#艺术之窗# 【难见“石门”】□ 严维佳
2021年阳历新年刚过，一则“关于利用汉中石门水库除险加固、清淤清库施工期间，实地勘察石门石刻遗迹，加大调查保护工作”的社情民意信息引起了我的关注。
一想到能有幸亲见距今约两千年的石门隧道及摩崖石刻，我激动得心潮涌动、夜不能寐。直觉告诉我，如果不抓住这一历史机遇去一睹汉中石门的尊容，借机对石门摩崖石刻的保护利用建言献策，以后水库重新下闸蓄水，我们这一代有生之年将无缘再与石门邂逅，恐会留下终生遗憾。
机会难得，职责使然，事不宜迟。二月初，我与水利、文物、旅游、文化、文史方面的政协委员、专家学者一起乘车从汉中出发，沿316国道至褒河口北上，满怀憧憬地朝着石门水库而去。一路上关于石门及其石刻的故事被大家津津乐道，而我的思绪则随着前夜一口气读完的，原汉中市博物馆馆长郭荣章先生所著《石门石刻大全》一书所描绘的石门石刻的前世今生而浮想联翩……
据史料记载，秦岭巴山作为关中通往巴蜀的门户和屏障，自古以来分别形成了南北七条古蜀道，而其中又以穿越秦岭、连接关中的褒斜道历史最为悠久、文化最为灿烂、影响最为深远。据载，早在远古时期褒斜道就已成为通道，据《史记·周本纪》《正义》注，当年“周幽王伐有褒，褒人以褒姒女焉”，《陕西古代道路交通史》记载，周幽王伐蜀、伐褒与褒姒北嫁入周王宫皆沿褒斜道往返汉川与周原之间。
褒斜栈道位于汉中以北三十里，因取道发源于秦岭的褒水、斜水两河谷而得名，全程约250公里。它最早为战国中晚期所开辟，《战国策·秦策》记载：“栈道千里，通于蜀汉”，《史记·货殖列传》记曰：“栈道千里，无所不通，唯褒斜绾毂其口”。自战国以来，先人们凿石架木，修筑栈道，再经历朝历代增修加固，栈道方畅通天碍，发挥着连通关蜀、沟通南北、繁荣经贸、利于辖治、行军用兵、融通文化的重要作用。可以说，褒斜栈道因其所筑最早、持续时间最久、栈道设施最完善、文化影响力最大，堪称“栈道之冠”。
说到汉中历史文化，必然会提及1961年即被列入国务院第一批全国重点文物保护单位的褒斜道石门及其摩崖石刻。石门位于褒斜道南口4公里处，亦称“南谷口”，据《鄐君开通褒斜道》和《石门颂》记载，此乃东汉明帝永平年间开凿的一段穿山通车隧道，因当时尚无隧道之名，故曰“石门”。古石门洞长约16米、宽4.2米，洞高不足4米，是用“火烧水激”法开山破石，历时数年开凿而成，是中国最早的人工穿山交通隧道，它代表了我国古代科学技术水平和劳动人民改造自然的能力，在世界史上处于领先地位。
随着褒斜栈道和石门隧道的开通，穿越石门南来北往深受其惠的百姓川流不息，加之隧道内无风雨侵蚀之忧，是勒石记事、颂功咏景、抒发情怀的绝佳之地，文人墨客、手艺匠工历经汉魏、唐宋直至明清，两千年间形成了浩瀚的石门摩崖石刻群，有确切记载的近二百品，其中又以被郭荣章先生誉为古拙兼容、饶有意趣的《鄐君开通褒斜道》，隶势劲健、斑斓多姿的《石门颂》，汉隶奇葩的《杨淮表纪》，简古质朴的《李君表》，魏书精品《石门铭》，隶书风范晏袤《山河堰落成记》，以及气势磅礴、妙趣横生的汉魏榜书题刻“石门”“石虎”“玉盆”“衮雪”等十三方摩崖石刻最具代表性和知名度，是研究中国最早摩崖石刻文化及栈道文化的精品力作，被称之为“石门十三品”，其因悠久的历史和丰富的文化内涵，极高的史料价值、艺术价值享誉古今，又被誉为“国之瑰宝”。
上世纪六十年代末，为兴修水利，解决汉中盆地及秦岭南麓浅山区及以下地区50万亩农田干旱缺水问题，国家决定在褒水出南谷口处修建石门水库，其坝址选在古石门隧道以南不足百米处（据说是因此处两山间距离最短造价低，且运送物料方便），褒斜古栈道及石门隧道遗址正好处于淹没区，这意味着以石门为中心的大量摩崖石刻将被淹没于盈盈碧波之下。我们无法用现代的眼光和角度去审视当年决策者的能力智慧，更不能脱离当时实际去评价广大建设者的诸多无奈，好在经过各级文物保护部门及文物工作者多方努力，将其中十三品具有极高历史和研究价值的汉魏石刻整体凿下，并移于古汉台（现汉中市博物馆）予以保护，然而石门隧道内外壁其余数百方石刻连同石门隧道遗址则随着水库大坝高耸、下闸蓄水，而逐渐淹没在高峡平湖之下……
