10个最露骨的社交潜规则，看完才醒悟！
一、没几个人真心希望你过得好
人生是一边经历，一边感悟。看过了人情冷暖，尝到了世态炎凉，越来越明白，很少有人真心希望你过得比他好。
当你身处低谷时，不要在别人身上寄托太多希望，你真正能依靠的只有自己。愿意陪你享福的人很多，愿意陪你吃苦的人很少。
二、你有用时，朋友最多
穷在闹市无人问，富在深山有远亲。每个人心中都有一杆秤，衡量一个人是否值得深入交往。朋友有多少，在于你的“利用价值”大小。成年人的世界，利益未必大于感情，但感情往来却与利益共生。
社交的本质是互惠互利。你若有用，必定有人前呼后拥。你若无用，到哪都有人横眉冷目。你想要融入一个圈子，就要有对等的价值。成年人的友情，一半利益，一半感情。提升自身价值，才能拥有更多人际交往的砝码。
三、世界上没有对和错的争论，都是对和对的争论
小孩子才争对错，成年人只看利弊。凡事非要争个明白，求个对错，不过是无意义的消耗。
与人相处，角度不同，难分对错；层次不同，不用争论。与其争个面红耳赤，不如淡然一笑，拂袖而去，减少不必要的烦恼。
过好自己，不执着，不较劲，才是明智的选择。不争对错，学会倾听；不争对错，试着认同；不争对错，懂得尊重；不争对错，人生顺心。
四、好听的话别当真，“难听的话”要走心
闻誉而喜，闻过而怒，是人的正常情绪反馈。甜言入心，人人爱听；良言逆耳，总有反感。但在乎你的人，才会对你说良言；敷衍你的人，才好话连连。
听话要听音，听懂“好赖话”，分清是非曲直，也是一种学问和智慧。与人相处，眼睛要雪亮，头脑要清醒，耳朵要善听。
好话并不是真心说，忠言却是在用心对。人心复杂，你要懂得分辨。小心甜言蜜语的捧杀，留心善意批评的忠告。
五、没有回应，就是拒绝
与人交往中，你一定要懂得这个道理：无论和谁聊天，都要做到适可而止，保有界限。别人不耐烦了，你依然喋喋不休地说下去，也毫无意义。
成年人的交往，无声胜有声，不需要太多语言。不回应，就是给了你最好的回应。
我们要在沉默的语言中悟到对方的态度。切莫一味多情，高估自己在对方心目中的位置。如果做不到让别人喜欢，也别一直打扰，让人心生厌烦。不合拍的人，不必勉强，转身离开，不捅破那层窗户纸，给彼此留足体面。
六、允许自己做自己，允许别人做别人
知乎上有一网友提问：“看不惯一些人，看到就烦，但又得天天和他相处，怎么办？”高赞回答是：“允许自己做自己，也要允许别人做别人。”
讨厌一个人最有水平的处理方式就是：忽略他，把有限的精力用在更重要的事情上。远离他，眼不见心不烦，与其纠缠不休，不如敬而远之，保全自己。
在人生的旅途中，许多人都只是过客，道不同不必同行。坚持你喜欢的，尊重你不理解的，做好你该做的。不生闲气，自有福气，无关之人，不值得生气。
七、吃什么最有“营养”？吃亏
有人认为吃亏，是一种损失，是一种懦弱的表现。那是没有理解“吃亏”的深层含义。真正的吃亏，不是让自己受到伤害，而是有容人的雅量，宽厚待人。吃亏是一种智慧，不逞一时口舌之快。
生活中，懂得吃亏的人，终究吃不了亏，吃亏多了，自有福报。那些看似精明，喜欢占便宜的人，最终没有占上多少便宜，反而失去了德行。
八、常做举手之劳，不要踮起脚尖帮忙
帮助别人量力而行，做不到的要懂得拒绝。你本身就是“泥菩萨”了，就不要总想着渡人了。
这不是冷淡，而是冷静。逞强帮忙，事情办成了还好。如果办砸了，不仅自己受罪，对方也会心生不满。这就违背了最初帮人的初衷。
举手之劳，能帮则帮；能力之外，能拒则拒。懂得拒绝别人，能避免人生80%的烦恼。
不要害怕因为拒绝而得罪人。真正的朋友，只会理解你的难处，而不会强人所难。对于只想利用你的朋友，也不必来往。
九、坑过你的人，90%会坑你第二次
欺骗只有零次和无数次，对于那些欺骗过你的人，一定要远离。做人不要太老实，也不要轻易相信别人。有一个词，叫杀熟。坑人这行当，对熟人最好使。
人熟了就会放松警惕，就容易信任。对于身边“熟人”，你要擦亮眼睛，仔细留意。
