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清代名医王清任辨识瘀血三步法

导读:王清任《医林改错》中,几个逐瘀汤是广为所知的,并且验之临床,也往往能够取得满意的效果,但在临床中如何辨识瘀血一证,是个难题,本文作者介绍了辨识瘀血的三步法,供大家临床作为参考。另编辑发现血府逐瘀汤对一部分雀斑患者有效,不知大家在临床中是否注意到了这一点,或者您有哪些关于几个逐瘀汤的宝贵临床经验,不妨留在文章底部留言区,我们共同交流。

王清任三步辨瘀血法及其临床应用

一、首辨瘀血典型症状的有无无论瘀血为病,证候有多么复杂多变,其外在表现总会有一定规律可循。其中表现突出且有别于他证的特异性症状,便可视为瘀血的典型证候。除上述瘀血致疼、肿、积块、出血、皮肤唇舌瘀斑紫暗及脉涩或结代等典型症状外,王氏辨瘀血尚有其独特的经验与见解。据原著所载,王氏认为但见其一便可判定为瘀血的证候和(或)症状即有10余种之多。例如发热一证凡具“后半日发烧,前半夜更甚后半夜轻前半日不烧”或“惟日落前后烧两时”或“晚发一阵热'等特点者,便是血府瘀血的明征;若小儿疳证“青筋暴露、肚大坚硬”伴有“午后潮热至晚尤甚”者,亦为瘀血之证候切不可“当是虚热”而投以补剂;若见到“身外凉,心里热”之“灯笼病',乃是内有血瘀之故,不可以虚热、实火之证治之。王氏指出,凡病夜间发作者多是血瘀,如'夜睡梦多”、“小儿夜啼”及将卧则起,起而欲睡,甚则满床乱滚的“夜不安”等即属此类。对疼痛一证,王氏认为,凡“痛不移处”或“诸痹证疼痛'者,定有瘀血;另外,见有“吞咽困难,有碍饮食者”、“饮水即呛者”、“呃逆无论轻重者”等消化道症状,亦是瘀血为患所致;其他如“肚腹积块”者为瘀血,“卧则腹坠”者为瘀血,乃至“交节病作”、“经血三四月不见”的妇女干劳、“痘疮作痒'等皆为瘀血之候,这些瘀血证候大多数都是王氏基于其长期以来的临床观察与反复实践首次提出的,补充、完善了祖国医学瘀血理论的有关内容,因此有较高的研究意义和实用价值。

二、从不典型症状中辨瘀血的存在在实际临床过程中,能表明疾病本质的典型、排他性症状往往并不多见,大量存在的大都是一些非典型、非特异性的表现。因此,如何通过这些非典型症状的表象推审出其内在病机,则需依靠长期的细心观察与经验积累方能作出。王氏在判断这些非典型症状方面更具特色,经其认定为有瘀血,需化瘀治疗者即有20余种之多。当然,王氏辨瘀并非独执于瘀,其具体辨证方法也是有一定规律可循的。笔者认为王氏对于此类症状的辨识可能遵循了以下三原则:

1、凡病急骤发作,时发时止而无表里证者为瘀血:如头痛一证,发病原因较为多见,临证鉴别非常重要,但若头疼“无表症、里症,无气虚、痰饮等症',同时又具“忽犯忽好,百方无效”特点者,定为血瘀所致,可予血府逐瘀汤。再如急躁一证,若病人平素情绪较为安定,忽然急躁不安又无表里诸证可察者,亦多为瘀血为患。笔者体会,诸如此类病证,临床能据此原则举一反三,于治疗中主以或辅以活血化瘀之法,基本可收到满意疗效。

2、凡病证候单纯,长期不愈而无表里证者为瘀血:例如,伤寒、温病愈后脱发及无病脱发者,王氏认为这是“皮里肉外血瘀,阻塞血路”,使“新血不能养发'所致。按此思路,王氏认为,临证凡独见“眼疼白珠红”,或“糟鼻子”,或“耳聋”,或“牙疳”,或“出气臭”,或“白癜风”、“紫癜风”、“紫印脸”、“青记脸如墨'而不见表里诸证者,乃是“头面四肢周身血管血瘀'之证,应以通窍活血汤治之。对于“遇小事而不能开展'的“瞀闷”和“无故爱生气”的“肝气病',王氏也认为这是血府血瘀所致,用血府逐瘀汤可应手起效。此外,王氏还指出,“无他症,惟干呕”及不明原因的“屡屡滑胎”者,皆是瘀血作祟,当据其病位以相应的逐瘀汤治之。

