#张艺兴[超话]#
没有#张艺兴向往的生活##张艺兴向往的生活6# 第2个周末，甚为想念。
再看#张艺兴线上演唱会# 心里五味杂陈。
我沉浸于视觉盛宴，知道艺兴反复排练的辛苦，但不了解幕后的故事，直到昨天看到这篇文章。（文章路径见评论）
从创意到舞美设计，从歌曲编排到视觉设计，从摄像导播到灯光/音响设计，很多难题也都是第一次遇到的。
你能想象，那条美轮美奂的横亘在湘江上的启航号，它的原型是图3那样的？不禁“哇哦”
最好的舞台，是艺兴的执念，是我的梦想。就像他说他的声音是服务于音乐的，他的舞台也是立体的，多方位的。而这样的舞台，既考验功力又挑战创新。
Return of the King
早安，张艺兴
没有#张艺兴向往的生活##张艺兴向往的生活6# 第2个周末，甚为想念。
再看#张艺兴线上演唱会# 心里五味杂陈。
我沉浸于视觉盛宴，知道艺兴反复排练的辛苦，但不了解幕后的故事，直到昨天看到这篇文章。（文章路径见评论）
从创意到舞美设计，从歌曲编排到视觉设计，从摄像导播到灯光/音响设计，很多难题也都是第一次遇到的。
你能想象，那条美轮美奂的横亘在湘江上的启航号，它的原型是图3那样的？不禁“哇哦”
最好的舞台，是艺兴的执念，是我的梦想。就像他说他的声音是服务于音乐的，他的舞台也是立体的，多方位的。而这样的舞台，既考验功力又挑战创新。
Return of the King
早安，张艺兴
沉浸式看热闹！
昨天傍晚，在厨房听到楼下一声大喝，看又一位业主跟年长的保安冲突了。
为啥又，不解释，比较好懂；为啥说年长呢，因为我们小区保安除了年长看不出别的安全感，难不成靠尊老爱幼来保护我一方太平？不多说了，入正题！
快递柜边，几个大爷在下象棋，虽然楚河汉界两侧只有两人，但参与这场厮杀的确实是几个；代替“雪糕筒”的水泥墩上坐着的大娘在扇着手中的纸壳，不时地看向其他垃圾；一个小孩子正垫起脚准备取高处快递。突然的大喝，打破这平淡的傍晚，所有人都看向一个处，看向这被一声大喝定格的画面，和画面焦点上挤入两个男人——业主和保安。
虽然那声大喝足够引起众人的注意，但那一瞬后的人们还把各自都拉回了各自平淡也匆匆的生活。
几个大爷继续下棋，大娘继续扇着纸壳，小孩子抱着快递离开了画面，而焦点上的保安不出意外的缓缓的躺下身去，躺在楚河汉界的马扎边。这时一个女人的声音把画面又拉宽了好多，从四楼看的我都要微微转下脑袋。
“让他弄孩子！”这时候我注意到女人怀里抱着个小孩子，这应该就是男业主的妻子。
“老杨，有热闹看！”
伴着拖鞋声的渐远渐近，老杨带上眼镜趴了过来。
不同于常规的热闹，主角儿们台词少的可怜，男业主附身看了一眼对手便跟欲语还休的母子上楼了，空空余下一众。
有路过的大都有驻足，但见无人问津，也不便打破这无人问津，就匆匆各忙各自去了。
“没意思呀，没看头！”老杨摘了眼镜，些许不耐烦。
“你以为哪哪都骂着娘，给你演一出全武行？这“热闹”高级，事件核心之外的人才是看点！”
“刚才怎么打的？”老杨不放弃的继续抠唆着仅有的武戏。
“我没看到打，我啥都没看清，就听一声吼，最多算个两人推搡了下，然后保安大爷慢慢的躺地上了。”
物业经理来了，有人开始打电话，其他保安也来了，附身在地上保安边不知所以然了下，便起身徘徊。
然而，下棋的继续下棋，扇风的继续扇风。
不时，男业主下楼回来了，附身拉了下地上保安的衣领，便又不远的站开了。女业主抱着孩子边上嚷嚷了几句。
大爷们还在下棋，大娘还在扇着纸壳，取快递的来了又走。
五分钟，
十分钟，
十五分钟。
让我想起了那种剪辑的延时拍摄画面，一个静止背景不变，闪过人们匆匆！
只是，这里躺下的人是那个背景。
人渐渐多了起来，都在交头接耳，但也就交头接耳。
“我想下去看看。”
“上楼时候买几根老冰棍！”老杨叮嘱我说，“还有，别惹事！”
“得嘞，等我回来给你一期“致富经”！”
“少！ 说！ 话！ ”深吸了口气她又说。
“嗯！”
几步跑下来，脑子里记得有老冰棍，便先去买了一根，边吃边看。
七嘴八舌的有人说道，“打110了吗？”，“打了！一会儿到”，“打120了吗？”，“打了，但是人家都忙，要从**（另一个区域）调车，得50分钟！”
“50分钟？我这下来时候已经躺了得20分钟了得，真的躺着的保安有危险，再等50分钟啥都晚了！”我心想。