上过一次当，栽过一次跟头，就要长一次教训。不轻易原谅，不收起你的善良；不轻信他人，保持理智。你可以没有害人之心，但一定要有防人意识。
善良带些锋芒，那是保护自己的利器。一时谨慎一时稳，一生谨慎一生顺。
十、越是自来熟，越会自来疏
揠苗助长的感情，很难长久。以十倍速度亲近你的人，也会以十倍速度离开。
没有经过时间考验的情谊，终究是镜花水月，一场空。树倒猢狲散，人心不可验。
越是在你得势时摇尾逢迎的，越可能是最后捅你刀子的那个。所有的利益之交，都会利尽而散。
人生的旅途中，陪你一程的人很多，陪你一生的人很少。珍惜身边一直陪伴的朋友，把精力用在维护长期关系上，而不是广泛交友。人生三五知己足矣。
作者说的句句在理，说出我想说的，转发了！谢谢作者
一、没几个人真心希望你过得好
人生是一边经历，一边感悟。看过了人情冷暖，尝到了世态炎凉，越来越明白，很少有人真心希望你过得比他好。
当你身处低谷时，不要在别人身上寄托太多希望，你真正能依靠的只有自己。愿意陪你享福的人很多，愿意陪你吃苦的人很少。
二、你有用时，朋友最多
穷在闹市无人问，富在深山有远亲。每个人心中都有一杆秤，衡量一个人是否值得深入交往。朋友有多少，在于你的“利用价值”大小。成年人的世界，利益未必大于感情，但感情往来却与利益共生。
社交的本质是互惠互利。你若有用，必定有人前呼后拥。你若无用，到哪都有人横眉冷目。你想要融入一个圈子，就要有对等的价值。成年人的友情，一半利益，一半感情。提升自身价值，才能拥有更多人际交往的砝码。
三、世界上没有对和错的争论，都是对和对的争论
小孩子才争对错，成年人只看利弊。凡事非要争个明白，求个对错，不过是无意义的消耗。
与人相处，角度不同，难分对错；层次不同，不用争论。与其争个面红耳赤，不如淡然一笑，拂袖而去，减少不必要的烦恼。
过好自己，不执着，不较劲，才是明智的选择。不争对错，学会倾听；不争对错，试着认同；不争对错，懂得尊重；不争对错，人生顺心。
四、好听的话别当真，“难听的话”要走心
闻誉而喜，闻过而怒，是人的正常情绪反馈。甜言入心，人人爱听；良言逆耳，总有反感。但在乎你的人，才会对你说良言；敷衍你的人，才好话连连。
听话要听音，听懂“好赖话”，分清是非曲直，也是一种学问和智慧。与人相处，眼睛要雪亮，头脑要清醒，耳朵要善听。
好话并不是真心说，忠言却是在用心对。人心复杂，你要懂得分辨。小心甜言蜜语的捧杀，留心善意批评的忠告。
五、没有回应，就是拒绝
与人交往中，你一定要懂得这个道理：无论和谁聊天，都要做到适可而止，保有界限。别人不耐烦了，你依然喋喋不休地说下去，也毫无意义。
成年人的交往，无声胜有声，不需要太多语言。不回应，就是给了你最好的回应。
我们要在沉默的语言中悟到对方的态度。切莫一味多情，高估自己在对方心目中的位置。如果做不到让别人喜欢，也别一直打扰，让人心生厌烦。不合拍的人，不必勉强，转身离开，不捅破那层窗户纸，给彼此留足体面。
六、允许自己做自己，允许别人做别人
知乎上有一网友提问：“看不惯一些人，看到就烦，但又得天天和他相处，怎么办？”高赞回答是：“允许自己做自己，也要允许别人做别人。”
讨厌一个人最有水平的处理方式就是：忽略他，把有限的精力用在更重要的事情上。远离他，眼不见心不烦，与其纠缠不休，不如敬而远之，保全自己。
在人生的旅途中，许多人都只是过客，道不同不必同行。坚持你喜欢的，尊重你不理解的，做好你该做的。不生闲气，自有福气，无关之人，不值得生气。
七、吃什么最有“营养”？吃亏
有人认为吃亏，是一种损失，是一种懦弱的表现。那是没有理解“吃亏”的深层含义。真正的吃亏，不是让自己受到伤害，而是有容人的雅量，宽厚待人。吃亏是一种智慧，不逞一时口舌之快。
生活中，懂得吃亏的人，终究吃不了亏，吃亏多了，自有福报。那些看似精明，喜欢占便宜的人，最终没有占上多少便宜，反而失去了德行。