半个世纪以来，人们在尽享石门水库泽被千里、造福桑梓、丰衣足食、农富民强的同时，是否还记得沉眠于水下的石门与石刻，它们在混沌的水下库底是否安好？
随着中巴车沿褒河西岸川陕公路一直爬升，谷口不远处石门水库大坝已渐渐映入眼帘，只见坝顶上塔吊林立、车辆穿梭、施工繁忙。中巴车停下后，我们一行人在水库管理和施工人员陪同下迫不及待地朝着大坝坝顶而去。站在坝顶向右侧库区望去，只见坝前堆积着大量淤泥，呈灰白色状，由于库区泄洪、拉沙、排淤而冲出一条巨大的泥沟，两侧山体上水位线以下则寸草不生，与绿色山体形成鲜明对比，十分抢眼。
“看，那就是古石门鸡头关！”顺着文物专家手指的方向，大坝以北左前方百米处一片库底淤泥之上，白色山石堆中耸立着一座约十几米高的巨石，犹如公鸡的鸡冠，对照古石门洞旧照，我们看到的正是古石门隧道顶部的鸡头关，但根本看不到石门和栈道遗址，更不见石门石刻的踪影。根据工程人员测算，我们所处的石门水库大坝高程约海拔620米，目测淤积库底裸露高程约570米，而古石门隧道底大约位于海拔545米，以此推算古石门隧道应位于现空库淤积高度35米以下，所谓寻访石门遗址及石门残余石刻几无可能。
在与文物保护部门和水利及施工方现场商讨中，有人提出可否由人工开挖库底淤泥，让石门隧道及石门石刻重见于世，也有人提出修建一个水下石门石刻博物馆供游人参观游览。但经过大家反复论证：当年将位于石门隧道内及周边的十三品珍贵汉魏石刻凿下搬走，已属不幸之中的万幸，至于挖出石门原址难度太大、时机不成熟，这也意味着随着水库除险加固工程完工后，石门隧道遗址及残余石门石刻很快又将沉没于水底。
既然重现石门石刻遗址已不可能，可否在重建汉中市博物馆新馆时专门建造一个石门石刻复原体验馆，将古石门隧道及褒斜栈道连同石门精品石刻按原形原大，用现代制景及声光电技术予以复原和重现呢？同时，为抢救性发掘石门石刻，可否利用蓄水前这最后时机，对现有库区淤积线以上部分，两侧山体当年连云栈道遗址上未被发现的摩崖石刻，利用无人机技术，组织专业团队立即着手开展一次溯源普查呢？文物旅游部门的同志欣然接受了我的建议，并表示已着手开展论证和普查工作。
离开大坝坝顶的时候，我是依依不舍的，三步一回头，用手机一遍遍朝着露出库底的石门隧道上方鸡头关拍照，尽管它早已没有了两千年前的雄伟壮阔，但我知道它代表了石门隧道和石门石刻两千年的精神和智慧，尽管它很快又将沉于库底难见天日，但它们的精神是永恒的，我们只能寄希望于有朝一日，后人们会用智慧和力量让它们重现辉煌。
值得庆幸的是，汉中市已决定兴建新的汉中市博物馆，以更好地重现石门景观，同时加大对散存石门摩崖石刻的收集与发掘。更值得庆幸的是，近年来一大批专家学者和民间人士也在不遗余力地投身于石门石刻的研究、收藏与保护，他们中有筚路蓝缕、呕心沥血，集毕生精力写下《石门石刻大全》的八十多岁高龄的原汉中博物馆老馆长郭荣章；有倾其所有、痴心不改，几十年如一日修复、宣传、开发石门石刻的汉中民间蜀道石刻艺术博物馆馆长郭林森；有多年来致力于石门石刻研究与保护的专家学者梁中效、黄建中、黄宝柱、左汤泉；也有热心支持保护石门石刻的政协委员何宏斌、卢辉、李辉，他们对石门石刻的热爱也必将激励更多热心人士投身其间，义无反顾、奋勇前行。
近闻石门水库除险加固工程已基本完工，不日将下闸蓄水，届时褒斜栈道和石门石刻将再次沉于水下。等到水库再一次除险加固，也许还得三十年或五十年，或许我们中许多人都已不在世，等不到与石门的再次邂逅了。眼下我们所能做的就是积极呼吁，启动“褒斜道石门及其摩崖石刻”申报世界历史文化遗产工作，或许这样，这批“国之瑰宝”纵使身处湖底，也能散发芬芳、重现辉煌。
