【明玥一问一答 | 绝经过渡期排卵障碍性异常子宫出血的诊治】

问:在临床中经常可以碰到绝经过渡期排卵障碍性异常子宫出血的妇女,表现为淋漓出血,月经频发,月经稀发,或者大出血时,该怎么处理?

明玥太原市妇幼保健院李艳老师解答:
诊断排卵障碍性异常子宫出血时,首先要排除妊娠和滋养细胞疾病,区分外阴、阴道、宫颈、泌尿道及肛门的出血,限定于子宫腔内,识别出血模式,按照PALM-COEIN系统进行鉴别诊断,排除其他病因后,可考虑为排卵障碍性AUB,其中无排卵性AUB缺乏月经周期、经期的规律,往往发生急性出血,需要立即治疗。
另外大家要明白,排卵障碍性异常子宫出血由于排卵障碍,会出现各种各样的月经异常,不光是大出血,如:淋漓出血、月经频发、月经稀发、停经、闭经等,在排除器质性病变后,均考虑为排卵障碍所致。
急性AUB-O治疗分两步:第一步止血,第二步调整月经周期(长期管理)。当病人大出血或者淋漓出血数日,来到医院时,医生在暂时排除器质性病变,考虑为无排卵所致后,首要任务为止血同时要把血色素恢复到正常,这就是第一步止血;当患者血止了,血色素恢复至正常后, 由于很多疾病是去除不了病根的,所以这时要记住还有第二步调整月经周期,这是长期管理过程,两步缺一不可。
第一步止血:
排卵障碍性异常子宫出血第一步止血有三种方法:性激素治疗、刮宫、辅助治疗。
其中排卵障碍性异常子宫出血性激素治疗有三种方法:①子宫内膜脱落法;②子宫内膜萎缩法;③复方短效口服避孕药。
1.性激素治疗 性激素治疗是根据血红蛋白来制定方案的。对于急性AUB-O血红蛋白大于90g/L的患者,使用子宫内膜脱落法(使用孕激素),孕激素可以使雌激素作用下持续增长的子宫内膜转化为分泌期,并有对抗雌激素的作用。孕激素还可以促进子宫内膜间质细胞释放松弛素及其他机制,使子宫内膜疏松水肿,当停用孕激素后,发生孕激素撤退性出血,子宫内膜能完整剥脱,内膜脱落快且全面,则内膜修复的也快。据有关报道,一个非常有经验的医生刮宫后,仍然会遗留一部分内膜组织,而使用子宫内膜脱落法后,子宫内膜脱落非常完全,故使用此方法时,血红蛋白不能太低,否则会造成严重的贫血,所以说用药前查血常规是很有必要的。使用孕激素,最好使用黄体酮注射液,因为肌注的黄体酮入血没有肝首过效应,血药浓度比较稳定,而口服的孕激素有肝首过效应,血药浓度不如肌注黄体酮稳定。
对于出血淋漓不净、不愿意肌肉注射的患者可以口服:微粒化黄体酮200~300mg/天、地屈孕酮10~20mg/天、甲羟孕酮6~10mg/天,连用7~10天,停药数天后发生撤退性出血,约1周内血止。
给予肌注黄体酮注射液后,并不是不管了,此时需要在此期间观察:在肌注黄体酮时出血是否减少或者停止,停药后撤退性出血是否7-8天内就干净了,如果使用黄体酮期间,血量仍较多或用药后撤退性出血超过10天,则需考虑子宫内膜病变,建议宫腔镜下诊刮。如果患者肌注黄体酮后血少了或者停止了,停药后撤退性出血7-8天之内干净,待血干净后,做超声观察子宫内膜厚薄及是否均匀,形态是否规则。如果此时子宫内膜比较薄、均匀,则进入第二步调整月经周期。
对于血红蛋白比较低,一般情况比较差的绝经过渡期排卵障碍性异常子宫出血的患者:可以使用子宫内膜萎缩法,高效合成的孕激素可使子宫内膜萎缩,从而达到止血目的。如:炔诺酮、甲羟孕酮、左炔诺孕酮等。
(1)方法一:根据出血情况选择炔诺酮5mg Q12h或Q8h、甲羟孕酮10mg Q12h或Q8h、左炔诺孕酮0.75mg Q12h或Q8h,在出血完全停止后,维持原剂量治疗3天后仍无出血开始减量,减量1/3,3天仍无出血,再减1/3维持至血红蛋白恢复正常再停药(如果使用21天后,血红蛋白未恢复正常,需要继续使用)。
