#荆州曝光76起医疗“三假”典型案例# 挽回损失290万

按照省医疗保障局、省市纪委监委关于整治群众身边腐败和作风问题工作要求,荆州市医疗保障局开展了打击“假病人”“假病情”“假票据”(简称“三假”)专项整治行动,全市医保部门组织开展了各类专项检查,取得一定成效。截止2021年12月21日,全市共查处“三假”案例185例,其中“假病人”93例,“假病情”79例,“假票据”13例,避免基金损失290.14万元。

具体案例

01、松滋市参保人员周某冒名就医案

松滋市参保人员周某因病于5月30日入住松滋市人民医院妇产科,因2020年在外地务工,错过了医保缴费时间,因此没有缴纳2021年基本医疗保险费用。考虑到持医保卡就医能报销大部分医疗费用,于是借用熟人医保卡“碰碰运气”。松滋市人民医院工作人员在其入院后发现人证不符,遂上报松滋市医疗保障局。经松滋市医疗保障局基金监管执法人员调查,周某冒用他人医保卡就医情况属实。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》,对该案处理结果如下:一是责令周某改正欺诈骗保行为,住院期间发生的医疗费用全额自费,医保不予报销。二是对将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用的参保人员,暂停其医疗费用联网结算3个月,期间因病住院产生的医疗费用自己承担。三是在新闻媒体及全市通报文件上对周某的行为予以公开曝光。

02、石首市参保人员吴某之冒名就医案

石首市参保人员吴某之因突发疾病,于2021年7月16日入住石首市人民医院,因其未参加2021年度基本医疗保险,故借用其熟人吴某军医保卡办理了医保住院手续,7月19日,石首市人民医院工作人员查房,发现吴某之人证不符,遂上报石首市医保局。经石首市医疗保障局调查取证,最终认定,吴某之冒名顶替住院行为属实。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》,对该案处理结果如下:一是责令吴某之改正欺诈骗保行为,住院期间发生的所有医疗费用,医保不予报销。二是对将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用的参保人员,暂停其医疗费用联网结算5个月(2021年8月-12月),期间因病住院产生的医疗费用自己承担。三是对吴某之的行为予以公开曝光。

03、石首市参保人员赵某冒名住院案

2021年7月,据群众举报,石首市参保人员赵某2017年7月突发疾病后在荆州市第一人民医院住院治疗,因当年未参加医疗保险,故冒用其嫂李某医保卡办理了医保住院手续。经石首市医疗保障局调查,赵某冒用他人医保卡就医情况属实。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》及《省医疗保障局 省财政厅关于印发<湖北省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则(试行)的通知》,对该案处理结果如下:一是责令赵某于2021年8月30日前,将骗取的医保基金全额退回医保基金专户;二是暂停借卡人李某6个月(2021年7月-12月)医疗费用联网结算;三是将本案作为个人骗保典型案例向社会公开曝光;四是对举报人按规定进行奖励。

04、松滋市参保人员郑某意外伤害骗保案

2021年8月,人保财险松滋分公司接到一起基本医保意外伤害报案,报案人称自己在家中搬运墙壁上的吊柜时,因绳子没绑紧,柜子掉下,把人带着摔下隔层并被柜子砸伤。经查病历诊断,该患者右侧1-11肋骨骨折,腰椎体爆裂性骨折,伴部分软组织损伤,伤势严重,医疗费近20万元。财保公司考虑到案值较大,及时向市医疗保障局进行了专题汇报,双方商议后决定成立联合调查小组,对此案展开深入调查。

调查小组在患者家中现场调查时,发现诸多疑点,受伤场景与常理不符,初步判断案情可能存在骗保嫌疑。详细了解患者被救治经过,走访患者亲属以及周围邻居获取口供,均表示不知情或作证患者所述属实,证人证言难有突破,案件陷入了僵局。随后调查小组在核实患者送医路线后调取车辆的行车轨迹时,发现与供述前后矛盾的地方,查看急救记录并锁定线索,推断患者应该是在其工作的棉花加工厂受伤。为进一步推进案件破解,调查小组联合公安部门调取了厂内监控,向患者女儿摆明证据、耐心解释沟通,说明欺诈骗保的入刑责任。对方心理防线终于崩溃,表示放弃索赔并取回相关资料。

