘连,显露脾下极(图3)。沿胰尾部向上爬坡,根部显露并切断胃网膜左血管(LGEA/LGEV)(图4)。对于胃网膜左血管根部淋巴脂肪组织较多、不易显露的患者,可以在胃后壁与胰尾部填放一纱布团,形成一小的空间,从而解放术者的左手,使左手能够和右手配合,精细解剖血管,清扫淋巴脂肪组织(图5)。根据术中具体情况,可离断一支胃短血管。然后主刀左手将胃翻起向腹侧牵拉胃系膜,自胃远端向近端清扫No.4sb组淋巴结(图6)。

处理此区域时采用右侧站位的优势:清扫时视野位于主刀前方,术者与助手的器械保持一定角度,避免相关干扰,手术视野开阔;超声刀与脾动静脉夹角小,有利于辨识并从根部解剖胃网膜左血管。若采用左侧入路游离胃脾韧带,胃网膜左血管及胃短血管根部将位于主操作孔左上方,需反手或者侧身进行操作,腕部活动度受限,器械的指向性降低,其活动角度也减小,影响能量器械工作面对组织的咬合,且易引起术者腕部疲劳。

三、幽门下区淋巴清扫的策略及体会

术者换成患者左侧站位,超声刀自左向右操作,进行幽门下区域的淋巴结清扫。幽门下区的处理可以概括为“剥洋葱,进间隙,辨认血管,清淋巴”十二字。助手用两把无创抓钳左前右后将大网膜提起,并向两侧展开,术者左手向下牵拉结肠形成对抗牵引,向右侧切开大网膜(图7),由于此处往往有胃后壁与横结肠系膜前叶粘连的情况,所以应遵循逐层分离的原则,避免大块钳夹离断、损伤横结肠系膜血管。进入横结肠系膜前后叶之间的由疏松组织形成的融合间隙后,术者可采用钝锐性分离的方法,左手持一块小纱布配合右手的超声刀,很容易将间隙打开,向右侧分离至十二指肠降部。然后助手将胃网膜右动静脉的血管蒂牵向腹侧,右手向下牵拉横结肠系膜。术者从胰腺下缘区域结肠中静脉根部附近右侧开始,往右副结肠静脉方向剥离横结肠系膜前叶,可显露胃结肠干。超声刀向右侧沿胃结肠干表面的解剖间隙继续分离,显露右副结肠静脉及胃网膜右静脉汇合部(图8),之后继续向右侧清扫淋巴脂肪组织,显露胰头及胰十二指肠上前静脉,此标志可作为No.6组淋巴结清扫的终点(图9)。在根部离断胃网膜右静脉后(图10),超声刀向上清扫淋巴脂肪组织,逐步显露胃网膜右动脉部分,助手左手提起胃窦后壁,右手将十二指肠球部推向外侧。术者从胰腺平面转向十二指肠内侧面分离,显露胃十二指肠动脉,裸化其终末端,分离出胃网膜右动脉、幽门下动脉,向幽门方向清除其表面淋巴脂肪组织(图11),然后分别予以离断。此后继续向幽门部裸化十二指肠,直至完整清除No.6组淋巴脂肪组织。

体会:左侧入路时超声刀自左向右进入,幽门下区位于离术者较远处,且与胃系膜和结肠系膜的融合系膜间隙呈近似平行关系。因此,在分离胃系膜和结肠系膜的融合系膜间隙时具有明显优势。因为幽门下区血管的解剖比较复杂,所以良好的层次对于血管的辨识及显露至关重要,此站位处理幽门下区时超声刀的功能端呈自然朝外侧的状态,最大限度避免了裸化十二指肠外侧壁及裸化血管时的热损伤。但在分离十二指肠后壁时由于超声刀的方向与十二指肠后壁垂直,超声刀分离时较易烫伤肠壁,操作时应注意。

四、幽门上区淋巴清扫的策略及技巧

幽门上区的淋巴结清扫可以概括为“开窗,断肠,显标志,断血管,清淋巴”。先用荷包针将肝圆韧带固定于腹壁,悬吊肝脏,以更好显露术野(图12)。此区域处理前需先“开窗”,助手左手上提胃窦部,右手将十二指肠内侧壁略拨向外侧,主刀紧贴十二指肠内侧壁在胃十二指肠动脉上缘由后向前纵行钝锐性分离,切开肝十二指肠韧带后叶,在此处打开的狭窄间隙内塞入纱布条作为引导(图13)。

