#健康生活##南阳生活[超话]#基层医保监管的4大难题及5个解决办法

医疗保险制度改革是世界性难题,而医疗保险监督管理是当前制度运行中的薄弱环节。近年来,各地医保都聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为,以定点医疗机构和定点零售药店及参保人员为主要检查对象,取得了一定的监管成效。但现行基层医保监管方式仍比较落后,无法满足日益增长的医疗保险管理需求,在此笔者结合日常工作中发现的一些问题,浅谈一下基层医保监管工作。

现状及问题

监管人员不足。基层医保经办机构重经办、轻监管,监督人员往往身兼数职,无法将医保监督工作常态化。现行基层基金监管工作任务重,压力大,力量不足,严重制约了监管工作的推进,难以达到全覆盖要求,另外专业人员欠缺,很难保证监管的深度及持续性。以瑞昌为例,全市共有定点医药机构350多家,参保人员45多万,2019年共产生医保数据120多万条,涉及金额4.4亿余元,覆盖约20多万名参保人,包含了定点医药机构、参保人、药品、服务项目、医用耗材、诊断、药物出入库记录及医保中心端等。目前,瑞昌医疗保障局从事监管工作的人员4人,日常医保监管工作只能是蜻蜓点水,发现一起,查处一起,很难做到全方位覆盖。“内行看门道”,医保业务专业性较强,涉及医学、药学、统计、会计等多个学科,需“懂行”才能查找处问题。专业人员的缺乏,监管就只能看到表面上的东西,深层次的问题则依然存在,监管工作质量难以提高。只有高层次省级检查、国家审计,专业化队伍才能从根子上发现问题。

监管手段单一。现在大部分基层医保的监管方式受制于客观原因,仍停留在原始的“查病房、翻病历、问病人”。监管手段多样化是医保监管的目标,各地区也做过很多尝试,创新了一些举措,如在现行的医保系统内植入智能审核系统。一些医保系统的权限、功能以及使用范围归上级部门控制和开发,受制于“基层”身份,纵使想利用现代科技手段解决实际问题,却有心无力。

监管模式匮乏。监管工作从时间把握上可分为事前、事中和事后三个阶段,目前,监管人员更多地只是从已发生的骗保事件中查找问题,导致很多工作陷入被动,与监督管理的初衷背道而驰。监管的本意是监督医保行为经过,协助医药机构医保服务合理化,但现行的医保监管则是事后查处,很难从多角度进行监管,不能防范未然。

监管执法参差不齐。因之前大多基层医疗经办机构都是事业编制,没有执法权,监管仅靠协议管理,远远达不到监管的威慑性。自国家医保局成立以来,上级部门对监管执法暂时没有制定统一的操作规范,因此基层监管存在执法参差不齐、执法文书不规范、硬件设备缺乏、执法过程不完善等问题。

建议

打造专业化监管队伍。一是引入知识化、专业化的人才,扩充队伍,建立专业化的医疗监管队伍。二是加强思想教育,让监管人员牢固树立廉洁自律意识,打造一支有铁的纪律的监管执法队伍。三是加强业务培训教育,分层次、分类别组织开展业务培训,提升干事创业的过硬本领,培养一支能干事、会干事的监管执法队伍。

创新监管方式。实地稽核是目前基层监管的主要手段,也是唯一可行的监管方式。要提升监管效率,必须拓宽工作思路,积极探索多样化的监管方式。以政府购买公共服务方式为切入点,借助第三方力量协同管理。充分利用商业保险公司经办人员多、网点多等优势,由商业保险公司负责审核、监控、调查取证等,为参保人员提供经办服务,缓解政府医保部门编制、人力不足的问题,并将医保部门从繁重的经办业务服务中解脱出来,提升公共服务效能。

以医保信息平台建设为突破口,利用现代科技手段高效管理。建议上级部门在开发医保系统时,充分考虑医保监管的要求,利用大数据,做到智能监管、智能审核。逐步实现定点医药机构的数据共享,加大医保信息系统开发力度,让医保经办机构能够通过网络对定点医药机构的医保服务行为进行实时监控。

