前不久，山东泰安一#学生误吞圆珠笔零件卡住气管#，老师用海姆立克急救法急救成功。异物卡喉是常发生的事故，也是能轻易夺人性命的事故之一。而海姆立克急救法，就能在这种关键时刻救人性命。

#海姆立克急救法#是一种专门抢救急性呼吸道被异物阻塞从而引起呼吸困难的方法，其原理主要是冲击患者的上腹部，令腹部的膈肌迅速上抬，胸腔的压力突然增加，从而给气道一股向外的冲击力，可以促使梗塞气道的异物排出。

【印光法师：复周群铮居士书七】

讲起信论甚好。但恐能领会者少，则于天机浅 者失利益矣。似宜净土法门，与之并行。令彼先知 了生死之要道，又知佛法心法之要，则为机理双契 矣。

现在人的对症药，唯因果为第一。宜修法，唯净 土为第一。若夫研究起信，虽亦具因果净土。而凡 夫知见，不能普领全义，又不能按论起修，则只一解 义了之矣。无论何等根性，因果净土，为必不可不先 讲究也。至于教相，亦须择人而施。以学生各有所 学之事，佛学乃兼带耳。天机若浅，则专务教相，或 将净土抛在脑后，致成有因无果之结果。是不可不 相机而设法也。

今之崇相宗者，其弊亦复如是。彼 提倡者，实不为了生死，只为通理性，能讲说耳。使 彼知自力了生死之难，断不肯唯此是务，置净土于不 问，或有诽薄之者。此其人皆属好高务胜，而不知其 所以高胜也。使真知之，杀了亦不肯弃置净土法门 而不力修也。甚矣，学道之难也。弘一师之志，唯弘 一师则可。若无大精进，生死心不切，则成懒惰懈怠 之流矣。今之僧人，实难令人生信。但既追悼僧人， 何可诽谤僧人。若举其善者，戒励不善者，则无过矣。 然自既在学生之列，即戒励亦宜缄默。

以此种事，唯 有德望者，方可举行，非黄口雏生之所宜为也。残经 无可修补，烧则无过。如可看可补者，则不宜烧。有 不知变通，一向不敢烧。此经毕竟不能看，兼不能如 好经收藏，反成亵渎。兼以亵渎之过，贻于后人也。 岂可不知权变乎哉。

光常曰，因果者，世出世间圣人 平治天下，度脱众生之大权也。今时若不以因果为 救国救民之急务，任汝智巧道德，如何高超，皆属虚 设。以不讲道理，兼无王法故也。

————摘于《印光法师文钞》

《生产线上怎么做“防错”？》#精益生产# #精益生产管理#
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看些十几道工序，几十台设备在那有条不紊的运转着。款式各异的条码，测量设备上花花绿绿的信号看得我眼花缭乱，丝毫不知道该从哪下手。

