“那老人追着我打，我还不能还手了？”江苏苏州，一男子与老人发生纠纷遭到对方殴打，随后反击致其受伤死亡。男子的行为构成正当防卫吗？对此，法院这样认定。
（案例来源：九派新闻）
事发当天，吴某正在公园晨练时，发现一老人陈某正在当众谩骂，随后其认为对方用挑衅眼神看他，遂上前与其理论。
谁知陈某竟抓起吴某的衣服对其进行殴打，吴某随即挣脱，陈某追击。而后吴某还是被陈某追上并击打，吴某则抓住对方的手进行推搡。
在推搡、撕拽过程中，两人一起摔倒，陈某因腰背部碰撞到平衡木受伤。即便如此，陈某仍抓住吴某的衣服不放。
吴某则用拳头反击陈某面部，并掰开其手指才摆脱，两人站起来后，陈某又从电动车中取出刀具，吴某见状则跑回家中报警。
陈某随后入院治疗，在19天后经医治无效死亡。经鉴定，陈某系因腰背部受外伤后继发右侧膜后巨大血肿形成并引起腹腔间隔室综合征，导致腹腔感染及多器官功能衰竭死亡。
此外，因其自身疾病及长期服用抗凝药物对其死亡发生起到一定促进作用。
事后，吴某因涉嫌犯罪被警方逮捕，检方以过失致人死亡罪对其进行起诉。吴某认为自己的行为属于见义勇为、正当防卫，只是自己劝阻对方不要在公众场合骂人才起的冲突，在此过程中自己一直处于防御状态，最终因实在没办法才与对方发生推搡。
但法院并不认可该观点，其认为陈某在摔倒之前，双方发生推搡、拉扯的状态持续较长，没有突发侵害情况，因此不能成立正当防卫。
最终，吴某因犯过失致人死亡罪，被判处有期徒刑2年，并赔偿对方经济损失32万余元。吴某不服，遂上诉。
可能大家对于该结果并不认可，明明是陈某先动的手，可最后为什么要吴某为其死亡结果买单呢？
对于本案，首先要解决的是吴某的行为是否成立正当防卫？
要想成立正当防卫，就要满足其构成要件：1、有不法侵害发生；2、不法侵害现实存在且正在发生；3、防卫行为是针对不法侵害人本人的行为；4、防卫人主观人是为了保护自己的合法权益免受不法侵害；5、防卫行为不能明显超过必要限度造成重大损害。
如果单从成立正当防卫的要件来看，我认为吴某是符合的，本案中，无论吴某是基于公共利益还是本人的利益，其上前找到陈某理论，这本也无可厚非，属于正常的生活行为。
而反观陈某，不但不听其劝阻，反而对吴某进行殴打，吴某逃离，陈某追打，此时不法侵害已经发生。
在被对方追上后，吴某反击与陈某形成对峙之势，那么最终因意外摔倒致陈某受伤而亡，从吴某的防卫方式与手段来看，并不存在过当之处，故吴某的行为应当成立正当防卫。
可能有人会说，吴某是年轻人，陈某是老人，吴某不应该与其一般见识，遇到此事，赶紧离开就是了，何必要与其纠缠？
对于此种观点，我认为最好的做法就是将自己代入当时的情景，首先，吴某只是想与对方理论，劝其停止谩骂，毕竟是公众场合，非其私人领地，涉及公众利益，每个人都有理由去制止和劝说。
吴某只是做了自己该做的事，何错之有？因为对方是老人就可以任由其肆意妄为了？在我看来，“老人”是一个褒义词，其指的是年龄较大且具有高尚德行的老年人。
老人应是这个社会上疏以德行的榜样而并非做坏事的护身符。如果都如上述观点般，就如同屡见不鲜的公交车老人强行让座一样，这无疑是一种道德绑架，
当然，对于吴某的行为成立正当防卫的说法也并非无懈可击，为什么要这样说呢？这是因为正当防卫说白了是一种具有补充性质的私力救济手段。
现代法治国家的共通理念是，私力救济应限制在不得已的范围之内。由此，正当防卫的要件之一是，对正在发生的侵害行为来不及公权力救济时，正当防卫作为私力救济手段的一种才具有正当性。这一构成要件，凸显了正当防卫作为公权力救济手段的补充意义。