将胃放平,主刀左手将胃窦向下牵引,助手左手向腹侧纵行展开肝十二指肠韧带,主刀用超声刀在隐约可见的引导纱布的上方切开(图14)。此点非常重要,操作时应注意避免位置偏移造成的误损伤。主刀向十二指肠方向离断1~2支十二指肠上动静脉,然后沿窗口置入切割吻合器离断十二指肠(图15)。此时整个幽门上区平面完全敞开,助手左手可将肝十二指肠韧带横向展开,右手可提起胰腺上缘淋巴脂肪组织。主刀左手下压胰腺下方,在胃十二指肠动脉与胰腺上缘的夹角平面自下而上爬坡,掀起此处胰腺被膜及表面的淋巴脂肪组织,即可显露肝总动脉外侧段及肝固有动脉起始部,3条血管构成所谓“奔驰”标志(图16),然后在肝固有动脉右侧切开肝十二指肠韧带,清除淋巴脂肪组织,显露胃右血管根部,向上达肝左右动脉分叉处。此时不要急于在肝固有动脉下方操作,避免损伤门静脉。助手变换牵拉方式,右手持无损伤钳或者吸引器将肝固有动脉牵向外侧,左手反向牵引已清扫的部分淋巴脂肪组织。主刀左手按压胰腺,右手超声刀沿平行于门静脉的方向逐层清扫,避免与门静脉形成过大角度,否则刀头容易造成误损伤。直至显露门静脉左侧壁(图17),即完成No.5、No.12a组,部分No.8组的清扫。

此区域操作技巧:显露“奔驰”标志中心部至关重要。因为有时肝总动脉迂曲抬高,与门静脉之间形成明显的间隙,显露不清时会误把抬高的肝总动脉当作肿大淋巴结,造成损伤。另外,笔者体会到,先离断十二指肠,使整个平面空间得以敞开,对该区域的血管显露及淋巴清扫具有较大的帮助,特别是对于肝固有动脉的全程显露及门静脉左侧壁的显露作用显著。在门静脉的显露过程中超声刀头一定要尽量平行于门静脉,采用边切边向内侧推的方式,可避免损伤。

五、胰腺上区淋巴清扫的策略及注意问题

胰腺上区处理可概括为“提皱襞,压胰腺,进层面,露血管,先左后右再中心清淋巴”。清扫此区域前,先将胃及大网膜推向左上腹,助手左手提起胃胰皱襞,张紧胃左血管蒂,术者左手纱布团向下轻压胰腺,采用“地毯式”推进方式进入胰腺上缘的胰后间隙。优先采用左侧胃胰皱襞入路,显露脾动脉起始部,沿脾动脉清扫,顺势进入与腹腔干之间的胰后间隙,清扫完No.11p后底部显露出完整光滑的Gerota筋膜(图18),同时显露出胃后血管或脾动脉干中段(图19)。脾静脉多走行于动脉深面(图20),操作平面不宜过深,应注意避免损伤。静脉位于胰腺深面时,常不易显露。然后回到先前操作的平面,由脾动脉干向右侧清扫,显露肝总动脉内侧,及腹腔干发出的胃左动脉。胃左静脉往往与动脉伴行,但也有距离较远者,也有从肝总动脉前方与胰腺之间汇入门脾角者(图21),操作时要注意识别。充分显露胃左静脉后可从根部先予以离断,然后包绕胃左动脉向右侧及背侧扩展清扫平面,从根部离断,清扫腹腔干与肝总动脉夹角区域残余的No.8a组和部分No.9组淋巴脂肪组织,顺势沿腹腔干向上清扫No.9组淋巴结,完成该区域的全部清扫(图22)。

此区域操作需要注意的问题:到达胰腺上缘后,助手将胃胰皱襞向右侧及腹侧张紧,主刀左手将胰腺压向左下方,将一块小纱布塞于胃后壁与胰尾部上缘之间,避免胃体下垂,可创造出小的操作空间,便于左侧胃胰皱襞的打开,顺利进入疏松的胰后间隙,显露出脾动脉(图23~图24)。另外,注意胃左静脉的走行变异较多,大部分的患者胃左静脉在肝总动脉的后方汇入门静脉和脾静脉或者门脾交汇处,这种情况相对容易辨识(图25),由胰腺上缘逐渐爬坡显露肝总动脉及脾动脉起始部后就可以逐步显露。小部分的患者在脾动脉和肝总动脉的远端汇入脾静脉,若显露肝总动脉和脾动脉起始部前方后没有发现胃左静脉,要注意是否有此种走行的可能,避免损伤。清扫胃左动脉周围淋巴结时,注意一定要避免因超声刀头的工作端靠近胃左动脉壁导致的热损伤,损伤严重时可将血管壁击穿引起术中大出血。笔者认为胃左动脉只须“脉络化”即可,无须“骨骼化”。

