专家回答:孩子两个月的时候,是需要服用维生素D3的,可以把维生素D3和维生素AD交替服用,每一种维生素服用三个月。同时,为了促进维生素吸收,建议家长们需要让孩子多一些晒太阳,借此来促进钙质吸收。不过,家长们给孩子晒太阳,也是需要选择合适的时间段的,不可以在太阳猛烈的时候给孩子晒太阳,可以在早上7点到9点,又或者是下午3点到5点这些太阳不那么猛烈的时段晒太阳。
【采取预防性补充措施不会引起维生素A、维生素D中毒的发生。目前国内报道维生素A中毒多因一次性误食大量动物肝脏(狗肝、鳕鱼肝)或一次性意外服用大剂量维生素A制剂(超过30万IU)引起。维生素D中毒多因长期、大剂量使用导致,如需采取大剂量突击治疗,需监测血清25(OH)D水平。】
由中华预防医学会儿童保健分会专家组讨论并制定的《中国儿童维生素A、维生素D临床应用专家共识》
儿童早期发展关乎一生,营养健康在其中起到了关键的作用。维生素A和维生素D作为两种重要的脂溶性维生素,与儿童健康关系密切。充足的维生素A、D营养对儿童早期发展及疾病的防治具有积极的作用,缺乏和不足均会影响儿童健康。
1我国儿童维生素A、D整体营养水平并没有达标
共识明确了维生素A缺乏的判定指标和判定标准,强调血清视黄醇浓度≥1.05μmol/L(≥0.3mg/L)为正常。无论是维生素A缺乏(VAD)还是维生素A边缘型缺乏(MVAD)都属于应重点关注并采取预防干预措施的范畴,边缘型维生素A缺乏成为我国儿童最主要的缺乏形式。维生素A缺乏存在明显的地区差异和年龄差异,年龄越小缺乏率越高,农村地区缺乏率高于城市。
最新的流行病学调查数据显示:我国3-5岁儿童VAD和MVAD整体患病率为29.3%,其中农村达36.8%。
调查还发现,维生素A营养水平除了与各地区经济状况有关,还与是否服用维生素A补充剂有关。城市服用维生素A补充剂的比例约为50%,而农村地区仅有不到20%,补充意识的差别也可能是导致城乡维生素A营养水平差异的重要原因。
共识也明确了维生素D缺乏的判定指标和判定标准,强调血清25(OH)D浓度≥50nmol/L(20ng/mL)为正常。我国3-5岁儿童中维生素D缺乏及不足的发生率约为51.9%,城市略高于农村。预防性补充维生素D制剂是目前最常见的预防维生素D缺乏的措施。
边缘型维生素A缺乏、维生素D缺乏及不足仍是我国儿童突出的营养问题,服用维生素AD补充剂有助于改善我国儿童维生素A、D营养状况,降低缺乏风险,促进儿童早期发展。
2维生素A、D缺乏的原因易被忽视
共识指出,儿童维生素A、D缺乏的原因包括:
①围生期储存不足:维生素A和类胡萝卜素都很难通过胎盘进入胎儿体内,孕期母体维生素A、D水平不足,以及早产儿、双胎儿、低出生体重儿等都容易导致维生素A、D缺乏。
②生长发育迅速:婴幼儿生长发育较快,对维生素A、D需求量相对较大,追赶生长、超高、超重、肥胖儿童更易出现维生素A、D缺乏。
③营养供给不足:母乳中的维生素A、D含量不能满足婴儿体格日益增长的需要,天然食物中维生素D含量较少且紫外线照射皮肤合成维生素D会受到较多因素影响,蔬菜中的类胡萝卜素的吸收转化率较低。纯母乳喂养、辅食摄入不足更易导致维生素A、D缺乏。
④疾病的影响:感染性疾病会导致体内维生素A、D大量丢失,还会影响营养素的吸收和利用。
⑤药物的干扰:长期服用考来烯胺、新霉素、抗惊厥药、抗癫痫药和糖皮质激素,会对人体维生素A、D的吸收和代谢造成影响。
3边缘型维生素A缺乏、维生素D不足影响儿童健康
维生素A、D缺乏是一个渐进的过程,长期营养摄入不足会导致体内储存的维生素A、D的消耗,进而出现血液循环中维生素A、D水平的下降,最终导致维生素A、D缺乏的发生。
研究发现,无论是处于边缘型维生素A缺乏,还是维生素D不足的阶段,均会对儿童健康造成不良影响。
边缘型维生素A缺乏会引起组织细胞增殖分化与代谢功能的改变,对生长发育、免疫功能和造血系统产生不良影响,临床表现为生长缓慢、反复感染、贫血等,群体儿童的患病率和死亡风险增加。
儿童期维生素D不足会导致青春期骨量、骨峰值下降,并明显增加成年骨质疏松的风险,还会增加呼吸道感染和消化道感染风险,以及增加过敏和哮喘风险。
值得注意的是,这些不良影响并不是发展到维生素A、D缺乏阶段才出现的,而是在维生素A、D水平低于正常值就开始对机体造成影响。因此,对于维生素A、D缺乏而言,预防观念更为重要。
4预防性补充维生素A、D的目的重在预防
营养素的预防性补充干预是以预防营养素缺乏、降低疾病发生率、促进儿童早期发展为目的,其重点在预防,而不仅局限于对已发生营养素缺乏的矫正。为了预防儿童维生素A、D缺乏,共识提倡出生后应及时补充维生素A1500-2000IU/d、维生素D400-800IU/d,持续补充至3周岁。