调整监管模式。必须改变仅依赖于事后监管,事后审计的模式,要对医保服务行为事前进行预防、事中进行监管、事后进行核实,调整监管的模式,对定点医药机构医保服务行为全程监控。一是做好事前预防。创新基金支付办法,加强制度建设,在制度建设上强化事前预防。二是注重事中监管。在现有信息系统中植入监管系统,对定点医药机构医疗行为进行全过程、无障碍进行监管,及时发现问题,防患于未然。三是强化事后核实。加强部门联合,可联合财政、审计、公安、卫健、市监等部门对定点医药机构医保服务行为的全过程进行核实,对违法违规行为,发现一例,查处一例。

规范执法程序。监管离不开行政执法,我们必须完善执法文书,配备执法所需的摄录设备,依照上级相关法律法规,不断完善执法程序,依法行政。

来源:中国劳动保障报 https://t.cn/A6wfnZcK

【美国确诊超69万,世卫组织:全球确诊超207万】

当地时间4月17日,世卫组织发布最新一期新冠肺炎每日疫情报告。截至欧洲中部夏令时间4月17日10时(北京时间4月17日16时),全球新冠肺炎新增82967例,死亡新增8493例。
  另据世卫组织统计,目前全球确诊新冠肺炎2078605例,死亡139515例,中国以外超过199万例。
美国确诊超69万例,死亡超过3.6万例

据美国约翰斯·霍普金斯大学发布的全球新冠肺炎数据实时统计系统,截至美国东部时间4月17日晚6时,全美共报告新冠肺炎确诊692169例,死亡36721例,共检测3541368例。在过去24小时,全美新增确诊33906例,新增死亡4535例。 数据显示,美国日新增病例出现反弹,连续3天超过3万。16日和17日单日死亡人数都高于4000,为疫情爆发以来的最高值。 在疫情最为严重的纽约州,17日累计病例达到229642例,新增5698例,累计死亡14868例。新泽西州累计病例达到79467例,新增3152例,累计死亡3840例。目前全美确诊上万例的州有15个。
据《纽约时报》17日报道,美国养老院系统内已经有至少6900人死于新冠肺炎,这比之前的数字大幅上升。这意味着,养老机构的死亡病例占美国全国死亡病例的约五分之一。
当地时间17日晚的白宫记者会上,特朗普总统宣布190亿美元的农业救助计划,以帮助受新冠肺炎疫情影响的农民和农场主等群体。
加拿大

确诊病例增至31642例,累计死亡1309例
截至目前,加拿大新冠肺炎累计确诊31642例,死亡1309例。其中魁北克省过去24小时新增新冠肺炎确诊病例941例,累计16798例。死亡病例新增58例,累计达到688例。

巴西

新增3257例,累计确诊33682例

根据巴西卫生部4月17日公布的数据,巴西单日新增新冠肺炎确诊病例3257例,累计确诊33682例,累计死亡2141人。圣保罗州州长若昂·多利亚17日宣布将该州隔离政策的实施期限再次延长,直至5月10日。目前,圣保罗州集中了巴西全国38%的确诊病例,是巴西新冠肺炎疫情最为严重的地区。圣保罗州州长也因与总统博索纳罗在防疫政策上的不同意见,屡屡在媒体上展开争论。
西班牙修订新冠肺炎已公布数值
据西班牙卫生部17日公布的数据,西班牙较前日新增新冠肺炎确诊病例5252例,新增死亡病例585例,累计确诊病例达188068例,其中19478人死亡,72963人痊愈。
西班牙卫生部应急与预警协调中心主任费尔南多·西蒙当天表示,因为西班牙不同自治区在数据统计标准上存在差异,政府已于17日发表公报要求各地统一核算标准进行申报,并将对已公布的数值进行修订,卫生部17日公布的经修订的累计死亡病例为19478例。
意大利
新增3493例,累计确诊超17万例

根据意大利民事保护部门公布的最近数据,截至当地时间4月17日18时,意大利现有新冠肺炎确诊病例106962例,死亡22745例,治愈42727例,累计确诊病例172434例,较4月16日18时新增确诊3493例,新增575例死亡病例。
法国新增412例,累计确诊109259例
4月17日法国卫生部宣布,法国新冠肺炎较昨日新增412例,累计确诊109252例,现有重症6027例,新增死亡761例,累计死亡18681例。法国军方同日宣布,法国戴高乐号航空母舰2300名舰上人员中目前已有1081人检测呈阳性。
德国

