驯鹿拉拉历险记（下）
原创：赵明#动物[超话]#
北极地区的夏季，就像一个变脸魔鬼，刚刚还是晴空万里，温暖如春，突然就狂风大作，雨雪交加。有些小鹿来不及躲避就得了肺炎，身体弱的，就抗不过去了。南南的弟弟就因为肺炎而丢了命。
拉拉的弟弟从第六天起每天就能跑15公里了。
“孩子们，明天我们就要离开这里了，我们要到夏季栖息地去。你们的爸爸和叔叔伯伯们会在那儿和我们会合。”
“太好啦！”姐弟俩开心地跳了起来。
几天后，拉拉一家来到了夏季栖息地。哈哈，这里真的太热闹了！
夏季栖息地里最可恶的就是那些吸血蚊群和皮蝇群！有一天，发生了一件可怕的事情，有个年轻的雄鹿为了躲避叮咬，在山上跑得太猛了，掉下了悬崖。还好掉在一个巨鹰的旧巢里。总算保住了一条命。
为了摆脱蚊蝇的折磨，驯鹿们决定迁移到最高的山地去栖息。那里虽然很冷，风也很大，但可以摆脱蚊蝇的折磨。没有蚊蝇的叮咬，驯鹿们总算能安安心心地吃点东西了，它们开始采食新鲜多汁的青草和浆果。拉拉和立立每天都把自己吃得饱饱的。“孩子们，你们必须把自己吃得胖胖的，壮壮的，身上多贮存一点脂肪才能熬过这个冬天啊。”妈妈对两个孩子说。
秋天的几场雪就像是大自然发出的电报，提醒驯鹿们应该回到南方去过冬了！ 10月中旬的时候，驯鹿群开始动身返回南方。拉拉的妈妈很开心，她不但长出了新的鹿角，而且她的家里还多了一个男子汉！
知识链接：
（1）北美驯鹿在山区地带行动十分自如。攀登1500~1600米的高度对它们来说是轻而易举的事。
（2）北美驯鹿的迁徙路线虽然每年都有变化，但它们有着惊人的方向感，在冰雪覆盖的辽阔原野上，它们能够毫无差错地到达目的地。人如果不借助指南针，早就迷失方向了。
（3）白色和灰绿色驯鹿苔藓是驯鹿最喜欢吃的食物。这种大约5厘米厚，长得像一块皮革似的植物，即使埋在60厘米的积雪的下面，驯鹿也能找到并从积雪中刨出来。
原创：赵明#动物[超话]#
北极地区的夏季，就像一个变脸魔鬼，刚刚还是晴空万里，温暖如春，突然就狂风大作，雨雪交加。有些小鹿来不及躲避就得了肺炎，身体弱的，就抗不过去了。南南的弟弟就因为肺炎而丢了命。
拉拉的弟弟从第六天起每天就能跑15公里了。
“孩子们，明天我们就要离开这里了，我们要到夏季栖息地去。你们的爸爸和叔叔伯伯们会在那儿和我们会合。”
“太好啦！”姐弟俩开心地跳了起来。
几天后，拉拉一家来到了夏季栖息地。哈哈，这里真的太热闹了！
夏季栖息地里最可恶的就是那些吸血蚊群和皮蝇群！有一天，发生了一件可怕的事情，有个年轻的雄鹿为了躲避叮咬，在山上跑得太猛了，掉下了悬崖。还好掉在一个巨鹰的旧巢里。总算保住了一条命。
为了摆脱蚊蝇的折磨，驯鹿们决定迁移到最高的山地去栖息。那里虽然很冷，风也很大，但可以摆脱蚊蝇的折磨。没有蚊蝇的叮咬，驯鹿们总算能安安心心地吃点东西了，它们开始采食新鲜多汁的青草和浆果。拉拉和立立每天都把自己吃得饱饱的。“孩子们，你们必须把自己吃得胖胖的，壮壮的，身上多贮存一点脂肪才能熬过这个冬天啊。”妈妈对两个孩子说。