有办法，“装配线好不好，重点看防错”，那么问题来了。

一、什么是防错？

防错，日文称POKA-YOKE，英文又称Error Proof 或 Fool Proof（防呆）。

从字面上看“防错”就是防止错误的发生。要想真正了解防错，我们先来看看“错误”，及“错误”为什么会发生？

“错误”造成与预期的偏离，最终可能产生缺陷，很大一部分原因是人们由于疏忽、无意识等造成的。

对于制造业来说，最担心的就是产品缺陷的产生，而“人机料法环”都有可能导致缺陷。

人为的错误不仅存在，无法完全避免，另外，人为错误还会影响机、料、法、环、测等因素（毕竟事情都是人做的，没法完全独立），比如加错料了。

所以“防错”这个概念就应运而生了，其诞生的很大一部分意义就是与人（为错误）做斗争（我们一般不去谈设备、物料犯错误）。

二、人为错误的原因有哪些？

有人总结了错误发生的十大原因。它们分别是：

遗忘、理解错误、识别错误、新手错误、意愿错误、疏忽错误、迟钝错误、缺乏标准导致的错误、意外错误、故意的错误。

a.遗忘：当我们注意力不集中在某处时，会遗忘某些事情。

b.理解错误：我们常根据以前的经验来理解新遇到的事物。

c.识别错误：看得太快、看不清楚或者没仔细看会发生错误

d.新手错误：缺乏经验产生的错误，比如老员工一般比新员工少犯错误。

e. 意愿错误：特定时候决定不采纳某些规则发生的错误，比如闯红灯。

f.疏忽错误：心不在焉发生的错误，比如无意识的穿过街道，没有留意到红灯是亮着的。

g.迟钝错误：判断或者行动迟缓发生的错误，比如刹车踩慢了。

h.缺乏标准导致的错误：没有规矩，不成方圆。

i.意外错误：没有考虑到的情况发生了，导致的错误，比如某个检验设备突然故障了。

j.故意错误：人为的故意制造错误，这个性质就恶劣啦~

以上这些分类有些分散，之间也有很多重叠交叉的地方。但无非是技能、规则和知识导致的错误。

如果再要总结一下，可以考虑发生这些原因的原因，那就是人的惰性。

人类其实骨子里都是爱偷懒的，所以越简单、越轻松、越不需要动脑筋的活，犯错的可能性越小。所以这也是“防错”所要要达到的目标。

三、这些错误会给生产带来哪些后果？

有很多错误的例子都出现在我们生活中。毕竟是制造业生产，所以还是看看这些错误在具体生产制造过程会导致哪些后果。

不管生产什么零件，这些错误可能给生产带来以下后果：

a. 漏掉某个工序

b. 作业失误

c. 工件设置失误

d. 缺件

e. 用错零件

f. 工件加工错误

g. 误操作

h. 调整失误

i. 设备参数不当

j. 工装夹具不当

如果将错误的原因和后果对行关联，我们得到如下图。

分析了原因和后果，接下来我们该着手如何去解决了。

四、防错思路

在很长一段时间，被各大公司所采用的防止人为错误的主要措施是“培训与惩罚”，对操作人员进行大量的培训，管理者也一直劝诫操作人员要认真、努力、有“质量意识”，当错误发生的时候常常采取“扣工资”，“扣奖金”的形式。

但是由于人为疏忽、忘记等所造成的失误却很难完全避免。所“培训与惩罚” 相结合的防错方式并不成功。

而新的防错方式（POKA-YOKE），用一套设备或方法使操作员在操作时直接可以明显发现缺陷或使操作失误后不产生缺陷。操作员在自我检查，失误也会变得明白易見。

下面，我们分别来介绍一下防错的一些常规思路，还是要强调一下防错的几个原则：

1.尽量不要增加操作人员的负担，否则很难持续下去。

2.成本一定要考虑，不要追求那些高大上的东西，你追求的应该是实际效果（有效性）。

3.实时反馈。

防错可以从以下三个维度来考虑。

在以上三上维度的指导下，我们得出以下五种思路。

生产线上怎么做“防错”？

五、十大防错原理

再到执行层面，我们有10大防错原理及其应用。

1.断根原理

将会造成错误的原因从根本上排除掉，使绝不发生错误。

2.保险原理

借用二个以上的动作必需共同或依序执行才能完成工作，以前听现场的老师傅说过，10个冲压工9个残，很多在冲压过程中手或者手指没有及时拿出来，造成伤残，下图显示了只有当两只手同时按按钮，设备才能工作（压下来）。

如果再在模具下面加一个光栅保护，可以实现双保险。

3.自动原理

以各种光学、电学、力学、机构学、化学等原理来限制某些动作的执行或不执行，以避免错误之发生。目前这些自动开关非常普遍，也是非常简易的“自动化”之应用。

4.相符原理

借用检验是否相符合的动作，来防止错误的发生。

5.顺序原理

避免工作之顺序或流程前后倒置，可依编号顺序排列。

6.隔离原理

借分隔不同区域的方式来达到保获某些地区，使其不能造成错误。

7.复制原理

同一件工作，如需做二次以上，采用“复制”方式来完成。

8. 层别原理

为避免将不同的工作做错，而设法将其区分出来。

9. 警示原理

如有不正常的现象发生，能以声光或其它方式显示出各种“警告”的讯号，以避免错误的发生。

10. 缓和原理

用各种方法来减少错误发生后所造成的损害。

六、防错的五类方法

1.失效安全装置：互锁顺序、预警与中断、全部完成信号、防呆型工件夹紧装置、限位机械装置；

2.传感器放大：视觉、嗅觉、听觉、触觉、味觉、肌肉力量

3.冗余：多重确认码、冗余措施和批准、审核评审和检查程序、验证设计等

4.倒计数：组织读出数据和信息过程来让错做程序保持并行；

5.特殊检验,控制装置：如，计算机检查信用账号, 无效账号被拒绝,及时的反馈被提供。

所以，防错法是一项非常贴切生活、工作的有效工具，是一项为人类作出巨大贡献的伟大发明。错误的发生并不可怕，可怕的是错误的反复发生。

孔子之所以最喜欢的学生是颜回，其中之一就是“不二过”。一个团队，同样地错误只允许发生一次；在错误发生后，其他人必须高度重视，引以为戒，找出方法去解决掉！

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