心电图ST段抬高就是心梗？这例患者“病根”不在心脏
一般而言，反映缺血或梗塞的心电图异常往往先出现在 ST 段和 T 波，超急性 T 波先于 ST 段变。临床上，心电图检查 (ECG)对类似心肌梗死(MI)症状但由于其他原因引起的胸痛，比如：电解质异常、结构性心脏异常和其他急性疾病（如心肌炎）的鉴别诊断有重要作用。
在发生 MI 时，及时诊断和治疗至关重要，因为误诊可能会产生严重的临床后果，然而 Brady 等人于 2001 年进行的一项研究，他们发现显示符合 ST 段抬高诊断标准的患者中有 85% 被诊断为非心肌梗死。
今天分享爱思唯尔旗下全医学信息平台ClinicalKey中，期刊Visual Journal of Emergency Medicine（《急诊医学可视化杂志》）刊载的一则病例，展示了一例不同于教科书的特殊ST段改变案例。
一名 52 岁女性因典型的缺血性胸痛就诊于急诊，并主诉疼痛放射至下颌和左臂，患者长期吸烟，并有缺血性心脏病的既往史，两年前曾因心肌梗塞于右冠状动脉植入支架。在这次胸痛发作之前，她已腹泻两天，腹泻血性液体为主，全科医生对症进行治疗，在她到达急救中心之前，紧急医疗服务 (EMS) 予以患者舌下硝酸盐，患者刚到达时胸痛程度中等。
检查时，患者出现严重不适并伴随低血压（90 / 51mmHg），同时伴随心动过缓，脱水和过度通气的情况，其他生命体征正常，其余检查均无异常，急诊医生予以患者 500 毫升液体补充，并进行心电图检查（见下图1）。
根据 ACS 方案，急诊医生立刻对患者进行治疗，并在与心脏病科讨论后准备进行溶栓治疗，补液后，患者诉疼痛完全缓解，血电解质结果显示血钾为 1.8 mmol/L，随后患者立刻接受了补液和补钾治疗，其余临床症状有所改善。
4 小时后，血气显示钾含量为 2.2 mmol/L，她的心电图显示 ST 段消退，但出现新的三度心脏传导阻滞（见下图 2），初始肌钙蛋白为 68 ng/L。
最终患者被诊断为继发于胃肠炎的低钾血症，并发继发于低血容量的II型缺血（NSTEMI），由于新发的心脏传导阻滞，为进一步诊治患者而收入心血管内科，4 小时后复查肌钙蛋白为 368。由于低血容量是由于胃肠道液体丢失导致，没有对患者进行血管造影，之前在 2019 年其血管造影除了支架的 RCA之外，显示其余血管正常。患者的传导阻滞在病房治疗期间缓解，因此也没有进行起搏器植入。
案例分析：
低钾血症是一种常见的电解质紊乱。钾是一种细胞内主要的阳离子，钾离子的存在可以维持跨细胞膜的电位差，这在神经和肌肉等可兴奋组织中尤为重要。而低钾血症则会导致细胞超极化，从而导致细胞膜进入不应期。严重低钾且低于 2.5mol/L 时可以被诊断为低钾血症，这一状态可能危及生命，其常见病因是经肠道或泌尿系统过多丢失钾而引起。
严重的低钾血症可导致心律失常甚至死亡，心电图上出现病理性 U 波（通常是 V4-V6 导联）、T 波变平和 ST 段改变时可以高度怀疑低钾血症的情况，其主要治疗措施包括补钾、减少钾丢失和治疗根本病因。
这一病例的分享着重指出了，缺血性ST段的变化的主要原因并不总是潜在的冠状动脉疾病，低钾血症也可以是心电图ST段改变的重要原因。另一方面，U波不仅是由于低钾血症引起的，也可能是缺血的唯一征兆。
1. 心电图上出现 U 波的原因：
低钾血症、心动过缓、体温过低、缺血。
低钾血症和心动过缓是最常见的病理性U波的原因，但在其他病理性情况下，心电图上也可能出现 U 波，比如在缺血中，U 波通常是负的，这通常是比较细微的改变，并且可能是胸痛患者缺血的唯一指征。
2. 患者出现虚弱情况并有血清钾为 1.8 mmol/l，是为什么？
低钾血症通常是钾转移到细胞内或钾排泄增加的结果。钾是主要的细胞内阳离子，只有大约 2% 存在于细胞外液中，高钾血症会降低膜电位，而低钾血症会导致超极化，低钾血症根据严重程度可进行分级：轻度（3.0-3.5 mmol/l）、中度（2.5-2.9 mmol/l）和重度（2.5 mmol/l）。
一般而言，反映缺血或梗塞的心电图异常往往先出现在 ST 段和 T 波，超急性 T 波先于 ST 段变。临床上，心电图检查 (ECG)对类似心肌梗死(MI)症状但由于其他原因引起的胸痛，比如：电解质异常、结构性心脏异常和其他急性疾病（如心肌炎）的鉴别诊断有重要作用。
在发生 MI 时，及时诊断和治疗至关重要，因为误诊可能会产生严重的临床后果，然而 Brady 等人于 2001 年进行的一项研究，他们发现显示符合 ST 段抬高诊断标准的患者中有 85% 被诊断为非心肌梗死。
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一名 52 岁女性因典型的缺血性胸痛就诊于急诊，并主诉疼痛放射至下颌和左臂，患者长期吸烟，并有缺血性心脏病的既往史，两年前曾因心肌梗塞于右冠状动脉植入支架。在这次胸痛发作之前，她已腹泻两天，腹泻血性液体为主，全科医生对症进行治疗，在她到达急救中心之前，紧急医疗服务 (EMS) 予以患者舌下硝酸盐，患者刚到达时胸痛程度中等。