也就是说吴某只有在难以寻求公力救济的情况下，才可以进行防卫。本案中，显然，由于二人在年龄上具有较大的差距，虽然陈某对其进行殴打，但此时并非只有通过其本人防卫才能避免对方侵害。
吴某完全拥有缓和的余地通过报警等方式寻求公力救济，而并非只剩下自我反击这一条路可走。
吴某在能够寻求公力救济的情况下继续与陈某发生纠打、推搡，最终导致陈某受伤致死，其主观上存在着过失，故而成立过失致人死亡罪。
直到三年后，当地中院以原判决认定事实不清、撤销判决、发回重审。原审法院又以出现了新证据为由，要求撤回对吴某的起诉，最终法院裁定准许。
所谓的新证据为医院方面对于陈某的诊疗行为存在过错，该过错与陈某的死亡结果之间存在因果关系。
正因如此，本案由刑事案件转为了民事案件，法院认为陈某的死亡原因系多因一果，由吴某承担35%的赔偿责任，院方则承担30%，而陈某本人需承担35%，综合各项赔偿费用为142万余元。
对此，你有什么看法？
（案例来源：九派新闻）
事发当天，吴某正在公园晨练时，发现一老人陈某正在当众谩骂，随后其认为对方用挑衅眼神看他，遂上前与其理论。
谁知陈某竟抓起吴某的衣服对其进行殴打，吴某随即挣脱，陈某追击。而后吴某还是被陈某追上并击打，吴某则抓住对方的手进行推搡。
在推搡、撕拽过程中，两人一起摔倒，陈某因腰背部碰撞到平衡木受伤。即便如此，陈某仍抓住吴某的衣服不放。
吴某则用拳头反击陈某面部，并掰开其手指才摆脱，两人站起来后，陈某又从电动车中取出刀具，吴某见状则跑回家中报警。
陈某随后入院治疗，在19天后经医治无效死亡。经鉴定，陈某系因腰背部受外伤后继发右侧膜后巨大血肿形成并引起腹腔间隔室综合征，导致腹腔感染及多器官功能衰竭死亡。
此外，因其自身疾病及长期服用抗凝药物对其死亡发生起到一定促进作用。
事后，吴某因涉嫌犯罪被警方逮捕，检方以过失致人死亡罪对其进行起诉。吴某认为自己的行为属于见义勇为、正当防卫，只是自己劝阻对方不要在公众场合骂人才起的冲突，在此过程中自己一直处于防御状态，最终因实在没办法才与对方发生推搡。
但法院并不认可该观点，其认为陈某在摔倒之前，双方发生推搡、拉扯的状态持续较长，没有突发侵害情况，因此不能成立正当防卫。
最终，吴某因犯过失致人死亡罪，被判处有期徒刑2年，并赔偿对方经济损失32万余元。吴某不服，遂上诉。
可能大家对于该结果并不认可，明明是陈某先动的手，可最后为什么要吴某为其死亡结果买单呢？
对于本案，首先要解决的是吴某的行为是否成立正当防卫？
要想成立正当防卫，就要满足其构成要件：1、有不法侵害发生；2、不法侵害现实存在且正在发生；3、防卫行为是针对不法侵害人本人的行为；4、防卫人主观人是为了保护自己的合法权益免受不法侵害；5、防卫行为不能明显超过必要限度造成重大损害。
如果单从成立正当防卫的要件来看，我认为吴某是符合的，本案中，无论吴某是基于公共利益还是本人的利益，其上前找到陈某理论，这本也无可厚非，属于正常的生活行为。
而反观陈某，不但不听其劝阻，反而对吴某进行殴打，吴某逃离，陈某追打，此时不法侵害已经发生。
在被对方追上后，吴某反击与陈某形成对峙之势，那么最终因意外摔倒致陈某受伤而亡，从吴某的防卫方式与手段来看，并不存在过当之处，故吴某的行为应当成立正当防卫。
可能有人会说，吴某是年轻人，陈某是老人，吴某不应该与其一般见识，遇到此事，赶紧离开就是了，何必要与其纠缠？
对于此种观点，我认为最好的做法就是将自己代入当时的情景，首先，吴某只是想与对方理论，劝其停止谩骂，毕竟是公众场合，非其私人领地，涉及公众利益，每个人都有理由去制止和劝说。