针对特殊人群,补充维生素A、D能够使儿童获益,主要包括:
①早产儿、低出生体重儿、多胞胎等出生后每日应补充维生素A1500-2000IU、维生素D400-800IU,前3个月按上限补充,3个月后可调整为下限。
②存在缺铁性贫血及铁缺乏的儿童,每日应补充维生素A1500-2000IU、维生素D400-800IU,促进铁的吸收和利用,提高缺铁性贫血的治疗效果。
③反复呼吸道感染、腹泻等罹患感染性疾病患儿每日应补充维生素A2000IU、维生素D400-800IU,以促进儿童感染性疾病的恢复,提高机体免疫力,降低感染发生风险。
④其他罹患营养不良、孤独症谱系障碍(ASD)、注意缺陷多动障碍(ADHD)等慢性病的儿童同样存在着维生素A缺乏的风险且病情严重程度与维生素A缺乏程度呈正相关。建议每日补充维生素A1500-2000IU、维生素D400-800IU,有助于改善患病儿童的营养状况,改善慢性病的预后。
5维生素A、D同补具有协同作用
随着维生素A干预策略的开展,典型的维生素A缺乏已经得到了有效的控制和改善,但边缘型维生素A缺乏的问题在我国依然严峻,影响着儿童生长发育和健康。维生素A补充计划仍然是具有显著成本效益的合适的干预方法。维生素D缺乏的防治依然是我国不容忽视的公共卫生问题,也是儿科医疗保健工作者的重要任务。
基于我国儿童维生素A、D的缺乏现状,维生素A、D两种脂溶性维生素在缺乏人群上高度重叠,因此从可及性、经济性、便捷性等综合评价,提倡我国儿童采取维生素A、D同补的方式,能同时满足儿童对两种维生素的生理需求,而且维生素A能够使维生素D更好地发挥作用。
研究发现,维生素A可以促进维生素D受体-类视黄醇X受体的异二聚体与维生素D反应元件的结合,使维生素D更好地发挥生物学活性。
医学研究发现,维生素A、D在免疫功能、骨骼发育、预防贫血等多方面具有协同作用。
采取预防性补充措施不会引起维生素A、维生素D中毒的发生。目前国内报道维生素A中毒多因一次性误食大量动物肝脏(狗肝、鳕鱼肝)或一次性意外服用大剂量维生素A制剂(超过30万IU)引起。维生素D中毒多因长期、大剂量使用导致,如需采取大剂量突击治疗,需监测血清25(OH)D水平。
维生素A、D对儿童早期发展至关重要,缺乏和不足将会影响儿童生长发育和健康,广大儿童保健工作者和儿童家长应予以重视。
网友提问: 2个多月宝宝现在母乳喂养,就额外吃了D3,要吃AD吗 ?
【采取预防性补充措施不会引起维生素A、维生素D中毒的发生。目前国内报道维生素A中毒多因一次性误食大量动物肝脏(狗肝、鳕鱼肝)或一次性意外服用大剂量维生素A制剂(超过30万IU)引起。维生素D中毒多因长期、大剂量使用导致,如需采取大剂量突击治疗,需监测血清25(OH)D水平。】
由中华预防医学会儿童保健分会专家组讨论并制定的《中国儿童维生素A、维生素D临床应用专家共识》
儿童早期发展关乎一生,营养健康在其中起到了关键的作用。维生素A和维生素D作为两种重要的脂溶性维生素,与儿童健康关系密切。充足的维生素A、D营养对儿童早期发展及疾病的防治具有积极的作用,缺乏和不足均会影响儿童健康。
1我国儿童维生素A、D整体营养水平并没有达标
共识明确了维生素A缺乏的判定指标和判定标准,强调血清视黄醇浓度≥1.05μmol/L(≥0.3mg/L)为正常。无论是维生素A缺乏(VAD)还是维生素A边缘型缺乏(MVAD)都属于应重点关注并采取预防干预措施的范畴,边缘型维生素A缺乏成为我国儿童最主要的缺乏形式。维生素A缺乏存在明显的地区差异和年龄差异,年龄越小缺乏率越高,农村地区缺乏率高于城市。
最新的流行病学调查数据显示:我国3-5岁儿童VAD和MVAD整体患病率为29.3%,其中农村达36.8%。
调查还发现,维生素A营养水平除了与各地区经济状况有关,还与是否服用维生素A补充剂有关。城市服用维生素A补充剂的比例约为50%,而农村地区仅有不到20%,补充意识的差别也可能是导致城乡维生素A营养水平差异的重要原因。
共识也明确了维生素D缺乏的判定指标和判定标准,强调血清25(OH)D浓度≥50nmol/L(20ng/mL)为正常。我国3-5岁儿童中维生素D缺乏及不足的发生率约为51.9%,城市略高于农村。预防性补充维生素D制剂是目前最常见的预防维生素D缺乏的措施。
边缘型维生素A缺乏、维生素D缺乏及不足仍是我国儿童突出的营养问题,服用维生素AD补充剂有助于改善我国儿童维生素A、D营养状况,降低缺乏风险,促进儿童早期发展。
2维生素A、D缺乏的原因易被忽视
