#张泽禹[超话]##张泽禹 第一主唱#
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宝唯
虽然不多，但是一份心意，请大家在经济条件允许的情况下多多支持张泽禹！
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【寻找消失的唐招提寺五重塔】
没错，唐招提寺也有塔。不仅有，而且还是一座体量巨大的五重塔。这座塔曾经十分恢宏，被万人膜拜，但因为早年被毁，且五重塔遗迹所在处并不对游客开放，以至于去过唐招提寺多次的朋友们都未必注意到它的存在。从《唐招提寺境内案内图》中就能看到，自经藏南侧的小路一直向镇守社走去，在路的右手边就有被称为“东塔迹”的一处标识。此东塔即唐招提寺五重塔（下文称：五重塔）。
宽政三年（1791年）刊行的《大和名所图会》中就描绘了当时唐招提寺境内的面貌，能看到画面左下角有屹立着的五重塔。这里我就不具体考证这张图绘制的具体时间了，大概说下基本情况。《图会》中右侧可看到完整的戒坛堂，戒坛堂在弘安七年（1284年）有过一次兴建，至庆长元年（1596年）毁于地震（1），元禄九年（1696年）重建。可以断定《图会》中展现的应是重建后的戒坛堂，故绘图时间应是在1696年与1791年之间，可能更加接近《图会》刊行的十八世纪末。
推断绘于十七世纪末的《唐招提寺伽蓝图》中也展现出了五重塔的样貌。这张图对寺院建筑的表现更加写实，五重塔的台基、门窗、勾栏、相轮均描绘清晰。不过仔细比较两图，其实能看到一些区别。诸如：台基、链接塔刹的铁链等。这里很难说孰更接近真实情况。
承和二年（835年）年由鉴真的徒孙丰安撰写的《招提寺建立缘起》。其中有写道“平城天皇复钦先帝之崇师。更仰和尚之尘躅。粉则珎则建制底（塔婆）。似多宝之涌出。”由此可知，五重塔是因平城天皇（806年-809年）的御愿而兴建的。再看看《日本纪略》中“弘仁元年四月甲申条”中的记载“遣散位外从五位下江沼臣小并等，造招提寺塔。”由此可知，五重塔的建造较寺院内其它建筑迟很多，直到弘仁元年（810年）才开工。弘仁元年是平城天皇的继任者嵯峨天皇的年号，也就是说在平城天皇发愿建塔后，直到嵯峨天皇时期佛塔才开工。
以上就是唐招提寺五重塔的缘起。至于“案内图”中提及的“东塔迹”，个人觉得，整个寺院内就从未存在过西塔。也就是说，无论平城天皇当时如何进行了发愿，但直至当下 这座塔烧毁时，就从未有过另一座塔进入过开工建造的状态。所谓东塔或许指的仅仅是位于寺院东侧的塔。《招提千岁传记》中对西塔有过两句话的介绍，提到“今唯迹尔”四字，看上去西塔是有遗迹的，但今日也没有看到任何资料对此遗迹的存在进行过解释。我持续关注吧。
【唐招提寺五重塔兴毁历程】
弘仁元年（810年）
四月五重塔开工《日本纪略》、《招提寺建立缘起》
承和二年（835年）丰安撰《招提本源流记》
（《招提寺建立缘起》的原本）
康安元年（1361年）
六月因大地震致五重塔相轮破坏严重，回廊等倒塌
《嘉元记》
宽文十一年（1671年）
因地震塔之相轮及水烟震落
《招提千岁传记》
元禄十四年（1701年）
义澄撰《招提寺千岁传记》
享和二年（1802年）
六月五重塔及镇守社被雷火焚毁
《奈良井上町年代记抄》等
