#索达吉堪布[超话]#｜睡前故事
没完没了的散乱是解脱的违缘
罗云出家以后喜欢玩耍，不喜欢听法，后来佛陀教诫他：“佛陀出世很难值遇，佛法难得听闻，人的生命也难保长久，而要得道就更难。如今你已经得到人身，又值遇佛陀住世，为什么要懈怠、不听法呢？”
罗云说：“佛法精妙，而我的心太粗浅，怎么能听懂世尊您的法呢？前面听法时听过就忘了，白费精神，没有任何的收获。所以我想，趁现在年少时尽情地玩一玩，年龄大一点的时候，自然会堪能听受了。”
佛说：“万物都是无常的，人身也难保长久，你能保证自己长成大人吗？”
“您说得对，世尊！罗云不能。但佛陀您难道不能保住儿子的性命吗？”
“无常是万法的规律，我连自己都保证不了，怎么保证你呢？”
“但我听法也是白听了，不能得道，闻法有何益处呢？”
佛陀告诉他说：“听法的功德，即使今生不能得道，但在来世于轮回五道中受生时，必定会有很多饶益。就像我以前讲的，般若智慧也叫甘露，也叫良药，也叫桥梁，也叫大船，难道你没有听过吗？”
听了佛陀的教诫，罗云从此努力修行了。
从这个公案中，一方面我们可以了解，对学法者来讲，应该有一定的纪律约束。出家人好得多，现了出家的形象，说明他至少愿意接受佛法。但在家人的话，外缘也多、烦恼也多，这样使得他的心态很不稳，修行上常常懈怠，所以，很需要一些纪律上的管束。
而另一方面，不论在家出家，自我教诫是最重要的。用什么来教诫呢？就是暇满难得、寿命无常，“人身太难得了，我不能用它造恶，一定要行善”、“我应该现在就修，不然过两天死了怎么办？谁都会突然死的，年轻人、老年人都会，我凭什么不会呢？”……
因此，我们要夜以继日精勤修法，恒时以死亡激励自己，断除追求现世利益之心，不惜生命精进修持，努力断恶行善。
当一个人真正开始这样修持时，再累、再苦、再怎么遇着违缘，也都是能坚持下去的。想想前辈的大德，他们就为了四句偈子，是如何不辞千辛万苦而努力的？因此，现在我们通过网络、光盘把佛法都送到你的面前了，为什么不好好听受呢？散乱是没完没了的，但这些都是解脱的违缘。
——前行广释143课
没完没了的散乱是解脱的违缘
罗云出家以后喜欢玩耍，不喜欢听法，后来佛陀教诫他：“佛陀出世很难值遇，佛法难得听闻，人的生命也难保长久，而要得道就更难。如今你已经得到人身，又值遇佛陀住世，为什么要懈怠、不听法呢？”
罗云说：“佛法精妙，而我的心太粗浅，怎么能听懂世尊您的法呢？前面听法时听过就忘了，白费精神，没有任何的收获。所以我想，趁现在年少时尽情地玩一玩，年龄大一点的时候，自然会堪能听受了。”
佛说：“万物都是无常的，人身也难保长久，你能保证自己长成大人吗？”
“您说得对，世尊！罗云不能。但佛陀您难道不能保住儿子的性命吗？”
“无常是万法的规律，我连自己都保证不了，怎么保证你呢？”
“但我听法也是白听了，不能得道，闻法有何益处呢？”
佛陀告诉他说：“听法的功德，即使今生不能得道，但在来世于轮回五道中受生时，必定会有很多饶益。就像我以前讲的，般若智慧也叫甘露，也叫良药，也叫桥梁，也叫大船，难道你没有听过吗？”
听了佛陀的教诫，罗云从此努力修行了。
从这个公案中，一方面我们可以了解，对学法者来讲，应该有一定的纪律约束。出家人好得多，现了出家的形象，说明他至少愿意接受佛法。但在家人的话，外缘也多、烦恼也多，这样使得他的心态很不稳，修行上常常懈怠，所以，很需要一些纪律上的管束。
而另一方面，不论在家出家，自我教诫是最重要的。用什么来教诫呢？就是暇满难得、寿命无常，“人身太难得了，我不能用它造恶，一定要行善”、“我应该现在就修，不然过两天死了怎么办？谁都会突然死的，年轻人、老年人都会，我凭什么不会呢？”……