检查时，患者出现严重不适并伴随低血压（90 / 51mmHg），同时伴随心动过缓，脱水和过度通气的情况，其他生命体征正常，其余检查均无异常，急诊医生予以患者 500 毫升液体补充，并进行心电图检查（见下图1）。
根据 ACS 方案，急诊医生立刻对患者进行治疗，并在与心脏病科讨论后准备进行溶栓治疗，补液后，患者诉疼痛完全缓解，血电解质结果显示血钾为 1.8 mmol/L，随后患者立刻接受了补液和补钾治疗，其余临床症状有所改善。
4 小时后，血气显示钾含量为 2.2 mmol/L，她的心电图显示 ST 段消退，但出现新的三度心脏传导阻滞（见下图 2），初始肌钙蛋白为 68 ng/L。
最终患者被诊断为继发于胃肠炎的低钾血症，并发继发于低血容量的II型缺血（NSTEMI），由于新发的心脏传导阻滞，为进一步诊治患者而收入心血管内科，4 小时后复查肌钙蛋白为 368。由于低血容量是由于胃肠道液体丢失导致，没有对患者进行血管造影，之前在 2019 年其血管造影除了支架的 RCA之外，显示其余血管正常。患者的传导阻滞在病房治疗期间缓解，因此也没有进行起搏器植入。
案例分析：
低钾血症是一种常见的电解质紊乱。钾是一种细胞内主要的阳离子，钾离子的存在可以维持跨细胞膜的电位差，这在神经和肌肉等可兴奋组织中尤为重要。而低钾血症则会导致细胞超极化，从而导致细胞膜进入不应期。严重低钾且低于 2.5mol/L 时可以被诊断为低钾血症，这一状态可能危及生命，其常见病因是经肠道或泌尿系统过多丢失钾而引起。
严重的低钾血症可导致心律失常甚至死亡，心电图上出现病理性 U 波（通常是 V4-V6 导联）、T 波变平和 ST 段改变时可以高度怀疑低钾血症的情况，其主要治疗措施包括补钾、减少钾丢失和治疗根本病因。
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1. 心电图上出现 U 波的原因：
低钾血症、心动过缓、体温过低、缺血。
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2. 患者出现虚弱情况并有血清钾为 1.8 mmol/l，是为什么？
低钾血症通常是钾转移到细胞内或钾排泄增加的结果。钾是主要的细胞内阳离子，只有大约 2% 存在于细胞外液中，高钾血症会降低膜电位，而低钾血症会导致超极化，低钾血症根据严重程度可进行分级：轻度（3.0-3.5 mmol/l）、中度（2.5-2.9 mmol/l）和重度（2.5 mmol/l）。
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为了更加精.准地重建笑容和舒.适度，她选择了隐适美牙套进行矫正。治.疗过程中，我给她的上颌进行扩弓片切再加上排齐来减少她的深覆盖，下颌拔除下切牙，
正畸后，她的颊廊有了合适的空间，减少了“局促感的同时也增加了微笑的轻薄感”。
佩戴牙套期间牙齿的咀嚼力下降，对她来说反而实现了二次面部减,肥，面颊的脂肪和肌肉减少，看起来瘦了很多！
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分享一次美好的旅行经历
大三下学期，去西安，坐郑州到西安的火车（医学院坐火车真是相当方便了），坐火车除了座位硬一点挤一点没什么不好的了，可以透过车窗看着田野在狂奔，看到大河在流淌，时光缓慢流逝。在长达7个小时（没记错的话应该是）的时间里我和旁边以及桌子对面的3个小姐姐就这样认识了并且一起打牌，碰巧她们也是到西安旅游的所以我们约好了到西安一起玩。旅途中总是会遇到各种美好与惊喜，我们从陌生人变成同伴，一起去了大雁塔、音乐喷泉广场（看下面我拍到的彩虹）、博物馆，又一起吃了饭，我记得有一家店的桂花粥相当好吃了，西安的烤肉串也太便宜了。行程不同的时候就分开了。我一个人到西安其实没有花太多钱，住宿的话我住在我哥那边，到其他地方方的话基本就是青旅或者民宿，有时候等火车会在火车站窝一晚，所以说一个人出行真是不用顾虑别人，自己怎么舒服怎么来。我出行基本都靠公交地铁和步行，如果说从一个景点打车到另一个景点我会感觉这样很没有趣味，我也挺喜欢走路的，走走停停，扫共享单车其实也不错。吃饭的话没太必要追求网红餐厅或者所谓高端场所，一个是贵，另一个是炒作出来，菜的味道有待商榷，而且每一个人的口味也不一样，另外，你不觉得早上和本地的大爷大妈们一起去吃早点更有生活的气息吗？而且好多小小的馆子说不定味道也挺不错的。旅行还是要慢下来才有意思，多走多看多体验～
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