详察形候,纤毫勿失——名医精细辨证

圣手道医 今天



编者按

一般而论,行医之难,不在于治病,而在于认证识病。病证认对,病机找准,用药一般都不至于出格,除非你是一介庸医。名医能治好常医治不好的病,不见得用药有多独特新颖,主要还是在识证认病方面能动脑筋,肯下功夫。这个功夫,无非就是孙思邈所提倡的用心、全面、细致而已。

  

20世纪70年代,广西中医学院会诊病例。患者是一老干部,发烧40多天不退。用过各种抗生素,服过不少中药,体温始终不降,于是请全院的名医会诊。就在大家聚精会神讨论病情各抒己见的时候,林沛湘老中医注意到一个细节:病人从暖瓶中倒了一杯水,马上就喝下去了。当时天气很热,喝些水是正常的。林老悄悄的用手触摸了一下杯子,发现还在烫手。热天喝这样烫的水,说明体内大寒,仅此一点,病情就明白了。于是,林老力排众议,以少阴病阴寒内盛、格阳于外论治,处以四逆汤加味,药用附子、干姜、肉桂等,一剂而体温大降,几剂后体温恢复正常。

 

这个病例很说明问题。西医看病,靠的是化验、影像学等检查手段,重视的是客观依据,往往忽略医生的主观能动作用;中医看病,靠的是望、闻、问、切四诊合参,重视的是病人的主观感觉和医家的积极思索,这需要医家细致观察,用心体会。

 

正如孙思邈所言:“省病诊疾,至意深心,详察形候,纤毫勿失,处判针药,无得参差。虽曰病宜速效,要须临事不惑,唯当审谛覃思(审慎分析,深入思考)。”这里,“至意深心,详察形候,纤毫勿失”三句话,提出了医家诊察疾病的高标准高要求,即:用心一至意深心;全面一详察形候;仔细一纤毫勿失。

 

上案中,林沛湘老中医正是注意到病人虽然发烧却“喜饮热水”这一细节,才断定此案乃是“阴寒内盛,格阳于外”引起,透过现象,看到真寒假热的病机本质,用四逆汤本属的对之方,故而应手取效。四逆汤乃温阳救逆第一方,一般谁都会用。但本案中,其他人都没看出来该用,这就是林老中医的高明之处,而他靠的就是细心。 

 



图为林沛湘先生

 

一般而论,行医之难,不在于治病,而在于认证识病。病证认对,病机找准,用药就不至于出格。名医能治好常医治不好的病,不见得用药有多独特新颖,主要还是在识证认病方面,能动脑筋,肯下功夫。这个功夫,无非就是孙思邀所提倡的用心、全面、细致而已。换句话说名医之所以为名医,能治疑难病,可能就在于在诊病识证上多下了一些精细功夫。

 

南京名医干祖望老先生对此很重视,他说:看病要“吹毛求疵,尽量找一些不受人们注意的小小变异之处,加以特别重视。那些细碎琐事,平时不加注意的那些不起眼的变化,顺藤摸瓜,会发现出很大的事来,诚如佛家所谓的须弥小事。”著名医家张孝骞院士也说过:“诊断疾病的工作,就是侦探破案工作,哪怕一点小线索也不能丢失。”看来既使西医也强调精细诊察的原则。

 

下面列举一些案例,看看用心精细辨证的理念,被名医们发挥得何等出色。

 

【医案1】

 

汤御龙,清代乌程县名医,治病能匠心别具,独出心裁。昔月有二人凌晨争吵,互相拉扯到一起,其中一人忽僵卧不醒,急请汤御龙诊之。测其胸前尚温。询之,并未殴斗。后勘其脉,沉思良久,急取川椒、使君肉煎汤灌之,须臾而醒,下蛔虫一升许乃愈。询其故,曰:视其身体无处伤痕,且亦确未殴斗,脉亦并无死象,而面色发青,形体羸瘦,故断为虫积发作,促成厥逆。幸而未脱,故得愈之。

 