2021年阳历新年刚过，一则“关于利用汉中石门水库除险加固、清淤清库施工期间，实地勘察石门石刻遗迹，加大调查保护工作”的社情民意信息引起了我的关注。
一想到能有幸亲见距今约两千年的石门隧道及摩崖石刻，我激动得心潮涌动、夜不能寐。直觉告诉我，如果不抓住这一历史机遇去一睹汉中石门的尊容，借机对石门摩崖石刻的保护利用建言献策，以后水库重新下闸蓄水，我们这一代有生之年将无缘再与石门邂逅，恐会留下终生遗憾。
机会难得，职责使然，事不宜迟。二月初，我与水利、文物、旅游、文化、文史方面的政协委员、专家学者一起乘车从汉中出发，沿316国道至褒河口北上，满怀憧憬地朝着石门水库而去。一路上关于石门及其石刻的故事被大家津津乐道，而我的思绪则随着前夜一口气读完的，原汉中市博物馆馆长郭荣章先生所著《石门石刻大全》一书所描绘的石门石刻的前世今生而浮想联翩……
据史料记载，秦岭巴山作为关中通往巴蜀的门户和屏障，自古以来分别形成了南北七条古蜀道，而其中又以穿越秦岭、连接关中的褒斜道历史最为悠久、文化最为灿烂、影响最为深远。据载，早在远古时期褒斜道就已成为通道，据《史记·周本纪》《正义》注，当年“周幽王伐有褒，褒人以褒姒女焉”，《陕西古代道路交通史》记载，周幽王伐蜀、伐褒与褒姒北嫁入周王宫皆沿褒斜道往返汉川与周原之间。
褒斜栈道位于汉中以北三十里，因取道发源于秦岭的褒水、斜水两河谷而得名，全程约250公里。它最早为战国中晚期所开辟，《战国策·秦策》记载：“栈道千里，通于蜀汉”，《史记·货殖列传》记曰：“栈道千里，无所不通，唯褒斜绾毂其口”。自战国以来，先人们凿石架木，修筑栈道，再经历朝历代增修加固，栈道方畅通天碍，发挥着连通关蜀、沟通南北、繁荣经贸、利于辖治、行军用兵、融通文化的重要作用。可以说，褒斜栈道因其所筑最早、持续时间最久、栈道设施最完善、文化影响力最大，堪称“栈道之冠”。
说到汉中历史文化，必然会提及1961年即被列入国务院第一批全国重点文物保护单位的褒斜道石门及其摩崖石刻。石门位于褒斜道南口4公里处，亦称“南谷口”，据《鄐君开通褒斜道》和《石门颂》记载，此乃东汉明帝永平年间开凿的一段穿山通车隧道，因当时尚无隧道之名，故曰“石门”。古石门洞长约16米、宽4.2米，洞高不足4米，是用“火烧水激”法开山破石，历时数年开凿而成，是中国最早的人工穿山交通隧道，它代表了我国古代科学技术水平和劳动人民改造自然的能力，在世界史上处于领先地位。
随着褒斜栈道和石门隧道的开通，穿越石门南来北往深受其惠的百姓川流不息，加之隧道内无风雨侵蚀之忧，是勒石记事、颂功咏景、抒发情怀的绝佳之地，文人墨客、手艺匠工历经汉魏、唐宋直至明清，两千年间形成了浩瀚的石门摩崖石刻群，有确切记载的近二百品，其中又以被郭荣章先生誉为古拙兼容、饶有意趣的《鄐君开通褒斜道》，隶势劲健、斑斓多姿的《石门颂》，汉隶奇葩的《杨淮表纪》，简古质朴的《李君表》，魏书精品《石门铭》，隶书风范晏袤《山河堰落成记》，以及气势磅礴、妙趣横生的汉魏榜书题刻“石门”“石虎”“玉盆”“衮雪”等十三方摩崖石刻最具代表性和知名度，是研究中国最早摩崖石刻文化及栈道文化的精品力作，被称之为“石门十三品”，其因悠久的历史和丰富的文化内涵，极高的史料价值、艺术价值享誉古今，又被誉为“国之瑰宝”。
上世纪六十年代末，为兴修水利，解决汉中盆地及秦岭南麓浅山区及以下地区50万亩农田干旱缺水问题，国家决定在褒水出南谷口处修建石门水库，其坝址选在古石门隧道以南不足百米处（据说是因此处两山间距离最短造价低，且运送物料方便），褒斜古栈道及石门隧道遗址正好处于淹没区，这意味着以石门为中心的大量摩崖石刻将被淹没于盈盈碧波之下。我们无法用现代的眼光和角度去审视当年决策者的能力智慧，更不能脱离当时实际去评价广大建设者的诸多无奈，好在经过各级文物保护部门及文物工作者多方努力，将其中十三品具有极高历史和研究价值的汉魏石刻整体凿下，并移于古汉台（现汉中市博物馆）予以保护，然而石门隧道内外壁其余数百方石刻连同石门隧道遗址则随着水库大坝高耸、下闸蓄水，而逐渐淹没在高峡平湖之下……