共识指出,儿童维生素A、D缺乏的原因包括:
①围生期储存不足:维生素A和类胡萝卜素都很难通过胎盘进入胎儿体内,孕期母体维生素A、D水平不足,以及早产儿、双胎儿、低出生体重儿等都容易导致维生素A、D缺乏。
②生长发育迅速:婴幼儿生长发育较快,对维生素A、D需求量相对较大,追赶生长、超高、超重、肥胖儿童更易出现维生素A、D缺乏。
③营养供给不足:母乳中的维生素A、D含量不能满足婴儿体格日益增长的需要,天然食物中维生素D含量较少且紫外线照射皮肤合成维生素D会受到较多因素影响,蔬菜中的类胡萝卜素的吸收转化率较低。纯母乳喂养、辅食摄入不足更易导致维生素A、D缺乏。
④疾病的影响:感染性疾病会导致体内维生素A、D大量丢失,还会影响营养素的吸收和利用。
⑤药物的干扰:长期服用考来烯胺、新霉素、抗惊厥药、抗癫痫药和糖皮质激素,会对人体维生素A、D的吸收和代谢造成影响。
3边缘型维生素A缺乏、维生素D不足影响儿童健康
维生素A、D缺乏是一个渐进的过程,长期营养摄入不足会导致体内储存的维生素A、D的消耗,进而出现血液循环中维生素A、D水平的下降,最终导致维生素A、D缺乏的发生。
研究发现,无论是处于边缘型维生素A缺乏,还是维生素D不足的阶段,均会对儿童健康造成不良影响。
边缘型维生素A缺乏会引起组织细胞增殖分化与代谢功能的改变,对生长发育、免疫功能和造血系统产生不良影响,临床表现为生长缓慢、反复感染、贫血等,群体儿童的患病率和死亡风险增加。
儿童期维生素D不足会导致青春期骨量、骨峰值下降,并明显增加成年骨质疏松的风险,还会增加呼吸道感染和消化道感染风险,以及增加过敏和哮喘风险。
值得注意的是,这些不良影响并不是发展到维生素A、D缺乏阶段才出现的,而是在维生素A、D水平低于正常值就开始对机体造成影响。因此,对于维生素A、D缺乏而言,预防观念更为重要。
4预防性补充维生素A、D的目的重在预防
营养素的预防性补充干预是以预防营养素缺乏、降低疾病发生率、促进儿童早期发展为目的,其重点在预防,而不仅局限于对已发生营养素缺乏的矫正。为了预防儿童维生素A、D缺乏,共识提倡出生后应及时补充维生素A1500-2000IU/d、维生素D400-800IU/d,持续补充至3周岁。
针对特殊人群,补充维生素A、D能够使儿童获益,主要包括:
①早产儿、低出生体重儿、多胞胎等出生后每日应补充维生素A1500-2000IU、维生素D400-800IU,前3个月按上限补充,3个月后可调整为下限。
②存在缺铁性贫血及铁缺乏的儿童,每日应补充维生素A1500-2000IU、维生素D400-800IU,促进铁的吸收和利用,提高缺铁性贫血的治疗效果。
③反复呼吸道感染、腹泻等罹患感染性疾病患儿每日应补充维生素A2000IU、维生素D400-800IU,以促进儿童感染性疾病的恢复,提高机体免疫力,降低感染发生风险。
④其他罹患营养不良、孤独症谱系障碍(ASD)、注意缺陷多动障碍(ADHD)等慢性病的儿童同样存在着维生素A缺乏的风险且病情严重程度与维生素A缺乏程度呈正相关。建议每日补充维生素A1500-2000IU、维生素D400-800IU,有助于改善患病儿童的营养状况,改善慢性病的预后。
5维生素A、D同补具有协同作用
随着维生素A干预策略的开展,典型的维生素A缺乏已经得到了有效的控制和改善,但边缘型维生素A缺乏的问题在我国依然严峻,影响着儿童生长发育和健康。维生素A补充计划仍然是具有显著成本效益的合适的干预方法。维生素D缺乏的防治依然是我国不容忽视的公共卫生问题,也是儿科医疗保健工作者的重要任务。
基于我国儿童维生素A、D的缺乏现状,维生素A、D两种脂溶性维生素在缺乏人群上高度重叠,因此从可及性、经济性、便捷性等综合评价,提倡我国儿童采取维生素A、D同补的方式,能同时满足儿童对两种维生素的生理需求,而且维生素A能够使维生素D更好地发挥作用。
研究发现,维生素A可以促进维生素D受体-类视黄醇X受体的异二聚体与维生素D反应元件的结合,使维生素D更好地发挥生物学活性。
医学研究发现,维生素A、D在免疫功能、骨骼发育、预防贫血等多方面具有协同作用。
采取预防性补充措施不会引起维生素A、维生素D中毒的发生。目前国内报道维生素A中毒多因一次性误食大量动物肝脏(狗肝、鳕鱼肝)或一次性意外服用大剂量维生素A制剂(超过30万IU)引起。维生素D中毒多因长期、大剂量使用导致,如需采取大剂量突击治疗,需监测血清25(OH)D水平。
维生素A、D对儿童早期发展至关重要,缺乏和不足将会影响儿童生长发育和健康,广大儿童保健工作者和儿童家长应予以重视。
网友提问: 2个多月宝宝现在母乳喂养,就额外吃了D3,要吃AD吗 ?