六、UncutRoux-en-Y消化道重建体会及技巧

关于“UncutRoux-en-Y消化道重建体会及技巧”,详见《腹腔镜胃肠手术笔记(第二版)》图书。

12月20日,胡润研究院发布《2021全球独角兽榜》,列出了全球成立于2000年之后,价值10亿美元以上的非上市公司,其中上海市71家企业上榜,闵行占据7家,排名全市第三。分别是哈啰出行、途虎养车、喜马拉雅、锅圈、壁仞科技、美维口腔和乐普生物,涵盖共享经济、电子商务、娱乐、新零售、半导体、健康科技、生物科技等领域。
2021胡润全球独角兽闵行入选企业名单
序号企业名称估值(亿元人民币)
行业
1哈啰出行 380 共享经济
2途虎养车 260 电子商务
3喜马拉雅 195

娱乐
4锅圈

150

新零售
5壁仞科技 110

半导体
6美维口腔 90

健康科技
7乐普生物 65

生物科技
“独角兽”企业,是投资界对创业公司的一种分类,一般指成立不超过10年,估值超过10亿美元,少部分估值超过100亿美元的企业,同时要具备行业朝阳、增长速度较快等特征,它们往往拥有独有核心技术或颠覆性商业模式,有天使投资经历,也有多轮创投投资经历。
当下,“独角兽”企业已成为推动经济中高速增长、迈向中高端水平的重要引擎之一。闵行区“独角兽”的身影不断涌现,是区经委多年来聚焦南部科创中心建设,优化营商环境,大力培育创新主体成果的重要体现。“十四五”期间,区经委将紧扣城市数字化转型战略要求,积极探索经济数字化转型发展之路,继续发挥好企业服务平台功能,持续聚焦企业发展痛难点,出台一系列帮扶政策,将政策红利转化为发展实效,激发中小企业创新活力,认定一批企业技术中心,积极培育引进一批行业“独角兽”种子企业、准“独角兽”企业等,助力闵行传统产业的转型升级和区域经济高质量发展。
闵行入选企业简介
1.上海钧正网络科技有限公司(哈啰出行):成立于2016年,位于张江闵行园,是国内专业的本地出行及生活服务平台,致力于应用数字技术的红利,为人们提供更便捷的出行以及更好的普惠生活服务。目前,哈啰出行已进入宁波、杭州、厦门、武汉、南京、长沙、青岛等300个城市,同时还进入260个景区为用户提供智能化共享单车服务。
2.上海阑途信息技术有限公司(途虎养车):成立于2014年,位于张江闵行园,行业领先的汽车消费者服务平台和汽车后市场行业解决方案提供商,目前线上注册用户超过5400万,注册用户覆盖超20%的中国私家车主。在上海已发展工场店233家,全国工场店超过1500家,合作门店超过13000家,线下服务网络已经覆盖了全国超过31个省、自治区、直辖市的405座城市。
3.上海喜马拉雅科技有限公司(喜马拉雅):成立于2012年,位于紫竹高新区,作为国内规模最大、成长最快的互联网音频分享平台之一,目前拥有超过6亿的手机激活用户,5000万的海外用户,活跃用户日均收听时长达到170分钟,汽车、智能硬件和智能家居用户超过3000万,是移动互联网领域成长最快的企业之一,也是国家高度重视的新经济龙头企业、独角兽企业。
4.锅圈供应链(上海)有限公司(锅圈食汇):成立于2019年,公司业务涉及华东、华北、中原、西北、西南等近大半个中国市场。旗下锅圈食汇连锁门店覆盖8省3市,104个地级市,667个县城,合作加盟店面3300多家。2020年完成年销售额45亿人民币。同时,为之配套的冷链仓储物流体系日趋完善,为国内冷链十强。目前在郑州、济南、南京、株洲、杭州、天津、西安、太原等地配置中心仓面积超10万坪,前置仓超1000余个,日流转货物达6万件。
公司旗下锅圈食汇家庭食材超市为国内首创的食材连锁超市,是中国仅次于海底捞的第二大食材釆购商。以互联网销售平台+实体店面+超市配送模式,打造一条中国家庭厨房的食材供应链,致力于为8.3亿县乡老百姓的食材消费升级服务。
5.上海壁仞智能科技有限公司(壁仞科技):成立于2019年,位于漕河泾园闵行区块,作为新晋哪吒企业,壁仞科技致力于开发原创性的通用计算体系,建立高效的软硬件平台,同时在智能计算领域提供一体化的解决方案。截至目前已完成B轮融资,总融资额近50亿元人民币,屡屡刷新半导体领域融资速度及融资规模纪录,首款国产高端通用GPU芯片的交付流片,标志着国内通用高端芯片研发取得重大突破。
6.上海美维口腔医疗管理集团有限公司(美维口腔):成立于2015年,是一家集口腔医院开设、口腔医疗投资、医师培训等为一体的大型口腔医疗集团公司。以打造“中国口腔医疗第一平台”为己任,致力于全民口腔整体健康管理。
7.乐普生物科技有限公司(乐普生物):成立于2018年,主要宗旨是围绕肿瘤免疫治疗,开研制聚焦PD-1、PD-L1和核心联合用药(溶瘤病毒、ADC)的创新型肿瘤治疗产品平台;同时搭建靶点发现、成药研制、开发和生产的开放性产业平台。