“把他抬到车上，咱们自己送医院吧！”另一个保安说道，然后开始摆弄手机，可没几秒便开始环伺四周。
突然他径直向我走来！
从他眼神跟我相对，我内心就激动了，“难不成，我也要入戏了吗，这么快就有参与感了吗？！”
很想看热闹，又羞于主动出击的我终于迎来了记忆里第一次入戏的机会！我准备好了！
“师傅，帮忙叫个出租车吧？”他把手机屏幕给我看，摆出一副真不会用软件的样子。
“不建议您去移动他。” 我说，“不是不帮忙，不了解他怎么倒下和哪里受伤的前提下，随意移动“伤者”颈部、头部或者脊柱可能造成二次伤害的。”
“既然打过120，他们应该也问询过现场，电话里暂时有了判定！你可以跟你同事问问他那里有不舒服啥的？”
“还有。。。”
“你永远叫不醒一个装睡的人。”我还是没有忍住给自己加戏了。
“不深沉，不稳重，不能带立场！”说完内心我给自己一顿批评！
“行了，不用你！”保安冲我摆了摆手，走开了。
“**（一个小女孩的名字），让你妈妈把车开来，咱们给他送医院去。”身边一个观棋的大爷说道。我看到了他开始就徘徊在躺下保安和棋局之间几次，我觉得他是关心保安的。
因为刚才我有点带立场的说话，男业主抱着孩子跟我站得近了些。
“我没打他。”
“咱们说了都不算，已然到了你们双方不能沟通解决问题的情况了，去监控室看看，门口那个应该拍到了，警察判断也会看录像的。”
他抱着孩子，挺高的，但从眼神里我感觉到了他的些许局促、慌张。
此时一个大娘和一大爷从人群外也凑了进来，问了下物业经理，就蹲在保安边上用手捏着保安的手，同时指挥一起的大爷也学她的样子捏。
一会儿，见她欲要甩保安胳膊的举动。
“阿姨，您是医生吗？”我问道
“不是，怎么了？”
“掐人中、虎口类似疼痛刺激让人从昏迷中醒来的招，他这不也没有醒呢，不了解他怎么倒下和哪里受伤的前提下，别摇动他。”
“我没掐人中，我掐他指头这个穴位是为了防止他心梗和脑溢血！”阿姨挺笃定的。
一听聊穴道！这我懂呀，于是辨认了下，她再掐抖保安手中指，这大娘还是一武林同道。
“阿姨，你可是在帮他打通中冲穴！六脉神剑、段誉你知道的吧，无意识时候很容易射出来的，中冲剑！piu~piu~piu~” “那剑气凌厉，周遭一众普通百姓怕受不得此威力。”
当然，吸取了之前的教训，这几句我忍住了。
“嗷~哦~，对对，您说的是。”这是我的回答。
“对，对！咱们别乱动他。我打120了，等120。” 物业经理也跟着说。
男女业主抱着孩子又上楼了，我手机响了声，老杨发了个截屏，那个业主在业主群里控诉保安。别问我为什么不在小区的业主群里，我也不知道，没有人拉我吧。
天已经暗了下来，下棋的大爷们收了棋摊儿，小区了骑车的孩子也点亮了车灯。
清脆的警笛把我的思绪拉回现场，110到了，看了眼时间，距离我下楼也有二十分钟了，手里的冰糕棍一直没扔，路过扇纸壳大娘时，我看她这时已经不再关注其他垃圾了。
警察一波去了监控室，一波在维护现场同时物业经理了解情况。
询问谁是当事人时，下棋的大爷们没有说话，他们虽然就在现场，但他们可能真的不知道，除了那声大喝，他们头都没有回过。
扇纸壳的大娘没有说话，虽然她应该目睹了一切，虽然这时候她起身离开了水泥墩走向前来，但她并没有说话。
那个点穴道的大娘趴在物业经理一侧耳语了几句，物业经理看向我，回头说*号楼**，那是我家的楼号房号。
点穴大娘更关心胆敢挑战她武林地位是哪个狂徒，至于刚才她为何拔刀相助，相助的是谁，有没有助成功，不重要。
120也来了，比50分钟短很多。保安的妻子也来了，110制止了妻子上前要接触保安的举动。
救护人员先通过声音刺激，没有从保安那里得到回应。
疼痛刺激呢，点穴大娘已经用了，也没有回应。顺道儿大娘还用点穴护住了心梗和血栓。
你看这剩下留给120救护人员能做的救治也就不多了，无奈量量血压，查查瞳孔反应。
但不知道是不是流程需要，要将伤者移动到担架时，120救治人员一直在跟保安做语言互动，喊他的名字，问询他哪里不舒服，征求保安意见他们要将他台上担架送医院。
无奈保安呢，一直没有回应。救护人员一直在互，保安没有动。
这么有段时间后，从救护车上又下来一位医生。这位外观看着更有年龄一点，也更壮硕一些。
来问到：“什么情况？”
“没动静...”
