【曝光!国家医保局公布这10起典型案件→】5月28日,国家医疗保障局曝光台选取了10起定点零售药店违法违规的典型案例,涉及将非医保药品或其他商品串换成医保药品销售、伪造处方或无处方药品销售、超医保支付限定药品销售、利用医保电子凭证二维码截图远程刷卡购药并贩卖、为非定点零售药店进行医保费用结算、将医保结算设备改变使用场地等违法违规行为。

国家医疗保障局曝光台2022年第二期曝光典型案件(十例)

国家医疗保障局曝光台本期选取了10起定点零售药店违法违规的典型案例,涉及将非医保药品或其他商品串换成医保药品销售、伪造处方或无处方药品销售、超医保支付限定药品销售、利用医保电子凭证二维码截图远程刷卡购药并贩卖、为非定点零售药店进行医保费用结算、将医保结算设备改变使用场地等违法违规行为。上述定点零售药店的违法违规行为违反了相关法律法规,造成了医保基金损失,扰乱了国家医疗保障管理秩序,危害了人民群众医疗保障的切身利益,依法依规应予以严肃处理。在此,国家医保局提醒广大定点零售药店的管理和工作人员,必须严格遵守医疗保障法律、法规、规章、有关政策及定点零售药店医疗保障服务协议,按照规定向参保人员提供医保药品销售、医保费用结算等服务,更好地保障广大参保人员权益,共同维护医保基金安全。

一、吉林省白城市同春和医药连锁有限公司违法违规案

2021年5月,吉林省白城市公安局将同春和医药连锁有限公司涉嫌串换药品的线索移交给白城市医疗保障局。经查,同春和医药连锁有限公司通过串换药品在白城市辖区实际套取医保基金2538544.66元。

依据《中华人民共和国社会保险法》和《贰零贰零年度白城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》,当地医保部门处理结果如下:1、对白城市同春和医药连锁有限公司下达处罚决定书,拒付其违法违规使用的医保基金2538544.66元;2、解除该药店医保定点服务协议,三年内不再受理其医保定点申请。

二、黑龙江省绥化市兰西县康彤大药房有限公司违规案

2021年7月,黑龙江省绥化市兰西县医疗保障经办服务中心对兰西县康彤大药房有限公司进行了日常检查,通过比对店内销售系统和医保系统、走访购药患者等方式,发现该药店涉嫌违规使用医保基金。经核实,兰西县康彤大药房有限公司存在售出药品时,未能实现信息的真实、准确、完整,未能做到账账相符、账实相符,存在留置参保人员社会保障卡等问题,涉及违规使用医保基金58715.65元。

依据《兰西县医疗保障定点零售药店服务协议》,当地医保部门处理结果如下:1、拒付该药店违规使用的医保基金58715.65元;2、解除该药店医保定点服务协议。

三、江苏省南通市北京同仁堂南京药店有限责任公司南通店违规案

2021年2月,江苏省南通市医疗保障局在日常稽核中发现,北京同仁堂南京药店有限责任公司南通店利用医保电子凭证二维码截图远程刷卡购药并贩卖,涉及违规使用医保基金240528.2元。

依据《南通市基本医疗保险定点零售药店服务协议(贰零贰壹版)》和《南通市医疗保险基金及医疗服务行为管理暂行办法》,当地医保部门处理结果如下:1、责令该药店退回违规使用的医保基金,并扣除违约金200000元;2、解除该药店医保定点服务协议。目前,损失的医保基金240528.2元已全部追回,违约金200000元已全部上缴。

四、浙江省好心情大药房连锁有限公司杭州杭海路店违法违规案

2020年12月,经浙江省杭州市医疗保障管理服务中心(杭州市医疗保障稽查支队)调查,发现在2018年11月至2019年8月期间,浙江好心情大药房连锁有限公司杭州杭海路店员工柯某利用其本人医保卡以及收集的参保人员汪某某、叶某某、陈某某等人医保卡或微信电子社保卡二维码,虚假结算医保费用,涉及违法违规使用医保基金171088.44元。

依据《中华人民共和国社会保险法》《杭州市基本医疗保险服务协议书(零售药店)》《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》和《浙江省医疗保障局 浙江省公安厅关于做好医疗保障领域欺诈案件移送和查处工作的通知》,当地医保部门处理结果如下:1、追回该药店违法违规使用的医保基金171088.44元,并扣除二倍违约金342176.88元;2、解除该药店医保定点服务协议,三年内不再受理其医保定点申请;3、将案件线索移送当地公安机关立案查处。