从目前我能找得到的文献中可以看到，五重塔在810年之后经历了数次地震和维修，到享和二年时因雷火而彻底焚毁，此后没有再重建。经过以上论述，想必大家对五重塔被毁一事应该有了大致概念了。其实从位置上看，五重塔的建造并不在寺院最初的建造规划中（非核心建筑），属于平安时代增建的。但这确实提醒了我们“唐招提寺也是有塔的”这一事实。那么这座塔现在的情况如何呢？我们还能看到这座塔存在过的痕迹吗？下面一起来看看。本人曾经到访过五重塔所在的区域，但由于不开放的原因，无法直抵塔基旁。根据搜集到的网络图片，可以看到塔基仅剩土堆，长满草木，若不标示出来恐难发现它的存在。
图7-11就是日本网友拍摄的塔迹图片，从中难以看出塔的规模。好在江户时期的文献《招提千岁传记》中提到这是一座“高一十二丈，五层之大塔也”，也提到“塔中安置四佛尊像”，“四角柱画如来八相”，未提及塔的平面规模。一十二丈大概是今日36米高，若为真的话则是一座真正的高塔，较法隆寺五重塔高出约4.5米，接近京都法观寺五重塔的高度。此外，在《日本的木造塔迹》中提到此塔台基单边长度为11.8米和11.2米，其余没有提到更多。在查阅早期的寺院考古资料中，看到五重塔周围曾设有塔院，向西开门，有回廊。
以上就是目前能够一探五重塔规模的全部资料，看来我们知道的还是很少的。好在唐招提寺内有一处秘境，至今还保存着五重塔的一些遗物。这个秘境就是位于寺院西北角落的醍醐井户，平日造访的游客并不多。醍醐井户的院落内堆放着若干巨大的础石，据说就来源于五重塔的遗址。这些础石分上下两部分，呈不规则椭圆形。下部埋于土内，上部承柱的部分是覆盆形。经测量覆盆部分直径在82-94cm之间、覆盆高约12cm、出榫直径约22cm，显然来自一座体量巨大的建筑物。
醍醐井户前现存的础石仅5-6个。根据一些网络说法，可能是在明治维新后被当地一些身份难以证实的人变卖干净了。而《日本的木造塔迹》一书中也对塔心础的去向有过介绍“五重塔之心础大小为1.9×1.6×1.36m，孔洞直径86cm，深度29cm。整个孔洞有被扩大的痕迹，原因是后来被砖移到别处作为洗手盆来使用。”根据唐招提寺第81代长老森本孝顺所著的《唐招提寺》一书中的记载，心础在塔毁很久后被送至东京都椿山庄安置。大概就是在这个时期被人改造成了洗手盆。目前在网络上仅能找到一张据说为椿山庄管理者提供的心础照片。
图1：唐招提寺境内案内图
图2：《大和名所图会》
图3：《唐招提寺伽蓝图》
图4：醍醐寺三宝院本《招提寺建立缘起》
图5：《日本纪略》
图6：五重塔迹所在的树林区域
图7-9：五重塔迹
图10-11：醍醐井户
图12-13：散落的础石
图14：塔心础
以上就是目前我所知的关于唐招提寺五重塔的全部情况。只能说，在历史上有千千万万座佛塔都经历了相同的遭遇吧。希望众人能记住这一座。
没错，唐招提寺也有塔。不仅有，而且还是一座体量巨大的五重塔。这座塔曾经十分恢宏，被万人膜拜，但因为早年被毁，且五重塔遗迹所在处并不对游客开放，以至于去过唐招提寺多次的朋友们都未必注意到它的存在。从《唐招提寺境内案内图》中就能看到，自经藏南侧的小路一直向镇守社走去，在路的右手边就有被称为“东塔迹”的一处标识。此东塔即唐招提寺五重塔（下文称：五重塔）。
宽政三年（1791年）刊行的《大和名所图会》中就描绘了当时唐招提寺境内的面貌，能看到画面左下角有屹立着的五重塔。这里我就不具体考证这张图绘制的具体时间了，大概说下基本情况。《图会》中右侧可看到完整的戒坛堂，戒坛堂在弘安七年（1284年）有过一次兴建，至庆长元年（1596年）毁于地震（1），元禄九年（1696年）重建。可以断定《图会》中展现的应是重建后的戒坛堂，故绘图时间应是在1696年与1791年之间，可能更加接近《图会》刊行的十八世纪末。