通过调查小组为期一个月的调查,终于还原了事情真相,患者当天是在棉花厂发生的意外,厂房高处的棉花架子突然倒下,砸到患者导致受伤,棉花厂老板与患者女儿是朋友,想通过医保报销减少一部分损失,伪造事实真相,编造患者是在自家搬运货物时候受的伤。至此,涉及棉花厂老板、会计、同事、家属、亲朋、邻居近十人串供的欺诈骗保案件彻底告破。

05、松滋市参保人员覃某意外伤害骗保案

今年上半年,商保公司向医疗保障部门反映,松滋市参保人员覃某因意外伤害住院后在该公司两次报销医疗费用。经调查核实,覃某第一次出院后,以发票遗失到医院补开住院发票,后两次到商保公司报销医疗费用。覃某还涉及隐瞒第三方责任人事实,享受基本医保待遇的情况。目前该案已移送公安机关后,公安机关于2021年7月13日立案侦查。

06、松滋市参保人员龚某欺诈骗保案

按照举报线索,松滋市参保人员龚某于2021年1月1日至10月19日,在慢性病定点医疗机构松滋市某乡镇卫生院门诊超量购买胰岛素,每月将超量购买的胰岛素到松滋市某药店以低价换成其他药品,累计置换82支胰岛素,涉及金额2122.57元。依据荆州市定点医药机构服务协议,对该案处理结果为:一是责令龚某退回统筹报销医保基金2122.57元;二是对松滋市某药店暂停服务协议1个月,违规行为另案处理。

07、石首长恒医院“有偿推荐”案

据群众举报:某村医通过“有偿推荐”介绍患者叶某到石首长恒医院进行泌尿系统手术。经市医疗保障局调查,该医院通过“有偿推荐”等形式诱导参保人员住院、超物价标准收费、重复收费、虚假结算情况属实。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》及荆州市定点医药机构服务协议,对该案例处理结果为:一是责令医院限期改正违法违规行为;二是暂停该医院医保结算业务;三是对本次稽查认定的违规费33975.11元全额追回,另按违规费用5倍的金额予以处罚;四是将本案作为专项治理典型案例曝光。

08-50、公安县死亡人员享受医保待遇案

公安县查处退休不缴费人员死亡后划拨个人账户及参保人员死亡后家庭成员违规享受医保待遇案例43例,目前涉及的违规资金3080元已全部追回。

51、荆州区参保人员贺某琼冒名住院案

2021年6月,经市区医疗保障部门查实,荆州区参保人员贺某琼于2020年4月至8月冒用贺某洪身份分别在荆州市第一人民医院、荆州市中医医院住院4次、1次,涉及违规资金5.31万元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》及“三假”专项整治工作要求,对该案处理结果为:一是暂停贺某琼、贺某洪医保待遇;二是全额追回违规资金;三是责令荆州市第一人民医院、荆州市中医医院对相关人员进行问责处理;四是在全市范围内通报曝光。

52-55、荆州市中心医院“假病情”案

2021年9月,荆州市医疗保障局交叉组检查发现并查实荆州市中心医院存在虚构病情,虚记“特殊疾病护理”费用4例,涉及违规资金1350元。依据荆州市定点医疗机构服务协议及“三假”专项整治工作要求,对该案处理结果为:一是全额追回统筹支付资金;二是退回患者个人支付费用;三是责令医院对相关人员进行问责处理;四是在全市范围内通报曝光。

56-59、荆州市第一人民医院“假病情”案

2021年9月,荆州市医疗保障局交叉组检查发现并查实荆州市第一人民医院存在虚构病情,虚记“特殊疾病护理”费用4例,涉及违规资金360元。依据荆州市定点医疗机构服务协议及“三假”专项整治工作要求,对该案处理结果为:一是全额追回违规资金;二是责令医院对相关人员进行问责处理;三是在全市范围内通报曝光。

60-64、荆州市中医医院“假病人”案

2021年4月,经荆州市医疗保障局查实荆州市中医医院假病人4例,为死亡人员家属冒用死亡人员身份享受门诊慢性病待遇,涉及违规资金281.18元。目前违规资金已全部追回。

65-67、荆州市第二人民医院“假病人”案

2021年4月,经荆州市医疗保障局查实荆州市第二人民医院假病人3例,为死亡人员家属冒用死亡人员身份享受门诊慢性病待遇,涉及违规资金227.37元。目前违规资金已全部追回。