按:争吵拉扯之中,忽然仆倒,无非斗殴,抑或气厥,但汤医“沉思良久”。均予排除。望闻问切,四诊合参,可谓“详整形候”矣。审视面色发青,形体赢瘦”,确为肝病之色,辨得蛔厥之症,投药取效自在情理当中。

 

【医案2】

 

宁波名医范文甫(1870—1936)诊病处处留心,常能从细枝末节中察出病源。有一病家全家人均患皮疹,他医用硫磺等治之更甚。范至其家,见其水缸盖上放有许多晒制信石,因问:“合家吃此水乎?”答曰:“不差。”由此认定系信石之毒所致。唯有防风可解,令从皮肤外达。遂以单味防风煎服,果然得愈。

 

【医案3】

 

又慈城冯某,素患痰饮之疾。夏月发病,长期低热不退,他医曾用甘温除热法治之无效,往求范文甫诊治。范处以附子理中汤,家人告之已服此方多帖。范氏告曰:忌葱,并谓知犯戒否?原来范氏诊前见其桌上有葱烤鲫鱼盆,询知乃病人平素嗜食之物。而葱与方中炙甘草之蜜相反。病人尊嘱用药果然热退病愈。

 

按:此二案例,前者医生未识病源,后者未察服药犯忌,故而无效。范氏用药均不稀奇,而能收效,皆由细微小事中察出病源或投药不效原因,可谓“至意深心”矣。

 

【医案4】

 

曾经担任周恩来总理保健医的高辉远曾治疗一高烧病人,男,23岁。暑季发热已4天,体温39.4℃,身大热,汗大出,口渴,脉洪大,一派阳明大热之象。此前某医投以白虎汤,自以为必效。可是连服二剂仍旧高热不退。高辉远临诊细察,见患者舌中心有白腻苔如拇指大,又诉胸闷,投以苍术白虎汤,两剂热退病愈。原来舌中心拇指大白腻苔,提示热中夹湿,湿阻中焦,白虎汤用治高热多有良效,应对夹湿兼症,则不敷于用。治应清热同时兼予燥湿,仅于白虎汤中加一味苍术,而取佳效。

 

按:前医“自期必效”之方,用之却无效,高辉远仅于前方添加一药,竟收全功,二者就差在观察细致与否。舌中一点白腻苔,确属纤毫之迹,留心与否,即见名医、常医高下之分。

 

*  *   *   *   *

 

晋•杨泉《物理论•医论》指出:“贯幽达微,不失细小,如此乃谓良医。”虽然说的是对医理的掌握要精细入微,实际上也包括诊病察证要“贯幽达微,不失细小”,不如此不能为良医。明代名医张景岳说:“医有慧眼,眼在局外;医有慧心,心在兆前。如果能洞能烛,知几知微,此而曰医。”当然,要做到具有慧眼慧心,“知几知微”,必须博学精思,前贤所谓“学不博无以通其变,思不精无以烛其微”是也。

 

来源:《品读中医》,人民卫生出版社出版,张存悌等编著。转

#快讯宁夏# 【青年出列| 青春逆行的身影(一) 】编者按:五月的春风情深意暖,五月的花海流溢飘香,和着春潮,伴着夏韵,在这绚烂的日子里,我们迎来了五四运动101周年。惠农公安民警传承五四精神,忠诚履职尽责。今天,作为警营里的青年民警,他们是警营中最富朝气的一批人,他们在警营中书写青春,绽放韶华,为实现自己的理想努力奋斗!

他们是90后青年民警,在此次抗击疫情的战场上,他们的身影处处可见,他们青春心向党,在这场艰难的战“疫”中坚持逆行,锻造警察意志,铸就坚毅警魂,让青春在党和人民最需要的地方绽放绚丽之花,用实际行动证明,新时代的惠农公安青年民警是堪当大任的。

马文瑞,男,回族,1990年9月出生,中共预备党员,大学本科学历,三级警司警衔,现任惠农区公安分局指挥室四级主管。

今年春节,突如其来的新冠肺炎疫情冲淡了浓浓的年味,接到单位返岗上班的工作指令后,有着高度使命感和责任感的马文瑞同志没有任何犹豫和推辞,简单告知家人情况后,第一时间返回工作岗位,全身心投入到这场疫情防控阻击战中,因为认真负责、踏实勤奋、积极进取的工作作风和态度,得到了分局领导和同事及群众的充分肯定。