八、常做举手之劳，不要踮起脚尖帮忙
帮助别人量力而行，做不到的要懂得拒绝。你本身就是“泥菩萨”了，就不要总想着渡人了。
这不是冷淡，而是冷静。逞强帮忙，事情办成了还好。如果办砸了，不仅自己受罪，对方也会心生不满。这就违背了最初帮人的初衷。
举手之劳，能帮则帮；能力之外，能拒则拒。懂得拒绝别人，能避免人生80%的烦恼。
不要害怕因为拒绝而得罪人。真正的朋友，只会理解你的难处，而不会强人所难。对于只想利用你的朋友，也不必来往。
九、坑过你的人，90%会坑你第二次
欺骗只有零次和无数次，对于那些欺骗过你的人，一定要远离。做人不要太老实，也不要轻易相信别人。有一个词，叫杀熟。坑人这行当，对熟人最好使。
人熟了就会放松警惕，就容易信任。对于身边“熟人”，你要擦亮眼睛，仔细留意。
上过一次当，栽过一次跟头，就要长一次教训。不轻易原谅，不收起你的善良；不轻信他人，保持理智。你可以没有害人之心，但一定要有防人意识。
善良带些锋芒，那是保护自己的利器。一时谨慎一时稳，一生谨慎一生顺。
十、越是自来熟，越会自来疏
揠苗助长的感情，很难长久。以十倍速度亲近你的人，也会以十倍速度离开。
没有经过时间考验的情谊，终究是镜花水月，一场空。树倒猢狲散，人心不可验。
越是在你得势时摇尾逢迎的，越可能是最后捅你刀子的那个。所有的利益之交，都会利尽而散。
人生的旅途中，陪你一程的人很多，陪你一生的人很少。珍惜身边一直陪伴的朋友，把精力用在维护长期关系上，而不是广泛交友。人生三五知己足矣。
作者说的句句在理，说出我想说的，转发了！谢谢作者
10个最露骨的社交潜规则，看完才醒悟！
一、没几个人真心希望你过得好
人生是一边经历，一边感悟。看过了人情冷暖，尝到了世态炎凉，越来越明白，很少有人真心希望你过得比他好。
当你身处低谷时，不要在别人身上寄托太多希望，你真正能依靠的只有自己。愿意陪你享福的人很多，愿意陪你吃苦的人很少。
二、你有用时，朋友最多
穷在闹市无人问，富在深山有远亲。每个人心中都有一杆秤，衡量一个人是否值得深入交往。朋友有多少，在于你的“利用价值”大小。成年人的世界，利益未必大于感情，但感情往来却与利益共生。
社交的本质是互惠互利。你若有用，必定有人前呼后拥。你若无用，到哪都有人横眉冷目。你想要融入一个圈子，就要有对等的价值。成年人的友情，一半利益，一半感情。提升自身价值，才能拥有更多人际交往的砝码。
三、世界上没有对和错的争论，都是对和对的争论
小孩子才争对错，成年人只看利弊。凡事非要争个明白，求个对错，不过是无意义的消耗。
与人相处，角度不同，难分对错；层次不同，不用争论。与其争个面红耳赤，不如淡然一笑，拂袖而去，减少不必要的烦恼。
过好自己，不执着，不较劲，才是明智的选择。不争对错，学会倾听；不争对错，试着认同；不争对错，懂得尊重；不争对错，人生顺心。
四、好听的话别当真，“难听的话”要走心
闻誉而喜，闻过而怒，是人的正常情绪反馈。甜言入心，人人爱听；良言逆耳，总有反感。但在乎你的人，才会对你说良言；敷衍你的人，才好话连连。
听话要听音，听懂“好赖话”，分清是非曲直，也是一种学问和智慧。与人相处，眼睛要雪亮，头脑要清醒，耳朵要善听。
好话并不是真心说，忠言却是在用心对。人心复杂，你要懂得分辨。小心甜言蜜语的捧杀，留心善意批评的忠告。五、没有回应，就是拒绝
与人交往中，你一定要懂得这个道理：无论和谁聊天，都要做到适可而止，保有界限。别人不耐烦了，你依然喋喋不休地说下去，也毫无意义。
成年人的交往，无声胜有声，不需要太多语言。不回应，就是给了你最好的回应。
我们要在沉默的语言中悟到对方的态度。切莫一味多情，高估自己在对方心目中的位置。如果做不到让别人喜欢，也别一直打扰，让人心生厌烦。不合拍的人，不必勉强，转身离开，不捅破那层窗户纸，给彼此留足体面。
六、允许自己做自己，允许别人做别人