68-69、荆州市第二人民医院“假病情”案

2021年9月,荆州市医疗保障局交叉组检查发现并查实荆州市第二人民医院存在虚构病情,虚记“特殊疾病护理”费用的情况,涉及违规资金567元。依据荆州市定点医疗机构服务协议及“三假”专项整治工作要求,对该案处理结果为:一是全额追回违规资金;二是责令医院对相关人员进行问责处理;三是在全市范围内通报曝光。

70、潜江市参保人员刘某冒名就医案

潜江市参保人员刘某于2021年10月6日因意外伤害在荆州四机医院住院治疗,冒用肇事方陈某(公安县参保人员)身份办理入院手续, 2021年10月29日,医院发现人证不符,遂上报医疗保障部门。经荆州区医疗保障局调查,刘某冒用他人医保卡就医情况属实。涉及住院医疗总费用19743.68元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》,对该案例处理结果为:一是责令刘某改正欺诈骗保行为,本次住院发生的医疗费用19743.68元由其本人全额自付。二是对刘某暂停联网结算资格3个月。

71、江陵县白马寺镇卫生院“假病人”案

2021年11月,江陵县医疗保障局查实江陵县白马寺镇卫生院“假病人”1例,为参保人员死亡后家属冒用死亡人员身份享受门诊统筹待遇。涉及违规资金264元。目前违规资金已全部追回。

72、江陵县沙岗镇卫生院“假病人”案

2021年11月,江陵县医疗保障局查实“假病人”1例,为参保人员死亡后家属冒用死亡人员身份享受门诊统筹待遇。涉及违规资金144元。目前违规资金已全部追回。

73-75、洪湖市燕窝镇中心村卫生室“空刷卡”案

洪湖市医疗保障局在专项治理检查中发现燕窝镇卫生院中心村卫生室存在同一时间段集中刷卡等异常情况,经核查,该村卫生室存在为村民陈某、冯某枝、冯某虹3人空刷卡的情况,涉及违规资金72.6元。依据荆州市定点医疗机构服务协议,对该案例处理结果为:一是责令村医务室限期改正违法违规行为;二是全额追回违规资金。

76、洪湖市螺山镇阳柴湖村卫生室串换药品、“空刷卡”案

洪湖市医疗保障局在专项治理检查中发现并查实螺山镇阳柴湖村卫生室存在同一时间段集中刷卡、串换药品及“空刷卡”等问题。依据荆州市定点医疗机构服务协议,对该案例处理结果为:一是暂停该村卫生室医保门诊统筹刷卡报销业务;二是全额追回违规资金;三是对该村卫生室医务人员罗某做出解聘处理。

全市医疗保障咨询电话:
市本级: 0716-8255304
沙市区: 0716-4099149
松滋市: 0716-6225789
石首市: 0716-7298237
洪湖市: 0716-2216802
荆州区: 0716-8082889
江陵县: 0716-4730112
公安县: 0716-5228198
监利市: 0716-3300855
荆州开发区: 0716-8806528

按照最高院公布的数字,检察机关起诉到人民法院后能够做出无罪的比例是万分之零地八,也就是说还不到万里挑一。按照最高检统计的数据,从2021年1月到10月,全国检察机关不批捕率为29.9%,同比增加7.4个百分点;不起诉率为15.0%,同比增加1.9个百分点;诉前羁押率49.7%,同比下降4.6个百分点。所以辩护律师做无罪辩护不能将重点放在法院审判阶段,而是应该将无罪辩护的阶段前移。如果辩护律师在侦查阶段介入后发现符合刑事诉讼法第42条规定的情形,必须及时告诉侦查机关,这不仅是律师的辩护职责,更是辩护律师的义务,这就是刑事诉讼法上规定的辩护律师证据开示制度。如果能够按照上述规定在侦查阶段撤销案件,不但让犯罪嫌疑人获得无罪结果,而且可以让当事人尽早从诉讼程序中解脱出来,这是最佳的无罪辩护方案。如果错过了侦查阶段,辩护律师必须要守住审查起诉这道关,因为检察机关审查起诉后一旦提起公诉,无罪辩护成功的几率就会太太降低。所以,审查起诉阶段是无罪辩护的绝佳阶段,也是有效辩护的集中展示阶段。