其中炔诺酮维持量为每天5mg、甲羟孕酮维持量为每天10mg、左炔诺孕酮维持量为每天0.75mg,如果在减量的过程中有不规则出血,需要返回到前面的剂量。比如在使用炔诺酮5mg Q12h时出血,我们需要返回到5mg Q8h,待血止后维持3天不出血,再减至5mg Q12h,然后按照减量原则继续使用炔诺酮一直用到血红蛋白升至正常后停药。
(2)方法二:炔诺酮5~10mg/天,甲羟孕酮10~30mg/天,连续使用10~21天,血止、贫血纠正后停药。
在《2018年中国排卵障碍性异常子宫出血诊治指南》中指出: 不推荐大剂量(2-3片/d)短效避孕药止血,因可能增加绝经过渡期患者的血栓发生风险;推荐将诊刮或宫腔镜检查、子宫内膜病理检查作为怀疑有子宫内膜病变患者首次止血的治疗选择;对于近期已行子宫内膜病理检查、除外了恶性情况者不必反复刮宫。
2.刮宫术 2009年功血指南刮宫的指征是:年龄大于40岁,内膜厚度>12mm,异常子宫出血病程超过半年以上可考虑采用诊断性刮宫或宫腔镜下刮宫。2014年我国异常子宫出血指南诊刮标准:年龄大于45岁,长期不规则子宫出血,伴有子宫内膜癌的高危因素如高血压、肥胖、糖尿病等,B超提示子宫内膜过度增厚、回声不均匀且药物治疗效果不显著的建议行诊刮术。对比两个诊刮术指征,新的指南建议:没有明显器质性病变,先用性激素治疗。如果高度怀疑子宫内膜病变,才建议去做诊刮术。
3.辅助治疗 使用氨甲环酸、丙酸睾酮、纠正贫血等。
很多医生担心在使用性激素治疗时,会遗漏子宫内膜病变,其实排卵障碍性异常子宫出血在治疗时,有两大过滤网可以用来排除引起异常子宫出血的器质性病变。
第一个过滤网:首先通过各项简单检查后,暂时排除器质性病变,则可先使用性激素来止血。
第二个过滤网:如果患者存在子宫内膜病变,则在使用性激素治疗时,出血没有明显减少甚至增多或者仍然不规则出血,此时我们考虑子宫内膜病变风险大,需要进行诊刮术(推荐宫腔镜下进行);如果患者无子宫内膜病变,则性激素治疗效果好。
我们通过这2大过滤网,就可以基本过滤出引起异常子宫出血的器质性病变。
第二步:调整月经周期(长期管理)
止血后应调整月经周期,二步缺一不可。该病例是绝经过渡期出血,绝经过渡期排卵障碍性异常子宫出血原因主要是由于卵巢储备功能明显降低,排卵障碍,没有排卵,就缺乏了孕激素,子宫内膜长期在单一雌激素作用下表现出不规则出血或子宫内膜病变。缺什么,补什么,需要定期补充孕激素。
为了方便大家理解,以下是我总结的绝经过渡期无排卵异常子宫出血治疗时使用孕激素的种类:第一类是口服的孕激素:微粒化黄体酮、地屈孕酮、甲羟孕酮等。第二类是曼月乐环,它所含的为左炔诺孕酮,也是一种高效的孕激素,所以也可以治疗排卵障碍性异常子宫出血,保护子宫内膜。常见口服的孕激素有微粒化黄体酮、地屈孕酮、甲羟孕酮等。
1使用孕激素剂量:每天转化子宫内膜剂量:微粒化黄体酮200~300mg/d,甲羟孕酮5~10mg/d,地屈孕酮10~20mg/d。
2使用孕激素的时间:如果每月使用孕激素7天内膜癌发生率为3%~5%,使用10天发生率为2%,大于12天发生率为0。所以补充孕激素,不仅剂量要给足,使用时间也必须达到,才能充分预防子宫内膜癌的发生。