知乎上有一网友提问：“看不惯一些人，看到就烦，但又得天天和他相处，怎么办？”高赞回答是：“允许自己做自己，也要允许别人做别人。”
讨厌一个人最有水平的处理方式就是：忽略他，把有限的精力用在更重要的事情上。远离他，眼不见心不烦，与其纠缠不休，不如敬而远之，保全自己。
在人生的旅途中，许多人都只是过客，道不同不必同行。坚持你喜欢的，尊重你不理解的，做好你该做的。不生闲气，自有福气，无关之人，不值得生气。
七、吃什么最有“营养”？吃亏
有人认为吃亏，是一种损失，是一种懦弱的表现。那是没有理解“吃亏”的深层含义。真正的吃亏，不是让自己受到伤害，而是有容人的雅量，宽厚待人。吃亏是一种智慧，不逞一时口舌之快。
生活中，懂得吃亏的人，终究吃不了亏，吃亏多了，自有福报。那些看似精明，喜欢占便宜的人，最终没有占上多少便宜，反而失去了德行。
八、常做举手之劳，不要踮起脚尖帮忙
帮助别人量力而行，做不到的要懂得拒绝。你本身就是“泥菩萨”了，就不要总想着渡人了。
这不是冷淡，而是冷静。逞强帮忙，事情办成了还好。如果办砸了，不仅自己受罪，对方也会心生不满。这就违背了最初帮人的初衷。
举手之劳，能帮则帮；能力之外，能拒则拒。懂得拒绝别人，能避免人生80%的烦恼。
不要害怕因为拒绝而得罪人。真正的朋友，只会理解你的难处，而不会强人所难。对于只想利用你的朋友，也不必来往。九、坑过你的人，90%会坑你第二次
欺骗只有零次和无数次，对于那些欺骗过你的人，一定要远离。做人不要太老实，也不要轻易相信别人。有一个词，叫杀熟。坑人这行当，对熟人最好使。
人熟了就会放松警惕，就容易信任。对于身边“熟人”，你要擦亮眼睛，仔细留意。
上过一次当，栽过一次跟头，就要长一次教训。不轻易原谅，不收起你的善良；不轻信他人，保持理智。你可以没有害人之心，但一定要有防人意识。
善良带些锋芒，那是保护自己的利器。一时谨慎一时稳，一生谨慎一生顺。
十、越是自来熟，越会自来疏
揠苗助长的感情，很难长久。以十倍速度亲近你的人，也会以十倍速度离开。
没有经过时间考验的情谊，终究是镜花水月，一场空。树倒猢狲散，人心不可验。
越是在你得势时摇尾逢迎的，越可能是最后捅你刀子的那个。所有的利益之交，都会利尽而散。
人生的旅途中，陪你一程的人很多，陪你一生的人很少。珍惜身边一直陪伴的朋友，把精力用在维护长期关系上，而不是广泛交友。人生三五知己足矣。
一、没几个人真心希望你过得好
人生是一边经历，一边感悟。看过了人情冷暖，尝到了世态炎凉，越来越明白，很少有人真心希望你过得比他好。
当你身处低谷时，不要在别人身上寄托太多希望，你真正能依靠的只有自己。愿意陪你享福的人很多，愿意陪你吃苦的人很少。
二、你有用时，朋友最多
穷在闹市无人问，富在深山有远亲。每个人心中都有一杆秤，衡量一个人是否值得深入交往。朋友有多少，在于你的“利用价值”大小。成年人的世界，利益未必大于感情，但感情往来却与利益共生。
社交的本质是互惠互利。你若有用，必定有人前呼后拥。你若无用，到哪都有人横眉冷目。你想要融入一个圈子，就要有对等的价值。成年人的友情，一半利益，一半感情。提升自身价值，才能拥有更多人际交往的砝码。
三、世界上没有对和错的争论，都是对和对的争论
小孩子才争对错，成年人只看利弊。凡事非要争个明白，求个对错，不过是无意义的消耗。
与人相处，角度不同，难分对错；层次不同，不用争论。与其争个面红耳赤，不如淡然一笑，拂袖而去，减少不必要的烦恼。
过好自己，不执着，不较劲，才是明智的选择。不争对错，学会倾听；不争对错，试着认同；不争对错，懂得尊重；不争对错，人生顺心。
四、好听的话别当真，“难听的话”要走心
闻誉而喜，闻过而怒，是人的正常情绪反馈。甜言入心，人人爱听；良言逆耳，总有反感。但在乎你的人，才会对你说良言；敷衍你的人，才好话连连。
听话要听音，听懂“好赖话”，分清是非曲直，也是一种学问和智慧。与人相处，眼睛要雪亮，头脑要清醒，耳朵要善听。