按照当前司法实践,即使证据上存在瑕疵,要想让侦查机关直接撤销案件也非常困难,因为辩护律师在侦查机关很难说服侦查机关撤销案件,因为此时对证据了解的程度并不对等。辩护律师了解的都是对犯罪嫌疑人有利的只言片语,而侦查机关看到了案卷的全部证据。即使证据上存在矛盾或者瑕疵,侦查机关一般也是选择交由检察机关审查决定。如果犯罪嫌疑人在侦查阶段被检察机关批准逮捕且处于羁押状况,侦查机关撤销案件的可能性几乎是零。侦查机关就会认为检察机关已经批准逮捕,就证明有证据证明犯罪事实已经发生。所以侦查机关对辩护律师在侦查阶段提出的无罪意见不会太多关注。鉴于辩护律师此时无法看到案卷证据材料,获得案件信息的途径一般是到看守所会见犯罪嫌疑人,辩护律师也只是按照会见犯罪嫌疑人陈述的案情从法律上论述到底是否构成犯罪,至于证据上是否证明能够犯罪事实发生,辩护律师因无法看到证据材料,故在侦查阶段提交的法律意见书上也就无法对证据进行分析和论述。但司法实践中司法机关定罪却是看重证据,至于法律上的不同观点无非是仁者见仁、智者见智,故很少有律师能够通过法律分析和论述影响和打动司法机关。

之所以说案件到审查起诉阶段是做无罪辩护的绝佳阶段,就是因为此时辩护律师可以查阅到全部案件材料。辩护律师和检察机关同步展开阅卷,检察机关也特别愿意让辩护律师提交的法律意见,这对于查明案件事实、准确定性会起到非常重要的作用。故,控辩双方属于对立统一关系,对立于一控一辩,统一在查明案件事实,准确定罪量刑。不过辩护律师要慎做无罪辩护,一旦做无罪辩护就意味着认罪认罚从轻的情节就要不存在了。辩护律师在审查起诉阶段已经查阅所有案件材料,对于是否构成犯罪应该有明确的认识,不能因为接受犯罪嫌疑人及近亲属的委托就忽视证据和曲解法律,而是要事实求是进行辩护。最近办理的一起不起诉案件就充分证明这个问题。案情很简单,三人盗窃,其中两个人被叫过去帮忙,不过在是否明知实施盗窃活动的问题上两人供述存在反复。之所以反复也是人的本能反应,担心承认知道是在实施盗窃活动要被判处刑罚。但犯罪嫌疑人根本无法知晓全部的案卷材料,除了自己的口供之外并不知道其他证据材料是什么。笔者综合全案材料后认为能够认定两人构成犯罪。其实辩护律师和当事人的观点就出现了矛盾。既然辩护律师明知证据材料能够证明有罪,而犯罪嫌疑人继续做无罪辩解可能要面临更重的刑罚,法院也不会考虑判处缓刑。为了更好维护当事人的合法利益,就开始与当事人进行深入细致的沟通。当事人不敢承认自己实施犯罪的理由是担心一旦承认有罪就要被判刑,如果不承认有罪可能还有无罪的空间和机会。当然这是正常人最朴素的观点,能够这样理解问题也不算错误,法律上的含义和日常的理解并不全部一致。笔者就开始给当事人讲解刑事诉讼法上关于不起诉的规定。我国刑事诉讼法上有三种不起诉,一种是法定不起诉,即真正的无罪,不应该追究刑事责任,当然不能提起公诉;一种是证据不足不起诉,即经过两次退补之后,有罪证据仍旧存在矛盾,无法达到起诉的条件,又被称为存疑不起诉;还有一种就是酌定不起诉,即已经构成犯罪,但鉴于犯罪情节轻微、社会危害性不大,依据刑法第37条规定不需要判处刑罚或者免于刑事处罚的,可以做出不起诉。其实笔者与当事人沟通之际,并没有十足把握将案件做成不起诉。毕竟案件涉及到三个人,一旦不起诉就要涉及到两个人。一个案件对两个人做出不起诉也是非常少有。另外,当事人对笔者所称的“自愿认罪认罚可能做不起诉的说法”也是半信半疑。按照全国律师协会《律师办理刑事案件规范》规定,律师担任辩护人应当独立履行辩护职责。律师在辩护活动中不得违背当事人的意愿提出不利于当事人的辩护意见。其实按照上述规定,如果辩护律师与当事人的观点不一致,律师要尊重当事人的意见,否则就违背了职业规范。但如果辩护律师不用专业的法律知识说服和帮助当事人,辩护律师就是缺乏担当意识和丧失独立辩护权。当事人之所以要聘请律师,就是因为不懂法律而需要律师提出有利于的建议,故笔者没有按照当事人的意愿继续进行下去,于是从事实上证明自愿认罪认罚可以作出不起诉,笔者遂将之承办的几起酌定不起诉案件交给当事人观看,当事人几乎不敢相信“认罪”竟然会“无罪”的事实。但是,在事实面前当事人还是最终接受了笔者的建议,同意自愿认罪认罚,但是提出最好是作成不起诉。其实当事人的要求非常高,按照刑事诉讼法第12条规定:“未经人民法院依法判决,对任何人都不得确定有罪”,当事人的要求就是无罪的要求。笔者的辩护观点也是无罪辩护,只是属于基于认罪认罚的无罪辩护,于是辩护的压力瞬间出现。作为刑辩律师需要具有担当精神和敢于无罪辩护的勇气,有压力才会有动力。于是围绕本案证据材料撰写并提交法律意见,详细论述当事人符合不起诉规定。检察机关非常负责,不但对辩护意见认真审查,而且还积极配合辩护律师为当事人找到从轻处理的法定情节,在检察机关的努力下案件最终取得圆满的结局,两个当事人都获得不起诉决定。本案并不是重大、疑难和复杂的大要案,更没有惊天动地和轰轰烈烈的社会影响,但案件结果直接决定当事人的命运,甚至直接影响了当事人子女的升学、就业和参军等诸多方面。回望案件的办理过程,当事人要为自己的决定和选择值得庆幸,笔者也为当时的勇气感到自豪。如果不是笔者的强烈坚持,也许案件将是另外一种走向。