因此，我们要夜以继日精勤修法，恒时以死亡激励自己，断除追求现世利益之心，不惜生命精进修持，努力断恶行善。
当一个人真正开始这样修持时，再累、再苦、再怎么遇着违缘，也都是能坚持下去的。想想前辈的大德，他们就为了四句偈子，是如何不辞千辛万苦而努力的？因此，现在我们通过网络、光盘把佛法都送到你的面前了，为什么不好好听受呢？散乱是没完没了的，但这些都是解脱的违缘。
——前行广释143课
19年一头扎进菲律宾的海水时便喜欢上那种水下的感觉。自由潜水是世界上第二大危险运动。但是什么是危险这个定义其实太过于广义，我认为做出超于自己能力范围及知识层面外的一切行为都属于危险行为。在今天，进行下潜拍摄时，我BO了，也就是在水下晕厥。当我恢复意识的时候我是在岸边被潜伴抱着的，我能所记得的是我在上游，最后朝水面蹬的那一下，之后便失去了意识。第一次碰到这种情况，没想到是发生在自己身上，而且并没有大深度下潜，仅仅只是水深5米的距离。
事后前思后想，进行了一个深度的复盘，把白天所发生的一系列错误行为做了一个总结：
（1）身体疲劳且在姨妈期下水，高估了自己的身体情况；
（2）下水拍摄时间过长，且冬天寒冷，会加剧身体的耗氧身体也没办法达到放松；
（3）犯了最严重且最致命的一个错误就是拍照时吐气下潜，本身吐了太多的气身体血氧含量会急剧下降，并且在身体发出警告的时候还继续向前走了一步，最后没有让自己放松而是用力上蹬，加剧耗氧。直接导致昏迷。（虽然不是空肺下潜，还是再提一句，严禁空肺下潜，严禁空肺下潜，严禁空肺下潜）；
（4）连续下潜，调整呼吸时间不足
（5）无视自身的负面想法及负面情绪，过于紧张及害怕或者是心理存在一些顾虑时去无视它。潜水本就是一个在突破自身的过程，对于恐惧及自己身体潜能的挑战。不勉强，要做的是去调整，去转换，并在安全范围内去一点点尝试。
好在救援及时没有带来太大影响，潜伴一个是自由潜二星，一个是自由潜三星都学过水下救援并且都极度负责且足够细心观察当下的情况。潜水的人都知道且必须要遵守的第一条准则是选择好潜伴，绝不能独自潜水。一个能力和知识都必须要掌握的潜伴才能在第一时间做出合适的救援，因为在那一刻，能救你的只有潜伴。综上所有因素导致了这个事情的发生，靠近年末，今年最后一潜也在开心和意外中结束。而后会更加对万事万物保持敬畏之心，特别是大自然。今天精进自己的技术及知识，量力而行。遵守潜水的安全准则，探索世界和享受美是需要勇气的，同样也需要力量。力量来自于对自己的认知和对所做事情有足够了解。美的事物很多，生命只有一次。
事后前思后想，进行了一个深度的复盘，把白天所发生的一系列错误行为做了一个总结：
（1）身体疲劳且在姨妈期下水，高估了自己的身体情况；
（2）下水拍摄时间过长，且冬天寒冷，会加剧身体的耗氧身体也没办法达到放松；
（3）犯了最严重且最致命的一个错误就是拍照时吐气下潜，本身吐了太多的气身体血氧含量会急剧下降，并且在身体发出警告的时候还继续向前走了一步，最后没有让自己放松而是用力上蹬，加剧耗氧。直接导致昏迷。（虽然不是空肺下潜，还是再提一句，严禁空肺下潜，严禁空肺下潜，严禁空肺下潜）；
（4）连续下潜，调整呼吸时间不足
（5）无视自身的负面想法及负面情绪，过于紧张及害怕或者是心理存在一些顾虑时去无视它。潜水本就是一个在突破自身的过程，对于恐惧及自己身体潜能的挑战。不勉强，要做的是去调整，去转换，并在安全范围内去一点点尝试。