勇于担当的参谋助手
指挥室作为全局指挥调度的枢纽核心,在疫情防控工作中担负着非常繁重的任务,如何快速将上级领导指示要求安排落实到位,如何科学合理对全局疫情防控工作进行调度。这些都是马文瑞每天都要思考的问题,稍微处置不慎,任何一个环节出现问题,都会直接影响分局疫情防控工作的开展。自大年初二开始,马文瑞同志吃住在分局,连续二十多天不分白天黑夜连轴工作,全力承担起分局疫情防控期间会务、文电、信息、综合材料等任务,为分局全力推进疫情防控工作打下了坚实基础,确保了整体疫情防控工作的有序开展。他先后参与保障上级疫情防控专题视频会议10余次,保障分局疫情防控专题会议7 次,累计办理上级来文200余件,参与起草《惠农区公安分局新型冠状病毒感染肺炎疫情防控战时纪律》等文字材料5篇,累计处理文字量达10余万字,为领导决策、统筹协调、指挥调度、提供了及时全面的基本素材。按照上级工作部署要求,分局先后启动京藏高速红果子收费站、麻黄沟、黄河大桥检查站等6个疫情查验站,虽然他没有被安排到一线查验站开展执勤工作,但他的身影经常出现在各个卡点之间,自疫情防控阻击战打响后,他经常陪同分局主要领导深入一线卡点督导检查查验工作,对领导督导检查中发现的问题、他都逐件记录,及时跟踪督办,确保了各项查控工作的有序开展。
 
兢兢业业的信息员
关键时期,基层信息上报工作至为关键。为了能做好信息收集,数据统计,情况汇总上报等基础工作,及时为上级部门和领导科学决策提供一手数据和参考依据,马文瑞认真负责,白天他积极与相关职能部门沟通交流,在领会指令要求的基础上,将收集到的各项数据汇总统计,有些数据来源复杂、信息不全,有些还是重复无效数据,为了让数据报表更加精准,他不放过任何一条数据,认真核对筛选,仔细甄别,精准研判,快速整理后汇报给分局领导。夜里他总是埋头在电脑前,敲击键盘到深夜,上报各类报表、撰写信息报道,分析研判相关数据....连夜加班已记不清有多少次,累了就靠在办公椅上闭幕养神一会,直到处理完当天的工作。自工作开展以来,他及时汇总上报上级指令核查数据、查验站查控数据、重点人群排查数据120余期,撰写宣传稿件23篇,被上级部门采用10余篇,及时提炼总结了分局疫情防控经验做法,得到上级领导的充分肯定。
 
冲锋在前的战斗员
在疫情防控工作中,马文瑞同志既发挥综合协调职能,也时时冲锋在前,成为大家公认的“多面手”,拿起登记册时,他就是摸排员。按照分局“百万警进千万家”活动的安排部署,马文瑞同志被分到分局红果子派出所开展入户排查活动,按照任务分工,他每天挨家挨户走访排查,主动搜集舆情信息,及时上报重要情况,他的脚步遍布在辖区各个街道、各个小区单位。

“疫情防控、人人有责,作为一名入党积极分子,我向组织请战,加入疫情防控一线,请组织批准”。疫情防控阻击战打响后,马文瑞同志主动向组织提交了请战书。在得到党组织的批准后,他立刻进入角色,“虽然我还不是党员,但我现在正在用党员标准时刻要求自己,主动向党员同志看齐”,期间,他又向党组织递交了入党申请书,请求加入中国共产党,以实际行动向党组织靠拢。2020年4月15日,马文瑞通过了党组织的考验,成为一名中共预备党员。