五、福建省宁德市福安市康康医药有限公司违规案

2021年5月,福建省宁德市医保部门在对福安市康康医药有限公司检查中发现,该药店医保系统销售金额比该公司药品进销存台账资金多出170086元。经查,该药店存在利用参保人空刷医保卡套取医保基金的行为,涉及违规使用医保基金170086元。

依据2021年《宁德市基本医疗保险定点零售药店服务协议》,当地医保部门处理结果如下:1、责令该药店退回违规使用的医保基金;2、对该药店一次记12分,终止医保服务协议,三年内不再受理其医保定点申请。目前,损失的医保基金170086元已全部追回。

六、河南省郑州市中牟县新向民医药连锁有限公司万胜路店等三家药店违规案

2021年3月,河南省郑州市中牟县医疗保障局收到举报线索,反映新向民医药连锁有限公司万胜路店、建设路店、新华店存在顾客刷医保卡购买保健品、生活用品等违规情况。经查,上述三家药店存在工作人员推销保健品和生活用品并让医保患者刷医保卡消费等违规行为,涉及违规使用医保基金60600元。

依据《郑州市基本医疗保险定点零售药店服务协议》,当地医保部门处理结果如下:1、责令上述三家药店退回违规使用的医保基金,扣除2021年度质量保障金;2、责令新向民医药连锁有限公司进行内部整顿,并限期报送整顿报告;3、中止新向民医药连锁有限公司上述三家分店医保结算,解除医保定点服务协议。目前,损失的医保基金60600元已全部追回。

七、重庆市铜梁区旧县镇曾令江药店违法违规案

2021年11月,重庆市铜梁区医疗保障局收到群众举报线索,反映江岸大药房重庆市铜梁区旧县镇曾令江药店涉嫌欺诈骗取医保基金。重庆市铜梁区医保局对该药店进行现场检查时发现,该药店擅自利用铜梁区曾令龙诊所医保POS机(服务终端)将其药店销售的药品纳入医保统筹基金进行结算,确认该药店存在通过欺诈、伪造证明材料等手段骗取医保基金62572.56元。

依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》和《重庆市医疗保障医疗机构医疗服务协议(贰零贰零年度)》,当地医保部门处理结果如下:1、责令曾令江药店退回违法违规使用的医保基金,并处二倍罚款;2、解除曾令江药店医保定点服务协议,将该药店的违规情况在信用重庆官网上进行公示;3、解除曾令龙诊所医保服务协议,同时将该诊所违规问题移交铜梁区卫生健康委。目前,损失的医保基金62572.56元已全部追回,二倍罚款125145.12元已全部收缴。

八、西藏自治区昌都市芒康县仁一济大药房违法违规案

2021年1月,西藏自治区昌都市医疗保障局根据自治区医疗保障局移交线索进一步调查,发现昌都市芒康县仁一济大药房(昌都市卡若区仁一济大药房芒康县分店)为邻近的朵颜日化店提供刷卡服务套取医保基金,涉及违法违规使用医保基金13398.8元。

依据《中华人民共和国社会保险法》,当地医保部门处理结果如下:1、责令该药房退回违法违规使用的医保基金,并处骗取金额二倍行政罚款;2、对该药房下发整改通知书,要求该药房自2021年2月起将每次入库单报芒康县医保局进行备案,以便督查检查。目前,损失的医保基金13398.8元已全部追回,二倍行政罚款26797.6元已全部收缴。

九、陕西省西安市康健医药连锁有限公司西北三路店违法违规案

2020年,陕西省医疗保障局收到举报线索,反映西安市康健医药连锁有限公司西北三路店涉嫌医保卡套现。陕西省医保局将该线索移交至西安市医保局深入调查。经核实,该药店存在伪造处方、无处方违规销售等问题,涉及违法违规使用医保基金243380元。

依据《中华人民共和国社会保险法》和《西安市医疗保险定点零售药店服务协议书》,当地医保部门处理结果如下:1、追回该药店违法违规使用的医保基金,扣除2020年度服务保证金,在西安市莲湖区范围内进行通报批评,自2021年2月开始终止该药店医保定点服务协议;2、西安市莲湖区医保局向公安莲湖分局移交该药店代刷医保卡套现的相关线索及调查处理结果。目前,损失的医保基金243380元已全部追回。

十、新疆生产建设兵团第八师石河子市绿珠大药房连锁有限公司五分店违法违规案

2021年2月,新疆生产建设兵团第八师石河子市医疗保障局对绿珠大药房连锁有限公司五分店进行日常稽核,依法依规调阅资料及视频录像进行检查。经查,石河子市绿珠大药房连锁有限公司五分店在2020年10月至2021年1月期间,存在超医保支付限定售药、超量售药、无处方售药、处方开具不规范等问题,涉及违法违规使用医保基金2211234.9元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》和《第八师石河子市基本医疗保险门诊特殊慢性病协议药店补充条款》,当地医保部门处理结果如下:1、责令该药店退回违法违规使用的医保基金;2、解除该药店门诊大病医保定点服务协议。目前,损失的医保基金2211234.9元已全部追回。(国家医保局)