半个世纪以来，人们在尽享石门水库泽被千里、造福桑梓、丰衣足食、农富民强的同时，是否还记得沉眠于水下的石门与石刻，它们在混沌的水下库底是否安好？
随着中巴车沿褒河西岸川陕公路一直爬升，谷口不远处石门水库大坝已渐渐映入眼帘，只见坝顶上塔吊林立、车辆穿梭、施工繁忙。中巴车停下后，我们一行人在水库管理和施工人员陪同下迫不及待地朝着大坝坝顶而去。站在坝顶向右侧库区望去，只见坝前堆积着大量淤泥，呈灰白色状，由于库区泄洪、拉沙、排淤而冲出一条巨大的泥沟，两侧山体上水位线以下则寸草不生，与绿色山体形成鲜明对比，十分抢眼。
“看，那就是古石门鸡头关！”顺着文物专家手指的方向，大坝以北左前方百米处一片库底淤泥之上，白色山石堆中耸立着一座约十几米高的巨石，犹如公鸡的鸡冠，对照古石门洞旧照，我们看到的正是古石门隧道顶部的鸡头关，但根本看不到石门和栈道遗址，更不见石门石刻的踪影。根据工程人员测算，我们所处的石门水库大坝高程约海拔620米，目测淤积库底裸露高程约570米，而古石门隧道底大约位于海拔545米，以此推算古石门隧道应位于现空库淤积高度35米以下，所谓寻访石门遗址及石门残余石刻几无可能。
在与文物保护部门和水利及施工方现场商讨中，有人提出可否由人工开挖库底淤泥，让石门隧道及石门石刻重见于世，也有人提出修建一个水下石门石刻博物馆供游人参观游览。但经过大家反复论证：当年将位于石门隧道内及周边的十三品珍贵汉魏石刻凿下搬走，已属不幸之中的万幸，至于挖出石门原址难度太大、时机不成熟，这也意味着随着水库除险加固工程完工后，石门隧道遗址及残余石门石刻很快又将沉没于水底。
既然重现石门石刻遗址已不可能，可否在重建汉中市博物馆新馆时专门建造一个石门石刻复原体验馆，将古石门隧道及褒斜栈道连同石门精品石刻按原形原大，用现代制景及声光电技术予以复原和重现呢？同时，为抢救性发掘石门石刻，可否利用蓄水前这最后时机，对现有库区淤积线以上部分，两侧山体当年连云栈道遗址上未被发现的摩崖石刻，利用无人机技术，组织专业团队立即着手开展一次溯源普查呢？文物旅游部门的同志欣然接受了我的建议，并表示已着手开展论证和普查工作。
离开大坝坝顶的时候，我是依依不舍的，三步一回头，用手机一遍遍朝着露出库底的石门隧道上方鸡头关拍照，尽管它早已没有了两千年前的雄伟壮阔，但我知道它代表了石门隧道和石门石刻两千年的精神和智慧，尽管它很快又将沉于库底难见天日，但它们的精神是永恒的，我们只能寄希望于有朝一日，后人们会用智慧和力量让它们重现辉煌。
值得庆幸的是，汉中市已决定兴建新的汉中市博物馆，以更好地重现石门景观，同时加大对散存石门摩崖石刻的收集与发掘。更值得庆幸的是，近年来一大批专家学者和民间人士也在不遗余力地投身于石门石刻的研究、收藏与保护，他们中有筚路蓝缕、呕心沥血，集毕生精力写下《石门石刻大全》的八十多岁高龄的原汉中博物馆老馆长郭荣章；有倾其所有、痴心不改，几十年如一日修复、宣传、开发石门石刻的汉中民间蜀道石刻艺术博物馆馆长郭林森；有多年来致力于石门石刻研究与保护的专家学者梁中效、黄建中、黄宝柱、左汤泉；也有热心支持保护石门石刻的政协委员何宏斌、卢辉、李辉，他们对石门石刻的热爱也必将激励更多热心人士投身其间，义无反顾、奋勇前行。
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我来北就京是为干了大事赚大钱
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最被近抛来很了多橄榄枝（难听点就是花了大很饼）给我扯了多好情怀
