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#一路为医[超话]#
#这是真实的中国医生#
今天的手术做完其实很简单，一个腹腔镜辅助下的幽门成形术，但是还别忘记其实最大的操作步骤是腹腔镜下的肠粘连松解术。
一名60多岁的男性，极度消瘦伴幽门梗阻来住院，已经住了10多天了，我始终没决定做手术，直到昨天。
病人入院前外院做过胃镜，幽门狭窄梗阻，胃镜无法通过，幽门口粘膜肿胀，但是活检病理报告是炎症。
其实这时候第一印象，不能除外恶性肿瘤引起的幽门梗阻，体重不到90斤，但是活检并无肿瘤。CT也没有发现异常的占位性病变。
这时候怎么办？
如果没有恶性肿瘤证据，那么有几种术式可以解决问题：
1. 幽门成形术，这是解决幽门良性狭窄最便捷手术方式，而且符合生理通路，缺点是如果水肿严重，可能缝合不起来。一旦有这种情况不得不离断十二指肠，做胃空肠吻合，方式很多种，可以从下面的方案中选一种。
2.毕II式胃空肠吻合。
3.Roux-en-Y胃空肠吻合
4.毕II式胃空肠吻合+Braun吻合
（改天补一个图例，可以更加能理解）
后两者（3和4）都是为了防止或减少胆汁反流的方法，最优方法是1，手术简单，但是幽门肿胀的时候不一定能实现。
其实诊断明确，就可以考虑做手术了。但是手术毕竟是一次毕竟是创伤较大的医疗操作，所以我没有马上就安排手术。
为什么呢？
第一，外院的一次检查和诊断，是否准确还存疑。如果因为没有检查出来还在早期的癌症，那对患者来说就是丧失了难得的机会。
第二，幽门管水肿梗阻，病因未明，如果可以通过内科保守治疗，抑酸，浓盐水洗胃等方法消除水肿，对患者来说是最好的。同时也可以给予营养支持，调整状态，即使要做手术，也能把患者状态调整好，耐受手术的能力增加，也可以减少或避免营养风险引起的术后并发症。
第三，即使不能再通，如果幽门管水肿好转，也可以为争取实施第一种手术方案提供帮助，水肿好转则做幽门成形术更加合适。
第四，经过洗胃处理后，如果水肿消退一些，可以再次活检，以确切排除可能存在的肿瘤情况。
所以，这名病人在病房里面洗胃加营养支持住院了1周多，哎，术前住院日超时，术前营养支持的支出比较大，显然也会增加医保支出，而现在DRG付费疾病上支付额都是固定的，之前的住院时间越长，很有可能最后又要害得医院给贴钱了。好在营养支持后，患者体重增加了，打针的时候，护士说患者手臂上肉多起来了。
关于外院检查是否可信，总得认为外院的胃镜和CT检查可以相信的，但是由于取活检有随机性，加上当时第一次检查，组织水肿，检查前没有特殊准备等条件限制，所以可能存在不可靠因素。我们经过调整后，再有本院更有经验的胃镜医生来操作，可能可以获得更加确切的结论。
当然在比较强大的内镜团队配合下，解决良性狭窄还有一种方法是支架，如果用超细内镜或导丝能通过狭窄的幽门管，那么狭窄梗阻段给予植入可回收支架，那就更加微创解决问题。病人痛苦更少。所以我们寄希望洗胃后，可以再次胃镜活检，等一下快速病理检查，同时继续消肿治疗。如果病理结果还是良性，那么就尝试超细胃镜放支架。
后来病理结果还是炎性病变，但很可惜超细胃镜放支架也失败了，实在不是狭窄，是梗阻。但其实不是完全梗阻，因为喝水后还是能下去一部分。再提供一个检查方法，上消化道碘水造影。这是自胃镜普及以来，仍然不能被取代的检查手段。
还是手术吧
其实我们在流程上还是很节约时间的，安排在昨天上午做胃镜，我们又做了两手准备，同时先安排手术，因为一旦胃镜支架没放成功，那第二天就可以手术了，如果放成功，就取消手术，最多我们麻烦一点，但是病人顺利就是最好的。否则胃镜支架没成功，再安排手术就要推迟一天，遇到周末就要推迟好3天了。
手术方案也是两手准备，先腹腔镜探查。