【教育部:严禁以教育信息化为名违规收费】
教育部:严禁以教育信息化为名违规收费。作为教学、管理工具要求统一使用的平板电脑或教育APP,学校不得作为服务性收费和代收费项目向学生及家长收取任何费用,不得以家委会等名义变相强制学生购买。《通报》指出,河北、山西、海南、江苏和山东五省教育行政部门会同有关部门对有关学校违规收费问题进行了核实处理。

【#15分钟核酸采样圈将带来什么# 】“在大城市建立步行15分钟核酸检测‘采样圈’,一方面有利于公众就近就便接受核酸检测的服务,同时更有利于感染者的早期发现,来提高检测预警的灵敏度,早期发现疫情,有利于疫情的及时控制。”5月13日,在国务院联防联控机制新闻发布会上,国家卫健委医政医管局监察专员郭燕红说。

5月9日,国务院联防联控机制电视电话会议强调,大城市建立步行15分钟核酸“采样圈”。目前,杭州、深圳等城市正在积极开展这项工作,取得了一些成效。

为何要在大城市建立步行15分钟核酸“采样圈”?涉及上千万人的常态化核酸检测,点位怎么设、排队会等多久?常态化的运营管理如何持续?相较投入的人力物力成本,此举带来的潜在收益有多大?记者采访了国家卫健委全国新型冠状病毒肺炎专家组成员、北京大学公共卫生学院教授刘民,以及杭州、无锡等地卫健委有关负责人。

“便捷性”和“可及性”,有助于织密织牢疫情防控网

及时发现传染源、降低疫情扩散风险、落实“早发现”,都离不开核酸检测。当前,我国疫情防控进入应对奥密克戎病毒变异株流行新阶段,利用核酸检测手段实现“早发现”尤为重要。

“奥密克戎传播太快了,代际间隔只有2.83天,处置稍微慢一点,就会传播好几代。”在刘民看来,建立步行15分钟核酸“采样圈”,最主要的用意是“提升监测预警灵敏性”:“尽早发现潜在传染源,迅速展开流调,对其行程轨迹、可能涉及的风险人员进行相应管控,避免被感染者再成为新的传染源,使社会面能够尽快恢复正常。”

“便捷性”和“可及性”,是15分钟核酸“采样圈”的优势所在。“在公共卫生服务范畴理解‘可及性’有两层意思,一是够得着,二是用得起。”刘民解释:“现在大规模核酸筛查都是政府财政负担,‘用得起’不是问题,主要让老百姓能够方便找到采样点,想做就能做。15分钟的路程,抬脚就到,可以提高检测效率,提升疫情防控的‘技防’水平。”

“通过15分钟可及的核酸检测布局规划和制度安排,将为疫情防控织就一张严密的筛查网、发现网。”刘民说。

早筛查、早发现才能早处置、快应对,这是应对疫情的黄金法则。刘民强调,早发现意味着可以尽早开展救治,减缓甚至阻止疾病的进程。这一点,对于有基础疾病、免疫力低下、高龄等存在高危因素的个体尤为重要。

在部署15分钟核酸“采样圈”时,也要加大监督检查力度,加强采、送、检、报的衔接。北京市卫健委近日通报,在监督检查中发现个别核酸检测机构存在送检不及时、报告不准确、实验室管理不严格等问题。对此,北京市及时查纠整改、严肃查处,开展全市核酸检测机构监督检查,形成安全质量监管合力,建立质量评价奖惩机制。

多地推进采样点铺设,为市民“应采尽采”“愿采尽采”提供方便

目前,国内多个城市提出构建15分钟核酸“采样圈”目标,以最快速度推进采样点铺设,为市民“应采尽采”“愿采尽采”提供方便。

浙江省杭州市优化采样点布局,明确人口3000人以上的小区、500人以上的单位原则上设置采样点;学校、幼儿园设采样点,学生在校内检测;二级及以上医疗机构、街道卫生服务中心(乡镇卫生院)设点;增设移动采样车、独立采样亭等多种形式的流动采样点;鼓励药店、口腔诊所等民间力量参与采样。全市每日开放采样点位保持在1万个以上。