【明天起,升温,回暖!这周末广西直冲20℃+!】据@广西天气:超级大回暖要来啦,期待已久的流浪太阳即将返岗复工啦,太阳已在来的路上,速冻模式近尾声,升温模式即将启动!阳光带路,23日起各地白天气温将一路抬升,今天,全区大部最高气温升到10℃以上,到了周末,最高气温普遍可达20℃+。https://t.cn/A66Pz3nv
体质虚的人,感冒治错了,会产生13种虚证
(一)下后复汗——里虚表不和致冒
原文:太阳病,先下而不愈,因复发汗,以此表里俱虚,其人因致冒。冒家汗出自愈,所以然者,汗出表和故也。里未知,然后复下之。(93)
词解:冒:自觉头目胀大,如物蒙蔽。
解释:表兼里实,原则应先汗后下,若先下后汗,使里气先虚,表邪亦未必净尽,本条的冒,就是这样促成的。
冒是由于微邪怫郁在表,已虚的阳气,与之抗拒,邪正相持,正不胜邪,所以病人自觉头目昏冒,这种现象也就是战汗的轻型。若得阳复而正胜邪却,则汗出而愈。
“里未和,然后复下之”,是说本证虽然已经用过下法,若下之未尽,可于汗出表和后,复与下法,以和其里,但病系已下未尽,故再下时,只能用调胃承气汤。
(二)下后复汗——内外俱虚证
原文:下之后,复发汗,必振寒,脉微细,所以然者,以内外俱虚故也。(60)
解释:本条是因先下以虚其内,复汗又虚其外而形成的表里俱虚证。表虚故振栗怕冷,里虚故脉微细。
脉微而振寒,是少阴的脉证,为太阳误治而成,这说明太阳以少阴为根基,及二经相为表里的关系。
——内外俱虚的治法
原文:发汗病不解,反恶寒者,虚故也,芍药甘草附子汤主之。(68)
解释:病不解不是表证不解,因为表不解的,仍当恶寒,今日反恶寒,即非表不解,而是指身热已退恶寒反增重说的,即上条内外俱虚的意思。
芍药甘草附子汤方
芍药 甘草(炙)各三两附子一枚(炮,去皮,破八片)右三味,以水五升,煮取一升五合,去滓,分温三服。
方解:芍药补阴,附子补阳,甘草调补中州,和合阴阳。
(三)下后复汗——阳虚烦躁
原文:下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静。不呕不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之。(61)
解释:卫气昼行于阳,夜行于阴,如果下后复汗使阳气虚,白天卫阳欲行外而力量不足,故烦躁;夜行于阴则相安无事,故安静,以干姜附子汤温补阳气,使阳气振作,即可痊愈。
本证的烦躁,以昼不得眠夜而安静为特点,但必须与不呕不渴无大热脉沉微合看,因为呕渴而烦躁的,应考虑为热邪入里;身大热烦躁的,应考虑为太阳表证或阳明经证。今脉沉微,沉为在里,微为阳虚,且不呕不渴,故诊断为阳虚烦躁。
干姜附子汤方
干姜一两 附子一枚(生用,去皮,切八片)右二味,以水三升,煮取一升,去滓,顿服。
方解:干姜守而不走,附子走而不守,使阳气健于中达于外,药简效捷,为单刀直入的简捷小方。
(四)或汗或下——阴阳两虚烦躁
原文:发汗,若下之,病仍不解,烦躁者,茯苓四逆汤主之。(69)
解释:本条的烦躁,与上条不同,上条是白天烦躁,本条是昼夜俱烦躁。仅是昼日烦躁的,是阳虚外行勉强,昼夜烦躁的,除阳虚外,当卫气夜行于阴时,阴虚不耐阳扰,夜间亦烦躁,故本证为或汗或下后的阴阳俱虚证,因治以阴阳双补的茯苓四逆汤。
茯苓四逆汤方
茯苓四两 人参一两 附子一枚(生用,去皮,破八片) 甘草二两(炙) 干姜一两半
右五味,以水五升,煮取三升,去滓,温服七合,日二服。
方解:干姜附子补阳,人参体阴用阳,补阴而不碍阳,茯苓安心神,甘草和缓,有调理阴阳的作用,故本方为补阳益阴剂。
(五)汗——伤心阳
原文:发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸欲得按者,桂枝甘草汤主之。(64)
解释:《内经》云:“心部于表”,故发汗过多,能伤心阳使心无所主而动悸不安。心动悸的原因虽多,但叉手自按即得安者为虚悸,故以桂枝甘草汤主之。
桂枝甘草汤方
桂枝四两(去皮) 甘草二两(炙) 右二味,以水三升,煮取一升,去滓,顿服。
方解:桂枝助心阳,甘草建中气,辛甘化合,心阳恢复,动悸自止。
(六)汗——伤心阳之重者——能致耳聋
原文:未持脉时,病人叉手自冒心,师因教试令咳,而不咳者,此必两耳聋无闻也,所以然者,以重发汗,虚故如此。发汗后,饮水多必喘,以水灌之亦喘。(75)
解释:汗后叉手冒心,已说明为心阳受伤而心动悸,若再兼见两耳失聪,轰轰作响,听不到谈话的声音,则心悸的程度再为严重,此种变证,多由峻汗所致,治法可参考上条(编者按:即桂枝甘草汤)。