好话并不是真心说，忠言却是在用心对。人心复杂，你要懂得分辨。小心甜言蜜语的捧杀，留心善意批评的忠告。五、没有回应，就是拒绝
与人交往中，你一定要懂得这个道理：无论和谁聊天，都要做到适可而止，保有界限。别人不耐烦了，你依然喋喋不休地说下去，也毫无意义。
成年人的交往，无声胜有声，不需要太多语言。不回应，就是给了你最好的回应。
我们要在沉默的语言中悟到对方的态度。切莫一味多情，高估自己在对方心目中的位置。如果做不到让别人喜欢，也别一直打扰，让人心生厌烦。不合拍的人，不必勉强，转身离开，不捅破那层窗户纸，给彼此留足体面。
六、允许自己做自己，允许别人做别人
知乎上有一网友提问：“看不惯一些人，看到就烦，但又得天天和他相处，怎么办？”高赞回答是：“允许自己做自己，也要允许别人做别人。”
讨厌一个人最有水平的处理方式就是：忽略他，把有限的精力用在更重要的事情上。远离他，眼不见心不烦，与其纠缠不休，不如敬而远之，保全自己。
在人生的旅途中，许多人都只是过客，道不同不必同行。坚持你喜欢的，尊重你不理解的，做好你该做的。不生闲气，自有福气，无关之人，不值得生气。
七、吃什么最有“营养”？吃亏
有人认为吃亏，是一种损失，是一种懦弱的表现。那是没有理解“吃亏”的深层含义。真正的吃亏，不是让自己受到伤害，而是有容人的雅量，宽厚待人。吃亏是一种智慧，不逞一时口舌之快。
生活中，懂得吃亏的人，终究吃不了亏，吃亏多了，自有福报。那些看似精明，喜欢占便宜的人，最终没有占上多少便宜，反而失去了德行。
八、常做举手之劳，不要踮起脚尖帮忙
帮助别人量力而行，做不到的要懂得拒绝。你本身就是“泥菩萨”了，就不要总想着渡人了。
这不是冷淡，而是冷静。逞强帮忙，事情办成了还好。如果办砸了，不仅自己受罪，对方也会心生不满。这就违背了最初帮人的初衷。
举手之劳，能帮则帮；能力之外，能拒则拒。懂得拒绝别人，能避免人生80%的烦恼。
不要害怕因为拒绝而得罪人。真正的朋友，只会理解你的难处，而不会强人所难。对于只想利用你的朋友，也不必来往。九、坑过你的人，90%会坑你第二次
欺骗只有零次和无数次，对于那些欺骗过你的人，一定要远离。做人不要太老实，也不要轻易相信别人。有一个词，叫杀熟。坑人这行当，对熟人最好使。
人熟了就会放松警惕，就容易信任。对于身边“熟人”，你要擦亮眼睛，仔细留意。
上过一次当，栽过一次跟头，就要长一次教训。不轻易原谅，不收起你的善良；不轻信他人，保持理智。你可以没有害人之心，但一定要有防人意识。
善良带些锋芒，那是保护自己的利器。一时谨慎一时稳，一生谨慎一生顺。
十、越是自来熟，越会自来疏
揠苗助长的感情，很难长久。以十倍速度亲近你的人，也会以十倍速度离开。
没有经过时间考验的情谊，终究是镜花水月，一场空。树倒猢狲散，人心不可验。
越是在你得势时摇尾逢迎的，越可能是最后捅你刀子的那个。所有的利益之交，都会利尽而散。
人生的旅途中，陪你一程的人很多，陪你一生的人很少。珍惜身边一直陪伴的朋友，把精力用在维护长期关系上，而不是广泛交友。人生三五知己足矣。
#一路为医[超话]#
#这是真实的中国医生#
今天的手术做完其实很简单，一个腹腔镜辅助下的幽门成形术，但是还别忘记其实最大的操作步骤是腹腔镜下的肠粘连松解术。
一名60多岁的男性，极度消瘦伴幽门梗阻来住院，已经住了10多天了，我始终没决定做手术，直到昨天。
病人入院前外院做过胃镜，幽门狭窄梗阻，胃镜无法通过，幽门口粘膜肿胀，但是活检病理报告是炎症。
其实这时候第一印象，不能除外恶性肿瘤引起的幽门梗阻，体重不到90斤，但是活检并无肿瘤。CT也没有发现异常的占位性病变。
这时候怎么办？
如果没有恶性肿瘤证据，那么有几种术式可以解决问题：
1. 幽门成形术，这是解决幽门良性狭窄最便捷手术方式，而且符合生理通路，缺点是如果水肿严重，可能缝合不起来。一旦有这种情况不得不离断十二指肠，做胃空肠吻合，方式很多种，可以从下面的方案中选一种。