不要被表面言语所惑困，要是的真真切切实际有东的西
你没足有够存款前之，不要被“情怀”所困！ https://t.cn/AigyzYkb
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抗血小板药物大总结
动脉粥样硬化是全身性、不断进展的过程，冠心病患者往往多个部位存在不同性质的动脉粥样硬化斑块，血栓事件的发生具有不可预测性[1]，冠心病患者长期抗血小板治疗至关重要，可以在抗动脉粥样硬化治疗的基础上减少血栓形成事件并降低死亡率[2]。本文将结合血小板血栓的形成对抗血小板药物进行总结，供各位读者品读。
血栓形成机制
要掌握抗板药物的使用，了解血小板生理特性及血栓形成机制至关重要。
血栓形成过程：
1.血管内皮受损
如动脉粥样硬化斑块破裂时，导致内皮下胶原暴露。
2.血小板黏附
内皮损伤后，血小板通过血小板膜糖蛋白(GP)、vWF与内皮下胶原相连。
3.血小板激活释放
黏附后血小板激活，释放血栓烷A2（TXA2）、二磷酸腺苷（ADP）、三磷酸腺苷ATP、5-羟色胺（5-HT）、Ca2+等物质。释放的TXA2、ADP等可进一步促进血小板活化聚集。
4.血小板聚集
在释放的TXA2、ADP、Ca2+作用下，血小板通过膜上的GPIIb/IIIa与纤维蛋白原结合，发生聚集，从而形成血栓。
图1 血栓行形成机制
抗血小板药物
抗血小板药物通过抑制血小板的活化或聚集，减少血栓事件形成。按照作用机制不同，分为以下7类：
表1 抗板药物分类及代表药物
药物分类
代表药物
TXA2 抑制剂
阿司匹林
ADP受体抑制剂（P2Y12受体拮抗剂）
氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷
GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂
替罗非班
磷酸二酯酶抑制剂
双嘧达莫、西洛他唑
血栓烷合成酶抑制剂
奥扎格雷
血小板腺苷环化酶刺激剂
前列环素
5-HT受体拮抗剂
沙格雷酯
目前临床中用于冠心病抗血小板治疗的药物主要包括阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂以及GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂。P2Y12受体拮抗剂主要包括噻吩吡啶(氯吡格雷、普拉格雷)和非噻吩吡啶类(替格瑞洛)。我们重点就常用药物展开论述。
一、阿司匹林
1．作用机制：
不可逆性抑制血小板环氧化酶-1，从而阻止TXA2的形成，达到抑制血小板活化和聚集的作用。
2．剂量：
负荷剂量为300 mg，长期治疗的推荐剂量为75～100 mg/d。
3．不良反应：
常见不良反应是胃肠道不适和消化道出血。少数过敏反应。
4．禁忌证：
出血性疾病；活动性出血 (颅内、胃肠道、泌尿生殖系统出血等)；活动性消化性溃疡；严重控制不良的高血压；过敏反应或不能耐受。
二、氯吡格雷
1．作用机制：
氯吡格雷属噻吩吡啶类，需肝脏细胞色素P450酶代谢形成活性代谢物后，不可逆地抑制P2Y12受体，抑制活化血小板释放ADP所诱导的血小板聚集。
2．剂量：
如需负荷剂量为300～600 mg，维持剂量为75 mg/d。
3．不良反应：
主要不良反应为出血(严重出血事件的发生率为1.4%)、胃肠道不适、皮疹、头痛、眩晕、头昏和感觉异常，少数患者有过敏反应。也可导致中性粒细胞减少和血栓性血小板减少性紫癜，但发生率低。
4．禁忌证：
出血性疾病；活动性出血(颅内、胃肠道、泌尿生殖系统出血等)；严重肝脏损害等。
三、普拉格雷
1．作用机制：