“我问什么情况？”
“哦，就血压有一点高。”
“赶紧上车吧！您好，我们这把你送医院了。”
三下五除二几人嘁哩喀喳架好担架把保安抬上担架，推上救护车，伴着警笛开向医院。
全程110、120都在制止旁边的人录像，但是有几个能听他们的呢？他们还是孩子，他们都这么把年纪了。
此时我如同饱食了美餐的老饕，腆着肚子上楼去了。
“你没下去哎，可有意思了，主角儿全程没说话，不止跟警察，跟120都保持沉默。就周遭的群演撑起的一部小品！”
“老冰棍呢？”
“吃完扔了，其他垃圾，我懂吧！你还看见我吃了呢，好眼力！”
“我说，我不是让你带几根上来吗！？”
“我去！我去，我再去！”
拎着塑料袋，我看见110的车刚走，感叹，刚才走早了，只120离开了就上楼了！发现还有个保安在便上前问道。
“那个业主跟着110回去问话了？”
“必须抓走！”
“得拘留了。”那个要用自己女儿车送保安去医院的大爷说。
“不一定！”我说。
“那可不得拘留！”
“你我说了不算，执法人说的算。”
回屋坐在桌子前，琢磨了下感觉。
“仓促了。”
“咋了，少看了一段？我看110刚走。”
“不是，应该喷了防蚊水再下去，腿上咬了好几个包。”
刚刚又看了眼楼下，大爷还在下棋，大娘还扇着风，昨天保安躺的地方，他压线了。
昨天傍晚，在厨房听到楼下一声大喝，看又一位业主跟年长的保安冲突了。
为啥又，不解释，比较好懂；为啥说年长呢，因为我们小区保安除了年长看不出别的安全感，难不成靠尊老爱幼来保护我一方太平？不多说了，入正题！
快递柜边，几个大爷在下象棋，虽然楚河汉界两侧只有两人，但参与这场厮杀的确实是几个；代替“雪糕筒”的水泥墩上坐着的大娘在扇着手中的纸壳，不时地看向其他垃圾；一个小孩子正垫起脚准备取高处快递。突然的大喝，打破这平淡的傍晚，所有人都看向一个处，看向这被一声大喝定格的画面，和画面焦点上挤入两个男人——业主和保安。
虽然那声大喝足够引起众人的注意，但那一瞬后的人们还把各自都拉回了各自平淡也匆匆的生活。
几个大爷继续下棋，大娘继续扇着纸壳，小孩子抱着快递离开了画面，而焦点上的保安不出意外的缓缓的躺下身去，躺在楚河汉界的马扎边。这时一个女人的声音把画面又拉宽了好多，从四楼看的我都要微微转下脑袋。
“让他弄孩子！”这时候我注意到女人怀里抱着个小孩子，这应该就是男业主的妻子。
“老杨，有热闹看！”
伴着拖鞋声的渐远渐近，老杨带上眼镜趴了过来。
不同于常规的热闹，主角儿们台词少的可怜，男业主附身看了一眼对手便跟欲语还休的母子上楼了，空空余下一众。
有路过的大都有驻足，但见无人问津，也不便打破这无人问津，就匆匆各忙各自去了。
“没意思呀，没看头！”老杨摘了眼镜，些许不耐烦。
“你以为哪哪都骂着娘，给你演一出全武行？这“热闹”高级，事件核心之外的人才是看点！”
“刚才怎么打的？”老杨不放弃的继续抠唆着仅有的武戏。
“我没看到打，我啥都没看清，就听一声吼，最多算个两人推搡了下，然后保安大爷慢慢的躺地上了。”
物业经理来了，有人开始打电话，其他保安也来了，附身在地上保安边不知所以然了下，便起身徘徊。
然而，下棋的继续下棋，扇风的继续扇风。
不时，男业主下楼回来了，附身拉了下地上保安的衣领，便又不远的站开了。女业主抱着孩子边上嚷嚷了几句。
大爷们还在下棋，大娘还在扇着纸壳，取快递的来了又走。
五分钟，
十分钟，
十五分钟。
让我想起了那种剪辑的延时拍摄画面，一个静止背景不变，闪过人们匆匆！
只是，这里躺下的人是那个背景。
人渐渐多了起来，都在交头接耳，但也就交头接耳。
“我想下去看看。”
“上楼时候买几根老冰棍！”老杨叮嘱我说，“还有，别惹事！”
“得嘞，等我回来给你一期“致富经”！”