卫生官员称疫情已变得可以控制

据德国DTS通讯社实时统计数据,截至当地时间4月17日6时30分,德国累计确诊新冠肺炎病例138733例,较前一天同一时间新增3451例。
德国联邦卫生部长斯潘17日表示,德国抗疫行动取得了积极进展,疫情已经变得可控。自4月12日以来,德国新增治愈已经超过新增确诊,医疗系统压力也得到缓解。斯潘认为,这说明德国自3月中旬起实施的限制性措施取得了成果,医疗系统自5月起将逐步恢复正常。
英国新增5599例,伦敦市长呼吁佩戴口罩出行

4月17日,英国新增新冠肺炎感染者5599例,累计108692例。新增死亡847例,累计死亡14576例。英国政府已正式宣布将封锁措施延期至少三周。
4月17日,伦敦市长萨迪克·汗表示,在伦敦市内乘坐交通工具时应佩戴口罩。萨迪克·汗说,来自全世界的证据表明,戴口罩是有效的。他说,“我正在游说我们的政府和顾问以改变他们的看法,他们也已开始了审查。我希望这一提议能够早日通过。”
比利时新增1329例,死亡新增313例
4月17日,比利时联邦公共健康服务局和比利时危机处理中心联合发布消息,比利时较前一日新增新冠肺炎确诊病例1329例,累计确诊病例达36138例;死亡病例为5163例,较前一天新增313例。 

瑞士和列支敦士登

确诊病例达27078例,死亡人数过千

截至当地时间4月17日8点,根据瑞士联邦公共卫生部最新数据,瑞士和列支敦士登公国共确诊新冠肺炎感染病例27078例,累计死亡1059例。
俄罗斯新增4070例,3个地区累计确诊病例均过千

据当地时间上午17日发布的数据,在过去一昼夜里,俄罗斯新增确诊感染新冠病毒病例4070例,康复出院286例,死亡41例。疫情发生以来,俄境内累计确诊感染新冠病毒病例32008例,康复出院2590例,死亡273例。
俄罗斯新冠病毒疫情防控指挥部17日发布的数据显示,俄罗斯的首都莫斯科、莫斯科州、圣彼得堡等三个地区累计确诊病例均过千例。
其中首都莫斯科累计确诊18105例,死亡127例,康复出院1517例。该市负责社会发展事务的副市长阿纳斯塔西娅∙拉科娃在接受媒体采访时表示,莫斯科将在今后2-3周内迎来新冠病毒疫情高峰。
土耳其累计78546例,卫生部长称未来7~10天迎来疫情高峰
根据土耳其卫生部的数据,截至4月17日,土耳其累计确诊78546例,累计死亡1769例,累计治愈8631例。当地时间4月17日下午,土耳其卫生部长科贾表示,目前土耳其病例增长速度已经放缓,接下来一段时间增速将会趋于稳定,预计未来7~10天迎来疫情高峰。 

瑞典

新增676例,累计13216例

当地时间4月17日,瑞典公共卫生局发布消息,截止到当日14时,瑞典全国新增676例新冠肺炎确诊病例,累计确诊13216例。当日新增死亡病例67例,累计死亡病例1400例。在重症监护病房的有1024位患者。
伊朗新增1499例,累计79494例 伊朗卫生部4月17日宣布,过去24小时,伊朗新增新冠肺炎确诊病例1499例,新增死亡89例。目前该国累计确诊79494例,其中4958人死亡,54064人治愈。

以色列

新增127例,累计12982例

当地时间4月17日晚间,以色列卫生部公布的最新疫情通报显示,在过去的12个小时(17日早10时至晚22时),以色列新冠肺炎确诊病例增加127例,累计12982例;死亡病例新增3例,死亡病例累计151例
日本新增533例,累计9827例