推断绘于十七世纪末的《唐招提寺伽蓝图》中也展现出了五重塔的样貌。这张图对寺院建筑的表现更加写实，五重塔的台基、门窗、勾栏、相轮均描绘清晰。不过仔细比较两图，其实能看到一些区别。诸如：台基、链接塔刹的铁链等。这里很难说孰更接近真实情况。
承和二年（835年）年由鉴真的徒孙丰安撰写的《招提寺建立缘起》。其中有写道“平城天皇复钦先帝之崇师。更仰和尚之尘躅。粉则珎则建制底（塔婆）。似多宝之涌出。”由此可知，五重塔是因平城天皇（806年-809年）的御愿而兴建的。再看看《日本纪略》中“弘仁元年四月甲申条”中的记载“遣散位外从五位下江沼臣小并等，造招提寺塔。”由此可知，五重塔的建造较寺院内其它建筑迟很多，直到弘仁元年（810年）才开工。弘仁元年是平城天皇的继任者嵯峨天皇的年号，也就是说在平城天皇发愿建塔后，直到嵯峨天皇时期佛塔才开工。
以上就是唐招提寺五重塔的缘起。至于“案内图”中提及的“东塔迹”，个人觉得，整个寺院内就从未存在过西塔。也就是说，无论平城天皇当时如何进行了发愿，但直至当下 这座塔烧毁时，就从未有过另一座塔进入过开工建造的状态。所谓东塔或许指的仅仅是位于寺院东侧的塔。《招提千岁传记》中对西塔有过两句话的介绍，提到“今唯迹尔”四字，看上去西塔是有遗迹的，但今日也没有看到任何资料对此遗迹的存在进行过解释。我持续关注吧。
【唐招提寺五重塔兴毁历程】
弘仁元年（810年）
四月五重塔开工《日本纪略》、《招提寺建立缘起》
承和二年（835年）丰安撰《招提本源流记》
（《招提寺建立缘起》的原本）
康安元年（1361年）
六月因大地震致五重塔相轮破坏严重，回廊等倒塌
《嘉元记》
宽文十一年（1671年）
因地震塔之相轮及水烟震落
《招提千岁传记》
元禄十四年（1701年）
义澄撰《招提寺千岁传记》
享和二年（1802年）
六月五重塔及镇守社被雷火焚毁
《奈良井上町年代记抄》等
从目前我能找得到的文献中可以看到，五重塔在810年之后经历了数次地震和维修，到享和二年时因雷火而彻底焚毁，此后没有再重建。经过以上论述，想必大家对五重塔被毁一事应该有了大致概念了。其实从位置上看，五重塔的建造并不在寺院最初的建造规划中（非核心建筑），属于平安时代增建的。但这确实提醒了我们“唐招提寺也是有塔的”这一事实。那么这座塔现在的情况如何呢？我们还能看到这座塔存在过的痕迹吗？下面一起来看看。本人曾经到访过五重塔所在的区域，但由于不开放的原因，无法直抵塔基旁。根据搜集到的网络图片，可以看到塔基仅剩土堆，长满草木，若不标示出来恐难发现它的存在。
图7-11就是日本网友拍摄的塔迹图片，从中难以看出塔的规模。好在江户时期的文献《招提千岁传记》中提到这是一座“高一十二丈，五层之大塔也”，也提到“塔中安置四佛尊像”，“四角柱画如来八相”，未提及塔的平面规模。一十二丈大概是今日36米高，若为真的话则是一座真正的高塔，较法隆寺五重塔高出约4.5米，接近京都法观寺五重塔的高度。此外，在《日本的木造塔迹》中提到此塔台基单边长度为11.8米和11.2米，其余没有提到更多。在查阅早期的寺院考古资料中，看到五重塔周围曾设有塔院，向西开门，有回廊。
以上就是目前能够一探五重塔规模的全部资料，看来我们知道的还是很少的。好在唐招提寺内有一处秘境，至今还保存着五重塔的一些遗物。这个秘境就是位于寺院西北角落的醍醐井户，平日造访的游客并不多。醍醐井户的院落内堆放着若干巨大的础石，据说就来源于五重塔的遗址。这些础石分上下两部分，呈不规则椭圆形。下部埋于土内，上部承柱的部分是覆盆形。经测量覆盆部分直径在82-94cm之间、覆盆高约12cm、出榫直径约22cm，显然来自一座体量巨大的建筑物。