“少！ 说！ 话！ ”深吸了口气她又说。
“嗯！”
几步跑下来，脑子里记得有老冰棍，便先去买了一根，边吃边看。
七嘴八舌的有人说道，“打110了吗？”，“打了！一会儿到”，“打120了吗？”，“打了，但是人家都忙，要从**（另一个区域）调车，得50分钟！”
“50分钟？我这下来时候已经躺了得20分钟了得，真的躺着的保安有危险，再等50分钟啥都晚了！”我心想。
“把他抬到车上，咱们自己送医院吧！”另一个保安说道，然后开始摆弄手机，可没几秒便开始环伺四周。
突然他径直向我走来！
从他眼神跟我相对，我内心就激动了，“难不成，我也要入戏了吗，这么快就有参与感了吗？！”
很想看热闹，又羞于主动出击的我终于迎来了记忆里第一次入戏的机会！我准备好了！
“师傅，帮忙叫个出租车吧？”他把手机屏幕给我看，摆出一副真不会用软件的样子。
“不建议您去移动他。” 我说，“不是不帮忙，不了解他怎么倒下和哪里受伤的前提下，随意移动“伤者”颈部、头部或者脊柱可能造成二次伤害的。”
“既然打过120，他们应该也问询过现场，电话里暂时有了判定！你可以跟你同事问问他那里有不舒服啥的？”
“还有。。。”
“你永远叫不醒一个装睡的人。”我还是没有忍住给自己加戏了。
“不深沉，不稳重，不能带立场！”说完内心我给自己一顿批评！
“行了，不用你！”保安冲我摆了摆手，走开了。
“**（一个小女孩的名字），让你妈妈把车开来，咱们给他送医院去。”身边一个观棋的大爷说道。我看到了他开始就徘徊在躺下保安和棋局之间几次，我觉得他是关心保安的。
因为刚才我有点带立场的说话，男业主抱着孩子跟我站得近了些。
“我没打他。”
“咱们说了都不算，已然到了你们双方不能沟通解决问题的情况了，去监控室看看，门口那个应该拍到了，警察判断也会看录像的。”
他抱着孩子，挺高的，但从眼神里我感觉到了他的些许局促、慌张。
此时一个大娘和一大爷从人群外也凑了进来，问了下物业经理，就蹲在保安边上用手捏着保安的手，同时指挥一起的大爷也学她的样子捏。
一会儿，见她欲要甩保安胳膊的举动。
“阿姨，您是医生吗？”我问道
“不是，怎么了？”
“掐人中、虎口类似疼痛刺激让人从昏迷中醒来的招，他这不也没有醒呢，不了解他怎么倒下和哪里受伤的前提下，别摇动他。”
“我没掐人中，我掐他指头这个穴位是为了防止他心梗和脑溢血！”阿姨挺笃定的。
一听聊穴道！这我懂呀，于是辨认了下，她再掐抖保安手中指，这大娘还是一武林同道。
“阿姨，你可是在帮他打通中冲穴！六脉神剑、段誉你知道的吧，无意识时候很容易射出来的，中冲剑！piu~piu~piu~” “那剑气凌厉，周遭一众普通百姓怕受不得此威力。”
当然，吸取了之前的教训，这几句我忍住了。
“嗷~哦~，对对，您说的是。”这是我的回答。
“对，对！咱们别乱动他。我打120了，等120。” 物业经理也跟着说。
男女业主抱着孩子又上楼了，我手机响了声，老杨发了个截屏，那个业主在业主群里控诉保安。别问我为什么不在小区的业主群里，我也不知道，没有人拉我吧。
天已经暗了下来，下棋的大爷们收了棋摊儿，小区了骑车的孩子也点亮了车灯。
清脆的警笛把我的思绪拉回现场，110到了，看了眼时间，距离我下楼也有二十分钟了，手里的冰糕棍一直没扔，路过扇纸壳大娘时，我看她这时已经不再关注其他垃圾了。
警察一波去了监控室，一波在维护现场同时物业经理了解情况。
询问谁是当事人时，下棋的大爷们没有说话，他们虽然就在现场，但他们可能真的不知道，除了那声大喝，他们头都没有回过。
扇纸壳的大娘没有说话，虽然她应该目睹了一切，虽然这时候她起身离开了水泥墩走向前来，但她并没有说话。
那个点穴道的大娘趴在物业经理一侧耳语了几句，物业经理看向我，回头说*号楼**，那是我家的楼号房号。