肺主皮毛,汗后毛孔开张肺气必虚,若饮水过多,或用水浇灌,如沐浴或向病者喷水退热等,亦能伤肺作喘,此即《内经》所谓形寒饮冷则伤肺。
(七)汗——伤心阳——肾水上凌欲作奔豚
原文:发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。(65)
词解:奔豚:病名,有气从少腹上冲心的症状。
解释:汗后心阳不足,不能制水,肾水乘虚上逆,即成奔豚病。
本条悸在脐下,是水气将动,欲作奔豚尚未发作的征象,故用茯苓桂枝甘草大枣汤以扶阳镇水,防其发作。
茯苓桂枝甘草大枣汤方
茯苓半斤 桂枝四两(去皮) 甘草二两(炙) 大枣十五枚(擘)
右四味,以甘澜水一斗,先煮茯苓,减二升,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
作甘澜水法:取水二斗,置大盆内,以杓扬之,水上有珠子五六千颗相逐,取用之。
方解:桂枝甘草壮心阳降逆气,茯苓镇水邪,大枣健脾以制水。本方不用白术,是因为白术长于散水,短于镇水,能散则与水气欲上凌者不宜,故不用。
(八)汗——伤脾胃之阳——导致吐泻病变
原文:发汗后,水药不得入口为逆;若更发汗,必吐下不止。(76上)
解释:胃主纳脾主运,故汗后水药不得入口,入口即吐,或吐泻不止,都是汗后中焦脾胃阳虚所致。
按:水药不得入口,即29条吐逆者甘草干姜汤证;吐下不止,即重发汗的四逆汤证。
(九)汗——后脾虚不运
原文:发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。(66)
解释:腹胀满有虚实的不同,本证的腹胀满,出现于发汗以后,说明由于发汗阳气外泄,使脾气转虚运化失职所致,故治以补中行滞的厚朴生姜半夏甘草人参汤。
厚朴生姜半夏甘草人参汤方
厚朴半斤(炙,去皮)生姜半斤(切)半夏半升(洗)甘草二两(炙)人参一两
右五味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
方解:人参甘草补脾,厚朴苦温能降,生姜辛温能散,半夏蠲饮利膈,开结气,故本方有补中行滞的作用,适用于脾不运而气滞者。
(十)吐下——伤脾阳而水饮内停
原文:伤寒,若吐,若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。(67)
词解:动经:动摇经气的意思。
解释:饮入于胃,赖脾气散精,始能水精四布。伤寒若吐若下使脾气伤,以致水气不散,停聚心下而逆满,水饮凌而气上冲胸,阻碍清阳上升,故起则头眩,脉沉为水停里,脉紧为寒,亦为水饮内停之脉。本证应用苓桂术甘汤健脾行水,不可再发其汗,因为脾已不运,水谷入胃,不能化生精微,既不能淫气于筋,又不能淫精于脉,强发其汗则水精不给,必扰动其筋脉而出现振振动摇的变证。
茯苓桂枝白术甘草汤方
茯苓四两 桂枝三两(去皮)白术甘草(炙)各二两 右四味,以水六升,煮取三升,去滓,分温三服。
方解:白术健脾土燥湿散水,桂枝甘草通阳化气行水,茯苓淡渗利水。本方不但能治心下逆满等证,同时因白术助脾输精,桂枝能入心通脉,故发汗后身为振振摇者,亦能治之。
(十一)发汗后——肾阳虚有水气
原文:太阳病,发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之。(82)
词解:欲擗地:身不自主,摇摇欲倒的样子。
解释:心悸头眩身瞤动,都是水气上凌的特征,此因发汗伤及肾阳,失去封藏的作用,不能制水所致,其发热为虚阳上泛,不能认为是太阳表证,故治以扶阳镇水的真武汤。
本条和上条都是阳虚水饮内动,但上条重在脾,本条重在肾所以在治疗上本条温肾制水,上条健脾散水。从症状上看,上条是起则头眩,本条是起卧皆眩;上条的身为振振摇,是汗后经脉精气虚,本条的身动振振欲辞地,是由阳虚严重的头眩所影响。
(十二)下后——里虚协热下利
原文:太阳病,外证未除,而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞鞭,表里不解者,桂枝人参汤主之。(163)
词解:协热而利:指表热与下利同时见而言。
鞭:古“硬”字。
解释:太阳病屡次攻下伤其脾胃,以致脾虚不摄,阴寒结聚而下利不止,心下痞鞭,此时本当温补中焦,但因兼表证不解,故以桂枝人参汤表里两解。
桂枝人参汤方
桂枝四两(切) 甘草四两(炙) 白术三两 人参三两 干姜三两
右五味,以水九升,先煮四味,取五升,内桂,更煮取三升,去滓,温服一升,日再夜一服。