秋天的几场雪就像是大自然发出的电报，提醒驯鹿们应该回到南方去过冬了！ 10月中旬的时候，驯鹿群开始动身返回南方。拉拉的妈妈很开心，她不但长出了新的鹿角，而且她的家里还多了一个男子汉！
知识链接：
（1）北美驯鹿在山区地带行动十分自如。攀登1500~1600米的高度对它们来说是轻而易举的事。
（2）北美驯鹿的迁徙路线虽然每年都有变化，但它们有着惊人的方向感，在冰雪覆盖的辽阔原野上，它们能够毫无差错地到达目的地。人如果不借助指南针，早就迷失方向了。
（3）白色和灰绿色驯鹿苔藓是驯鹿最喜欢吃的食物。这种大约5厘米厚，长得像一块皮革似的植物，即使埋在60厘米的积雪的下面，驯鹿也能找到并从积雪中刨出来。
李士懋：20余载疑窦，不吐不快；事关性命，不容不辨。[给力][给力][给力]
二十多年前，讲授1979年版《温病学》时，见载有“内闭外脱”一证，方用参附龙牡汤送服安宫牛黄丸，取安宫牛黄丸以开闭，参附龙牡汤以救脱。
1985年新版《温病学》，于风温、暑温章中，更专列“内闭外脱”条目论述之。
余不敏，但也从事中医急症临床多年，所历何止百千，此等病证未尝一见，且闭脱并见亦与医理不合，故疑之。
然恐浅陋谬辨，未敢成文。疑窦已二十余载，鲠于胸臆。每读书辄留意于此，诸家所论皆与教材有别，益疑教材乃望文生训、杜撰。事关性命，不容不辨。
1
闭与脱，原为阐明神昏病机有虚实之别。
闭乃邪气闭郁于内，出入废，神机化灭而神昏；脱乃正气衰败，脱越于外，神无所倚而神昏，二者连读，有“内闭外脱”之称。
“内闭外脱”含义有三：
一是或然之意，即或为内闭，或为外脱，非指一证既内闭又外脱；
二是指邪气闭郁于内，正气不得外达而外脱，此乃真实假虚，或曰真闭假脱；
三是正气衰败而成脱，神无所倚而神昏，此属虚衰之证，这种神昏，亦可称为闭，即机窍闭，但此闭，已非指邪实的病机，而是指正气衰败，神明失守的一种症状表现。
若望文生训，把“内闭外脱”作为病证同时存在的两个病机，则是错误的。
2
闭脱乃病已至垂危阶段，非闭即脱，不得兼而有之。
闭乃邪实之证。实证，必邪气亢盛，正气亦相对较强，正邪剧争，方能出现实证。脱证，乃正气衰败，真气不能固藏而脱越于外。正气已然衰败，无力与邪抗争，纵然有邪，亦不能表现出实证，也不可能外脱而里不脱。在里之正气已脱，孰与邪抗争而呈现大实的闭证？所以脱与闭不能并存。当然，虚实可以并见，补泻常可兼施。
但虚实相兼者，毕竟正气未至脱败，尚有余力与邪抗争，故可虚实并见。若正气已然脱败，毫无与邪抗争之力，不可能出现实闭的表现，也就无闭脱相兼之理。虚实相兼与闭脱，是疾病不同阶段、不同实质的改变，不能混谈。
再者，参附汤合安宫牛黄丸，亦与理不合。安宫牛黄丸属凉开之剂，治疗热闭心包者，热邪亢极之时，清之犹恐不及，论焉可再用参附壮阳，岂不火上浇油？参附汤乃益气回阳救脱之剂，真气已然脱败，急固尚难挽回，怎敢再合以开破清心之品，岂不雪上加霜？
或曰：安宫牛黄丸加参附汤，乃寒热并用之剂。固然，寒热错杂证颇广，寒热并用之方亦甚多，但毕竟寒热错杂与闭脱，是疾病的不同阶段、不同实质的病变。已然垂绝，非闭即脱，当此病情危笃，千钧一发之际，应药专力宏，自不同于一般补泻兼施、寒热并用之剂。至于寒剂佐以热，热剂佐以寒，伏其所主，先其所因，以防格拒，属于用药的反佐法，与寒热并用燮理阴阳不同。