醍醐井户前现存的础石仅5-6个。根据一些网络说法，可能是在明治维新后被当地一些身份难以证实的人变卖干净了。而《日本的木造塔迹》一书中也对塔心础的去向有过介绍“五重塔之心础大小为1.9×1.6×1.36m，孔洞直径86cm，深度29cm。整个孔洞有被扩大的痕迹，原因是后来被砖移到别处作为洗手盆来使用。”根据唐招提寺第81代长老森本孝顺所著的《唐招提寺》一书中的记载，心础在塔毁很久后被送至东京都椿山庄安置。大概就是在这个时期被人改造成了洗手盆。目前在网络上仅能找到一张据说为椿山庄管理者提供的心础照片。
图1：唐招提寺境内案内图
图2：《大和名所图会》
图3：《唐招提寺伽蓝图》
图4：醍醐寺三宝院本《招提寺建立缘起》
图5：《日本纪略》
图6：五重塔迹所在的树林区域
图7-9：五重塔迹
图10-11：醍醐井户
图12-13：散落的础石
图14：塔心础
以上就是目前我所知的关于唐招提寺五重塔的全部情况。只能说，在历史上有千千万万座佛塔都经历了相同的遭遇吧。希望众人能记住这一座。
国医大师李士懋：20余载疑窦，不吐不快；事关性命，不容不辨。
二十多年前，讲授1979年版《温病学》时，见载有“内闭外脱”一证，方用参附龙牡汤送服安宫牛黄丸，取安宫牛黄丸以开闭，参附龙牡汤以救脱。
1985年新版《温病学》，于风温、暑温章中，更专列“内闭外脱”条目论述之。
余不敏，但也从事中医急症临床多年，所历何止百千，此等病证未尝一见，且闭脱并见亦与医理不合，故疑之。
然恐浅陋谬辨，未敢成文。疑窦已二十余载，鲠于胸臆。每读书辄留意于此，诸家所论皆与教材有别，益疑教材乃望文生训、杜撰。事关性命，不容不辨。
1、闭与脱，原为阐明神昏病机有虚实之别。
闭乃邪气闭郁于内，出入废，神机化灭而神昏；脱乃正气衰败，脱越于外，神无所倚而神昏，二者连读，有“内闭外脱”之称。
“内闭外脱”含义有三：
一是或然之意，即或为内闭，或为外脱，非指一证既内闭又外脱；
二是指邪气闭郁于内，正气不得外达而外脱，此乃真实假虚，或曰真闭假脱；
三是正气衰败而成脱，神无所倚而神昏，此属虚衰之证，这种神昏，亦可称为闭，即机窍闭，但此闭，已非指邪实的病机，而是指正气衰败，神明失守的一种症状表现。
若望文生训，把“内闭外脱”作为病证同时存在的两个病机，则是错误的。
2、闭脱乃病已至垂危阶段，非闭即脱，不得兼而有之。
闭乃邪实之证。实证，必邪气亢盛，正气亦相对较强，正邪剧争，方能出现实证。脱证，乃正气衰败，真气不能固藏而脱越于外。正气已然衰败，无力与邪抗争，纵然有邪，亦不能表现出实证，也不可能外脱而里不脱。在里之正气已脱，孰与邪抗争而呈现大实的闭证？所以脱与闭不能并存。当然，虚实可以并见，补泻常可兼施。
但虚实相兼者，毕竟正气未至脱败，尚有余力与邪抗争，故可虚实并见。若正气已然脱败，毫无与邪抗争之力，不可能出现实闭的表现，也就无闭脱相兼之理。虚实相兼与闭脱，是疾病不同阶段、不同实质的改变，不能混谈。
再者，参附汤合安宫牛黄丸，亦与理不合。安宫牛黄丸属凉开之剂，治疗热闭心包者，热邪亢极之时，清之犹恐不及，论焉可再用参附壮阳，岂不火上浇油？参附汤乃益气回阳救脱之剂，真气已然脱败，急固尚难挽回，怎敢再合以开破清心之品，岂不雪上加霜？
或曰：安宫牛黄丸加参附汤，乃寒热并用之剂。固然，寒热错杂证颇广，寒热并用之方亦甚多，但毕竟寒热错杂与闭脱，是疾病的不同阶段、不同实质的病变。已然垂绝，非闭即脱，当此病情危笃，千钧一发之际，应药专力宏，自不同于一般补泻兼施、寒热并用之剂。至于寒剂佐以热，热剂佐以寒，伏其所主，先其所因，以防格拒，属于用药的反佐法，与寒热并用燮理阴阳不同。