普拉格雷作用机制与氯吡格雷相同，通过P450酶代谢形成活性代谢物，与P2Y12受体不可逆结合，抑制血小板聚集。但普拉格雷的抗板效果强于氯吡格雷，因为普拉格雷具有更高的前体药物至活性代谢物转化率以及更高的生物利用度。
2．剂量：
如需负荷剂量为60 mg，维持剂量为10 mg/d。
3．不良反应：
主要不良反应为出血、胃肠道不适、头痛、头昏和血压异常等，少数患者有过敏反应。
4．禁忌证：
出血性疾病：活动性出血(颅内、胃肠道、泌尿生殖系统出血等)。
四、替格瑞洛
1．作用机制：
直接、可逆地抑制血小板P2Y12受体，无需代谢活化。抑制红细胞对腺苷的再摄取，血清腺苷具有抗血小板和扩张血管作用。
2．剂量：
如需负荷剂量为180 mg，维持剂量为90 mg 2次/d或60 mg 2次/d。
3．不良反应：
最常见的为出血，另有呼吸困难，胃肠道症状。呼吸困难通常与剂量相关，部分患者无需停药可缓解，亦可致缓慢心律失常。
4．禁忌证：
出血性疾病；活动性出血 (颅内、胃肠道、泌尿生殖系统出血等)；有颅内出血病史者；中－重度肝脏损害患者；正在服用强效CYP3A4拮抗剂。
五、替罗非班
1．作用机制：
替罗非班竞争性抑制纤维蛋白原和血小板GPⅡb/Ⅲa受体的结合，抑制血小板聚集，其抑制作用与剂量成正比。
2．剂量：
注射用药：与肝素联用。手术时：10～25 μg/kg，3分钟内静注，术后0.15 μg/(kg·min)维持36～48小时；不稳定性心绞痛或非Q波型心肌梗死：0.1 μg/(kg·min)静滴30 min，后0.1 μg/(kg·min)维持静滴。
3. 不良反应
主要的不良反应是出血及血小板减少症。严重肾功能不全患者应用时其血浆清除率可降低50%以上。
4. 禁忌症
活动性出血、血小板减少症者禁用，颅内肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤者禁用，用前1个月内有中风史或有出血性中风发作者及大型手术治疗者禁用。过敏者禁用。
以上药物信息来源于《2016年稳定性稳定性冠心病口服抗血小板药物治疗中国专家共识》[3]及相关药品说明书。
▎Take Home Message
表2 常见抗板药物特点
阿司匹林
氯吡格雷
普拉格雷
替格瑞洛
分类
乙酰水杨酸类
噻吩吡啶类
噻吩吡啶类
非噻吩吡啶类
作用机制
抑制COX-1, 阻止TXA2合成
抑制P2Y12受体
抑制P2Y12受体
抑制P2Y12受体
抗板是否可逆
不可逆
不可逆
不可逆
可逆
半衰期
3-5h
7-8h，活性产物30min
8h
8-12h
起效时间
达峰时间1h
达峰时间1h
达峰时间30min
30min，最大效应2h
前体药物
否
是
是
否
生物转化
CYP450依赖氧化
CYP450依赖氧化
无需代谢直接起效
代谢酶
CYP2C19
CYP3A4，CYP2B6，少数通过CYP2C19
剩下的抗板药物在临床上基本不用于冠心病的抗板治疗，仅简略介绍。
六. 磷酸二酯酶抑制剂
过选择性抑制磷酸二酯酶的活性，减少腺苷酸环化酶的降解转化，增加血小板和血液内环磷酸腺苷的含量，进而发挥抗血小板聚集和扩张血管的作用，防止血栓形成及血管闭塞。
七. 血栓烷合成酶抑制剂
选择性地抑制血栓烷合成酶，从而抑制TXA2的产生和促进前列环素的产生，改善二者间的平衡，最终抑制血小板聚集和减轻血管痉挛，主要用于脑血栓症的治疗，几乎不用于冠心病治疗。
八. 血小板腺苷环化酶刺激剂
作为血栓素的对抗剂，合成减少时可促进血栓形成。主要用于治疗某些心血管疾病（如心肺分流术、血液透析等）时作为抗血小板药以防止高凝状态
九. 5-HT受体抑制剂
特异性地与5-HT2受体结合，从而抑制血小板的聚集，临床上可用于慢性缺血性血管闭塞症等多种血栓性疾病。也可辅助阿司匹林进行抗板治疗。