3
临床实践中是否真有闭脱并见者？
《温病学》典型病案中，未列此等医案，1979年版《中医内科学·昏迷》中列举蒲辅周一病案，录之于下：
朱某，男性，29岁。住某医院已6日，诊断为乙脑。曾连服大剂辛凉苦寒及犀羚牛黄至宝之品，高烧不退，四肢微厥，神识如蒙，时清时昏，目能动，口不能言，胸腹满满，下利稀溏，随矢气流出，量不多，尿不利，头汗出，漱水不欲咽，口唇燥，板齿干，舌质淡红，苔白，脉象尺寸弱，关弦缓。
脉证虚实互见，邪陷中焦之象，与邪入心包不同，引用吴氏《温病条辨》，上焦未清，里虚内陷，主以人参泻心，去枳实易半夏辛通苦泻法。
人参三钱，干姜两钱，黄连一钱五分，黄芩一钱五分，法半夏三钱，白芍四钱
服后，尿多利止，腹满减，全身汗出，热退。但此时邪热虽去，元气大伤，而见筋惕肉瞤，脉微欲绝，有阳脱之危，急以生脉加附子、龙骨、牡蛎回阳固阴。
台参一两，寸冬五钱，五味子二钱，熟川附子二钱，生龙骨八钱，生牡蛎六钱。
浓煎徐服，不拘时，渐能安眠。肢厥渐回，战栗渐止，神识略清，汗出减，舌齿转润，阴回阳生，脉搏徐复。
后以养阴益胃，兼清余热，用三才汤加枣仁、阿胶、石斛数剂，一切正常，停药观察，唯以饮食消息之，越数日痊愈出院。
《中医内科学》编者按云：“本例属闭脱互见的昏迷。”
确实，实践中找出一例参附汤送服安宫丸的内闭外脱病例不易，讲义权把蒲老的这则医案充作内闭外脱的实例，勉为其难。
可是案中明言“邪陷中焦之象，与邪入心包不同”，且所述症状，乃一派暑湿内陷之象。前医多予凉开而不愈者，以其寒遏而湿不化，故用辛开苦降法。辛开则阳气宣通，苦降则浊阴得泄，清升浊降，三焦气畅，何患之有。
此案与内闭外脱何涉！此案难以作为《温病学》所云“内闭外脱”支撑的实例。
4
下面，不妨再看看一些温病名家的医案，进一步说明上述观点。
一
《洄溪医案·暑》：芦墟迮耕石暑湿坏证，脉微欲绝，遗尿谵语，寻衣摸床，此阳越之证，将大汗出而脱。急以参附加童便，饮之少苏而未识人也。越三日未请，亟往果生矣。医者谓前药已效，仍用前方，药成未饮。余至曰，阳已回，火复燃，阴欲竭矣，附子入咽即危，命以西瓜啖之。病者大喜，连日啖数枚，更饮以清暑开胃而愈。
按
本为暑热证，因邪热亢盛而正气不支，转为亡阳。已然亡阳，暑热之邪尽消乎？未必尽消。纵然有邪，但因正气已衰，无力与邪抗争，也不可能表现出实闭证来。所以闭脱不能相兼，也不会出现参附汤送服安宫丸的那种治法。
案中急以参附汤加童便回阳救脱，童便虽咸寒，仅为反佐之用，自不同于寒热错杂者。待阳回，正气有能力再度与邪相争，又可出现阳热实证，此时再用附子，则“入咽即危”，当转而清暑。
当然，再度出现阳热亢盛实证时，毕竟经过亡阳的阶段，邪势亦挫，不会再像亡阳以前那样邪热亢盛。
二
《临证指南医案·疟·汪案》：邪弥漫，神昏喘急，谵妄惊搐，皆邪无出路，内闭则外脱。方用：细叶菖蒲根汁两钱，草果仁五分，茯苓皮三钱，紫厚朴一钱，绵茵陈三钱，辰砂益元散五钱，连翘心一钱半，金银花三钱，另用牛黄丸一服。