点穴大娘更关心胆敢挑战她武林地位是哪个狂徒，至于刚才她为何拔刀相助，相助的是谁，有没有助成功，不重要。
120也来了，比50分钟短很多。保安的妻子也来了，110制止了妻子上前要接触保安的举动。
救护人员先通过声音刺激，没有从保安那里得到回应。
疼痛刺激呢，点穴大娘已经用了，也没有回应。顺道儿大娘还用点穴护住了心梗和血栓。
你看这剩下留给120救护人员能做的救治也就不多了，无奈量量血压，查查瞳孔反应。
但不知道是不是流程需要，要将伤者移动到担架时，120救治人员一直在跟保安做语言互动，喊他的名字，问询他哪里不舒服，征求保安意见他们要将他台上担架送医院。
无奈保安呢，一直没有回应。救护人员一直在互，保安没有动。
这么有段时间后，从救护车上又下来一位医生。这位外观看着更有年龄一点，也更壮硕一些。
来问到：“什么情况？”
“没动静...”
“我问什么情况？”
“哦，就血压有一点高。”
“赶紧上车吧！您好，我们这把你送医院了。”
三下五除二几人嘁哩喀喳架好担架把保安抬上担架，推上救护车，伴着警笛开向医院。
全程110、120都在制止旁边的人录像，但是有几个能听他们的呢？他们还是孩子，他们都这么把年纪了。
此时我如同饱食了美餐的老饕，腆着肚子上楼去了。
“你没下去哎，可有意思了，主角儿全程没说话，不止跟警察，跟120都保持沉默。就周遭的群演撑起的一部小品！”
“老冰棍呢？”
“吃完扔了，其他垃圾，我懂吧！你还看见我吃了呢，好眼力！”
“我说，我不是让你带几根上来吗！？”
“我去！我去，我再去！”
拎着塑料袋，我看见110的车刚走，感叹，刚才走早了，只120离开了就上楼了！发现还有个保安在便上前问道。
“那个业主跟着110回去问话了？”
“必须抓走！”
“得拘留了。”那个要用自己女儿车送保安去医院的大爷说。
“不一定！”我说。
“那可不得拘留！”
“你我说了不算，执法人说的算。”
回屋坐在桌子前，琢磨了下感觉。
“仓促了。”
“咋了，少看了一段？我看110刚走。”
“不是，应该喷了防蚊水再下去，腿上咬了好几个包。”
刚刚又看了眼楼下，大爷还在下棋，大娘还扇着风，昨天保安躺的地方，他压线了。
#一路为医[超话]#
#这是真实的中国医生#
今天的手术做完其实很简单，一个腹腔镜辅助下的幽门成形术，但是还别忘记其实最大的操作步骤是腹腔镜下的肠粘连松解术。
一名60多岁的男性，极度消瘦伴幽门梗阻来住院，已经住了10多天了，我始终没决定做手术，直到昨天。
病人入院前外院做过胃镜，幽门狭窄梗阻，胃镜无法通过，幽门口粘膜肿胀，但是活检病理报告是炎症。
其实这时候第一印象，不能除外恶性肿瘤引起的幽门梗阻，体重不到90斤，但是活检并无肿瘤。CT也没有发现异常的占位性病变。
这时候怎么办？
如果没有恶性肿瘤证据，那么有几种术式可以解决问题：
1. 幽门成形术，这是解决幽门良性狭窄最便捷手术方式，而且符合生理通路，缺点是如果水肿严重，可能缝合不起来。一旦有这种情况不得不离断十二指肠，做胃空肠吻合，方式很多种，可以从下面的方案中选一种。
2.毕II式胃空肠吻合。
3.Roux-en-Y胃空肠吻合
4.毕II式胃空肠吻合+Braun吻合
（改天补一个图例，可以更加能理解）
后两者（3和4）都是为了防止或减少胆汁反流的方法，最优方法是1，手术简单，但是幽门肿胀的时候不一定能实现。
其实诊断明确，就可以考虑做手术了。但是手术毕竟是一次毕竟是创伤较大的医疗操作，所以我没有马上就安排手术。
为什么呢？
第一，外院的一次检查和诊断，是否准确还存疑。如果因为没有检查出来还在早期的癌症，那对患者来说就是丧失了难得的机会。