方解:本方即人参汤加甘草至四两再加桂枝组成,人参汤又名理中汤,理中汤理中焦,治痞与下利,桂枝和表,治太阳表证,是表里兼治的方剂。
(十三)下利不止——属于下焦的辨证
原文:伤寒服汤药,下利不止,心下痞鞭,服泻心汤已,复以他药下之,利不止;医以理中与之,利益甚;理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之;复利不止者,当利其小便。(159)
解释:伤寒服汤药后,引起下利不止,心下痞硬,根据上条所述的治法,凡协表热的,当治以桂枝人参汤,不协表热的,治以理中汤。但医者未用理中反治以泻心汤,药不对证,故利不止痞不除。后又以它药泻下,下利仍不止,医如治以理中汤,药虽对证,但已迟一步,因为连续误下,已有下焦滑脱的可能,理中汤虽能消中焦之痞,却不能止下焦之利。故服药后利仍不止的,即可确诊为利在下焦,当以固涩大肠为主,用赤石脂禹余粮汤。如果服后仍下利不止,非药不对证,乃是清浊不分,水不归膀胱所致,可以利其小便。
本条的治疗经过比较曲折复杂,其中“服汤药”“他药下之”是误治,“服泻心汤”是药不对证,至于“以理中与之”,是说痞虽治愈,但治下利已迟一步,其他如“赤石脂禹余粮汤主之”“当利其小便”等,都是辨证求因,并非以药试病。
赤石脂禹余粮汤方
赤石脂一斤(碎)太一禹余粮一斤(碎)右二味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。
方解:赤石脂性温味酸,禹余粮性温味甘,二者都是石类药物,重坠之质,能直达下焦,收涩之性,能固肠止泻,适用于下焦滑脱大肠不固的患者。
(十四)小结:凡太阳病未解,不先解表,反用吐下,或汗下倒施,都属误治。
由于患者脏气的盛衰不同,故误治后的变证也不一致。有里虚兼表不和,在里气渐充后,郁冒汗出而解的;有里虚下利心下痞硬兼表热未罢的桂枝人参汤证;有表里俱虚而脉微细振寒的;有阳虚昼日烦躁的干姜附子汤证;有阴阳俱虚而昼夜烦躁的茯苓四逆汤证;有伤心阳轻则心悸自冒心,重则耳聋的桂枝甘草汤证,甚则因肾水上凌欲作奔豚的苓桂甘枣汤证;有伤脾阳轻则胀满,重则吐逆,甚至心下痞硬吐利交作的;有因脾不散精而水饮内停的苓桂术甘汤证;有因伤肾阳而阳随水泛的真武汤证;有因连续攻下以致大肠滑脱的赤石脂禹余粮汤证;还有因汗后肺气大虚形寒饮冷而致喘的。总之,应根据症状变化,随证施治。
本文摘自《李克绍医学全集——伤寒论讲义》#陈易玄##中医养生#
(一)下后复汗——里虚表不和致冒
原文:太阳病,先下而不愈,因复发汗,以此表里俱虚,其人因致冒。冒家汗出自愈,所以然者,汗出表和故也。里未知,然后复下之。(93)
词解:冒:自觉头目胀大,如物蒙蔽。
解释:表兼里实,原则应先汗后下,若先下后汗,使里气先虚,表邪亦未必净尽,本条的冒,就是这样促成的。
冒是由于微邪怫郁在表,已虚的阳气,与之抗拒,邪正相持,正不胜邪,所以病人自觉头目昏冒,这种现象也就是战汗的轻型。若得阳复而正胜邪却,则汗出而愈。
“里未和,然后复下之”,是说本证虽然已经用过下法,若下之未尽,可于汗出表和后,复与下法,以和其里,但病系已下未尽,故再下时,只能用调胃承气汤。
(二)下后复汗——内外俱虚证
原文:下之后,复发汗,必振寒,脉微细,所以然者,以内外俱虚故也。(60)
解释:本条是因先下以虚其内,复汗又虚其外而形成的表里俱虚证。表虚故振栗怕冷,里虚故脉微细。
脉微而振寒,是少阴的脉证,为太阳误治而成,这说明太阳以少阴为根基,及二经相为表里的关系。
——内外俱虚的治法
原文:发汗病不解,反恶寒者,虚故也,芍药甘草附子汤主之。(68)
解释:病不解不是表证不解,因为表不解的,仍当恶寒,今日反恶寒,即非表不解,而是指身热已退恶寒反增重说的,即上条内外俱虚的意思。
芍药甘草附子汤方
芍药 甘草(炙)各三两附子一枚(炮,去皮,破八片)右三味,以水五升,煮取一升五合,去滓,分温三服。
方解:芍药补阴,附子补阳,甘草调补中州,和合阴阳。
(三)下后复汗——阳虚烦躁
原文:下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静。不呕不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之。(61)
解释:卫气昼行于阳,夜行于阴,如果下后复汗使阳气虚,白天卫阳欲行外而力量不足,故烦躁;夜行于阴则相安无事,故安静,以干姜附子汤温补阳气,使阳气振作,即可痊愈。