《临证指南医案·痉厥·杨案》：暑由上受，先入肺络，日期渐多，气分热邪送传入营，遂逼心包络中，神昏欲躁，舌暗缩，手足牵引，乃暑热深陷，谓之发痉，热闭在里，肢体反不发热，热邪内闭则外脱，岂非至急。考古人方法，清络热必兼芳香，开里窍以清神识。若重药攻邪，直走肠胃，与包络结闭无干涉也。犀角，元参，鲜生地，连翘，鲜菖蒲，银花，至宝丹四丸
按
“内闭则外脱”，一个则字，明确指明内闭与外脱的因果闭关系。由于邪气闭结于内，神明失守，正气不得畅达于外而外脱，绝非正气衰败之脱。方用清心化浊开窍，何须参附回阳救脱。
5
关于内闭外脱的机理，《临证指南医案·脱》华岫云按语说得极为明确：“痧胀干霍乱，痞胀痉厥，脏腑窒塞之类，是内闭外脱也。”
由于邪气闭结于内，气机窒塞，正气不得畅达于外，致成外脱。这种外脱，绝非正气衰败，亦无须参附回阳，待里之闭结开，气机畅达，外脱自消。
一
《王孟英医案·附录》：“邪闭则正气无以自容而外脱者，阳从上脱，则汗多而气夺，阴从下脱，则泻多而液亡，所谓内闭外脱也。欲其不脱，必开其内闭，如紫雪、绛雪、行军散，皆开闭透伏之良方也”；又云：“昧者不知邪闭血凝，热深厥亦深之理，见其肢冷脉伏，即以为寒，又疑为脱，既不敢刺，更投热药，使邪无宣泄，愈闭愈冷，虽七窍流血而死亦不悔悟。”
按
王氏说得很清楚，由于内闭才导致外脱，虽肢冷脉伏，亦非寒、非脱，乃热深厥深，愈闭愈冷。欲救其“脱”，必开其闭结，断非参附所宜。
二
《吴鞠通医案·冬温·某案》：初二日，冬温谵语神昏，皆误表之故，邪在心包，宜急急速开膻中，不然则内闭外脱矣。先与广东牛黄丸二三丸，以开膻中，继以大承气汤攻阳明之实。生大黄八钱，元参八钱，老厚朴二钱，元明粉三钱，丹皮五钱，小枳实四钱。煮三盅，先服一盅，得便即止，不便再服。
按
本案之内闭外脱，是大承气合牛黄丸，而不是参附汤合牛黄丸。《温病学》非望文生训者何？
三
《清代名医医案精华·薛生白医案》：暑者，热中之阴邪也，心先受之，侵入胞络，怠惰不语，神昏肢冷，为不治。今脉迟软，渐有是机，四末渐冷，竟有内闭外脱之虞。急用通阳救逆之法，仿上大顺散之意，未识何为。桂枝，半夏，焦白芍，炙甘草。
按
迟软为阴脉，神昏肢冷乃阴证，知此神昏乃正气衰败所致。桂枝甘草辛甘化阳，芍药甘草酸甘化阴，佐半夏交通阴阳。此闭也，非邪实闭阻心包，而是正衰神明失守的一种症状表现。
6
综上所述，诸温病大家所言之内闭外脱，或指邪闭心包，正气不得外达而外脱；或正衰神明失守而内闭。
《温病学》称闭脱相兼，竟用参附龙牡汤合用安宫牛黄丸，不仅与理不合，亦乏事实依据，乃望文敷义。
闭脱乃性命攸关之际，焉能以杜撰之文堂而皇之地羼入大学教科书中，故辨之。
二十多年前，讲授1979年版《温病学》时，见载有“内闭外脱”一证，方用参附龙牡汤送服安宫牛黄丸，取安宫牛黄丸以开闭，参附龙牡汤以救脱。
1985年新版《温病学》，于风温、暑温章中，更专列“内闭外脱”条目论述之。