3、临床实践中是否真有闭脱并见者？
《温病学》典型病案中，未列此等医案，1979年版《中医内科学·昏迷》中列举蒲辅周一病案，录之于下：
朱某，男性，29岁。住某医院已6日，诊断为乙脑。曾连服大剂辛凉苦寒及犀羚牛黄至宝之品，高烧不退，四肢微厥，神识如蒙，时清时昏，目能动，口不能言，胸腹满满，下利稀溏，随矢气流出，量不多，尿不利，头汗出，漱水不欲咽，口唇燥，板齿干，舌质淡红，苔白，脉象尺寸弱，关弦缓。
脉证虚实互见，邪陷中焦之象，与邪入心包不同，引用吴氏《温病条辨》，上焦未清，里虚内陷，主以人参泻心，去枳实易半夏辛通苦泻法。
人参三钱，干姜两钱，黄连一钱五分，黄芩一钱五分，法半夏三钱，白芍四钱。服后，尿多利止，腹满减，全身汗出，热退。但此时邪热虽去，元气大伤，而见筋惕肉瞤，脉微欲绝，有阳脱之危，急以生脉加附子、龙骨、牡蛎回阳固阴。
台参一两，寸冬五钱，五味子二钱，熟川附子二钱，生龙骨八钱，生牡蛎六钱。
浓煎徐服，不拘时，渐能安眠。肢厥渐回，战栗渐止，神识略清，汗出减，舌齿转润，阴回阳生，脉搏徐复。
后以养阴益胃，兼清余热，用三才汤加枣仁、阿胶、石斛数剂，一切正常，停药观察，唯以饮食消息之，越数日痊愈出院。
《中医内科学》编者按云：“本例属闭脱互见的昏迷。”
确实，实践中找出一例参附汤送服安宫丸的内闭外脱病例不易，讲义权把蒲老的这则医案充作内闭外脱的实例，勉为其难。
可是案中明言“邪陷中焦之象，与邪入心包不同”，且所述症状，乃一派暑湿内陷之象。前医多予凉开而不愈者，以其寒遏而湿不化，故用辛开苦降法。辛开则阳气宣通，苦降则浊阴得泄，清升浊降，三焦气畅，何患之有。
此案与内闭外脱何涉！此案难以作为《温病学》所云“内闭外脱”支撑的实例。
4、下面，不妨再看看一些温病名家的医案，进一步说明上述观点。
一
《洄溪医案·暑》：芦墟迮耕石暑湿坏证，脉微欲绝，遗尿谵语，寻衣摸床，此阳越之证，将大汗出而脱。急以参附加童便，饮之少苏而未识人也。越三日未请，亟往果生矣。医者谓前药已效，仍用前方，药成未饮。余至曰，阳已回，火复燃，阴欲竭矣，附子入咽即危，命以西瓜啖之。病者大喜，连日啖数枚，更饮以清暑开胃而愈。
按：本为暑热证，因邪热亢盛而正气不支，转为亡阳。已然亡阳，暑热之邪尽消乎？未必尽消。纵然有邪，但因正气已衰，无力与邪抗争，也不可能表现出实闭证来。所以闭脱不能相兼，也不会出现参附汤送服安宫丸的那种治法。
案中急以参附汤加童便回阳救脱，童便虽咸寒，仅为反佐之用，自不同于寒热错杂者。待阳回，正气有能力再度与邪相争，又可出现阳热实证，此时再用附子，则“入咽即危”，当转而清暑。
当然，再度出现阳热亢盛实证时，毕竟经过亡阳的阶段，邪势亦挫，不会再像亡阳以前那样邪热亢盛。
二
《临证指南医案·疟·汪案》：邪弥漫，神昏喘急，谵妄惊搐，皆邪无出路，内闭则外脱。方用：细叶菖蒲根汁两钱，草果仁五分，茯苓皮三钱，紫厚朴一钱，绵茵陈三钱，辰砂益元散五钱，连翘心一钱半，金银花三钱，另用牛黄丸一服。
《临证指南医案·痉厥·杨案》：暑由上受，先入肺络，日期渐多，气分热邪送传入营，遂逼心包络中，神昏欲躁，舌暗缩，手足牵引，乃暑热深陷，谓之发痉，热闭在里，肢体反不发热，热邪内闭则外脱，岂非至急。考古人方法，清络热必兼芳香，开里窍以清神识。若重药攻邪，直走肠胃，与包络结闭无干涉也。犀角，元参，鲜生地，连翘，鲜菖蒲，银花，至宝丹四丸。