无论是传统药物用药时间、方式、组合的改变，还是新药创新性地推出，抗板治疗的探索从未停止，本文尽量地汇总了目前已知的抗板药物，供各位读者在临床实践时使用，共同进步。
动脉粥样硬化是全身性、不断进展的过程，冠心病患者往往多个部位存在不同性质的动脉粥样硬化斑块，血栓事件的发生具有不可预测性[1]，冠心病患者长期抗血小板治疗至关重要，可以在抗动脉粥样硬化治疗的基础上减少血栓形成事件并降低死亡率[2]。本文将结合血小板血栓的形成对抗血小板药物进行总结，供各位读者品读。
血栓形成机制
要掌握抗板药物的使用，了解血小板生理特性及血栓形成机制至关重要。
血栓形成过程：
1.血管内皮受损
如动脉粥样硬化斑块破裂时，导致内皮下胶原暴露。
2.血小板黏附
内皮损伤后，血小板通过血小板膜糖蛋白(GP)、vWF与内皮下胶原相连。
3.血小板激活释放
黏附后血小板激活，释放血栓烷A2（TXA2）、二磷酸腺苷（ADP）、三磷酸腺苷ATP、5-羟色胺（5-HT）、Ca2+等物质。释放的TXA2、ADP等可进一步促进血小板活化聚集。
4.血小板聚集
在释放的TXA2、ADP、Ca2+作用下，血小板通过膜上的GPIIb/IIIa与纤维蛋白原结合，发生聚集，从而形成血栓。
图1 血栓行形成机制
抗血小板药物
抗血小板药物通过抑制血小板的活化或聚集，减少血栓事件形成。按照作用机制不同，分为以下7类：
表1 抗板药物分类及代表药物
药物分类
代表药物
TXA2 抑制剂
阿司匹林
ADP受体抑制剂（P2Y12受体拮抗剂）
氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷
GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂
替罗非班
磷酸二酯酶抑制剂
双嘧达莫、西洛他唑
血栓烷合成酶抑制剂
奥扎格雷
血小板腺苷环化酶刺激剂
前列环素
5-HT受体拮抗剂
沙格雷酯
目前临床中用于冠心病抗血小板治疗的药物主要包括阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂以及GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂。P2Y12受体拮抗剂主要包括噻吩吡啶(氯吡格雷、普拉格雷)和非噻吩吡啶类(替格瑞洛)。我们重点就常用药物展开论述。
一、阿司匹林
1．作用机制：
不可逆性抑制血小板环氧化酶-1，从而阻止TXA2的形成，达到抑制血小板活化和聚集的作用。
2．剂量：
负荷剂量为300 mg，长期治疗的推荐剂量为75～100 mg/d。
3．不良反应：
常见不良反应是胃肠道不适和消化道出血。少数过敏反应。
4．禁忌证：
出血性疾病；活动性出血 (颅内、胃肠道、泌尿生殖系统出血等)；活动性消化性溃疡；严重控制不良的高血压；过敏反应或不能耐受。
二、氯吡格雷
1．作用机制：
氯吡格雷属噻吩吡啶类，需肝脏细胞色素P450酶代谢形成活性代谢物后，不可逆地抑制P2Y12受体，抑制活化血小板释放ADP所诱导的血小板聚集。
2．剂量：
如需负荷剂量为300～600 mg，维持剂量为75 mg/d。
3．不良反应：
主要不良反应为出血(严重出血事件的发生率为1.4%)、胃肠道不适、皮疹、头痛、眩晕、头昏和感觉异常，少数患者有过敏反应。也可导致中性粒细胞减少和血栓性血小板减少性紫癜，但发生率低。
4．禁忌证：
出血性疾病；活动性出血(颅内、胃肠道、泌尿生殖系统出血等)；严重肝脏损害等。
三、普拉格雷
1．作用机制：
普拉格雷作用机制与氯吡格雷相同，通过P450酶代谢形成活性代谢物，与P2Y12受体不可逆结合，抑制血小板聚集。但普拉格雷的抗板效果强于氯吡格雷，因为普拉格雷具有更高的前体药物至活性代谢物转化率以及更高的生物利用度。
2．剂量：
如需负荷剂量为60 mg，维持剂量为10 mg/d。