余不敏，但也从事中医急症临床多年，所历何止百千，此等病证未尝一见，且闭脱并见亦与医理不合，故疑之。
然恐浅陋谬辨，未敢成文。疑窦已二十余载，鲠于胸臆。每读书辄留意于此，诸家所论皆与教材有别，益疑教材乃望文生训、杜撰。事关性命，不容不辨。
1
闭与脱，原为阐明神昏病机有虚实之别。
闭乃邪气闭郁于内，出入废，神机化灭而神昏；脱乃正气衰败，脱越于外，神无所倚而神昏，二者连读，有“内闭外脱”之称。
“内闭外脱”含义有三：
一是或然之意，即或为内闭，或为外脱，非指一证既内闭又外脱；
二是指邪气闭郁于内，正气不得外达而外脱，此乃真实假虚，或曰真闭假脱；
三是正气衰败而成脱，神无所倚而神昏，此属虚衰之证，这种神昏，亦可称为闭，即机窍闭，但此闭，已非指邪实的病机，而是指正气衰败，神明失守的一种症状表现。
若望文生训，把“内闭外脱”作为病证同时存在的两个病机，则是错误的。
2
闭脱乃病已至垂危阶段，非闭即脱，不得兼而有之。
闭乃邪实之证。实证，必邪气亢盛，正气亦相对较强，正邪剧争，方能出现实证。脱证，乃正气衰败，真气不能固藏而脱越于外。正气已然衰败，无力与邪抗争，纵然有邪，亦不能表现出实证，也不可能外脱而里不脱。在里之正气已脱，孰与邪抗争而呈现大实的闭证？所以脱与闭不能并存。当然，虚实可以并见，补泻常可兼施。
但虚实相兼者，毕竟正气未至脱败，尚有余力与邪抗争，故可虚实并见。若正气已然脱败，毫无与邪抗争之力，不可能出现实闭的表现，也就无闭脱相兼之理。虚实相兼与闭脱，是疾病不同阶段、不同实质的改变，不能混谈。
再者，参附汤合安宫牛黄丸，亦与理不合。安宫牛黄丸属凉开之剂，治疗热闭心包者，热邪亢极之时，清之犹恐不及，论焉可再用参附壮阳，岂不火上浇油？参附汤乃益气回阳救脱之剂，真气已然脱败，急固尚难挽回，怎敢再合以开破清心之品，岂不雪上加霜？
或曰：安宫牛黄丸加参附汤，乃寒热并用之剂。固然，寒热错杂证颇广，寒热并用之方亦甚多，但毕竟寒热错杂与闭脱，是疾病的不同阶段、不同实质的病变。已然垂绝，非闭即脱，当此病情危笃，千钧一发之际，应药专力宏，自不同于一般补泻兼施、寒热并用之剂。至于寒剂佐以热，热剂佐以寒，伏其所主，先其所因，以防格拒，属于用药的反佐法，与寒热并用燮理阴阳不同。
3
临床实践中是否真有闭脱并见者？
《温病学》典型病案中，未列此等医案，1979年版《中医内科学·昏迷》中列举蒲辅周一病案，录之于下：
朱某，男性，29岁。住某医院已6日，诊断为乙脑。曾连服大剂辛凉苦寒及犀羚牛黄至宝之品，高烧不退，四肢微厥，神识如蒙，时清时昏，目能动，口不能言，胸腹满满，下利稀溏，随矢气流出，量不多，尿不利，头汗出，漱水不欲咽，口唇燥，板齿干，舌质淡红，苔白，脉象尺寸弱，关弦缓。
脉证虚实互见，邪陷中焦之象，与邪入心包不同，引用吴氏《温病条辨》，上焦未清，里虚内陷，主以人参泻心，去枳实易半夏辛通苦泻法。
人参三钱，干姜两钱，黄连一钱五分，黄芩一钱五分，法半夏三钱，白芍四钱
服后，尿多利止，腹满减，全身汗出，热退。但此时邪热虽去，元气大伤，而见筋惕肉瞤，脉微欲绝，有阳脱之危，急以生脉加附子、龙骨、牡蛎回阳固阴。