2.毕II式胃空肠吻合。
3.Roux-en-Y胃空肠吻合
4.毕II式胃空肠吻合+Braun吻合
（改天补一个图例，可以更加能理解）
后两者（3和4）都是为了防止或减少胆汁反流的方法，最优方法是1，手术简单，但是幽门肿胀的时候不一定能实现。
其实诊断明确，就可以考虑做手术了。但是手术毕竟是一次毕竟是创伤较大的医疗操作，所以我没有马上就安排手术。
为什么呢？
第一，外院的一次检查和诊断，是否准确还存疑。如果因为没有检查出来还在早期的癌症，那对患者来说就是丧失了难得的机会。
第二，幽门管水肿梗阻，病因未明，如果可以通过内科保守治疗，抑酸，浓盐水洗胃等方法消除水肿，对患者来说是最好的。同时也可以给予营养支持，调整状态，即使要做手术，也能把患者状态调整好，耐受手术的能力增加，也可以减少或避免营养风险引起的术后并发症。
第三，即使不能再通，如果幽门管水肿好转，也可以为争取实施第一种手术方案提供帮助，水肿好转则做幽门成形术更加合适。
第四，经过洗胃处理后，如果水肿消退一些，可以再次活检，以确切排除可能存在的肿瘤情况。
所以，这名病人在病房里面洗胃加营养支持住院了1周多，哎，术前住院日超时，术前营养支持的支出比较大，显然也会增加医保支出，而现在DRG付费疾病上支付额都是固定的，之前的住院时间越长，很有可能最后又要害得医院给贴钱了。好在营养支持后，患者体重增加了，打针的时候，护士说患者手臂上肉多起来了。
关于外院检查是否可信，总得认为外院的胃镜和CT检查可以相信的，但是由于取活检有随机性，加上当时第一次检查，组织水肿，检查前没有特殊准备等条件限制，所以可能存在不可靠因素。我们经过调整后，再有本院更有经验的胃镜医生来操作，可能可以获得更加确切的结论。
当然在比较强大的内镜团队配合下，解决良性狭窄还有一种方法是支架，如果用超细内镜或导丝能通过狭窄的幽门管，那么狭窄梗阻段给予植入可回收支架，那就更加微创解决问题。病人痛苦更少。所以我们寄希望洗胃后，可以再次胃镜活检，等一下快速病理检查，同时继续消肿治疗。如果病理结果还是良性，那么就尝试超细胃镜放支架。
后来病理结果还是炎性病变，但很可惜超细胃镜放支架也失败了，实在不是狭窄，是梗阻。但其实不是完全梗阻，因为喝水后还是能下去一部分。再提供一个检查方法，上消化道碘水造影。这是自胃镜普及以来，仍然不能被取代的检查手段。
还是手术吧
其实我们在流程上还是很节约时间的，安排在昨天上午做胃镜，我们又做了两手准备，同时先安排手术，因为一旦胃镜支架没放成功，那第二天就可以手术了，如果放成功，就取消手术，最多我们麻烦一点，但是病人顺利就是最好的。否则胃镜支架没成功，再安排手术就要推迟一天，遇到周末就要推迟好3天了。
手术方案也是两手准备，先腹腔镜探查。
探查发现，原来是肝结肠韧带和胃系膜包绕幽门，十二指肠，形成了一个环套，类似与腹茧症那种，但是仅仅是包绕在幽门管处，引发的狭窄。我们在松解了环套粘连引起的狭窄后，面临的手术方案选择问题。腔镜下触碰幽门还是比较柔软的，看来经过消肿处理后，还是可以考虑做幽门成形，比较符合生理状态。但是万一打开后还是水肿严重，强行缝合会有胃漏风险，甚至有无法关闭的可能。而做其他几个术式，由于是在正常组织上操作，虽然有1-2个吻合口，但是正常组织愈合能力好。对医生来说比较安全，风险较小。虽然术前都说过这几种术式，但决定权还是要交给家属。毕竟术前的判断和探查发现的情况并不完全一样。和家属具体简短交待以后，看得出来，家属还是有犹豫的，但最终还是决定冒一些风险，选幽门成形，同时在术中胃镜下放小肠营养管过幽门。好在判断还是准确的，在腹腔镜下剥离了周围的严重的粘连后，决定在直视下做幽门成形术，因为不需要移动肠管，有腹腔镜可以准确定位在显露出幽门的上方做3-4cm的小切口，直视下手术，可以利用手指来探查，打开腹壁到幽门成形手术也就15分钟，用时与术中和家属谈话并思考的时间差不多了。