如何调整月经周期呢?可以每个月月经后半周期补充孕激素12-14天,或宫腔内放置曼月乐。连用3~6个月,停药后观察,因其病根在于卵巢储备功能降低,随着年龄越来越大,卵巢储备功能只会越来越差,不会越来越好,当卵泡耗竭,即进入绝经。这个病根我们是去除不了的,所以停药后如果月经仍然紊乱,再使用孕激素3~6个月,直到使用孕激素停药后14天仍不来月经(排除妊娠),或者出现了严重的更年期症状,此时说明患者缺乏生理剂量的雌激素了。如果患者有绝经激素治疗的适应证、排除禁忌证、病人有通过MHT改善生命质量的主观意愿时,可以进行绝经激素治疗。另外大于40岁的病人在第二步调整月经周期时长期使用避孕药有血栓的风险,所以不推荐使用。
我们最后做一个总结:绝经过渡期急性AUB-O 治疗分两步:第一步止血,第二步调整月经周期。止血有三种方法:性激素治疗、刮宫、辅助治疗。在性激素治疗中常用有2种方法:子宫内膜脱落法、和子宫内膜萎缩法。
第一步止血:当血色素大于90g/L的AUB-O患者使用子宫内膜脱落法;当血色素比较低的AUB-O,可以使用子宫内膜萎缩法。
第二步调整月经周期:使用口服孕激素或者宫内放置曼月乐环。
另外如果患者肥胖、有高血压、胰岛素抵抗、糖尿病等代谢性疾病,这些疾病均可以放大雌激素对子宫内膜的增殖作用,所以需要在调整月经周期的同时,减肥、改善生活方式,纠正胰岛素抵抗,积极治疗代谢性疾病,减少子宫内膜病变的高危因素。
原文链接:https://t.cn/A6xy9MSl

微机继电保护在化工企业的综合利用和研究
一、概述 
       随着公司生产规模的扩大和生产自动化水平的提高, 生产工艺对电气系统自动化程度的要求也越来越高,促使微机继电保护装置在我公司电力系统中大规模投入使用。电力系统上各种智能设备采集的模拟量、开关量、一次设备状态量大大增加,运行人员可以从中获取更多的一、二次设备的实时信息。但是,由于目前的微机型二次设备考虑较多的是对以往设备功能的替代,导致这些设备基本上是独立运行,致使它们采集的大量信息白白流失,未能得到充分利用。
       公司的电力系统是一个不可分割的整体,对整个系统的一、二次设备信息进行综合利用,对保证安全供电具有重大的意义。近几年,计算机和网络技术的飞速发展,使综合利用整个电力系统的一、二次设备信息成为可能。综合利用整个电力系统智能设备所采集的信息,人为或自动对信息进行计算分析,并调整继电保护的工作状态,有利于工作人员分析处理事故、调整运行方式和进行设备的技术管理工作。能实现以下主要功能:
       1、对各个6KV主要变电所的运行情况进行实时监控,科学调度管理;
       2、实现对各类复杂的系统事故进行快速准确定位和处理;
       3、使用各类装置的故障录波和故障信息记录,快速准确查找分析故障原因;
       4、通过对给类装置的编程功能、开入量的综合利用实现电气设备本身的连锁和配合仪表DCS控制系统;
       5、远距离对继电保护装置进行调整、切换;
       6、对系统中运行的继电保护装置的可靠性进行分析研究。
 
二、系统构成
       各个变电所现场的微机继电保护装置、智能信号采集装置和各类自动调控装置根据各自不同的特点,利用不同的通讯方式组成本变电所的综合自动化调度管理系统:01#、02#、05#变电所采用RS232和RS485串口通讯方式,把现场的西门子微机保护装置、南瑞中德的NSP-7xx系列分散型保护监控单元、南瑞电控的微机发电机励磁装置和智能电度表等各类的单个智能设备连接起来,利用NSC2000厂站自动化系统软件组成各变电所独立的综自调度管理系统;03#、04#变电所采用工业以太网和现场总线的通讯方式,把北京德威特德公司的600系列、9000系列的微机继电保护装置和现场智能电度表连接起来,利用DVP3000变电站综合自动化软件组成03#、04#变电所的自动化管理系统。