按：“内闭则外脱”，一个则字，明确指明内闭与外脱的因果闭关系。由于邪气闭结于内，神明失守，正气不得畅达于外而外脱，绝非正气衰败之脱。方用清心化浊开窍，何须参附回阳救脱。
5、关于内闭外脱的机理，《临证指南医案·脱》华岫云按语说得极为明确：“痧胀干霍乱，痞胀痉厥，脏腑窒塞之类，是内闭外脱也。”
由于邪气闭结于内，气机窒塞，正气不得畅达于外，致成外脱。这种外脱，绝非正气衰败，亦无须参附回阳，待里之闭结开，气机畅达，外脱自消。
一
《王孟英医案·附录》：“邪闭则正气无以自容而外脱者，阳从上脱，则汗多而气夺，阴从下脱，则泻多而液亡，所谓内闭外脱也。欲其不脱，必开其内闭，如紫雪、绛雪、行军散，皆开闭透伏之良方也”；又云：“昧者不知邪闭血凝，热深厥亦深之理，见其肢冷脉伏，即以为寒，又疑为脱，既不敢刺，更投热药，使邪无宣泄，愈闭愈冷，虽七窍流血而死亦不悔悟。”
按：王氏说得很清楚，由于内闭才导致外脱，虽肢冷脉伏，亦非寒、非脱，乃热深厥深，愈闭愈冷。欲救其“脱”，必开其闭结，断非参附所宜。
二
《吴鞠通医案·冬温·某案》：初二日，冬温谵语神昏，皆误表之故，邪在心包，宜急急速开膻中，不然则内闭外脱矣。先与广东牛黄丸二三丸，以开膻中，继以大承气汤攻阳明之实。生大黄八钱，元参八钱，老厚朴二钱，元明粉三钱，丹皮五钱，小枳实四钱。煮三盅，先服一盅，得便即止，不便再服。
按：本案之内闭外脱，是大承气合牛黄丸，而不是参附汤合牛黄丸。《温病学》非望文生训者何？
三
《清代名医医案精华·薛生白医案》：暑者，热中之阴邪也，心先受之，侵入胞络，怠惰不语，神昏肢冷，为不治。今脉迟软，渐有是机，四末渐冷，竟有内闭外脱之虞。急用通阳救逆之法，仿上大顺散之意，未识何为。桂枝，半夏，焦白芍，炙甘草。
按：迟软为阴脉，神昏肢冷乃阴证，知此神昏乃正气衰败所致。桂枝甘草辛甘化阳，芍药甘草酸甘化阴，佐半夏交通阴阳。此闭也，非邪实闭阻心包，而是正衰神明失守的一种症状表现。
6、综上所述，诸温病大家所言之内闭外脱，或指邪闭心包，正气不得外达而外脱；或正衰神明失守而内闭。
《温病学》称闭脱相兼，竟用参附龙牡汤合用安宫牛黄丸，不仅与理不合，亦乏事实依据，乃望文敷义。
闭脱乃性命攸关之际，焉能以杜撰之文堂而皇之地羼入大学教科书中，故辨之。
提示：文中处方，请在专业中医指导下使用。
二十多年前，讲授1979年版《温病学》时，见载有“内闭外脱”一证，方用参附龙牡汤送服安宫牛黄丸，取安宫牛黄丸以开闭，参附龙牡汤以救脱。
1985年新版《温病学》，于风温、暑温章中，更专列“内闭外脱”条目论述之。
余不敏，但也从事中医急症临床多年，所历何止百千，此等病证未尝一见，且闭脱并见亦与医理不合，故疑之。
然恐浅陋谬辨，未敢成文。疑窦已二十余载，鲠于胸臆。每读书辄留意于此，诸家所论皆与教材有别，益疑教材乃望文生训、杜撰。事关性命，不容不辨。
1、闭与脱，原为阐明神昏病机有虚实之别。
闭乃邪气闭郁于内，出入废，神机化灭而神昏；脱乃正气衰败，脱越于外，神无所倚而神昏，二者连读，有“内闭外脱”之称。
“内闭外脱”含义有三：
一是或然之意，即或为内闭，或为外脱，非指一证既内闭又外脱；
二是指邪气闭郁于内，正气不得外达而外脱，此乃真实假虚，或曰真闭假脱；
三是正气衰败而成脱，神无所倚而神昏，此属虚衰之证，这种神昏，亦可称为闭，即机窍闭，但此闭，已非指邪实的病机，而是指正气衰败，神明失守的一种症状表现。
若望文生训，把“内闭外脱”作为病证同时存在的两个病机，则是错误的。
2、闭脱乃病已至垂危阶段，非闭即脱，不得兼而有之。