#如何做出纯正好喝的豆浆#
豆浆? 那还不简单吗??
首先得搞清楚豆浆分哪些种类? 最佳的比例是怎样的
我喝过的豆浆也算是非常多的了,以前都是在早餐摊上买着喝,现在大多是自己用破壁机打来喝,主要是因为我现在打豆浆的技术,基本跟外面早餐摊的一样一样的了
(似乎掌握了什么财富密码。。。。hahaha)
一般外面早餐摊的豆浆分为两种,一种是生豆豆浆一种是熟豆豆浆。
豆豆浆喝起来豆味比较清香,熟豆豆浆喝起来有点像豆沙的口感,味道非常浓郁。
我个人是更加偏爱生豆豆浆一些的。
不过两种我都会做,并且做的还。。。。算不错哦
我觉得我已经复刻出早餐摊豆浆99.999999%的味道了
咱们先来说说生豆豆浆和熟豆豆浆有什么区别
1.生豆豆浆
生豆豆浆的意思并不是豆浆是生的哦
而是豆子是生的直接打豆浆,我们就称为生豆豆浆
豆香味非常突出,是那种清香的豆香味
生豆豆浆又可以分为干豆豆浆和湿豆豆浆。
干豆豆浆就是黄豆不需要提前浸泡,直接加水去打豆浆就好了。
湿豆豆浆则是黄豆要提前泡发,再去打豆浆。
以前打豆浆一般都是湿豆豆浆,豆子要提前一晚上泡发,不然打的豆浆不细腻。
现在有破壁机的话,基本上都可以直接把干豆放进去直接打豆浆了。并且可以打的非常细腻。
2.熟豆豆浆
熟豆豆浆是黄豆先泡发之后再放到锅里煮熟,然后再加水去打成豆浆。步骤略微麻烦。
熟豆豆浆味道非常浓郁,带有一点沙沙的口感,如果做的浓稠一些,就真的很像是在喝豆沙。
每个人的口味不一样,有人喜欢生豆豆浆,有人则喜欢熟豆豆浆
但是具体怎么样可以做出和外面卖的一样好喝的豆浆呢??
我做了一个详细的测试对比
用这个测试来给你们测出最接近外面卖的豆浆口感的比例
其实豆浆做的好不好喝,比例是很重要的!!!!
因为我自己平时都是靠感觉去加水加豆子做的
所以我今天就用准确的测试来告诉你们吧~
严谨.jpg
来吧朋友们
在我查阅了无数的食谱资料以及结合自己多年的做豆浆经验
生豆豆浆的豆子和水的比例用的最多的是这三个:
水:干黄豆 8:1 10:1 12:1
熟豆豆浆用的最多的比例是这三个:
水:熟黄豆 2:1 3:1 5:1
由于熟豆经过了浸泡又经过煮熟,本身的水分已经很多了,所以打豆浆时它的水的比例就要比生豆豆浆少一些。
接下来咱们就按照这个比例分别来测试对比一下,看看生熟豆豆浆哪个比例最好喝。
首先是生豆豆浆
把各个比例黄豆和水放进破壁机里面,启动豆浆功能,打好倒出来。
这三碗豆浆就分别是 8:1 10:1 12:1 打出来的豆浆啦
8:1的比例是偏浓稠的,10:1刚刚好,12:1又太稀了,豆浆味比较淡
所以这样对比下来,以后做豆浆就可以明确的知道自己该加多少水啦
按照10:1这个比例做出来的豆浆口感味道刚刚好
基本跟外面早餐店卖的豆浆一样了一样了!!朋友们
再来看看熟豆豆浆的对比
熟豆豆浆首先是先把黄豆泡发之后,再放进高压锅里面煮熟
再来按比例加水去打成豆浆
试喝对比:
2:1特别浓稠,真不好喝,像在喝豆沙。
但是比例一调到3:1 ,诶~ 这就刚刚好了
再试试5:1 的,太稀了! 太稀了!!
所以熟豆豆浆,最好喝最接近早餐店豆浆的比例是3:1
对了,还有很多朋友跟我说过,不知道为什么自己做出来的豆浆豆腥味总是比较重
那么咱们来说说怎么去除豆腥味吧
首先,熟豆豆浆是没有豆腥味的,完全没有!!!