术中我们再做了一次胃镜，这次胃镜通过吻合口很顺利，也没有外漏，没有出血，只是看到幽门粘膜有水肿，甚至没有看到我们用的可吸收缝线。确定成形术成功后，再次胃镜下放置小肠营养管。
这样的治疗过程，手术下来，我们也觉得满意，但是后续就需要看回复情况，毕竟虽然经过营养支持，总体营养状态还是不好，毕竟数月没有经口进食了。而之前的进食情况也是很差。术后仍然需要静脉营养支持一段时间，以促进吻合口愈合。
说几个不重要的点：
1. 幽门成形术，不需要任何吻合器等医疗器械，比起后面三种吻合方式，至少可以节约7千到1万元的自费器械费用，其实节约了不少。但是对医院来说，没有效益。至于对医生有没有效益，我不知道，反正我是从来没有这种获利。即使在新华医院，我相信大部分医生也都不会考虑这种荒谬的因素。
2.从入院到手术，患者做了3次胃镜，包括院外一次有4次了。如果被一个完全不了解治疗经过和医生努力的外人来点评，肯定会说，就一个良性的疾病，做4次胃镜，就是过度医疗了。万一家属也不理解我们做的努力，那整个医疗工作都会受到影响。
3. 我一直在说治病和治人是两码事，如果是为了治病，我们其实无需多考虑，入院后只要没有严重的手术禁忌症，直接上来做个胃空肠吻合就解决这个幽门梗阻这个病，很快很简单，甚至没必要做腔镜。但是我们治的是人，只有尽量保持他的生理状态，才是最优解，但是要想有最优解，都要付出多10倍还不止的努力。
治病不易，治人更不易。
#这是真实的中国医生#
今天的手术做完其实很简单，一个腹腔镜辅助下的幽门成形术，但是还别忘记其实最大的操作步骤是腹腔镜下的肠粘连松解术。
一名60多岁的男性，极度消瘦伴幽门梗阻来住院，已经住了10多天了，我始终没决定做手术，直到昨天。
病人入院前外院做过胃镜，幽门狭窄梗阻，胃镜无法通过，幽门口粘膜肿胀，但是活检病理报告是炎症。
其实这时候第一印象，不能除外恶性肿瘤引起的幽门梗阻，体重不到90斤，但是活检并无肿瘤。CT也没有发现异常的占位性病变。
这时候怎么办？
如果没有恶性肿瘤证据，那么有几种术式可以解决问题：
1. 幽门成形术，这是解决幽门良性狭窄最便捷手术方式，而且符合生理通路，缺点是如果水肿严重，可能缝合不起来。一旦有这种情况不得不离断十二指肠，做胃空肠吻合，方式很多种，可以从下面的方案中选一种。
2.毕II式胃空肠吻合。
3.Roux-en-Y胃空肠吻合
4.毕II式胃空肠吻合+Braun吻合
（改天补一个图例，可以更加能理解）
后两者（3和4）都是为了防止或减少胆汁反流的方法，最优方法是1，手术简单，但是幽门肿胀的时候不一定能实现。
其实诊断明确，就可以考虑做手术了。但是手术毕竟是一次毕竟是创伤较大的医疗操作，所以我没有马上就安排手术。
为什么呢？
第一，外院的一次检查和诊断，是否准确还存疑。如果因为没有检查出来还在早期的癌症，那对患者来说就是丧失了难得的机会。
第二，幽门管水肿梗阻，病因未明，如果可以通过内科保守治疗，抑酸，浓盐水洗胃等方法消除水肿，对患者来说是最好的。同时也可以给予营养支持，调整状态，即使要做手术，也能把患者状态调整好，耐受手术的能力增加，也可以减少或避免营养风险引起的术后并发症。
第三，即使不能再通，如果幽门管水肿好转，也可以为争取实施第一种手术方案提供帮助，水肿好转则做幽门成形术更加合适。
第四，经过洗胃处理后，如果水肿消退一些，可以再次活检，以确切排除可能存在的肿瘤情况。
所以，这名病人在病房里面洗胃加营养支持住院了1周多，哎，术前住院日超时，术前营养支持的支出比较大，显然也会增加医保支出，而现在DRG付费疾病上支付额都是固定的，之前的住院时间越长，很有可能最后又要害得医院给贴钱了。好在营养支持后，患者体重增加了，打针的时候，护士说患者手臂上肉多起来了。