       各个变电所通过利用通讯电缆、光缆的通讯介质,组建各变电所之间的电力调度系统局域网,在总降调度室统一组态,供运行人员使用,监控全公司主要变电所的运行情况,并对其进行调度管理。通讯结构如图1、图2所示:

 
三、实际应用情况分析和研讨
       1、实现对11OKV变电站和各个6KV主要变电所的运行情况进行实时监控,以便运行人员能够及时准确的了解系统的运行状况,对系统运行方式实现科学调度管理,是公司的整个供电系统处于安全、可靠、经济的状态。同时技术人员可以利用计算机智能软件和过程能量优化技术,对收集的所有信息进行分析、计算,根据供电系统的实际情况及时调整运行方式,降低供电线路和变电设备的用电损耗,且促进供电系统安全稳定长周期运行,实现节能减排,降低企业的生产成本,增强企业产品的市场竞争力。
       2、实现对各类复杂的系统事故进行快速准确定位和处理,目前的保护和故障录波器的故障测距算法,一般分为故障分析法和行波法两类。其中行波法由于存在行波信号的提取和故障产生行波的不确定性等问题而难以在生产中得到较好的运用。而故障分析法如果想要准确进行故障定位,必须得到故障前线路两端综合阻抗、相邻线运行方式、与相邻线的互感等信息,很显然,仅利用保护或故障录波器自己采集的数据,很难实现准确的故障定位。另外,对于比较复杂的故障,单端分析手段已经无法正确判断故障性质和故障距离。我们知道,得到的系统故障信息愈多,则对故障性质、故障位置的判断和故障距离的检测愈准确,因此,通过对调度端数据库中已经储备了所有一次设备参数,通过共享EMS系统的数据,可以获得故障前系统一次设备的运行状态。故障发生后,线路两端变电站的客户机可以从保护和故障录波器搜集故障报告,上送到服务器。调度端服务器将以上信息综合利用,通过比较简单的故障计算,就可确定故障性质并实现准确的故障定位。
       3、使用各类装置的故障录波和故障信息记录,快速准确查找分析故障原因,系统发生事故后,往往有可能伴随着其它保护或相邻回路保护的误动作。传统的事故分析由人到各个保护动作地点收集数据进行分析完成,受个人经验、水平和老式继保装置性能的影响,易出现偏差。由于由微机继电保护组成综合自动化系统搜集了故障前后系统一次设备的运行状态、运行数据和变电站保护和故障录波的故障报告,可以综合线路两端保护动作信息及同一端的其它保护动作信息进行模糊分析,并依靠保护和故录的采样数据精确计算,从而能够迅速准确的做出判断。
       4、通过对微机继电保护装置的编程功能、开入量的综合利用实现电气设备本身的连锁和配合仪表DCS控制系统:可以通过利用西门子公司的第4代微机型保护7UM62装置内置于名为ANSI66的功能模块中的热模型,以高压异步电动机的定子电流为初始值,间接计算出转子的实时温度,当该温度超过电机的再启动限值时,就不再允许电机再次启动,直到温度降低限值温度以下;我公司的热电联产的两台发电机组(16MW+30MW)西门子7UM62装置中的PLC编程模块对采集到的发电机的电流、电压进行分析判断发电机是否处于过负荷状态,一旦过负荷就送出两对节点,一对节点采集到总降PLC系统解列减载系统做为判据,一对节点被送到总降后台信息报警系统,提醒运行人员调整发电机运行状态。
       另外我们利用北京德威特公司的DVP9000系列的装置的12路开入量和12路出口继电器之间的相互关联和配合,把速断、差动保护动作信号关联闭锁电动机的合闸回路,防止工艺现场操作人员再次合于故障造成事故扩大;把开关柜的接地刀闸位置、断路器位置通过开入量接入微机继电保护装置,关联断路器的分、合闸回路,完善补充高压开关柜的“五防”措施;把设备现场分、合闸,DCS分、合闸,控制室分、合闸以及DCS工艺连锁信号引入微机继电保护装置,准确记录动作信息以便事故情况下快速确定具体的动作回路,分析查找原因解决故障。