探查发现，原来是肝结肠韧带和胃系膜包绕幽门，十二指肠，形成了一个环套，类似与腹茧症那种，但是仅仅是包绕在幽门管处，引发的狭窄。我们在松解了环套粘连引起的狭窄后，面临的手术方案选择问题。腔镜下触碰幽门还是比较柔软的，看来经过消肿处理后，还是可以考虑做幽门成形，比较符合生理状态。但是万一打开后还是水肿严重，强行缝合会有胃漏风险，甚至有无法关闭的可能。而做其他几个术式，由于是在正常组织上操作，虽然有1-2个吻合口，但是正常组织愈合能力好。对医生来说比较安全，风险较小。虽然术前都说过这几种术式，但决定权还是要交给家属。毕竟术前的判断和探查发现的情况并不完全一样。和家属具体简短交待以后，看得出来，家属还是有犹豫的，但最终还是决定冒一些风险，选幽门成形，同时在术中胃镜下放小肠营养管过幽门。好在判断还是准确的，在腹腔镜下剥离了周围的严重的粘连后，决定在直视下做幽门成形术，因为不需要移动肠管，有腹腔镜可以准确定位在显露出幽门的上方做3-4cm的小切口，直视下手术，可以利用手指来探查，打开腹壁到幽门成形手术也就15分钟，用时与术中和家属谈话并思考的时间差不多了。
术中我们再做了一次胃镜，这次胃镜通过吻合口很顺利，也没有外漏，没有出血，只是看到幽门粘膜有水肿，甚至没有看到我们用的可吸收缝线。确定成形术成功后，再次胃镜下放置小肠营养管。
这样的治疗过程，手术下来，我们也觉得满意，但是后续就需要看回复情况，毕竟虽然经过营养支持，总体营养状态还是不好，毕竟数月没有经口进食了。而之前的进食情况也是很差。术后仍然需要静脉营养支持一段时间，以促进吻合口愈合。
说几个不重要的点：
1. 幽门成形术，不需要任何吻合器等医疗器械，比起后面三种吻合方式，至少可以节约7千到1万元的自费器械费用，其实节约了不少。但是对医院来说，没有效益。至于对医生有没有效益，我不知道，反正我是从来没有这种获利。即使在新华医院，我相信大部分医生也都不会考虑这种荒谬的因素。
2.从入院到手术，患者做了3次胃镜，包括院外一次有4次了。如果被一个完全不了解治疗经过和医生努力的外人来点评，肯定会说，就一个良性的疾病，做4次胃镜，就是过度医疗了。万一家属也不理解我们做的努力，那整个医疗工作都会受到影响。
3. 我一直在说治病和治人是两码事，如果是为了治病，我们其实无需多考虑，入院后只要没有严重的手术禁忌症，直接上来做个胃空肠吻合就解决这个幽门梗阻这个病，很快很简单，甚至没必要做腔镜。但是我们治的是人，只有尽量保持他的生理状态，才是最优解，但是要想有最优解，都要付出多10倍还不止的努力。
治病不易，治人更不易。
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1. 幽门成形术，这是解决幽门良性狭窄最便捷手术方式，而且符合生理通路，缺点是如果水肿严重，可能缝合不起来。一旦有这种情况不得不离断十二指肠，做胃空肠吻合，方式很多种，可以从下面的方案中选一种。
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其实诊断明确，就可以考虑做手术了。但是手术毕竟是一次毕竟是创伤较大的医疗操作，所以我没有马上就安排手术。
为什么呢？
第一，外院的一次检查和诊断，是否准确还存疑。如果因为没有检查出来还在早期的癌症，那对患者来说就是丧失了难得的机会。
第二，幽门管水肿梗阻，病因未明，如果可以通过内科保守治疗，抑酸，浓盐水洗胃等方法消除水肿，对患者来说是最好的。同时也可以给予营养支持，调整状态，即使要做手术，也能把患者状态调整好，耐受手术的能力增加，也可以减少或避免营养风险引起的术后并发症。
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治病不易，治人更不易。
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