宝剑锋从磨砺出,梅花香自苦寒来,在这场没有硝烟的战争中,马文瑞同志的努力得到了大家的认可,他以实际行动书写忠诚。他常说的一句话是:这是我分内工作,朴实的语言充分体现了一位基层人民警察甘于奉献的精神,他在平凡的岗位上,不忘初心,牢记使命,默默奉献着自己的青春。

【八卦类象】

乾卦

乾三连,为三个阳爻组成。

代表的自然:天,星辰,宇宙;

代表的家庭人物:父亲,老爷爷;

代表的形状:一切圆形,球形的物品。类似各种球类,圆饼状物品;

代表的动物:马,狮子,大象;

代表的性格品质:主动,领导力,行动力,高尚的品质,健康的状态和动力;

代表的职务:元首,黄帝,总统,公务员,官职人员,领导;

代表的方位:西北方;

代表的月份:农历九,十月;

代表的人体结构:骨骼;

代表的人体五脏:肺;

代表的人体部位:头;

代表的味道:辣味;及辣的一切食物或者物品;

代表的颜色:蓝色;

代表的其他卦象:乾为京城,乾为镜子;

更多解释:

1、乾三连,乾卦由三个阳爻组成,代表着至阳的能量,也就代表着源源不断的主动力;

2、乾卦也代表着一种高高在上的身份和万众瞩目的姿态。还代表高尚、自信的品格;

坤卦

坤六断,由三个阴爻组成

代表的自然界:地,土地,平原,平整的果园,耕地等;

代表的家庭人物:母亲,老太太;

代表的形状: 方形,及一切方形的物体;布料,一切方形布料组成的物体,像帐篷之类的;

代表的动物:牛;

代表的性格品质:被动,静态,顺从;

代表的职务:农民;

代表的方位:西南方;

代表的月份:农历六、七月;

代表的人体结构:肌肉;

代表的人体五脏:胃部;

代表的人体部位:肚子,腹部;

代表的味道:甜味,及一切甜的食物;

代表的颜色:黄色;

更多解释:

1、坤六断,坤卦为三根阴爻组成。一个阴爻就是断成两截的阳爻,所以坤卦是至阴的代表。则一个坤卦的人也是非常被动,你不动我就绝不会主动的性格。

2、坤卦也代表众多,集聚的意思。类似于现代爱豆的出现,就会有一群粉丝簇拥,这种人群集聚的状态,就是坤卦的卦象。

3、坤为均,坤卦代表平均的一种分配状态。比如将苹果切成一样的六等份,就是坤卦的卦象。

4、坤为大腹人,坤还代表大肚子的胖子,或者大肚子的孕妇。

坎卦

坎中满,有两边两个阴爻,中间一个阳爻组成

代表的自然界:月;

代表的家庭人物:中男(1、四五十岁的中年男人;2、家中排中间的男性,上有哥哥姐姐下有弟弟妹妹;)

代表的形状:1、一切旋转的物体,像风扇,车轮等;2、 水,一切流动的液体,流动的变换形状;

代表的动物:狐狸,老鼠,水鸟,鱼类;

代表的性格品质:外柔内刚;

代表的职务:思想家、发明家、亡命徒、盗贼、黑社会等;

代表的方位:正北;

代表的月份:农历十一月;

代表的人体结构:血液;

代表的人体五脏:肾脏、膀胱等生殖系统;

代表的人体部位:头发,毛发;

代表的味道:咸,及一切咸的物体;

代表的颜色:黑色;

更多解释:

1、坎中满:坎为两边两个阴爻,中间一个阳爻。看起来中间是满的状态。所以坎卦代表一个人外柔内刚,内动而外静;

2、坎为沟渎、坎者,陷也、坎为险:沟渎就是沟壑,也意味着阻挡人前进的卦象。一个人在做事的过程中如果是坎卦,则万事都非常难以得到预期,过程中会遇到重重阻碍;做生意的人会遇到陷阱,骗局。而我们常说的这个人今年遇到坎了,也是不顺的意思;

3、坎为寒凉,坎为劳碌:意思显而易见,辛苦劳碌奔波;

4、坎卦代表的物体为生活中的油盐酱醋酒等;

离卦

代表的自然界:日;