       5、远距离对继电保护装置进行调整、切换,以便快速适应运行方式的调整变换,我公司使用的南瑞中德的NSP-7xx系列保护装置和北京德威特的9000系列的微机继电保护装置都可以设置5套不同运行方式的保护定值且可以实现远距离切换调整,便于调整运行方式时,及时调整继电保护定值适应改方式下系统的安全稳定运行。
       6、对系统中运行的继电保护装置的可靠性进行分析研究,通过与继电保护管理信息系统交换保护配置、服役时间、各种保护装置的正动率及异常率等信息,通过计算机软件可以实现对继电保护装置的可靠性进行分析。特别是当某种保护或保护信号传输装置出现问题,并暂时无法解决时,通过将此类装置的可靠性评价降低,减轻系统对此类保护的依赖,通过远程调整定值等手段,实现与上下级回路的保护的配合,防止因此类保护的拒动而扩大事故范围。
 
四、分析存在的问题,探讨解决方法
       1、安全性问题:由于电网继电保护综合自动化系统的功能强大,并且可以控制运行设备,与电网的安全稳定运行息息相关,因此在设计之初,就必须对系统的安全性问题给予足够重视。可以说,安全性解决的好坏,将是微机继电保护综合自动化系统能否运用的关键。初步设想,调度端服务器必须采用双机热备用方式保证硬件安全;通过远方修改保护定值时,客户机必须通过加密的数字签名核实调度端传送定值的可信度,并通过校验码及数据回送保证定值的可靠性。并且,当客户机向保护传送定值时,必须不能影响保护的正常性能。在这方面,还需要做大量的工作。
       2、规约问题,需要将全网所有微机保护、故障录波器和现场智能采集设备联系到了一起,如果能够解决好信息的组织及传输规约,将对系统实施起到事半功倍的作用。因此,希望参照国外标准,尽快建立国内继电保护信息组织规约。
 
五、结束语
       通过以上分析,我们可以看到随着微机继电保护在化工企业的广泛应用,变电站综合自动化系统的实现,将给化工企业的继电保护工作带来一次质的飞跃,它将能大大加强继电保护的效能和可靠性,对保证企业供电系统安全稳定运行具有重大的意义。希望今后科研、运行、设计人员加强对综合利用微机继电保护装置和相关智能设备信息的研究,进一步提高微机继电保户综合利用的科学性、合理性和快捷性。

千万不要和化妆师合伙开店!
当大家看到这个标题的时候一定会感到很气愤,为什么要说这么偏激的话。
首先,这不是对所有人说的。我是森明,这是关闭“南枫阁”已经有5个月了,本来想着有些事情让时间慢慢冲淡算了,但是面对化妆师某猪一直在背后搬弄是非,要在汉服圈搞坏本人名声,甚至想扼杀我在摄影圈的想法,我不得不出来声明一下。
故事有点长,想看故事的可以继续八卦一下,不感兴趣的可以直接划走。
回想一下在古港已经有三个年头了,关于黄埔古港所有的“汉服体验馆”的种种恩怨情仇我都一一经历过,在古港所有的汉服体验馆大家一开始都是认识的,后面因为生意缘由各个反目成仇,全部成为敌对势力。包括现在还在为了抢客人而搞的各种内卷,化妆摄影价格不升反降,以前最低40多的化妆价现在降到30多,摄影从一百一人降到8、90一个人。行业内卷越来越严重,我实在是不想把自己变得如此廉价,毕竟时间精力都是有限的。
说回正题,为什么不要和化妆师一起开汉服体验馆?
说到这都是血的教训,下面我就来一一分析原因吧!