因为已经煮熟的黄豆里面的分子结构已经被破坏,散发出来的满满的都是浓郁的熟豆香。
那么也就是说只有生豆豆浆才有豆腥味了
去除豆腥味的小办法:
可以在豆浆中加入一些香味浓郁的食材去掩盖豆腥味,比如红枣,花生,芝麻等。这些食材跟豆浆混合一起打豆浆,既可以掩盖豆腥味,又非常有营养且美味。
用加热处理法。把泡好的豆子洗干净,放进开水里烫5分钟,再捞出来,倒入豆浆机里加水打浆。通过加热,钝化脂肪氧化酶的活性,使一些豆腥味成分挥发并产生豆香味掩盖部分豆腥味。
不喜欢豆腥味的可以试试看这两个办法呀~
如果用了我的去豆腥小妙招,你还是不喜欢
那么,咱们还是老老实实喝熟豆豆浆! 好咩??
接下来分享一下我的各种各样的美味豆浆做法吧~
豆浆可不是只有一种的哦~
我自从拥有了破壁机,豆浆那是换着各种花样来喝的
1.黑豆浆
这个是养生养发必备!!!
瞧我年纪轻轻头就秃了,那可不得多补补
这个豆浆带有满满的黑豆和黑芝麻的香味
好喝~
食材:黑米10克 黑豆30克 黑芝麻10克 冰糖2克克 水500克
所有食材准备好,直接倒进破壁机,开启豆浆功能,时间到倒出来就可以喝啦
就是这么简单,每一个豆浆都是这样的做法,后面不说了~
直接给你们上方子,免得说我啰嗦!!!
2.奶香麦片豆浆
食材:红豆30克 麦片10克 冰糖20克 纯牛奶300克 水400克
这个豆浆打好之后再加入牛奶搅拌均匀就可以喝啦~
一般有牛奶的,等豆浆打好再加进去,因为牛奶提前加进去一个是会糊底,并且会沸腾出来,还破坏它的营养物质。
这个豆浆的口感真的是比德芙还丝滑~~~
我特别喜欢这个口感的,细腻丝滑
3.花生杏仁豆浆
食材:花生20克 杏仁10克 黄豆20克 糖20克 水500克
这一款花生味和杏仁的坚果香味特别突出
搭配上黄豆,香而不腻
4.银耳南瓜豆浆
食材:泡发银耳15克 南瓜50克 黄豆20克 冰糖20克 水400克
这个银耳南瓜也是非常的细腻丝滑的
南瓜香味清甜,银耳增加了一点胶质感,口感细腻~
入口细腻顺滑,香味清新~早上喝一碗超级舒服
5.红豆芋头牛乳
食材:红豆20克 芋头60克 水300克 牛奶100克 糖20克
这个的味道其实很像是奶茶店的豆沙牛乳饮品
不管早上喝还是平时当饮料来喝都很不错的
红豆,芋头,牛乳这个搭配,一看就知道香啊~~
6.红枣红豆浆
食材:花生10克 红豆30克 去核红枣10克 核桃20克 糖20克 水600克
这个女生可以多喝点,红豆红枣都是补气血的好食材呀
养生女孩又上线了哈哈哈
这几个都是我平时喝的比较多的豆浆啦
其实还有很多,就先写几个我觉得最最最好喝的,下次有时间再来补一些吧
另外!!!!!!
我要宣布一件大事情啦~~~
我出书啦~~~ 这本书主要就是关于破壁机美食的
由于一直有粉丝问我,有没有好的破壁机食谱啦~ 破v壁机可以做哪些好吃的啦
所以,我决定出一本详细的破壁机食谱
里面有关于豆浆米糊类,果蔬汁,汤羹,宝宝辅食,甜品,酱料等章节
每一个食谱都是我经过千磨百炼整理出来的
上面的豆浆食谱好几个也是来源于我这本书的哦~~
试试???
做出好喝的豆浆是hin简单的~~
好了我溜了!!!!!


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