闭乃邪实之证。实证，必邪气亢盛，正气亦相对较强，正邪剧争，方能出现实证。脱证，乃正气衰败，真气不能固藏而脱越于外。正气已然衰败，无力与邪抗争，纵然有邪，亦不能表现出实证，也不可能外脱而里不脱。在里之正气已脱，孰与邪抗争而呈现大实的闭证？所以脱与闭不能并存。当然，虚实可以并见，补泻常可兼施。
但虚实相兼者，毕竟正气未至脱败，尚有余力与邪抗争，故可虚实并见。若正气已然脱败，毫无与邪抗争之力，不可能出现实闭的表现，也就无闭脱相兼之理。虚实相兼与闭脱，是疾病不同阶段、不同实质的改变，不能混谈。
再者，参附汤合安宫牛黄丸，亦与理不合。安宫牛黄丸属凉开之剂，治疗热闭心包者，热邪亢极之时，清之犹恐不及，论焉可再用参附壮阳，岂不火上浇油？参附汤乃益气回阳救脱之剂，真气已然脱败，急固尚难挽回，怎敢再合以开破清心之品，岂不雪上加霜？
或曰：安宫牛黄丸加参附汤，乃寒热并用之剂。固然，寒热错杂证颇广，寒热并用之方亦甚多，但毕竟寒热错杂与闭脱，是疾病的不同阶段、不同实质的病变。已然垂绝，非闭即脱，当此病情危笃，千钧一发之际，应药专力宏，自不同于一般补泻兼施、寒热并用之剂。至于寒剂佐以热，热剂佐以寒，伏其所主，先其所因，以防格拒，属于用药的反佐法，与寒热并用燮理阴阳不同。
3、临床实践中是否真有闭脱并见者？
《温病学》典型病案中，未列此等医案，1979年版《中医内科学·昏迷》中列举蒲辅周一病案，录之于下：
朱某，男性，29岁。住某医院已6日，诊断为乙脑。曾连服大剂辛凉苦寒及犀羚牛黄至宝之品，高烧不退，四肢微厥，神识如蒙，时清时昏，目能动，口不能言，胸腹满满，下利稀溏，随矢气流出，量不多，尿不利，头汗出，漱水不欲咽，口唇燥，板齿干，舌质淡红，苔白，脉象尺寸弱，关弦缓。
脉证虚实互见，邪陷中焦之象，与邪入心包不同，引用吴氏《温病条辨》，上焦未清，里虚内陷，主以人参泻心，去枳实易半夏辛通苦泻法。
人参三钱，干姜两钱，黄连一钱五分，黄芩一钱五分，法半夏三钱，白芍四钱。服后，尿多利止，腹满减，全身汗出，热退。但此时邪热虽去，元气大伤，而见筋惕肉瞤，脉微欲绝，有阳脱之危，急以生脉加附子、龙骨、牡蛎回阳固阴。
台参一两，寸冬五钱，五味子二钱，熟川附子二钱，生龙骨八钱，生牡蛎六钱。
浓煎徐服，不拘时，渐能安眠。肢厥渐回，战栗渐止，神识略清，汗出减，舌齿转润，阴回阳生，脉搏徐复。
后以养阴益胃，兼清余热，用三才汤加枣仁、阿胶、石斛数剂，一切正常，停药观察，唯以饮食消息之，越数日痊愈出院。
《中医内科学》编者按云：“本例属闭脱互见的昏迷。”
确实，实践中找出一例参附汤送服安宫丸的内闭外脱病例不易，讲义权把蒲老的这则医案充作内闭外脱的实例，勉为其难。
可是案中明言“邪陷中焦之象，与邪入心包不同”，且所述症状，乃一派暑湿内陷之象。前医多予凉开而不愈者，以其寒遏而湿不化，故用辛开苦降法。辛开则阳气宣通，苦降则浊阴得泄，清升浊降，三焦气畅，何患之有。
此案与内闭外脱何涉！此案难以作为《温病学》所云“内闭外脱”支撑的实例。
4、下面，不妨再看看一些温病名家的医案，进一步说明上述观点。
一
《洄溪医案·暑》：芦墟迮耕石暑湿坏证，脉微欲绝，遗尿谵语，寻衣摸床，此阳越之证，将大汗出而脱。急以参附加童便，饮之少苏而未识人也。越三日未请，亟往果生矣。医者谓前药已效，仍用前方，药成未饮。余至曰，阳已回，火复燃，阴欲竭矣，附子入咽即危，命以西瓜啖之。病者大喜，连日啖数枚，更饮以清暑开胃而愈。