吴某只是做了自己该做的事，何错之有？因为对方是老人就可以任由其肆意妄为了？在我看来，“老人”是一个褒义词，其指的是年龄较大且具有高尚德行的老年人。
老人应是这个社会上疏以德行的榜样而并非做坏事的护身符。如果都如上述观点般，就如同屡见不鲜的公交车老人强行让座一样，这无疑是一种道德绑架，
当然，对于吴某的行为成立正当防卫的说法也并非无懈可击，为什么要这样说呢？这是因为正当防卫说白了是一种具有补充性质的私力救济手段。
现代法治国家的共通理念是，私力救济应限制在不得已的范围之内。由此，正当防卫的要件之一是，对正在发生的侵害行为来不及公权力救济时，正当防卫作为私力救济手段的一种才具有正当性。这一构成要件，凸显了正当防卫作为公权力救济手段的补充意义。
也就是说吴某只有在难以寻求公力救济的情况下，才可以进行防卫。本案中，显然，由于二人在年龄上具有较大的差距，虽然陈某对其进行殴打，但此时并非只有通过其本人防卫才能避免对方侵害。
吴某完全拥有缓和的余地通过报警等方式寻求公力救济，而并非只剩下自我反击这一条路可走。
吴某在能够寻求公力救济的情况下继续与陈某发生纠打、推搡，最终导致陈某受伤致死，其主观上存在着过失，故而成立过失致人死亡罪。
直到三年后，当地中院以原判决认定事实不清、撤销判决、发回重审。原审法院又以出现了新证据为由，要求撤回对吴某的起诉，最终法院裁定准许。
所谓的新证据为医院方面对于陈某的诊疗行为存在过错，该过错与陈某的死亡结果之间存在因果关系。
正因如此，本案由刑事案件转为了民事案件，法院认为陈某的死亡原因系多因一果，由吴某承担35%的赔偿责任，院方则承担30%，而陈某本人需承担35%，综合各项赔偿费用为142万余元。
对此，你有什么看法？
为DIP量身打造监管考核制度→_→
在实施DIP（按病种分值付费）的过程中，为避免可能出现的医疗机构选择轻症患者住院、推诿重症患者、组别高套和良性竞争不足等现象，应建立相应的监管考核制度。各地医保局和医保经办机构作为监管考核主体，要对医疗机构的诊疗行为，以及DIP实施的过程和结果进行监督和管理。DIP监管考核不仅仅针对结果，还要针对事前、事中、事后的全流程，同时应用信息化手段加强智能监管，有助于促进支付方式改革由一般性购买转型为战略性购买，最终实现医、患、保三方共赢。
监管考核 实现4个目标
发挥医保资金的导向作用DIP通过大数据手段，建立主目录及辅助目录相互配合的科学应用体系，进而对治疗方法选择均衡性、二次入院、低标入院、超长住院、死亡风险等形成客观的判断标准。将监管考核结果与支付水平挂钩，即可发挥医保政策的导向作用，推动医疗机构更好地回归区域定位，并提升学科发展、全面预算、绩效考核、质量管理等各领域的管理能级，实现基于DIP的价值医疗和成本管理。
鉴别并防止组别高套组别高套是各种按分值付费方式应用中最常见的违规行为。DIP利用医保医疗大数据，建立了对医疗机构在不同病种组合中资源使用波动的快速识别机制，形成对病种分值总量虚高的发现机制和量化评估机制。医保管理部门可以有针对性地进行审计核实，纠正医疗行为，促进事后监管向事前、事中的延伸，营造医疗机构公平竞争的环境，促进医疗机构基于功能定位合理有序发展。
提高医保基金使用效率实施DIP以后，病种在诊疗中所消耗的医疗资源越多，其分值就越高。定点医疗机构通过加强过程控制和成本管理，可以获得较为合理的补偿。医保部门通过奖优罚劣，可以控制不合理医疗费用，最终提高医保基金使用效率。