本证的烦躁,以昼不得眠夜而安静为特点,但必须与不呕不渴无大热脉沉微合看,因为呕渴而烦躁的,应考虑为热邪入里;身大热烦躁的,应考虑为太阳表证或阳明经证。今脉沉微,沉为在里,微为阳虚,且不呕不渴,故诊断为阳虚烦躁。
干姜附子汤方
干姜一两 附子一枚(生用,去皮,切八片)右二味,以水三升,煮取一升,去滓,顿服。
方解:干姜守而不走,附子走而不守,使阳气健于中达于外,药简效捷,为单刀直入的简捷小方。
(四)或汗或下——阴阳两虚烦躁
原文:发汗,若下之,病仍不解,烦躁者,茯苓四逆汤主之。(69)
解释:本条的烦躁,与上条不同,上条是白天烦躁,本条是昼夜俱烦躁。仅是昼日烦躁的,是阳虚外行勉强,昼夜烦躁的,除阳虚外,当卫气夜行于阴时,阴虚不耐阳扰,夜间亦烦躁,故本证为或汗或下后的阴阳俱虚证,因治以阴阳双补的茯苓四逆汤。
茯苓四逆汤方
茯苓四两 人参一两 附子一枚(生用,去皮,破八片) 甘草二两(炙) 干姜一两半
右五味,以水五升,煮取三升,去滓,温服七合,日二服。
方解:干姜附子补阳,人参体阴用阳,补阴而不碍阳,茯苓安心神,甘草和缓,有调理阴阳的作用,故本方为补阳益阴剂。
(五)汗——伤心阳
原文:发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸欲得按者,桂枝甘草汤主之。(64)
解释:《内经》云:“心部于表”,故发汗过多,能伤心阳使心无所主而动悸不安。心动悸的原因虽多,但叉手自按即得安者为虚悸,故以桂枝甘草汤主之。
桂枝甘草汤方
桂枝四两(去皮) 甘草二两(炙) 右二味,以水三升,煮取一升,去滓,顿服。
方解:桂枝助心阳,甘草建中气,辛甘化合,心阳恢复,动悸自止。
(六)汗——伤心阳之重者——能致耳聋
原文:未持脉时,病人叉手自冒心,师因教试令咳,而不咳者,此必两耳聋无闻也,所以然者,以重发汗,虚故如此。发汗后,饮水多必喘,以水灌之亦喘。(75)
解释:汗后叉手冒心,已说明为心阳受伤而心动悸,若再兼见两耳失聪,轰轰作响,听不到谈话的声音,则心悸的程度再为严重,此种变证,多由峻汗所致,治法可参考上条(编者按:即桂枝甘草汤)。
肺主皮毛,汗后毛孔开张肺气必虚,若饮水过多,或用水浇灌,如沐浴或向病者喷水退热等,亦能伤肺作喘,此即《内经》所谓形寒饮冷则伤肺。
(七)汗——伤心阳——肾水上凌欲作奔豚
原文:发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。(65)
词解:奔豚:病名,有气从少腹上冲心的症状。
解释:汗后心阳不足,不能制水,肾水乘虚上逆,即成奔豚病。
本条悸在脐下,是水气将动,欲作奔豚尚未发作的征象,故用茯苓桂枝甘草大枣汤以扶阳镇水,防其发作。
茯苓桂枝甘草大枣汤方
茯苓半斤 桂枝四两(去皮) 甘草二两(炙) 大枣十五枚(擘)
右四味,以甘澜水一斗,先煮茯苓,减二升,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
作甘澜水法:取水二斗,置大盆内,以杓扬之,水上有珠子五六千颗相逐,取用之。
方解:桂枝甘草壮心阳降逆气,茯苓镇水邪,大枣健脾以制水。本方不用白术,是因为白术长于散水,短于镇水,能散则与水气欲上凌者不宜,故不用。
(八)汗——伤脾胃之阳——导致吐泻病变
原文:发汗后,水药不得入口为逆;若更发汗,必吐下不止。(76上)
解释:胃主纳脾主运,故汗后水药不得入口,入口即吐,或吐泻不止,都是汗后中焦脾胃阳虚所致。
按:水药不得入口,即29条吐逆者甘草干姜汤证;吐下不止,即重发汗的四逆汤证。
(九)汗——后脾虚不运
原文:发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。(66)
解释:腹胀满有虚实的不同,本证的腹胀满,出现于发汗以后,说明由于发汗阳气外泄,使脾气转虚运化失职所致,故治以补中行滞的厚朴生姜半夏甘草人参汤。
厚朴生姜半夏甘草人参汤方
厚朴半斤(炙,去皮)生姜半斤(切)半夏半升(洗)甘草二两(炙)人参一两
右五味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
方解:人参甘草补脾,厚朴苦温能降,生姜辛温能散,半夏蠲饮利膈,开结气,故本方有补中行滞的作用,适用于脾不运而气滞者。
(十)吐下——伤脾阳而水饮内停
原文:伤寒,若吐,若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。(67)
词解:动经:动摇经气的意思。