第二，幽门管水肿梗阻，病因未明，如果可以通过内科保守治疗，抑酸，浓盐水洗胃等方法消除水肿，对患者来说是最好的。同时也可以给予营养支持，调整状态，即使要做手术，也能把患者状态调整好，耐受手术的能力增加，也可以减少或避免营养风险引起的术后并发症。
第三，即使不能再通，如果幽门管水肿好转，也可以为争取实施第一种手术方案提供帮助，水肿好转则做幽门成形术更加合适。
第四，经过洗胃处理后，如果水肿消退一些，可以再次活检，以确切排除可能存在的肿瘤情况。
所以，这名病人在病房里面洗胃加营养支持住院了1周多，哎，术前住院日超时，术前营养支持的支出比较大，显然也会增加医保支出，而现在DRG付费疾病上支付额都是固定的，之前的住院时间越长，很有可能最后又要害得医院给贴钱了。好在营养支持后，患者体重增加了，打针的时候，护士说患者手臂上肉多起来了。
关于外院检查是否可信，总得认为外院的胃镜和CT检查可以相信的，但是由于取活检有随机性，加上当时第一次检查，组织水肿，检查前没有特殊准备等条件限制，所以可能存在不可靠因素。我们经过调整后，再有本院更有经验的胃镜医生来操作，可能可以获得更加确切的结论。
当然在比较强大的内镜团队配合下，解决良性狭窄还有一种方法是支架，如果用超细内镜或导丝能通过狭窄的幽门管，那么狭窄梗阻段给予植入可回收支架，那就更加微创解决问题。病人痛苦更少。所以我们寄希望洗胃后，可以再次胃镜活检，等一下快速病理检查，同时继续消肿治疗。如果病理结果还是良性，那么就尝试超细胃镜放支架。
后来病理结果还是炎性病变，但很可惜超细胃镜放支架也失败了，实在不是狭窄，是梗阻。但其实不是完全梗阻，因为喝水后还是能下去一部分。再提供一个检查方法，上消化道碘水造影。这是自胃镜普及以来，仍然不能被取代的检查手段。
还是手术吧
其实我们在流程上还是很节约时间的，安排在昨天上午做胃镜，我们又做了两手准备，同时先安排手术，因为一旦胃镜支架没放成功，那第二天就可以手术了，如果放成功，就取消手术，最多我们麻烦一点，但是病人顺利就是最好的。否则胃镜支架没成功，再安排手术就要推迟一天，遇到周末就要推迟好3天了。
手术方案也是两手准备，先腹腔镜探查。
探查发现，原来是肝结肠韧带和胃系膜包绕幽门，十二指肠，形成了一个环套，类似与腹茧症那种，但是仅仅是包绕在幽门管处，引发的狭窄。我们在松解了环套粘连引起的狭窄后，面临的手术方案选择问题。腔镜下触碰幽门还是比较柔软的，看来经过消肿处理后，还是可以考虑做幽门成形，比较符合生理状态。但是万一打开后还是水肿严重，强行缝合会有胃漏风险，甚至有无法关闭的可能。而做其他几个术式，由于是在正常组织上操作，虽然有1-2个吻合口，但是正常组织愈合能力好。对医生来说比较安全，风险较小。虽然术前都说过这几种术式，但决定权还是要交给家属。毕竟术前的判断和探查发现的情况并不完全一样。和家属具体简短交待以后，看得出来，家属还是有犹豫的，但最终还是决定冒一些风险，选幽门成形，同时在术中胃镜下放小肠营养管过幽门。好在判断还是准确的，在腹腔镜下剥离了周围的严重的粘连后，决定在直视下做幽门成形术，因为不需要移动肠管，有腹腔镜可以准确定位在显露出幽门的上方做3-4cm的小切口，直视下手术，可以利用手指来探查，打开腹壁到幽门成形手术也就15分钟，用时与术中和家属谈话并思考的时间差不多了。
术中我们再做了一次胃镜，这次胃镜通过吻合口很顺利，也没有外漏，没有出血，只是看到幽门粘膜有水肿，甚至没有看到我们用的可吸收缝线。确定成形术成功后，再次胃镜下放置小肠营养管。
这样的治疗过程，手术下来，我们也觉得满意，但是后续就需要看回复情况，毕竟虽然经过营养支持，总体营养状态还是不好，毕竟数月没有经口进食了。而之前的进食情况也是很差。术后仍然需要静脉营养支持一段时间，以促进吻合口愈合。