保障参保人利益DIP机制本身具有保障参保人利益的设计。例如，DIP采用全样本数据分析，可以完整地呈现疾病诊断治疗和医疗行为规范的现状；可以直接呈现新技术应用状况，利用动态调整机制快速适应医院服务能力和医疗技术应用的变化，有效缓解标准滞后对医院发展的约束；可以正向引导医疗机构对危重、疑难病例的合理收治，提升参保人满意度。
当DIP分值单价确定后，医疗机构就不再随意开不必要的检查和处方。监管和考核一方面要让DIP机制真正落地，另一方面也要注意防范医疗机构引导患者外购药物、耗材等行为，降低参保住院患者院外自付费药物带来的经济负担。
指标体系 瞄准8个“靶点”
DIP对医保的精细化管理提出了更高要求，对其监管和考核也需要不断创新，应充分利用信息化平台和应用大数据技术。监管考核指标主要包括组织管理和制度建设、病案质量、医疗服务能力、医疗行为、医疗质量、资源效率、成本管控和患者满意度等8个方面。
组织管理和制度建设DIP支付方式需要医疗机构和医保经办机构密切合作，医疗机构应建立相应的管理制度，在病案管理、临床路径管理、成本核算管理、绩效考核等制度设计上要有配套措施，以保障DIP支付方式顺利有效运行。通过对组织管理和制度建设的考核，可以反映医疗机构在DIP改革中的参与度。
病案质量由于病案质量直接影响DIP分值和付费标准测算的准确性，因此要从病案首页的完整性、主要诊断填写准确率等方面对病案质量进行评价。
医疗服务能力要围绕病种分值（RW）、住院服务量、DIP辅助目录中疾病严重程度等指标对医疗机构进行考核，一方面反映医疗机构的服务能力，另一方面可作为实施DIP的医疗机构间横向比较的指标。
医疗行为和医疗质量二次入院、低标入院、超长住院、死亡风险评估等指标，能够客观反映医疗机构的运营与诊治行为。对这些指标进行考核，有助于实现医保的智能监管。
成本管控药品分值、耗材分值、门诊住院费用比例、实际补偿比例和自费项目费用比例等指标，可以客观反映出医疗机构是否在主动优化费用结构、减少不合理用药和检查。通过对这些指标的考核，确保医药费用上涨符合医院定位及技术的发展趋势。
保护需方合理需求动态跟踪每个病种病例的接收和转院情况，结合高资源消耗病种、严重程度较高病种的专项分析，能够有效识别医疗机构推诿患者、抑制需求的情况；调查患者对医疗行为和医疗质量的满意度，可以考核医疗机构是否因DIP改革而降低医疗服务质量。
各个DIP改革试点地区的具体指标体系，可结合当地实际情况对上述指标进行丰富和组合，以达到考核和激励作用的最大化。监督考核指标体系的内容还应针对实施过程中反映出的具体问题进行实时调整，以确保支付方式改革的正常推进和持续运转。
运行方式 监测与评价结合
试点地区基于监管考核指标体系，可通过可视化工具，提高考核结果的直观性，增强政府、医保、医院的洞察力和科学决策能力，提升管理的针对性、及时性与可及性，降低管理成本。同时，应形成对医疗机构医保违规乃至骗保行为的精准识别与定位，驱动医药卫生治理方式变革。
医保经办机构和实施DIP的医疗机构应对DIP的运行效果以月为单位进行日常监测。
一是监测病案首页质量和日常诊疗行为，重点包括病案首页填写的完整性、主要诊断选择的准确性和诊疗行为的规范性等。
二是监测付费标准合理性，在依据DIP标准对个案进行自动化匹配的基础上，形成对付费标准和实际住院费用的构成与偏离程度、不同诊治难易程度的病种结余情况的分析等，建立对费用结构、资源消耗的横向对比机制，对医疗机构费用偏离的干预机制，以及对偏差病历的发现机制。
三是监测医保住院常规运行指标，如对医疗机构平均住院天数、次均费用、药品费用、收支情况等信息的监测。
在日常监测的基础上，可每半年或一年，比照基线调查数据，对DIP改革实施效果进行周期性评价。