关于外院检查是否可信，总得认为外院的胃镜和CT检查可以相信的，但是由于取活检有随机性，加上当时第一次检查，组织水肿，检查前没有特殊准备等条件限制，所以可能存在不可靠因素。我们经过调整后，再有本院更有经验的胃镜医生来操作，可能可以获得更加确切的结论。
当然在比较强大的内镜团队配合下，解决良性狭窄还有一种方法是支架，如果用超细内镜或导丝能通过狭窄的幽门管，那么狭窄梗阻段给予植入可回收支架，那就更加微创解决问题。病人痛苦更少。所以我们寄希望洗胃后，可以再次胃镜活检，等一下快速病理检查，同时继续消肿治疗。如果病理结果还是良性，那么就尝试超细胃镜放支架。
后来病理结果还是炎性病变，但很可惜超细胃镜放支架也失败了，实在不是狭窄，是梗阻。但其实不是完全梗阻，因为喝水后还是能下去一部分。再提供一个检查方法，上消化道碘水造影。这是自胃镜普及以来，仍然不能被取代的检查手段。
还是手术吧
其实我们在流程上还是很节约时间的，安排在昨天上午做胃镜，我们又做了两手准备，同时先安排手术，因为一旦胃镜支架没放成功，那第二天就可以手术了，如果放成功，就取消手术，最多我们麻烦一点，但是病人顺利就是最好的。否则胃镜支架没成功，再安排手术就要推迟一天，遇到周末就要推迟好3天了。
手术方案也是两手准备，先腹腔镜探查。
探查发现，原来是肝结肠韧带和胃系膜包绕幽门，十二指肠，形成了一个环套，类似与腹茧症那种，但是仅仅是包绕在幽门管处，引发的狭窄。我们在松解了环套粘连引起的狭窄后，面临的手术方案选择问题。腔镜下触碰幽门还是比较柔软的，看来经过消肿处理后，还是可以考虑做幽门成形，比较符合生理状态。但是万一打开后还是水肿严重，强行缝合会有胃漏风险，甚至有无法关闭的可能。而做其他几个术式，由于是在正常组织上操作，虽然有1-2个吻合口，但是正常组织愈合能力好。对医生来说比较安全，风险较小。虽然术前都说过这几种术式，但决定权还是要交给家属。毕竟术前的判断和探查发现的情况并不完全一样。和家属具体简短交待以后，看得出来，家属还是有犹豫的，但最终还是决定冒一些风险，选幽门成形，同时在术中胃镜下放小肠营养管过幽门。好在判断还是准确的，在腹腔镜下剥离了周围的严重的粘连后，决定在直视下做幽门成形术，因为不需要移动肠管，有腹腔镜可以准确定位在显露出幽门的上方做3-4cm的小切口，直视下手术，可以利用手指来探查，打开腹壁到幽门成形手术也就15分钟，用时与术中和家属谈话并思考的时间差不多了。
术中我们再做了一次胃镜，这次胃镜通过吻合口很顺利，也没有外漏，没有出血，只是看到幽门粘膜有水肿，甚至没有看到我们用的可吸收缝线。确定成形术成功后，再次胃镜下放置小肠营养管。
这样的治疗过程，手术下来，我们也觉得满意，但是后续就需要看回复情况，毕竟虽然经过营养支持，总体营养状态还是不好，毕竟数月没有经口进食了。而之前的进食情况也是很差。术后仍然需要静脉营养支持一段时间，以促进吻合口愈合。
说几个不重要的点：
1. 幽门成形术，不需要任何吻合器等医疗器械，比起后面三种吻合方式，至少可以节约7千到1万元的自费器械费用，其实节约了不少。但是对医院来说，没有效益。至于对医生有没有效益，我不知道，反正我是从来没有这种获利。即使在新华医院，我相信大部分医生也都不会考虑这种荒谬的因素。
2.从入院到手术，患者做了3次胃镜，包括院外一次有4次了。如果被一个完全不了解治疗经过和医生努力的外人来点评，肯定会说，就一个良性的疾病，做4次胃镜，就是过度医疗了。万一家属也不理解我们做的努力，那整个医疗工作都会受到影响。
3. 我一直在说治病和治人是两码事，如果是为了治病，我们其实无需多考虑，入院后只要没有严重的手术禁忌症，直接上来做个胃空肠吻合就解决这个幽门梗阻这个病，很快很简单，甚至没必要做腔镜。但是我们治的是人，只有尽量保持他的生理状态，才是最优解，但是要想有最优解，都要付出多10倍还不止的努力。
治病不易，治人更不易。
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