3、难辨起因的怪证,多有瘀血:王氏在《医林改错》中记载了以下二证,一为“夜卧露胸可睡”,盖一层布压则不能睡”的“胸不任物”证,一为“夜卧令仆妇坐于胸方睡”的“胸任重物”证,起因不明,其证颇奇,试投以血府逐瘀汤竟收良效。由此可见怪证并非专主于痰,瘀血所致者亦不少见。

三、审病史及治疗史以辨瘀血的存在审病史及治疗史以辨瘀血的存在是王氏三步辨瘀法的最后一步,同时也是理论上较易掌握但实际操作中颇具难度的一步。之所以如此,还是因为瘀血是内在隐匿发生的,其外在表现常复杂而多变,因此,当有些瘀血证候或不著行迹而不可捉摸,或疑似他证而难以辨识时,往往可导致具体治疗方法甚至是根本治疗法则的失误,加之瘀血形成后可进一步影响机体继发其他疾患,而继发疾患有时可掩盖瘀血的本来面目等原因,临床中不可避免地会出现一些失治误治现象。所以凡病证过于顽固经常规治疗或多法治疗仍治之无效甚或反而加重者,都须考虑有瘀血的存在,此时,审病史及治疗史便有决定性意义。

《医林改错》就此提供了许多有益的例示,如胸疼一证,经木金散、瓜蒌薤白白酒汤、陷胸汤等方反复治疗仍无明显疗效者,其病本多为瘀血;再如以养血安神药治之不效的失眠,以归脾安神等方治之不效的心悸等证其发生亦可能是瘀血阻滞心脉、扰乱神明所致。他如百药不愈的头痛;百方不效的久泻;遍用二神、四神诸方仍三五年不愈的五更泄泻以及用补气、固表、滋阴、降火之法治之不仅无效反而加重的自汗、盗汗、天亮出汗等证,都可能是瘀血为患所致。

文源:本文内容来源《北京中医》,2001年第4期,作者/温武兵

提示:文中处方,请在专业中医指导下使用。

下图为岳飞的八字命盘

正月甲木,初春尚有余寒,得丙癸透,富贵双全,癸藏丙透,名寒木向阳,主富贵倘风水不如,亦不失儒林俊秀,如无丙癸,平常人也。

初春甲木与腊月同,寒木向阳,非丙不暖,立春之后,三阳开泰,更须癸为助,虽丙癸并言,以丙以重,故云癸藏丙透,主富贵,人但知木能生火,不知初春甲木,实藉丙火以生,丙火者,阳和之气也,春回大地,气转阳和,万木自然发生,至于癸水,只要地支不太枯燥,如有丑等字,便为已足,正不用多也,丙癸并透,名为不晴不雨,正好养花之天,(见下正月乙木节)甲木气未壮者,亦适用之。

正二月甲木,素无取从财,从杀,从化之理。

正二月甲木,月令禄旺,自无从化之理。

或一派庚辛,主终身劳苦,克子刑妻,再支会金局,非夭即贫。

此言不能从煞也,正月木方萌芽生机蓬勃,不宜裁抑,故不宜用金,月令临官,虽支会金局,干透庚辛,不能从煞。故金多无火,非贫即夭,木被金伤,残疾夭折,与下文正二月支成金局节同看。

如无丙丁,一派壬癸,又无戊己制之,名水泛木浮,亡无棺椁。

此言不能用印也,春木当旺,毋劳印生。阴浓湿重,反损生机,故春木见金,用印化杀者下格,上文丙癸并透者,以丙火为主,兼一点癸水,调和既济,故主富贵,若一派壬癸,无戊己制之,则水泛木浮,即有戊己为制,而无丙丁出干,亦非上格也,如一派戊己,支会金局,为财多身弱,富屋贫人,终身劳苦,妻晚子迟,

此言不能从财也,初春木嫩,无力克土,总论云:上多则损力,土薄则财丰,若见金局,或庚辛,水气更弱,然月令寅宫,为甲木临官之地,即被冲动,不能消灭时令当旺之气,只作财多身弱论也。

以上初春,专指雨水前而言。

正二月甲木一例,木乘旺气,无金殃,先看庚、次取丁,有庚,木能成器,有丁,木火通明,庚丁两透,科甲定许,即风水不如,亦不失富贵,然须运气相扶,如运气不扶,反困用神,便成虚名无实耳。

正二月甲木者,言雨水之后,清明之前,看法相同也,(清明后,鼓雨前),乙木余气司令,土未当旺,亦同看),春木太旺,则宜裁抑,先庚次丁者,伤官驾煞也,木得庚以成器,得火而繁荣,庚喜丁制,裁抑不致太过,而得其中和,庚金劈甲引丁,又有木火通明之象,运气相扶者,木旺宜庚,庚重宜丁,宜庚者,喜西方运,反之,便困用神,有名无实矣。