好在救援及时没有带来太大影响，潜伴一个是自由潜二星，一个是自由潜三星都学过水下救援并且都极度负责且足够细心观察当下的情况。潜水的人都知道且必须要遵守的第一条准则是选择好潜伴，绝不能独自潜水。一个能力和知识都必须要掌握的潜伴才能在第一时间做出合适的救援，因为在那一刻，能救你的只有潜伴。综上所有因素导致了这个事情的发生，靠近年末，今年最后一潜也在开心和意外中结束。而后会更加对万事万物保持敬畏之心，特别是大自然。今天精进自己的技术及知识，量力而行。遵守潜水的安全准则，探索世界和享受美是需要勇气的，同样也需要力量。力量来自于对自己的认知和对所做事情有足够了解。美的事物很多，生命只有一次。
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编者按：腹腔镜技术因其具有创伤小、恢复快、瘢痕小等特点，在胃肠疾病的诊断与治疗中得到了广泛的普及及应用。随着技术的改进、经验的积累、技巧的娴熟，越来越多复杂疑难的腹腔镜胃肠手术得以开展。与此同时，对尚存争议的术式或技术展开讨论，既是解疑释难、宣传推广的关键环节，也是各新技术、新术式走向规范精进的必经之路。
在《腹腔镜胃肠手术笔记（第一版）》取得圆满成功的基础上，各位编者再度出发，将自己近几年在临床实践的感悟体会、对新型技术的应用技巧、术中意外的处理方法等凝练成《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》（简称《手术笔记2.0》）。
在《手术笔记2.0》出版前夕，AME科研时间将对图书部分内容进行连载。在上期连载中，我们分享了“腹腔镜全胃切除术后重建——半端端吻合”。今天我们带来的是“低位直肠癌切除联合左侧淋巴结清扫术”（节选），欢迎大家将试读感受留言反馈给我们。
低位直肠癌切除联合左侧淋巴结清扫术（节选）
一、术前准备
患者，女，54岁，身高156cm，体重48kg，身体质量指数（BMI）：19.7kg/m2，，以“大便带血4年余”为主诉入院。患者4年前开始出现大便带血、量少、不规律，近两日以来，血便加重，量多。肛门指诊：膝胸位3~6点钟方向距肛门约5cm处可触及大小约3cm×2cm肿块、质硬、无压痛、边缘不清，指套血染阳性。肠镜提示：进镜约6cm可见一菜花样肿物，大小约3cm×2cm，触之易出血。病理活检示：腺癌。入院完善相关检查，腹部平扫及增强CT示：直肠管壁不均匀增厚及异常强化，符合直肠癌，左侧盆壁见大小约15mm软组织低密度影，疑淋巴结转移。
经多学科协同诊疗后，考虑到患者左侧孤立肿大淋巴结，影像学资料高度怀疑为癌转移性淋巴结，遂予以手术清扫侧方淋巴脂肪组织。
二、体位、站位及Trocar放置
患者取截石位，头低脚高约15°，左高右低约10°。手术者站于患者右侧，助手站患者左侧，扶镜手站在患者右侧（手术者的左侧）。于脐上约1cm处置入10mm观察Trocar，于阑尾麦氏点处置入12mm主操作Trocar，于右侧平脐旁开10cm处置入5mm辅助Trocar，左侧助手两个5mm Trocar与右侧对称。进行侧方淋巴结清扫时，无须再增设Trocar或改变Trocar位置。
三、术中解剖
（一）输尿管
输尿管走形可分为3个部分：①输尿管腹部；②输尿管盆部；③输尿管精索部。此次手术涉及输尿管主要为输尿管横跨髂动脉及盆部解剖。直肠癌TME（直肠系膜切除术）术后，输尿管清晰可见，呈乳白色，宽约0.5cm，可见其蠕动（图1）。髂内血管的淋巴结脂肪组织与输尿管和下腹下丛组成的结缔组织存在疏松的无血管间隙，侧方清扫时将输尿管和下腹下丛作为左侧清扫的内侧界线（图2）。
（二）髂外动静脉