解释:饮入于胃,赖脾气散精,始能水精四布。伤寒若吐若下使脾气伤,以致水气不散,停聚心下而逆满,水饮凌而气上冲胸,阻碍清阳上升,故起则头眩,脉沉为水停里,脉紧为寒,亦为水饮内停之脉。本证应用苓桂术甘汤健脾行水,不可再发其汗,因为脾已不运,水谷入胃,不能化生精微,既不能淫气于筋,又不能淫精于脉,强发其汗则水精不给,必扰动其筋脉而出现振振动摇的变证。
茯苓桂枝白术甘草汤方
茯苓四两 桂枝三两(去皮)白术甘草(炙)各二两 右四味,以水六升,煮取三升,去滓,分温三服。
方解:白术健脾土燥湿散水,桂枝甘草通阳化气行水,茯苓淡渗利水。本方不但能治心下逆满等证,同时因白术助脾输精,桂枝能入心通脉,故发汗后身为振振摇者,亦能治之。
(十一)发汗后——肾阳虚有水气
原文:太阳病,发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之。(82)
词解:欲擗地:身不自主,摇摇欲倒的样子。
解释:心悸头眩身瞤动,都是水气上凌的特征,此因发汗伤及肾阳,失去封藏的作用,不能制水所致,其发热为虚阳上泛,不能认为是太阳表证,故治以扶阳镇水的真武汤。
本条和上条都是阳虚水饮内动,但上条重在脾,本条重在肾所以在治疗上本条温肾制水,上条健脾散水。从症状上看,上条是起则头眩,本条是起卧皆眩;上条的身为振振摇,是汗后经脉精气虚,本条的身动振振欲辞地,是由阳虚严重的头眩所影响。
(十二)下后——里虚协热下利
原文:太阳病,外证未除,而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞鞭,表里不解者,桂枝人参汤主之。(163)
词解:协热而利:指表热与下利同时见而言。
鞭:古“硬”字。
解释:太阳病屡次攻下伤其脾胃,以致脾虚不摄,阴寒结聚而下利不止,心下痞鞭,此时本当温补中焦,但因兼表证不解,故以桂枝人参汤表里两解。
桂枝人参汤方
桂枝四两(切) 甘草四两(炙) 白术三两 人参三两 干姜三两
右五味,以水九升,先煮四味,取五升,内桂,更煮取三升,去滓,温服一升,日再夜一服。
方解:本方即人参汤加甘草至四两再加桂枝组成,人参汤又名理中汤,理中汤理中焦,治痞与下利,桂枝和表,治太阳表证,是表里兼治的方剂。
(十三)下利不止——属于下焦的辨证
原文:伤寒服汤药,下利不止,心下痞鞭,服泻心汤已,复以他药下之,利不止;医以理中与之,利益甚;理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之;复利不止者,当利其小便。(159)
解释:伤寒服汤药后,引起下利不止,心下痞硬,根据上条所述的治法,凡协表热的,当治以桂枝人参汤,不协表热的,治以理中汤。但医者未用理中反治以泻心汤,药不对证,故利不止痞不除。后又以它药泻下,下利仍不止,医如治以理中汤,药虽对证,但已迟一步,因为连续误下,已有下焦滑脱的可能,理中汤虽能消中焦之痞,却不能止下焦之利。故服药后利仍不止的,即可确诊为利在下焦,当以固涩大肠为主,用赤石脂禹余粮汤。如果服后仍下利不止,非药不对证,乃是清浊不分,水不归膀胱所致,可以利其小便。
本条的治疗经过比较曲折复杂,其中“服汤药”“他药下之”是误治,“服泻心汤”是药不对证,至于“以理中与之”,是说痞虽治愈,但治下利已迟一步,其他如“赤石脂禹余粮汤主之”“当利其小便”等,都是辨证求因,并非以药试病。
赤石脂禹余粮汤方
赤石脂一斤(碎)太一禹余粮一斤(碎)右二味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。
方解:赤石脂性温味酸,禹余粮性温味甘,二者都是石类药物,重坠之质,能直达下焦,收涩之性,能固肠止泻,适用于下焦滑脱大肠不固的患者。
(十四)小结:凡太阳病未解,不先解表,反用吐下,或汗下倒施,都属误治。
由于患者脏气的盛衰不同,故误治后的变证也不一致。有里虚兼表不和,在里气渐充后,郁冒汗出而解的;有里虚下利心下痞硬兼表热未罢的桂枝人参汤证;有表里俱虚而脉微细振寒的;有阳虚昼日烦躁的干姜附子汤证;有阴阳俱虚而昼夜烦躁的茯苓四逆汤证;有伤心阳轻则心悸自冒心,重则耳聋的桂枝甘草汤证,甚则因肾水上凌欲作奔豚的苓桂甘枣汤证;有伤脾阳轻则胀满,重则吐逆,甚至心下痞硬吐利交作的;有因脾不散精而水饮内停的苓桂术甘汤证;有因伤肾阳而阳随水泛的真武汤证;有因连续攻下以致大肠滑脱的赤石脂禹余粮汤证;还有因汗后肺气大虚形寒饮冷而致喘的。总之,应根据症状变化,随证施治。
本文摘自《李克绍医学全集——伤寒论讲义》#陈易玄##中医养生#
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