或无庚金,有丁透,亦属文星,为木火通明之象,又名伤官生财格,主聪明雅秀,一见癸水伤丁,但作厚道迁儒,或柱中多癸,滋助木神,伤灭丁火,其人奸雄枭险,言清行浊之流。

甲无庚不灵,故无庚用丁,虽同为木火通明,贵气较逊,聪明雅秀,文人大学士之流也,用神不可损伤,一见癸水,伤灭丁火,为厚道迁儒,功名富贵,皆非其份,若四柱多癸,虽不直接伤用,而丁火被困,亦难发达,发为性情,言清行浊。

或一庚一戊出干,号曰财煞相生,运行金水,可许科甲,虽无阴惊风水,亦不失儒林艺士,若庚申、戊寅、甲寅、丙寅,一行金水运,发进士,或甲午日,庚午时,此人富贵,但要好运相扶,不宜克制庚丁。

此言财滋弱煞格,春木当旺,庚金衰弱,身旺煞轻,煞化为官,宜财生煞,不宜印化,(煞旺宜制,见上伤官驾煞格)然庚申一造,行金水运,发进士者,以原命三寅藏丙,丙火出干,阳壮水渴,水为配合之需要也,甲午日庚午时,意义相同,宜湿土生金之运,论运,须随宜配合,可见一班,才滋弱煞,不宜克制庚金,用丁制煞,不宜克制丁火,运气配合得宜,然富贵,凡中等张局,皆须运岁相扶,否则不能大发也。(坊本此人贵,抄本此人富,究之富贵等耳)。

或支成金局,又透庚辛,此人不吉,并无丙丁火破金,名为木被金伤。

承上文,木多金少,用财生煞,名财煞相生,金重用丁火制之,名伤官驾煞,若支成金局,又透庚辛,煞旺无制,月令临官,又无从煞之理,木被金伤,为残疾夭折之命,同上一派庚辛节。

或支成火局,泄气太过,性不愚怯,但常有灾疾缠身。

木火伤官,本主聪颖,见上木火通明节,但支成火局,泄气太过,无水滋润,主疾疾,春深阳壮木渴,若支有癸水,配得中和,木火两旺,亦成美格。

支成木局,有庚万贵,无庚,男命鳏独僧道,女命孤寡,见二庚出干,大富大贵。

甲木见支成木局,不取曲直仁寿格,木旺以用庚克制为上,用丁火泄秀为次,此言有庚方贵者,即总论重见生旺,用庚金啄凿,可成栋梁之材是也,见两庚者,富贵,凡甲木用庚为贵,用辛前否,以庚能劈甲,辛金力簿,无啄凿之用也,木盛无金,其人是勤吃懒做,而无作为造就之人。

支成水局,成透则贵,无戊制之,水多木泛,不止穷卑,且亡无棺椁。

三春之木,正值当旺之时,何劳印生,四柱壮木渴,则宜一二点水为配合,见阴浓湿重,木反被损,故支成水局,须戊土出干为救,更须丙火暄之,方成贵格,与初春无丙丁,一派壬癸节同看。

总之,正二月甲木,有庚戊者上命,如有丁透,大富大贵之命,盖非戊庚金失母故也,或木多无庚而用丁,名木喜南而软弱。

总结上文,初春气寒,以丙癸为上命,春深木老,以庚戊为上命,或用庚戊丁,上上之命,用财滋煞,不如身杀两旺,以食伤制煞之为贵也。金气至春而休囚,无戊,则庚金力薄,不能劈甲,故用庚不离戊土也,何以不言木火通明,盖木喜南而软弱,格虽贵,不过文学之士,木气泄弱故也。

凡三春甲木,用庚者,土为妻,金为子,用丁者,木为妻,火为子,

用庚者,煞为用也,财为妻,官煞为子,用丁者,伤官为用也,比劫为妻,食伤为子,言三春者,不分初仲,正二三月,同此看法也。

或二月甲木,庚金得所者,名阳刃架煞,可许异途小贵,若武职便显,但要财资煞,柱中逢财,英雄独压万人,若见癸水,困了财杀,主为光棍,重刃定遭凶,煞重无凶,但性格横暴,正二月甲木,无从财化土之格。