髂外动脉起源于髂总动脉，平骶髂关节高度分出，沿腰大肌内侧缘下降，于腹股沟韧带的中点深面，经血管腔隙进入股部，移行为股动脉（图3）。髂外静脉负责收纳下肢静脉血及闭孔区静脉血等（图4）。在低位直肠癌侧方淋巴结清扫中，髂外动静脉常作为侧方清扫的外侧界线（图5）。
（三）髂内动静脉
髂内动脉为短干动脉，长约4cm，于骶髂关节前方由髂总动脉分出后，斜向内下进入盆腔。髂内动脉按其分布，又可分为壁支与脏支（图6）。脏支包括膀胱上动脉、膀胱下动脉、子宫动脉、脐动脉、直肠下动脉以及阴部内动脉等。壁支包括臀上动脉、臀下动脉、骶外侧动脉、髂腰动脉等。髂内静脉收纳同名动脉的静脉血。髂内血管区淋巴结脂肪组织是侧方清扫的重点区域。
（四）脐动脉及膀胱上动脉
脐动脉为髂内动脉终末分支之一，脐动脉在胎儿发育时期，将胎儿体内代谢物运送至胎盘，然后转移至母体的动脉。出生后，脐动脉部分退化闭锁形成脐内侧韧带，部分形成膀胱上动脉，提供膀胱上部分血供（图7）。在清扫脐动脉周围淋巴结脂肪时，注意保护脐动脉及膀胱上动脉。
（五）闭孔神经及血管
闭孔神经，系脊神经之一。发自腰丛，自腰大肌内缘走出后，进入小骨盆，沿小骨盆侧壁至闭孔管穿出骨盆（图8）。闭孔神经支配大腿的内收肌群和闭孔外肌，并分布于大腿内侧面的皮肤。此神经受损害时，其所支配区的运动和感觉发生障碍。在游离闭孔神经时应钝性分离周围脂肪组织，以免超声刀烫伤或直接离断神经。
在处理闭孔静脉时，可以在闭孔入口处用可吸收夹结扎远心端的闭孔静脉及淋巴管，避免术后发生淋巴漏（图9）；处理闭孔动脉时，可以在闭孔动脉的近心端结扎或裸化保留（图10）。
（六）直肠中动脉及膀胱下动脉
直肠中动脉及膀胱下动脉起源于髂内动脉，是直肠癌侧方淋巴结转移的最常见的位置，在清扫过程中属于重难点，可保留也可结扎离断。
四、手术步骤
（一）辨认输尿管，打开侧壁腹膜
手术者沿输尿管表面，打开侧壁腹膜，可见输尿管横跨髂外动脉表面。助手右手提起盆壁侧腹膜与手术者的左手对抗牵拉，左手提拉稍远处的腹膜，形成扇形面，暴露视野。扶镜手将输尿管放置水平，维持开腹自然视野（图11）。
（二）裸化髂外血管，明确清扫外侧界
解剖输尿管至髂外血管处，手术者可顺势打开髂外动脉髂，裸化髂外动静脉，明确侧方清扫的外侧界。在清扫髂外血管周围淋巴脂肪组织时，注意髂外动静脉的分支血管，如髂外动脉常有分支供应腰大肌，髂外静脉收纳闭孔区静脉血，必要时利用夹子结扎血管。助手左手协助主刀暴露视野，右手可持腔镜吸引器清理操作区血迹，利于主刀操作。扶镜手将髂外血管竖直即可（图5）。
（三）寻找输尿管与侧方淋巴脂肪组织之间的结缔组织间隙，明确清扫内侧界
输尿管与下腹下神经丛组成的侧方结缔组织与侧方区淋巴脂肪组织形成一个无血管区的间隙，此间隙可作为侧方清扫的内侧边界线。沿着该间隙向远处分离，可见膀胱下动脉穿过，手术中可保留也可结扎该血管。助手右手轻轻牵拉侧方淋巴脂肪组织，与手术者左手形成张力。扶镜手此时将两侧分界线放竖直，便于手术者精细解剖（图2）。
（四）裸化闭孔神经及结扎闭孔血管
保护闭孔神经的最好办法就是将其裸化出来，在直视下清扫其周围淋巴结。主刀在裸化闭孔神经时，注意超声刀的非功能面靠近闭孔神经，功能面的高温会烫伤神经。顺着闭孔神经解剖至闭孔入口处，在此处结扎闭孔静脉及其周围淋巴管，这样可减少淋巴漏。结扎闭孔动脉时可在其起始根部结扎，这样有利于该区域淋巴结清扫。主刀左手可向内侧轻轻牵拉髂内动脉，与助手的左手对抗牵拉，暴露出解剖面。助手的右手可持腔镜吸引器保持操作区域干净（图12）。
（五）裸化髂内血管及其分支并清扫淋巴脂肪组织
髂内血管区域淋巴结清扫是手术的重难点，涉及血管较多且存在血管变异。清扫该区域时，淋巴脂肪组织渗血也较多，主刀可利用腔镜小纱布蘸尽渗血，协助超声刀清扫淋巴结（图13）。