台参一两，寸冬五钱，五味子二钱，熟川附子二钱，生龙骨八钱，生牡蛎六钱。
浓煎徐服，不拘时，渐能安眠。肢厥渐回，战栗渐止，神识略清，汗出减，舌齿转润，阴回阳生，脉搏徐复。
后以养阴益胃，兼清余热，用三才汤加枣仁、阿胶、石斛数剂，一切正常，停药观察，唯以饮食消息之，越数日痊愈出院。
《中医内科学》编者按云：“本例属闭脱互见的昏迷。”
确实，实践中找出一例参附汤送服安宫丸的内闭外脱病例不易，讲义权把蒲老的这则医案充作内闭外脱的实例，勉为其难。
可是案中明言“邪陷中焦之象，与邪入心包不同”，且所述症状，乃一派暑湿内陷之象。前医多予凉开而不愈者，以其寒遏而湿不化，故用辛开苦降法。辛开则阳气宣通，苦降则浊阴得泄，清升浊降，三焦气畅，何患之有。
此案与内闭外脱何涉！此案难以作为《温病学》所云“内闭外脱”支撑的实例。
4
下面，不妨再看看一些温病名家的医案，进一步说明上述观点。
一
《洄溪医案·暑》：芦墟迮耕石暑湿坏证，脉微欲绝，遗尿谵语，寻衣摸床，此阳越之证，将大汗出而脱。急以参附加童便，饮之少苏而未识人也。越三日未请，亟往果生矣。医者谓前药已效，仍用前方，药成未饮。余至曰，阳已回，火复燃，阴欲竭矣，附子入咽即危，命以西瓜啖之。病者大喜，连日啖数枚，更饮以清暑开胃而愈。
按
本为暑热证，因邪热亢盛而正气不支，转为亡阳。已然亡阳，暑热之邪尽消乎？未必尽消。纵然有邪，但因正气已衰，无力与邪抗争，也不可能表现出实闭证来。所以闭脱不能相兼，也不会出现参附汤送服安宫丸的那种治法。
案中急以参附汤加童便回阳救脱，童便虽咸寒，仅为反佐之用，自不同于寒热错杂者。待阳回，正气有能力再度与邪相争，又可出现阳热实证，此时再用附子，则“入咽即危”，当转而清暑。
当然，再度出现阳热亢盛实证时，毕竟经过亡阳的阶段，邪势亦挫，不会再像亡阳以前那样邪热亢盛。
二
《临证指南医案·疟·汪案》：邪弥漫，神昏喘急，谵妄惊搐，皆邪无出路，内闭则外脱。方用：细叶菖蒲根汁两钱，草果仁五分，茯苓皮三钱，紫厚朴一钱，绵茵陈三钱，辰砂益元散五钱，连翘心一钱半，金银花三钱，另用牛黄丸一服。
《临证指南医案·痉厥·杨案》：暑由上受，先入肺络，日期渐多，气分热邪送传入营，遂逼心包络中，神昏欲躁，舌暗缩，手足牵引，乃暑热深陷，谓之发痉，热闭在里，肢体反不发热，热邪内闭则外脱，岂非至急。考古人方法，清络热必兼芳香，开里窍以清神识。若重药攻邪，直走肠胃，与包络结闭无干涉也。犀角，元参，鲜生地，连翘，鲜菖蒲，银花，至宝丹四丸
按
“内闭则外脱”，一个则字，明确指明内闭与外脱的因果闭关系。由于邪气闭结于内，神明失守，正气不得畅达于外而外脱，绝非正气衰败之脱。方用清心化浊开窍，何须参附回阳救脱。
5
关于内闭外脱的机理，《临证指南医案·脱》华岫云按语说得极为明确：“痧胀干霍乱，痞胀痉厥，脏腑窒塞之类，是内闭外脱也。”
由于邪气闭结于内，气机窒塞，正气不得畅达于外，致成外脱。这种外脱，绝非正气衰败，亦无须参附回阳，待里之闭结开，气机畅达，外脱自消。
一