据日本广播协会电视台当地时间4月17日22时55分报道,日本当天新增533例新冠肺炎患者,累计确诊9827例、死亡205例。除了在日本国内确诊的9827例之外,还有“钻石公主”号邮轮累计确诊712例、死亡13例。
截至4月17日,日本国内目前还有211名重症患者正在医院接受治疗,包括“钻石公主”号邮轮上的乘客和船员在内,日本已有1657人出院。
此外,东京都4月17日新确诊201例新冠肺炎患者,创下单日新增最多纪录,累计2794例,是日本确诊人数最多的地区。
新加坡新增623例,累计突破5000例
新加坡4月17日新增623例新冠肺炎病例,累计5050例。本日新增病例中,大多数来自外籍劳工宿舍感染群。本日有3个外籍劳工宿舍被划为隔离区,目前共计12个外籍劳工宿舍被划为隔离区。据新加坡人力部统计,全国43个外籍劳工宿舍共容纳超过20万名外籍劳工。
马来西亚新增69例,累计5251例 
马来西亚4月17日新增69起例新冠肺炎病例,累计5251例;2例死亡病例,累计86例;治愈201例,累计2967例。目前仍有51例重症病例。马来西亚卫生部当日表示,截至当天,共排查吉隆坡大型宗教活动感染群27834人,确诊1946例。

印度

确诊病例升至13835例

印度卫生部官网最新数据显示,截至当地时间17日下午5时(北京时间19:30),印度全境共报告新冠肺炎确诊病例13835例,其中治愈出院1767例,死亡452例。数据显示,过去24小时内印度全境新增确诊病例1076例。
埃及累计2844例,单日增幅再创纪录 埃及卫生和人口部4月17日晚间发布声明称,过去一天该国新增新冠肺炎感染者171例,单日增幅再次刷新纪录,此外新增死亡9例。目前该国累计确诊2844例,其中205人死亡,646人康复并出院。此外据该部当天公布的数据,疫情出现以来已经检测分析了5.5万份病例样本。

世卫组织

重新开放生鲜市场需达到严格的食品安全及卫生标准

当地时间17日,世卫组织举行新冠肺炎发布会,世卫组织总干事谭德塞表示,重新开放生鲜市场需达到严格的食品安全及卫生标准。谭德塞指出,70%的新病毒来自动物,应禁止把野生动物作为食物买卖,世卫组织一直与世界动物卫生组织及联合国粮农组织密切合作,以制定市场安全运作指南。
G7法国表达对世界卫生组织支持

4月16日,七国集团(G7)领导人在G7轮值主席国美国的组织下,就新冠肺炎疫情举行视频会议。
会议上,法国总统马克龙强调,国际社会有必要针对新冠肺炎疫情采取富有雄心且协调一致的应对措施。为此,马克龙表达了对世界卫生组织的支持,并强调世界卫生组织应发挥核心作用,要与各国、各国际机构以及专门致力于疫苗研发、卫生以及卫生体系强化的有关项目保持密切联系。
来源:人民日报微信综合人民日报客户端、央视新闻 https://t.cn/RC5pZkB

【有的严控不放松 有的大门无人守 合肥多个小区防疫管控力度不一】从 3 月 19 日开始,合肥市解除小区(村)封闭式管理,并要求居民进入小区须经"安康码"扫码绿码 + 体温检测合格。这段时间,合肥市小区的防疫松紧度如何?日前,合肥报业全媒体记者兵分几路,对市区多个小区进行探访,发现小区防疫管控力度不一。

探访地点:华润橡树湾小区
进出小区须扫安康码、体温检测

"您好,小区南门目前还是封闭状态,进出小区请走西门。" 4 月 11 日,记者来到位于庐阳区的华润橡树湾小区,以往承担一期主要进出需求的小区南门依旧封闭,并张贴"因疫情管控暂时封闭,请从西门进出"的指示横幅。据小区安保人员介绍,目前该小区一期共三个出入口,目前仍旧只开放一处。

在该小区西门入口处的宣传栏上,张贴着申请"安康码"以及出入小区全流程介绍图,以及居民疫情防控的各项具体建议。小区出入口实行人车分流,在车辆入口处,由两位保安手持安康码的二维码以及手持额温抢对进出车辆人员进行检测;在人员进出口,保安仍执行严格的疫情防控举措,比如,非本小区居住人员不给随意进出,小区居住人员须出示门禁卡以及扫码 + 体温检测。