五、经验总结
关于本例手术的经验总结，详见《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》图书。
编者按：腹腔镜技术因其具有创伤小、恢复快、瘢痕小等特点，在胃肠疾病的诊断与治疗中得到了广泛的普及及应用。随着技术的改进、经验的积累、技巧的娴熟，越来越多复杂疑难的腹腔镜胃肠手术得以开展。与此同时，对尚存争议的术式或技术展开讨论，既是解疑释难、宣传推广的关键环节，也是各新技术、新术式走向规范精进的必经之路。
在《腹腔镜胃肠手术笔记（第一版）》取得圆满成功的基础上，各位编者再度出发，将自己近几年在临床实践的感悟体会、对新型技术的应用技巧、术中意外的处理方法等凝练成《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》（简称《手术笔记2.0》）。
在《手术笔记2.0》出版前夕，AME科研时间将对图书部分内容进行连载。在上期连载中，我们分享了“腹腔镜全胃切除术后重建——半端端吻合”。今天我们带来的是“低位直肠癌切除联合左侧淋巴结清扫术”（节选），欢迎大家将试读感受留言反馈给我们。
低位直肠癌切除联合左侧淋巴结清扫术（节选）
一、术前准备
患者，女，54岁，身高156cm，体重48kg，身体质量指数（BMI）：19.7kg/m2，，以“大便带血4年余”为主诉入院。患者4年前开始出现大便带血、量少、不规律，近两日以来，血便加重，量多。肛门指诊：膝胸位3~6点钟方向距肛门约5cm处可触及大小约3cm×2cm肿块、质硬、无压痛、边缘不清，指套血染阳性。肠镜提示：进镜约6cm可见一菜花样肿物，大小约3cm×2cm，触之易出血。病理活检示：腺癌。入院完善相关检查，腹部平扫及增强CT示：直肠管壁不均匀增厚及异常强化，符合直肠癌，左侧盆壁见大小约15mm软组织低密度影，疑淋巴结转移。
经多学科协同诊疗后，考虑到患者左侧孤立肿大淋巴结，影像学资料高度怀疑为癌转移性淋巴结，遂予以手术清扫侧方淋巴脂肪组织。
二、体位、站位及Trocar放置
患者取截石位，头低脚高约15°，左高右低约10°。手术者站于患者右侧，助手站患者左侧，扶镜手站在患者右侧（手术者的左侧）。于脐上约1cm处置入10mm观察Trocar，于阑尾麦氏点处置入12mm主操作Trocar，于右侧平脐旁开10cm处置入5mm辅助Trocar，左侧助手两个5mm Trocar与右侧对称。进行侧方淋巴结清扫时，无须再增设Trocar或改变Trocar位置。
三、术中解剖
（一）输尿管
输尿管走形可分为3个部分：①输尿管腹部；②输尿管盆部；③输尿管精索部。此次手术涉及输尿管主要为输尿管横跨髂动脉及盆部解剖。直肠癌TME（直肠系膜切除术）术后，输尿管清晰可见，呈乳白色，宽约0.5cm，可见其蠕动（图1）。髂内血管的淋巴结脂肪组织与输尿管和下腹下丛组成的结缔组织存在疏松的无血管间隙，侧方清扫时将输尿管和下腹下丛作为左侧清扫的内侧界线（图2）。
（二）髂外动静脉
髂外动脉起源于髂总动脉，平骶髂关节高度分出，沿腰大肌内侧缘下降，于腹股沟韧带的中点深面，经血管腔隙进入股部，移行为股动脉（图3）。髂外静脉负责收纳下肢静脉血及闭孔区静脉血等（图4）。在低位直肠癌侧方淋巴结清扫中，髂外动静脉常作为侧方清扫的外侧界线（图5）。
（三）髂内动静脉