周期性评价应从医保住院医药费用整体情况、资源使用效率、医疗行为、医疗质量和参保患者满意度等维度进行综合评价，客观、全面和真实地反映支付方式改革的整体效果。
实施DIP机构考核要坚持考核与付费相结合，建立监管考核结果与病种分值年度清算挂钩的机制。如考核不合格，将扣除一定比例的质量保证金。在监管考核结果中，日常考核得分和定期考核得分应各占一定比例。
在实施DIP的医疗机构内部，可根据DIP监管考核结果制定相应的绩效分配办法，根据科室及个人的考评结果进行绩效分配，从而建立有效的激励机制，保障医保支付改革落实落细。
在实施DIP（按病种分值付费）的过程中，为避免可能出现的医疗机构选择轻症患者住院、推诿重症患者、组别高套和良性竞争不足等现象，应建立相应的监管考核制度。各地医保局和医保经办机构作为监管考核主体，要对医疗机构的诊疗行为，以及DIP实施的过程和结果进行监督和管理。DIP监管考核不仅仅针对结果，还要针对事前、事中、事后的全流程，同时应用信息化手段加强智能监管，有助于促进支付方式改革由一般性购买转型为战略性购买，最终实现医、患、保三方共赢。
监管考核 实现4个目标
发挥医保资金的导向作用DIP通过大数据手段，建立主目录及辅助目录相互配合的科学应用体系，进而对治疗方法选择均衡性、二次入院、低标入院、超长住院、死亡风险等形成客观的判断标准。将监管考核结果与支付水平挂钩，即可发挥医保政策的导向作用，推动医疗机构更好地回归区域定位，并提升学科发展、全面预算、绩效考核、质量管理等各领域的管理能级，实现基于DIP的价值医疗和成本管理。
鉴别并防止组别高套组别高套是各种按分值付费方式应用中最常见的违规行为。DIP利用医保医疗大数据，建立了对医疗机构在不同病种组合中资源使用波动的快速识别机制，形成对病种分值总量虚高的发现机制和量化评估机制。医保管理部门可以有针对性地进行审计核实，纠正医疗行为，促进事后监管向事前、事中的延伸，营造医疗机构公平竞争的环境，促进医疗机构基于功能定位合理有序发展。
提高医保基金使用效率实施DIP以后，病种在诊疗中所消耗的医疗资源越多，其分值就越高。定点医疗机构通过加强过程控制和成本管理，可以获得较为合理的补偿。医保部门通过奖优罚劣，可以控制不合理医疗费用，最终提高医保基金使用效率。
保障参保人利益DIP机制本身具有保障参保人利益的设计。例如，DIP采用全样本数据分析，可以完整地呈现疾病诊断治疗和医疗行为规范的现状；可以直接呈现新技术应用状况，利用动态调整机制快速适应医院服务能力和医疗技术应用的变化，有效缓解标准滞后对医院发展的约束；可以正向引导医疗机构对危重、疑难病例的合理收治，提升参保人满意度。
当DIP分值单价确定后，医疗机构就不再随意开不必要的检查和处方。监管和考核一方面要让DIP机制真正落地，另一方面也要注意防范医疗机构引导患者外购药物、耗材等行为，降低参保住院患者院外自付费药物带来的经济负担。
指标体系 瞄准8个“靶点”
DIP对医保的精细化管理提出了更高要求，对其监管和考核也需要不断创新，应充分利用信息化平台和应用大数据技术。监管考核指标主要包括组织管理和制度建设、病案质量、医疗服务能力、医疗行为、医疗质量、资源效率、成本管控和患者满意度等8个方面。
组织管理和制度建设DIP支付方式需要医疗机构和医保经办机构密切合作，医疗机构应建立相应的管理制度，在病案管理、临床路径管理、成本核算管理、绩效考核等制度设计上要有配套措施，以保障DIP支付方式顺利有效运行。通过对组织管理和制度建设的考核，可以反映医疗机构在DIP改革中的参与度。