正二月甲木,一例同推,已见上文,独煞刃一格,为正月所无,故另文说明之,得所者,地支通根得禄也。煞刃格,宜武不宜文,故云武职便显,文职不过异途小贵耳,盖二月阳刃驾煞,煞刃暗合有情,庚金休囚无气,故须有财资煞,方为煞刃两停,无财刃旺煞弱,不过异途小贵,凡煞刃格,不宜见食伤制煞,行身旺之运,则假煞为权,如乙亥己卯甲申乙亥,萧耀南命造是也,一见癸水,泄煞之气,便失制刃之意,又要财资煞,并不要煞重,独煞为只,若重重庚金而刃轻,同正月一派庚辛节,木被伤矣,重刃者,地支重见卯木也,无煞制之,定遭凶,煞重不为凶,以刃旺秉令也。但性格横暴,刑克重耳,书云:刃旺复行刃地,进禄得财处,亡于药石之间,煞旺得行煞地,建业立功处,亡于刀剑之下,其言颇验,二月甲木,与正月雨水后甲木,用法略同,所不同者,即煞刃一格耳。

书云:木旺宜火之光辉,秋闱可试,木向春生,处世安然有寿,日主无依,却喜运行财地。

此节造化元钥抄本删,兹据穷通宝鉴,附录于末,以供参考,木旺无庚,则用火泄之,为木火通明格,(同上木火文星节)秀气发越,故云秋闱可试。木主仁,仁者寿,支成木局,不须春生,多主仁寿,四柱无庚丁可用,为身旺无依,运行财地,虽不劫耗,比较为吉,盖正二月间,四柱虽不见火,亦有暗火之用,食伤生财,自有可取,不得已之用法,下格也。

正月

戊寅 甲寅 甲辰 乙亥
,孝廉
按此造寅辰夹卯,亥暗会卯木,旺而不成格,以寅中丙火生财为用,支有亥水,辰藏癸水,气象中和,惜丙火不透,年月空亡,故只小贵耳。

甲申 丙寅 甲寅 庚午
,茂才。
按此造庚金出干,无财相生,则庚金无力,大运双顺行南方,不过茂才而止。

以上造化元钥

庚寅 戊寅 甲子 丙寅
,光绪十六年正月二13日寅时。
陈济棠命:生于雨水前七日,丙透癸藏,大富大贵之命,妻宫癸水,内助尤得力也。

庚寅 戊寅 甲戌 丙寅
,光绪十六年二月初四日寅时。杨化昭命:生于雨水后五日,阳壮木渴,不能无水润泽,四柱无癸,虽丙火出干,富贵皆小。
二月

甲午 丁卯 甲寅 丁卯
,乏庚,富而不贵,运入西支方,大凶,幸两干不杂,木火通明,为人清雅,子多而贤。
按丁火为用,乏庚不贵,虽木火通明,不过文人大学士,为人清雅而已,初运戊辰己巳财地,泄火之气为吉,运至西南,辛未壬申癸酉,伤克用神,自无幸矣。

己未 丁卯 甲戌 庚午
,科甲之命,盖庚丁两造,虽风水不如,不失荣华,但为人色重招殃,兄弟无力。
按庚丁两透,制过七煞,庚金生春月禁地,本宜财星,不宜火制,加以阳壮木渴,无水润泽,午戌会局,庚金无力,不能制劫,故兄弟无力,尤幸运行北方,不失荣华,甲戌,庚午,交互值桃花红艳然,己土财星来合,宜乎色重招殃矣。

癸未 乙卯 甲子 己巳
岳武穆命:劫财阳刃,行辛亥运,辛酉年,冲合阳刃,坐囹圄亡身,以上造化元钥。

戊寅 乙卯 甲午 甲戌
,明崇祯十一年正月三十日戌时。
清世祖(顺治)命,寅午戌会局,火盛木焚,寅午犬乡,甲来成灭是也,四柱无滴水解炎,只能用成土泄火气,巳运逊国,不知所终。

乙亥 己卯 甲申 乙亥
,光绪元年二月十六日亥时。
萧耀南巡帅命,阳刃合煞,制刃得力,行乙亥甲运,省高官阶,集于一身,将入戌运,疾逝

春月之木,渐有生长之象,春初,犹有余寒,当以火温暖,则有舒畅之美,水多变克,有损精神,重见生旺,用庚金啄凿,可成栋梁,春末,阳壮木渴,藉水滋扶,则花繁叶茂,初春无火,增之以水,则阴浓气弱,根损枝枯,不能华秀,春木失水,增之以只,则阳气太盛,燥渴相加,枝叶乾枯,亦不华秀,是水火二物,要得时相济为美。三春甲木看法,分为三节,一初春,雨水之前,尚有余寒,丙癸并用,以丙火为主要,二仲春,雨水之后,鼓雨之前,重见生旺,用庚金,清明后,虽属三月,土木当旺,乙木司令,与二月同看,惟阳刃一格,为二月所专有,附于仲春后,三墓春,鼓雨后,土旺用事,丙火将旺,阳壮木渴,木气已竭,非藉水滋扶不可,此三春用法之别也。


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