《王孟英医案·附录》：“邪闭则正气无以自容而外脱者，阳从上脱，则汗多而气夺，阴从下脱，则泻多而液亡，所谓内闭外脱也。欲其不脱，必开其内闭，如紫雪、绛雪、行军散，皆开闭透伏之良方也”；又云：“昧者不知邪闭血凝，热深厥亦深之理，见其肢冷脉伏，即以为寒，又疑为脱，既不敢刺，更投热药，使邪无宣泄，愈闭愈冷，虽七窍流血而死亦不悔悟。”
按
王氏说得很清楚，由于内闭才导致外脱，虽肢冷脉伏，亦非寒、非脱，乃热深厥深，愈闭愈冷。欲救其“脱”，必开其闭结，断非参附所宜。
二
《吴鞠通医案·冬温·某案》：初二日，冬温谵语神昏，皆误表之故，邪在心包，宜急急速开膻中，不然则内闭外脱矣。先与广东牛黄丸二三丸，以开膻中，继以大承气汤攻阳明之实。生大黄八钱，元参八钱，老厚朴二钱，元明粉三钱，丹皮五钱，小枳实四钱。煮三盅，先服一盅，得便即止，不便再服。
按
本案之内闭外脱，是大承气合牛黄丸，而不是参附汤合牛黄丸。《温病学》非望文生训者何？
三
《清代名医医案精华·薛生白医案》：暑者，热中之阴邪也，心先受之，侵入胞络，怠惰不语，神昏肢冷，为不治。今脉迟软，渐有是机，四末渐冷，竟有内闭外脱之虞。急用通阳救逆之法，仿上大顺散之意，未识何为。桂枝，半夏，焦白芍，炙甘草。
按
迟软为阴脉，神昏肢冷乃阴证，知此神昏乃正气衰败所致。桂枝甘草辛甘化阳，芍药甘草酸甘化阴，佐半夏交通阴阳。此闭也，非邪实闭阻心包，而是正衰神明失守的一种症状表现。
6
综上所述，诸温病大家所言之内闭外脱，或指邪闭心包，正气不得外达而外脱；或正衰神明失守而内闭。
《温病学》称闭脱相兼，竟用参附龙牡汤合用安宫牛黄丸，不仅与理不合，亦乏事实依据，乃望文敷义。
闭脱乃性命攸关之际，焉能以杜撰之文堂而皇之地羼入大学教科书中，故辨之。
#胆汁# 消失了，最大#胆结石[超话]# 还为1.5cm，我还能留住我的胆吗？
胆在中医中，是奇恒之腑，泄中有藏。一方面能够储藏胆汁并疏泄精汁以助生化和彻通上下，另一方面能够协助六腑以传化物。
胆汁为#肝# 之余气，是由肝脏分泌以后，再进入胆中浓缩、储存。所以，胆囊中没有胆汁，是肝郁气滞，肝失疏泄，导致没有胆汁分泌到胆囊中，其病在肝。
而胆结石，是胆传化物而不藏的功能失常，导致出现了胆结石这个病理产物。而胆传化物而不藏的功能失常，又与肝郁气滞，肝失疏泄有关。所以，治疗肝郁气滞血瘀型的胆结石，从疏肝理气、活血化瘀着手。
导读
这次给大家分享的是，刘女士胆结石缩小的病例：今年五月份，刘女士肝区疼痛越来越频繁，检查后发现最大胆结石为1.5cm，胆囊颈结石为0.9cm，胆囊中没有胆汁了。给予中西医结合治疗后，胆囊颈结石已经消失，最大胆结石减小到0.6cm，胆囊里也重新充满了胆汁。
现病史
69岁的刘女士，和大部分胆结石患者一样，检查出胆结石，但是不痛也没什么症状，就把胆结石抛诸脑后。照样吃香的、喝辣的，也不运动。过年时，大鱼大肉的一吃，年后肝区就隐隐的疼痛。
今年五月份，疼痛越发剧烈，以前喜欢的红烧肉，现在是闻都不敢闻，一闻就犯恶心。2021年5月7日，在儿女们的劝说下，刘女士终于愿意到医院就诊。