病案质量由于病案质量直接影响DIP分值和付费标准测算的准确性，因此要从病案首页的完整性、主要诊断填写准确率等方面对病案质量进行评价。
医疗服务能力要围绕病种分值（RW）、住院服务量、DIP辅助目录中疾病严重程度等指标对医疗机构进行考核，一方面反映医疗机构的服务能力，另一方面可作为实施DIP的医疗机构间横向比较的指标。
医疗行为和医疗质量二次入院、低标入院、超长住院、死亡风险评估等指标，能够客观反映医疗机构的运营与诊治行为。对这些指标进行考核，有助于实现医保的智能监管。
成本管控药品分值、耗材分值、门诊住院费用比例、实际补偿比例和自费项目费用比例等指标，可以客观反映出医疗机构是否在主动优化费用结构、减少不合理用药和检查。通过对这些指标的考核，确保医药费用上涨符合医院定位及技术的发展趋势。
保护需方合理需求动态跟踪每个病种病例的接收和转院情况，结合高资源消耗病种、严重程度较高病种的专项分析，能够有效识别医疗机构推诿患者、抑制需求的情况；调查患者对医疗行为和医疗质量的满意度，可以考核医疗机构是否因DIP改革而降低医疗服务质量。
各个DIP改革试点地区的具体指标体系，可结合当地实际情况对上述指标进行丰富和组合，以达到考核和激励作用的最大化。监督考核指标体系的内容还应针对实施过程中反映出的具体问题进行实时调整，以确保支付方式改革的正常推进和持续运转。
运行方式 监测与评价结合
试点地区基于监管考核指标体系，可通过可视化工具，提高考核结果的直观性，增强政府、医保、医院的洞察力和科学决策能力，提升管理的针对性、及时性与可及性，降低管理成本。同时，应形成对医疗机构医保违规乃至骗保行为的精准识别与定位，驱动医药卫生治理方式变革。
医保经办机构和实施DIP的医疗机构应对DIP的运行效果以月为单位进行日常监测。
一是监测病案首页质量和日常诊疗行为，重点包括病案首页填写的完整性、主要诊断选择的准确性和诊疗行为的规范性等。
二是监测付费标准合理性，在依据DIP标准对个案进行自动化匹配的基础上，形成对付费标准和实际住院费用的构成与偏离程度、不同诊治难易程度的病种结余情况的分析等，建立对费用结构、资源消耗的横向对比机制，对医疗机构费用偏离的干预机制，以及对偏差病历的发现机制。
三是监测医保住院常规运行指标，如对医疗机构平均住院天数、次均费用、药品费用、收支情况等信息的监测。
在日常监测的基础上，可每半年或一年，比照基线调查数据，对DIP改革实施效果进行周期性评价。
周期性评价应从医保住院医药费用整体情况、资源使用效率、医疗行为、医疗质量和参保患者满意度等维度进行综合评价，客观、全面和真实地反映支付方式改革的整体效果。
实施DIP机构考核要坚持考核与付费相结合，建立监管考核结果与病种分值年度清算挂钩的机制。如考核不合格，将扣除一定比例的质量保证金。在监管考核结果中，日常考核得分和定期考核得分应各占一定比例。
在实施DIP的医疗机构内部，可根据DIP监管考核结果制定相应的绩效分配办法，根据科室及个人的考评结果进行绩效分配，从而建立有效的激励机制，保障医保支付改革落实落细。
【https://t.cn/A6aVzqa6 】https://t.cn/A6aVzqSM ，河南全省医保信息平台暂停对外服务。停机时间：https://t.cn/A6aVzqSs 。停机期间，暂停办理全省城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的所有医保业务。停机期间，定点医院、定点药店将无法办理医保结算，如需入院就医的，可先自费办理，待系统开机后再办理医保结算。
✋热门推荐