综上,传统的无罪辩护集中在审判阶段,更多的影视剧也是在渲染法庭上无罪辩护的荡气回肠和激情澎湃,但真正依靠庭审做成无罪辩护的几率太低了。虽然辩护律师更愿意在法庭上将无罪的理由公布于众,但口若悬河和铿锵有力并不一定能够换来当事人无罪。相反,那种庭前下足功夫、做足功课的无罪辩护意见反而更具有杀伤力,这样的辩护更像检察机关的指控,大音希声、大道至简,篇幅不长,逻辑紧密,字字珠玑,直接成为决定胜败的关键。当事人想要的只是是无罪的结论而不是过程中的花哨,唯有理解有效辩护的真正含义,才会将辩护贯穿于刑事诉讼的始终。唯有任何一个阶段都不放过,走好刑事诉讼中的每一步,最终才可能到达理想的目的地。

最后需要提醒辩护律师,每一起不起诉决定和无罪判决,都必须感谢有担当的检察官和主持正义的法官,没有他们的人性化关怀与照顾,而仅仅依靠辩护律师的力量,案件根本不会取得圆满的结局。

李世清律师让思绪飞于释然厅

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作者简介:李世清,中共党员,法学副教授,资深学院派刑辩律师。专注刑辩多年,研究刑事理论数载,办理刑事案件若干,发表学术论文多篇。

联系电话:182--3110--1111(同微信),欢迎咨询、交流、指导,感谢您无私的分享!

光法案例 | 个人做临时性工作受伤,雇主拒赔怎么办?

2020年7月份,李某在某化工公司工作过程中被高处塌方的土块砸倒,造成自己受伤。一起工作的工友随即拨打急救电话将李某送至医院救治,被诊断为腰椎爆裂性骨折并双下肢不全瘫痪等,花费了一大笔医疗费用。随后,李某向该化工公司主张赔偿遭拒,该公司负责人认为李某并非由其雇佣,不应当由其负责赔偿。

2020年11月某日,李某多次与化工厂沟通赔偿事宜无果,便委托我所代理其纠纷。律师团队分析具体案情并与当事人核实其掌握的证据后,发现案件的难点在于无法确定李某的雇主到底是谁,李某本人也无法提供雇主的信息,仅知道一个谐音姓名。经过案件研讨,我们确定先起诉该化工公司,让该公司向法院提供此工程究竟承包给了何人,逐一查明本案被告。经过前后四次开庭,法庭将本案存在的承包、分包、转包情况进行了详细的查明,并在法官的主持下对李某的伤情进行了伤残鉴定。最终依据本案存在违法分包的情况,判决该化工公司与李某的实际雇主张某某(个人)承担连带赔偿责任,对李某的损失进行赔偿,最大程度上保障了李某的合法权益。

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