检查发现最大的胆结石已经长到1.5cm，胆囊颈还有一个0.9cm的结石。而且，报告还提示液区消失，胆囊中没有胆汁了。
当地医生建议刘女士切除胆囊，刘女士的子女们认为，自己的母亲平时身体素质并不好，希望能保守治疗，就找到了我。
就诊情况
2021年5月25日初诊，刘女士说自己这两周肝区疼痛发作频繁，厌油腻，浑身乏力。舌脉诊发现刘女士舌淡紫、苔白厚、弦涩弱，为肝郁气滞血瘀证，予疏肝理气、活血化瘀的中药治疗。
2021年6月24日用药四周后二诊，用药过程中，刘女士疼痛渐缓，现在已经不再疼痛。乏力、厌油腻等症状也有所好转。
2021年9月1日复查，发现胆囊颈结石已经消失，最大的胆结石为0.6cm，胆囊里也充满了胆汁，刘女士又能少量的吃上红烧肉了。
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胆在中医中，是奇恒之腑，泄中有藏。一方面能够储藏胆汁并疏泄精汁以助生化和彻通上下，另一方面能够协助六腑以传化物。
胆汁为#肝# 之余气，是由肝脏分泌以后，再进入胆中浓缩、储存。所以，胆囊中没有胆汁，是肝郁气滞，肝失疏泄，导致没有胆汁分泌到胆囊中，其病在肝。
而胆结石，是胆传化物而不藏的功能失常，导致出现了胆结石这个病理产物。而胆传化物而不藏的功能失常，又与肝郁气滞，肝失疏泄有关。所以，治疗肝郁气滞血瘀型的胆结石，从疏肝理气、活血化瘀着手。
导读
这次给大家分享的是，刘女士胆结石缩小的病例：今年五月份，刘女士肝区疼痛越来越频繁，检查后发现最大胆结石为1.5cm，胆囊颈结石为0.9cm，胆囊中没有胆汁了。给予中西医结合治疗后，胆囊颈结石已经消失，最大胆结石减小到0.6cm，胆囊里也重新充满了胆汁。
现病史
69岁的刘女士，和大部分胆结石患者一样，检查出胆结石，但是不痛也没什么症状，就把胆结石抛诸脑后。照样吃香的、喝辣的，也不运动。过年时，大鱼大肉的一吃，年后肝区就隐隐的疼痛。
今年五月份，疼痛越发剧烈，以前喜欢的红烧肉，现在是闻都不敢闻，一闻就犯恶心。2021年5月7日，在儿女们的劝说下，刘女士终于愿意到医院就诊。
检查发现最大的胆结石已经长到1.5cm，胆囊颈还有一个0.9cm的结石。而且，报告还提示液区消失，胆囊中没有胆汁了。
当地医生建议刘女士切除胆囊，刘女士的子女们认为，自己的母亲平时身体素质并不好，希望能保守治疗，就找到了我。
就诊情况
2021年5月25日初诊，刘女士说自己这两周肝区疼痛发作频繁，厌油腻，浑身乏力。舌脉诊发现刘女士舌淡紫、苔白厚、弦涩弱，为肝郁气滞血瘀证，予疏肝理气、活血化瘀的中药治疗。
2021年6月24日用药四周后二诊，用药过程中，刘女士疼痛渐缓，现在已经不再疼痛。乏力、厌油腻等症状也有所好转。
2021年9月1日复查，发现胆囊颈结石已经消失，最大的胆结石为0.6cm，胆囊里也充满了胆汁，刘女士又能少量的吃上红烧肉了。
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