说几个不重要的点：
1. 幽门成形术，不需要任何吻合器等医疗器械，比起后面三种吻合方式，至少可以节约7千到1万元的自费器械费用，其实节约了不少。但是对医院来说，没有效益。至于对医生有没有效益，我不知道，反正我是从来没有这种获利。即使在新华医院，我相信大部分医生也都不会考虑这种荒谬的因素。
2.从入院到手术，患者做了3次胃镜，包括院外一次有4次了。如果被一个完全不了解治疗经过和医生努力的外人来点评，肯定会说，就一个良性的疾病，做4次胃镜，就是过度医疗了。万一家属也不理解我们做的努力，那整个医疗工作都会受到影响。
3. 我一直在说治病和治人是两码事，如果是为了治病，我们其实无需多考虑，入院后只要没有严重的手术禁忌症，直接上来做个胃空肠吻合就解决这个幽门梗阻这个病，很快很简单，甚至没必要做腔镜。但是我们治的是人，只有尽量保持他的生理状态，才是最优解，但是要想有最优解，都要付出多10倍还不止的努力。
治病不易，治人更不易。
#这是真实的中国医生#
今天的手术做完其实很简单，一个腹腔镜辅助下的幽门成形术，但是还别忘记其实最大的操作步骤是腹腔镜下的肠粘连松解术。
一名60多岁的男性，极度消瘦伴幽门梗阻来住院，已经住了10多天了，我始终没决定做手术，直到昨天。
病人入院前外院做过胃镜，幽门狭窄梗阻，胃镜无法通过，幽门口粘膜肿胀，但是活检病理报告是炎症。
其实这时候第一印象，不能除外恶性肿瘤引起的幽门梗阻，体重不到90斤，但是活检并无肿瘤。CT也没有发现异常的占位性病变。
这时候怎么办？
如果没有恶性肿瘤证据，那么有几种术式可以解决问题：
1. 幽门成形术，这是解决幽门良性狭窄最便捷手术方式，而且符合生理通路，缺点是如果水肿严重，可能缝合不起来。一旦有这种情况不得不离断十二指肠，做胃空肠吻合，方式很多种，可以从下面的方案中选一种。
2.毕II式胃空肠吻合。
3.Roux-en-Y胃空肠吻合
4.毕II式胃空肠吻合+Braun吻合
（改天补一个图例，可以更加能理解）
后两者（3和4）都是为了防止或减少胆汁反流的方法，最优方法是1，手术简单，但是幽门肿胀的时候不一定能实现。
其实诊断明确，就可以考虑做手术了。但是手术毕竟是一次毕竟是创伤较大的医疗操作，所以我没有马上就安排手术。
为什么呢？
第一，外院的一次检查和诊断，是否准确还存疑。如果因为没有检查出来还在早期的癌症，那对患者来说就是丧失了难得的机会。
第二，幽门管水肿梗阻，病因未明，如果可以通过内科保守治疗，抑酸，浓盐水洗胃等方法消除水肿，对患者来说是最好的。同时也可以给予营养支持，调整状态，即使要做手术，也能把患者状态调整好，耐受手术的能力增加，也可以减少或避免营养风险引起的术后并发症。
第三，即使不能再通，如果幽门管水肿好转，也可以为争取实施第一种手术方案提供帮助，水肿好转则做幽门成形术更加合适。
第四，经过洗胃处理后，如果水肿消退一些，可以再次活检，以确切排除可能存在的肿瘤情况。
所以，这名病人在病房里面洗胃加营养支持住院了1周多，哎，术前住院日超时，术前营养支持的支出比较大，显然也会增加医保支出，而现在DRG付费疾病上支付额都是固定的，之前的住院时间越长，很有可能最后又要害得医院给贴钱了。好在营养支持后，患者体重增加了，打针的时候，护士说患者手臂上肉多起来了。
关于外院检查是否可信，总得认为外院的胃镜和CT检查可以相信的，但是由于取活检有随机性，加上当时第一次检查，组织水肿，检查前没有特殊准备等条件限制，所以可能存在不可靠因素。我们经过调整后，再有本院更有经验的胃镜医生来操作，可能可以获得更加确切的结论。