按：本为暑热证，因邪热亢盛而正气不支，转为亡阳。已然亡阳，暑热之邪尽消乎？未必尽消。纵然有邪，但因正气已衰，无力与邪抗争，也不可能表现出实闭证来。所以闭脱不能相兼，也不会出现参附汤送服安宫丸的那种治法。
案中急以参附汤加童便回阳救脱，童便虽咸寒，仅为反佐之用，自不同于寒热错杂者。待阳回，正气有能力再度与邪相争，又可出现阳热实证，此时再用附子，则“入咽即危”，当转而清暑。
当然，再度出现阳热亢盛实证时，毕竟经过亡阳的阶段，邪势亦挫，不会再像亡阳以前那样邪热亢盛。
二
《临证指南医案·疟·汪案》：邪弥漫，神昏喘急，谵妄惊搐，皆邪无出路，内闭则外脱。方用：细叶菖蒲根汁两钱，草果仁五分，茯苓皮三钱，紫厚朴一钱，绵茵陈三钱，辰砂益元散五钱，连翘心一钱半，金银花三钱，另用牛黄丸一服。
《临证指南医案·痉厥·杨案》：暑由上受，先入肺络，日期渐多，气分热邪送传入营，遂逼心包络中，神昏欲躁，舌暗缩，手足牵引，乃暑热深陷，谓之发痉，热闭在里，肢体反不发热，热邪内闭则外脱，岂非至急。考古人方法，清络热必兼芳香，开里窍以清神识。若重药攻邪，直走肠胃，与包络结闭无干涉也。犀角，元参，鲜生地，连翘，鲜菖蒲，银花，至宝丹四丸。
按：“内闭则外脱”，一个则字，明确指明内闭与外脱的因果闭关系。由于邪气闭结于内，神明失守，正气不得畅达于外而外脱，绝非正气衰败之脱。方用清心化浊开窍，何须参附回阳救脱。
5、关于内闭外脱的机理，《临证指南医案·脱》华岫云按语说得极为明确：“痧胀干霍乱，痞胀痉厥，脏腑窒塞之类，是内闭外脱也。”
由于邪气闭结于内，气机窒塞，正气不得畅达于外，致成外脱。这种外脱，绝非正气衰败，亦无须参附回阳，待里之闭结开，气机畅达，外脱自消。
一
《王孟英医案·附录》：“邪闭则正气无以自容而外脱者，阳从上脱，则汗多而气夺，阴从下脱，则泻多而液亡，所谓内闭外脱也。欲其不脱，必开其内闭，如紫雪、绛雪、行军散，皆开闭透伏之良方也”；又云：“昧者不知邪闭血凝，热深厥亦深之理，见其肢冷脉伏，即以为寒，又疑为脱，既不敢刺，更投热药，使邪无宣泄，愈闭愈冷，虽七窍流血而死亦不悔悟。”
按：王氏说得很清楚，由于内闭才导致外脱，虽肢冷脉伏，亦非寒、非脱，乃热深厥深，愈闭愈冷。欲救其“脱”，必开其闭结，断非参附所宜。
二
《吴鞠通医案·冬温·某案》：初二日，冬温谵语神昏，皆误表之故，邪在心包，宜急急速开膻中，不然则内闭外脱矣。先与广东牛黄丸二三丸，以开膻中，继以大承气汤攻阳明之实。生大黄八钱，元参八钱，老厚朴二钱，元明粉三钱，丹皮五钱，小枳实四钱。煮三盅，先服一盅，得便即止，不便再服。
按：本案之内闭外脱，是大承气合牛黄丸，而不是参附汤合牛黄丸。《温病学》非望文生训者何？
三
《清代名医医案精华·薛生白医案》：暑者，热中之阴邪也，心先受之，侵入胞络，怠惰不语，神昏肢冷，为不治。今脉迟软，渐有是机，四末渐冷，竟有内闭外脱之虞。急用通阳救逆之法，仿上大顺散之意，未识何为。桂枝，半夏，焦白芍，炙甘草。
按：迟软为阴脉，神昏肢冷乃阴证，知此神昏乃正气衰败所致。桂枝甘草辛甘化阳，芍药甘草酸甘化阴，佐半夏交通阴阳。此闭也，非邪实闭阻心包，而是正衰神明失守的一种症状表现。
6、综上所述，诸温病大家所言之内闭外脱，或指邪闭心包，正气不得外达而外脱；或正衰神明失守而内闭。
《温病学》称闭脱相兼，竟用参附龙牡汤合用安宫牛黄丸，不仅与理不合，亦乏事实依据，乃望文敷义。
闭脱乃性命攸关之际，焉能以杜撰之文堂而皇之地羼入大学教科书中，故辨之。
提示：文中处方，请在专业中医指导下使用。
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