髂内动脉为短干动脉，长约4cm，于骶髂关节前方由髂总动脉分出后，斜向内下进入盆腔。髂内动脉按其分布，又可分为壁支与脏支（图6）。脏支包括膀胱上动脉、膀胱下动脉、子宫动脉、脐动脉、直肠下动脉以及阴部内动脉等。壁支包括臀上动脉、臀下动脉、骶外侧动脉、髂腰动脉等。髂内静脉收纳同名动脉的静脉血。髂内血管区淋巴结脂肪组织是侧方清扫的重点区域。
（四）脐动脉及膀胱上动脉
脐动脉为髂内动脉终末分支之一，脐动脉在胎儿发育时期，将胎儿体内代谢物运送至胎盘，然后转移至母体的动脉。出生后，脐动脉部分退化闭锁形成脐内侧韧带，部分形成膀胱上动脉，提供膀胱上部分血供（图7）。在清扫脐动脉周围淋巴结脂肪时，注意保护脐动脉及膀胱上动脉。
（五）闭孔神经及血管
闭孔神经，系脊神经之一。发自腰丛，自腰大肌内缘走出后，进入小骨盆，沿小骨盆侧壁至闭孔管穿出骨盆（图8）。闭孔神经支配大腿的内收肌群和闭孔外肌，并分布于大腿内侧面的皮肤。此神经受损害时，其所支配区的运动和感觉发生障碍。在游离闭孔神经时应钝性分离周围脂肪组织，以免超声刀烫伤或直接离断神经。
在处理闭孔静脉时，可以在闭孔入口处用可吸收夹结扎远心端的闭孔静脉及淋巴管，避免术后发生淋巴漏（图9）；处理闭孔动脉时，可以在闭孔动脉的近心端结扎或裸化保留（图10）。
（六）直肠中动脉及膀胱下动脉
直肠中动脉及膀胱下动脉起源于髂内动脉，是直肠癌侧方淋巴结转移的最常见的位置，在清扫过程中属于重难点，可保留也可结扎离断。
四、手术步骤
（一）辨认输尿管，打开侧壁腹膜
手术者沿输尿管表面，打开侧壁腹膜，可见输尿管横跨髂外动脉表面。助手右手提起盆壁侧腹膜与手术者的左手对抗牵拉，左手提拉稍远处的腹膜，形成扇形面，暴露视野。扶镜手将输尿管放置水平，维持开腹自然视野（图11）。
（二）裸化髂外血管，明确清扫外侧界
解剖输尿管至髂外血管处，手术者可顺势打开髂外动脉髂，裸化髂外动静脉，明确侧方清扫的外侧界。在清扫髂外血管周围淋巴脂肪组织时，注意髂外动静脉的分支血管，如髂外动脉常有分支供应腰大肌，髂外静脉收纳闭孔区静脉血，必要时利用夹子结扎血管。助手左手协助主刀暴露视野，右手可持腔镜吸引器清理操作区血迹，利于主刀操作。扶镜手将髂外血管竖直即可（图5）。
（三）寻找输尿管与侧方淋巴脂肪组织之间的结缔组织间隙，明确清扫内侧界
输尿管与下腹下神经丛组成的侧方结缔组织与侧方区淋巴脂肪组织形成一个无血管区的间隙，此间隙可作为侧方清扫的内侧边界线。沿着该间隙向远处分离，可见膀胱下动脉穿过，手术中可保留也可结扎该血管。助手右手轻轻牵拉侧方淋巴脂肪组织，与手术者左手形成张力。扶镜手此时将两侧分界线放竖直，便于手术者精细解剖（图2）。
（四）裸化闭孔神经及结扎闭孔血管
保护闭孔神经的最好办法就是将其裸化出来，在直视下清扫其周围淋巴结。主刀在裸化闭孔神经时，注意超声刀的非功能面靠近闭孔神经，功能面的高温会烫伤神经。顺着闭孔神经解剖至闭孔入口处，在此处结扎闭孔静脉及其周围淋巴管，这样可减少淋巴漏。结扎闭孔动脉时可在其起始根部结扎，这样有利于该区域淋巴结清扫。主刀左手可向内侧轻轻牵拉髂内动脉，与助手的左手对抗牵拉，暴露出解剖面。助手的右手可持腔镜吸引器保持操作区域干净（图12）。
（五）裸化髂内血管及其分支并清扫淋巴脂肪组织
髂内血管区域淋巴结清扫是手术的重难点，涉及血管较多且存在血管变异。清扫该区域时，淋巴脂肪组织渗血也较多，主刀可利用腔镜小纱布蘸尽渗血，协助超声刀清扫淋巴结（图13）。
五、经验总结
关于本例手术的经验总结，详见《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》图书。
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