记者注意到,在小区进出口,小区安保人员均佩戴口罩。"现在防控还没有放松呢,碰到有进出小区没有佩戴口罩的居民,我们还是会提醒一下。"据一位保安介绍,目前小区的进出依旧执行半封闭管理,外卖、快递人员经扫码测温合格后,允许进出小区。"但现在已经不需要出示‘出入证’和工作证明了,但‘安康码’扫码为黄码或红码的,还要及时将有关情况报告社区。"绕着小区走一圈,各种防疫宣传横幅依旧悬挂在醒目位置。

探访地点:城市驿站小区
唯一出入口无人值守

上周末,记者走访了合肥火车站附近的城市驿站小区。 位于站前路的这个小区是一个老小区,小区内有很多商户。这里原本是一个外人可以随意进出的小区,但疫情出现后小区四周全部用铁皮围住,仅仅保留了一个出入口,设置专人值守,凭借出入证方能进入。不过近期,该小区已经可以随意进出——唯一的出入口没有人员值守,进入小区已不需要出示安康码和测量体温。

探访地点:美晨雅阁小区
外地人员须到社区报备

位于瑶海区临泉路上的美晨雅阁小区,原本共有南、北、西三个出入口。记者探访发现,疫情防控期间物业关闭了南门和西门,只留下了北门主出入口,以便出入人员的管理。

"请扫描墙上的二维码,显示安康码后再进入小区。"在门卫人员的提醒下,进入小区的年轻人都会认真扫码,但也有年纪较大或者抱着孩子不方便扫码的人,门卫会给予放行。在探访的半小时,体温检测仪始终放在北门口的桌子上,门卫并没有对进入小区的行人进行体温测量。

随后,记者联系了负责美晨雅阁管理的瑞邦物业,负责人告诉记者,目前该小区仍然处于半封闭状态,暂时放松了出门的人员管理,但对进小区的人员还是要求扫码、测温、门禁卡三样。同时安排了 12 名门卫,每 6 人一组,进行两班倒全天候的值守。

对于外地人员,依然要求其去社区医院和社居委进行报备,才可放行。同时,对进入小区的快递人员除了要求扫码测温外,还必须身着工作服方可进入。物业表示,对于门卫没有给进入人员进行体温测量的事,将会进一步监督,落实合肥市扫码测温的基本防控要求。

探访地点:柳林苑小区
业主刷卡即可进入小区

在庐阳区柳林苑小区,一直在东门搭建的红色临时帐篷已经拆除,大门口依旧贴了不少有关疫情的通知和提醒,最为显眼的是设置在人行道入口处的安康码。

该小区疫情期间关闭的西门经过业主和物业公司沟通也已经开放,不过东门和西门看守并不严格,以前需要量体温才能进入的,现在只要业主刷卡即可进入小区。

4 月 11 日上午,在小区东门口,记者注意到,有一自称并非本小区的男子无法刷卡进入,保安进行了劝阻,表示需要扫描门口的安康码才能进入。男子扫描安康码后,保安对其放行。

柳林苑小区东门口设置了两个智能快递柜,快递员佩戴口罩即可进入投递,已经不需要出示安康码和测温就能进入。不过,外卖依旧无法进入小区,外卖小哥依旧需要电话联系业主下楼自取。记者了解到,需进入小区提供服务的报刊投递、牛奶投送等情况,会实行定时定人投递,直接放入楼下报箱,实行无接触投送。

【记者手记】疫情防控不可松

此次探访中,记者了解到,目前合肥多个小区仍严格执行防疫管控举措,实行进出小区"扫安康码" + 体温检测举措,但也部分小区全程无人检测甚至外人"进出自如"。

合肥市疫情防控应急指挥部 3 月 19 日发布通告,解除合肥市小区(村)封闭式管理。但解除封闭式管理,并不意味着小区的疫情防控可以"完全放松"。根据通告要求,居民进入小区(村)须经"安康码"扫码绿码 + 体温检测合格。已注册"安康码"的住户,工作人员需核验扫码结果是否为本小区住户,无需核验其他证件;无智能手机无法申领"安康码"的住户仍按原管理办法执行,凭出入证进出。"安康码"扫码为黄码或红码的,继续执行原管理规定,并及时将有关情况报告社区(村)。而且,外卖、快递人员经扫码测温合格后,允许进出小区。


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