为什么当初会和某猪一起开“南枫阁汉服体验馆”:我的想法很简单就是想找个靠谱的合伙人一起搞事业一起赚钱,那时候我在“潮江湖公祠”租的店也快到期了,正打算搬地方,之前一个人开店感觉有点累,虽然有几个化妆师一直在帮忙,我也很感激她们。但有时候一个男的看店也总不是办法,首先来说说汉服体验馆这行业对男生不友好的一些因素吧,顾客几乎是女生为主,就换衣服这一块就把男生拒到门外了,虽然有小部分的不介意男的帮她穿,当如果是女生对女生就不会觉得尴尬了,这也是门店需要一个女生的缘故。毕竟开这种店没一个女生在是不行的,我就想她们适当的出点钱,自己也算老板做事会不会更加积极一点,我也不必太操心。刚好某猪那段时间刚余荫山房的老板闹掰了(也是我介绍她到余荫山房那边工作的),某猪一直在闲着,那时我提出让她入伙的想法。后面我不计成本了让了店40%的股份给她,她这边拿出2万作为新店的启动资金,后面的一些零零散散的资金我来垫付,就这样我把“潮江湖公祠”的汉服体验店搬到了黄埔中学对面,并重新改名为“南枫阁汉服体验馆”。那时候为了迁就她才用这名字。开始的时候大家都是很有干劲的,但合作久了就开始慢慢有了一些分歧,也为后面的分裂埋下伏笔。
说一下我作为店的老板,作为一个摄影师是如何被化妆师一步步的架空的吧,我如何变成一个光杆司令。
店里的收入情况,门店的主要收入情况有三点:出租汉服、化妆造型、摄影后期。很多客人租衣服不一定化妆拍照,租了汉服化妆造型的不一定拍照,但拍照的几乎都是要化妆造型,就是我在店里的每一笔收入必须经过化妆师这一步奏,店里没化妆师我就没法拍照,就等于没收入。也许你们会说不是还有租衣服的收入吗,当初说好了租衣服的费用是直接进入公帐的,就算店租的一部分,所以每当化妆师不在店里的时候我基本是吃土的。又有小伙伴会问:你不会找个其他化妆师兼职吗?当然有找过了,之前我自己在“潮江湖公祠”开店的时候有衫shan .qian寻。卡ka、水manqing、佳jia4、5个合作开的化妆师,出大活动也有找其他化妆师帮忙。但某猪一来就把其他化妆师都给挤兑走了,有时还当着客人的面挑其他化妆师的刺,或者直接改其他化妆师的妆造,导致合作开的化妆师都不愿意来店里帮忙了。有时候我早上去开门,某猪在外面接妆或许下午才过来,客人就直接跑到隔壁去了,相当与给别的店打广告。加上隔壁又在打价格战,像平时化妆师自己接的单在外面化妆或自己带回家化妆那些从来没走过公帐,这也是化妆师为什么老往外面跑的原因,一个月10几天往外面跑,那我开这个店的意义何在,我要一直苦苦的守店干嘛?在开店这半年时间里我就亏了半年,每个月才拍那十几个客人,都不够我自己开销,而店的开支也是按6:4分摊的,除去公帐的一些,我自己还要垫大头,这样下去不就等于我在帮化妆师开店吗?最过分的一次是过年的时候她对了公帐后说她这个月的店租金她够了,她索性回家过年玩了半个月,那我呢?化妆师走了我自己给客人化妆吗?我那个月才收入那几百块,你爽的时候有想过你伙伴吗?每个月让我这样亏本过意的去吗?名利都让她得了,我作为大老板不仅要垫资还要背黑锅。
由于店里的账目都是化妆师那边收和记账,平时店里怎么个收入支出我很少管理,在亏了几个月后我下意识的的会核对一下账面,在第一次核对账目发现不对劲的时候我也跟化妆师核对质了一般,本来想着化妆师会有所收敛的,但后面还是触破了我的底线。这也是决裂的其中一个原因。因为钱在化妆师手中,化妆师需要买什么化妆品或饰品都可以先斩后奏,我平时要买个拍照小道具都得我自己出钱。
就这样某猪把其他化妆师赶在,掌握店里资金,搞的我莫名奇妙的从股东变成打工仔,变成给他人做嫁衣的人。虽然事情过去几个月了,这段时间我也一直忍气吞声,但某猪还是咬着我不放,我跟哪个化妆师好就跟哪个化妆师说我坏话,本想置之事外,当时不时有一些是非流言蜚语传到我耳边,因此我不得不再次出来说明一下。至于大家怎么想,怎么看我无所谓,反正这个坑我已经跳下去了,我也不怕别人继续在背后黑我,毕竟路还长着呢。
总之还是回到那句话:摄影师要不要和化妆师一起合伙开店?经过这次跟某猪的合伙还有跟某宝江湖的合作,从中我也学会了很多东西,也许我以后会离开汉服圈,也许哪天我自己开店,或者找新的合作伙伴。但是有一点很重要:合作的本质就是彼此交换资源,只有彼此信任并为对方着想,一起努力才会走的更加长远。
感谢大家的观看,希望大家带着理性去看待我的事情,不要随便人云亦云。


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