3．不良反应：
主要不良反应为出血、胃肠道不适、头痛、头昏和血压异常等，少数患者有过敏反应。
4．禁忌证：
出血性疾病：活动性出血(颅内、胃肠道、泌尿生殖系统出血等)。
四、替格瑞洛
1．作用机制：
直接、可逆地抑制血小板P2Y12受体，无需代谢活化。抑制红细胞对腺苷的再摄取，血清腺苷具有抗血小板和扩张血管作用。
2．剂量：
如需负荷剂量为180 mg，维持剂量为90 mg 2次/d或60 mg 2次/d。
3．不良反应：
最常见的为出血，另有呼吸困难，胃肠道症状。呼吸困难通常与剂量相关，部分患者无需停药可缓解，亦可致缓慢心律失常。
4．禁忌证：
出血性疾病；活动性出血 (颅内、胃肠道、泌尿生殖系统出血等)；有颅内出血病史者；中－重度肝脏损害患者；正在服用强效CYP3A4拮抗剂。
五、替罗非班
1．作用机制：
替罗非班竞争性抑制纤维蛋白原和血小板GPⅡb/Ⅲa受体的结合，抑制血小板聚集，其抑制作用与剂量成正比。
2．剂量：
注射用药：与肝素联用。手术时：10～25 μg/kg，3分钟内静注，术后0.15 μg/(kg·min)维持36～48小时；不稳定性心绞痛或非Q波型心肌梗死：0.1 μg/(kg·min)静滴30 min，后0.1 μg/(kg·min)维持静滴。
3. 不良反应
主要的不良反应是出血及血小板减少症。严重肾功能不全患者应用时其血浆清除率可降低50%以上。
4. 禁忌症
活动性出血、血小板减少症者禁用，颅内肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤者禁用，用前1个月内有中风史或有出血性中风发作者及大型手术治疗者禁用。过敏者禁用。
以上药物信息来源于《2016年稳定性稳定性冠心病口服抗血小板药物治疗中国专家共识》[3]及相关药品说明书。
▎Take Home Message
表2 常见抗板药物特点
阿司匹林
氯吡格雷
普拉格雷
替格瑞洛
分类
乙酰水杨酸类
噻吩吡啶类
噻吩吡啶类
非噻吩吡啶类
作用机制
抑制COX-1, 阻止TXA2合成
抑制P2Y12受体
抑制P2Y12受体
抑制P2Y12受体
抗板是否可逆
不可逆
不可逆
不可逆
可逆
半衰期
3-5h
7-8h，活性产物30min
8h
8-12h
起效时间
达峰时间1h
达峰时间1h
达峰时间30min
30min，最大效应2h
前体药物
否
是
是
否
生物转化
CYP450依赖氧化
CYP450依赖氧化
无需代谢直接起效
代谢酶
CYP2C19
CYP3A4，CYP2B6，少数通过CYP2C19
剩下的抗板药物在临床上基本不用于冠心病的抗板治疗，仅简略介绍。
六. 磷酸二酯酶抑制剂
过选择性抑制磷酸二酯酶的活性，减少腺苷酸环化酶的降解转化，增加血小板和血液内环磷酸腺苷的含量，进而发挥抗血小板聚集和扩张血管的作用，防止血栓形成及血管闭塞。
七. 血栓烷合成酶抑制剂
选择性地抑制血栓烷合成酶，从而抑制TXA2的产生和促进前列环素的产生，改善二者间的平衡，最终抑制血小板聚集和减轻血管痉挛，主要用于脑血栓症的治疗，几乎不用于冠心病治疗。
八. 血小板腺苷环化酶刺激剂
作为血栓素的对抗剂，合成减少时可促进血栓形成。主要用于治疗某些心血管疾病（如心肺分流术、血液透析等）时作为抗血小板药以防止高凝状态
九. 5-HT受体抑制剂
特异性地与5-HT2受体结合，从而抑制血小板的聚集，临床上可用于慢性缺血性血管闭塞症等多种血栓性疾病。也可辅助阿司匹林进行抗板治疗。
无论是传统药物用药时间、方式、组合的改变，还是新药创新性地推出，抗板治疗的探索从未停止，本文尽量地汇总了目前已知的抗板药物，供各位读者在临床实践时使用，共同进步。
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