当然在比较强大的内镜团队配合下，解决良性狭窄还有一种方法是支架，如果用超细内镜或导丝能通过狭窄的幽门管，那么狭窄梗阻段给予植入可回收支架，那就更加微创解决问题。病人痛苦更少。所以我们寄希望洗胃后，可以再次胃镜活检，等一下快速病理检查，同时继续消肿治疗。如果病理结果还是良性，那么就尝试超细胃镜放支架。
后来病理结果还是炎性病变，但很可惜超细胃镜放支架也失败了，实在不是狭窄，是梗阻。但其实不是完全梗阻，因为喝水后还是能下去一部分。再提供一个检查方法，上消化道碘水造影。这是自胃镜普及以来，仍然不能被取代的检查手段。
还是手术吧
其实我们在流程上还是很节约时间的，安排在昨天上午做胃镜，我们又做了两手准备，同时先安排手术，因为一旦胃镜支架没放成功，那第二天就可以手术了，如果放成功，就取消手术，最多我们麻烦一点，但是病人顺利就是最好的。否则胃镜支架没成功，再安排手术就要推迟一天，遇到周末就要推迟好3天了。
手术方案也是两手准备，先腹腔镜探查。
探查发现，原来是肝结肠韧带和胃系膜包绕幽门，十二指肠，形成了一个环套，类似与腹茧症那种，但是仅仅是包绕在幽门管处，引发的狭窄。我们在松解了环套粘连引起的狭窄后，面临的手术方案选择问题。腔镜下触碰幽门还是比较柔软的，看来经过消肿处理后，还是可以考虑做幽门成形，比较符合生理状态。但是万一打开后还是水肿严重，强行缝合会有胃漏风险，甚至有无法关闭的可能。而做其他几个术式，由于是在正常组织上操作，虽然有1-2个吻合口，但是正常组织愈合能力好。对医生来说比较安全，风险较小。虽然术前都说过这几种术式，但决定权还是要交给家属。毕竟术前的判断和探查发现的情况并不完全一样。和家属具体简短交待以后，看得出来，家属还是有犹豫的，但最终还是决定冒一些风险，选幽门成形，同时在术中胃镜下放小肠营养管过幽门。好在判断还是准确的，在腹腔镜下剥离了周围的严重的粘连后，决定在直视下做幽门成形术，因为不需要移动肠管，有腹腔镜可以准确定位在显露出幽门的上方做3-4cm的小切口，直视下手术，可以利用手指来探查，打开腹壁到幽门成形手术也就15分钟，用时与术中和家属谈话并思考的时间差不多了。
术中我们再做了一次胃镜，这次胃镜通过吻合口很顺利，也没有外漏，没有出血，只是看到幽门粘膜有水肿，甚至没有看到我们用的可吸收缝线。确定成形术成功后，再次胃镜下放置小肠营养管。
这样的治疗过程，手术下来，我们也觉得满意，但是后续就需要看回复情况，毕竟虽然经过营养支持，总体营养状态还是不好，毕竟数月没有经口进食了。而之前的进食情况也是很差。术后仍然需要静脉营养支持一段时间，以促进吻合口愈合。
说几个不重要的点：
1. 幽门成形术，不需要任何吻合器等医疗器械，比起后面三种吻合方式，至少可以节约7千到1万元的自费器械费用，其实节约了不少。但是对医院来说，没有效益。至于对医生有没有效益，我不知道，反正我是从来没有这种获利。即使在新华医院，我相信大部分医生也都不会考虑这种荒谬的因素。
2.从入院到手术，患者做了3次胃镜，包括院外一次有4次了。如果被一个完全不了解治疗经过和医生努力的外人来点评，肯定会说，就一个良性的疾病，做4次胃镜，就是过度医疗了。万一家属也不理解我们做的努力，那整个医疗工作都会受到影响。
3. 我一直在说治病和治人是两码事，如果是为了治病，我们其实无需多考虑，入院后只要没有严重的手术禁忌症，直接上来做个胃空肠吻合就解决这个幽门梗阻这个病，很快很简单，甚至没必要做腔镜。但是我们治的是人，只有尽量保持他的生理状态，才是最优解，但是要想有最优解，都要付出多10倍还不止的努力。
治病不易，治人更不易。
✋热门推荐