代表的家庭人物:中女(1、四五十岁的中年女人;2、家中排在中间的女性;)

代表的物体: 生活中一切发光发热的东西,包括电、光、火等。现在的电脑电视,手机等电子设备都是离卦的物体;还代表街道和美丽的风景;

代表的性格品质:外刚内软,刀子嘴豆腐心;

代表的方位:正南;

代表的月份:农历五月;

代表的人体五脏:心脏;

代表的人体部位:眼睛;

代表的味道:苦味,及一切苦的物品;

代表的颜色:红色;

更多解释:

1、离中虚,离卦两边两个阳爻,中间一个阴爻。反映着离卦为外阳内阴;在生活中代表着外热内冷、外刚内柔的性格;

2、离为甲胄:甲胄及铠甲,人们穿上铠甲就是外面坚硬,里面脆弱。所以离卦也代表一切甲壳类、尖刺类的动物植物。

3、离卦为分离:一个人的卦象为离卦,则代表着分别分离;结婚的人要离婚,恋爱的人要分手;

4、离卦代表美丽、漂亮、话多蝴蝶等外观吸引人的事物;

5、离卦也代表各类书本,字据;

巽卦

代表的自然界:风;

代表的家庭人物:长女(1、五六十的长年女人;2、家中长女;)

代表的形状: 细长;细长的一切物体、绳子、线等;

代表的动物:鸡鸭鹅、蛇,蜈蚣,蚯蚓等一切细长的动物;

代表的职务:商人;

代表的方位:东南;

代表的月份:农历三、四月份

代表的人体结构:神经;

代表的颜色:彩色,花色;

更多解释:

1、巽卦代表白眼仁比较多的人,

2、巽卦代表反话,假话。(巽卦翻过来就是兑卦,而兑卦的意思以说话为主,则巽卦翻过来是说反话;)

3、巽卦代表学校、教育、文化等教学有关的事物;

4、古人说,近市里三倍。意思就是做生意赚钱了。则巽卦代表一切做生意的地方,例如超市,市场,集市等;

震卦

代表的自然界:雷;

代表的家庭人物:长男(1、五六十岁的长年男人;2、家中长子);

代表的状态:震为雷,所以震卦代表响声很大的东西。例如枪炮,轰隆的机器等;可能一个东西不出声的时候不属于震卦,但是一旦发出了巨大的响声,则这种发生的状态就是震卦的反映;

代表的动物:龙;

代表的物品:各种车辆船只等交通工具,还包括鞋子等;

代表的性格品质:震卦的人,脾气大,声音嗓门大;

代表的职务:明星、歌星、网红、主持人等;警察、公安人员;

代表的方位:正东;

代表的月份:农历二月;

代表的人体五脏:肝、胆

代表的人体部位:脚;

代表的味道:酸味

代表的颜色:绿色;

更多解释:

1、震卦还代表各种树木、树林;

2、震卦代表打斗、战争;

艮卦

代表自然界:山;

代表的家庭人物:少男(三十岁以下的男性);

代表的动物:猫、狗;

代表的方位:东北;

代表的月份:农历十二月和正月;

代表的人体部位:手;

代表的人体五脏:脾;

代表的颜色:黑黄色;

更多解释:

1、艮为山:则一切事物,遇到艮卦,就会遇到障碍物阻挡前进。

2、艮为阻:如果你需要换工作,或者要搬家,如果遇到艮卦,就应该停下来;这个艮卦和之前的坎卦有点类似,但是也有区别。坎为遇到不好的事物,或者陷阱骗局。而艮卦则是遇到一些阻碍你前进的事物,或者不建议最近有变迁;

兑卦

自然界:沼泽;

家庭人物:少女(三十岁以下的女性);

代表的形状:破损,不规则的形状;

代表的动物:羊;

代表的方位:正西;

代表的月份:八月;

代表的人体部位:口;

代表的颜色:白色;

更多解释:兑卦代表着口舌纠纷,所以生活中遇到兑卦,则表示近期会有口舌是非或者官司上身,亦或者是和人吵架; https://t.cn/RXnNTiO


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