15分钟核酸“采样圈”考验的不仅是点位设置,还包括建设标准、人员配置等。

江苏省无锡市启用2600多个采样小屋,并出台《新型冠状病毒核酸采样小屋管理规范》,对采样小屋选址、基本设施、人员配备、个人防护、标本采集和运输、医疗废物处置以及异常情况处置等制定标准,让采样小屋在运营管理上有据可依、有制可循。《管理规范》提出,采用统一标识,每间采样小屋设置两个窗口,可容纳2个医护人员;外部采样区设有采样台,可依次完成信息录入、核酸采集采样;配置正压新风系统和气溶胶吸附装置,在市民进行核酸采样期间全程实现“零接触”;等等。

面广量大的采样小屋要正常运行,核酸检测人员能否满足需求?无锡市通过招募70岁以下医学背景人员、发动志愿者、设置“公益岗”、与第三方公司合作等模式,充实完善采样、现场管理、样本转运等队伍,保障小屋的正常运行。杭州市鼓励社会力量参与常态化核酸检测工作,创新发放适当补贴、短期招募医学背景人员等机制,全市共培训采样相关工作人员6.7万余人。

郭燕红介绍,核酸检测采样队伍的扩大方面,各地也在进行积极探索,鼓励具有卫生专业背景的人员经过当地卫生健康行政部门的培训参加核酸采样工作,不仅仅是现有的医师和护士。此外,对于核酸采样现场还有一部分人员,主要负责信息录入、秩序维护,还有给老百姓进行答疑解惑、服务保障工作,这部分人可以由一般的工作人员和志愿者担任。

对于建设15分钟核酸“采样圈”的城市来说,一次性的硬件投入尚可接受,常态化的运营管理如何持续?无锡市卫健委副主任刁文凯分析,随着核酸检测收费标准的不断下降,该项目对医疗机构而言已进入保本时代。对于采样小屋而言,存在着工作量不可能如医疗机构一样饱和、人力资源配置随工作量调整的机动性差、尽量满足群众需求(即开放数量多、开放时间长)与人力资源集约使用本身的内在矛盾,加上还要承担样本转运与物资配送的成本,这直接影响到采样小屋健康运行的可持续性。为此,还需要综合考虑服务能力、服务效率与服务需求等因素,视条件变化随时对开放密度、开放频次、开放时间等进行调整。

核酸检测背后的能力决定着城市对疫情的应对控制能力

5月10日,安徽省合肥市宣布:除重点人员外,将在今后每5天开展1次常态化免费核酸检测。合肥市已然“清零”,也未发现新的疫情,为什么要持续做核酸?

“合肥发布”回应:合肥是拥有千万人口的城市,且是交通枢纽,面临着较大的输入性疫情压力。常态化核酸检测是发现潜在感染者、阻断病毒扩散的重要手段。

目前,全国多省市已宣布开展常态化核酸检测。限制时间内的核酸检测结果及“绿码”,已成为市民外出通勤的关键通行证。相应地,核酸采样亭、采样小屋、采样移动车,也越来越多地出现在城市街头。

“相比于‘静止’,我当然愿意接受常态化核酸检测下的如常生活。”五一假期,杭州市民赵女士有不少安排,游了景区、看了电影、下了馆子,还逛了街。

重拾城市烟火气的杭州市,之所以能较早摆脱这一波疫情,常态化核酸检测发挥了作用。5月2日,杭州市通报一起通过常态化核酸检测筛查出的无症状感染者。5月5日,浙江省疫情防控发布会确认,由于发现及时、处置得当,上述病例未出现相关病例,充分体现了常态化检测的必要性和重要性。

“核酸检测能力是对超大城市疫情防控的一大挑战。”国家卫健委疫情应对处置工作领导小组专家组组长梁万年此前指出,超大城市具有人口基数大、密度大、流动性大的特点,要落实某一个抗疫措施,从市级政府到区,再到具体落地的街道、居委会,需要系统周密、大量资源配置和动员协调才能有效完成。

“核酸检测只是一个筛查工具,它背后的能力决定着这个城市对疫情的应对控制能力。”刘民介绍,在启动核酸检测筛查的同时,相关部门会迅速估算大概会有多少阳性、密接、次密接,需要准备多少隔离房间、方舱床位、定点医疗机构,估算确诊病例里轻型、普通型、危重型的大致分布情况,需要准备多少床位、多少ICU。“只有各方处置得当,才能以最快速度把疫情控制在局部地区,避免蔓延或产生规模化的聚集性疫情。”

常态化核酸检测往往以政府购买服务的方式免费向居民提供。刘民表示:“尽管此举投入的人力物力资源很大,但如果不这么做,一旦疫情在更大范围内扩散开来,可能要通过全域静态管理的方式进行补救,届时造成的经济损失与医疗救治的压力将会更大。”


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