国医大师李士懋:20余载疑窦,不吐不快;事关性命,不容不辨。

二十多年前,讲授1979年版《温病学》时,见载有“内闭外脱”一证,方用参附龙牡汤送服安宫牛黄丸,取安宫牛黄丸以开闭,参附龙牡汤以救脱。

1985年新版《温病学》,于风温、暑温章中,更专列“内闭外脱”条目论述之。

余不敏,但也从事中医急症临床多年,所历何止百千,此等病证未尝一见,且闭脱并见亦与医理不合,故疑之。

然恐浅陋谬辨,未敢成文。疑窦已二十余载,鲠于胸臆。每读书辄留意于此,诸家所论皆与教材有别,益疑教材乃望文生训、杜撰。事关性命,不容不辨。

1、闭与脱,原为阐明神昏病机有虚实之别。
闭乃邪气闭郁于内,出入废,神机化灭而神昏;脱乃正气衰败,脱越于外,神无所倚而神昏,二者连读,有“内闭外脱”之称。

“内闭外脱”含义有三:

一是或然之意,即或为内闭,或为外脱,非指一证既内闭又外脱;

二是指邪气闭郁于内,正气不得外达而外脱,此乃真实假虚,或曰真闭假脱;

三是正气衰败而成脱,神无所倚而神昏,此属虚衰之证,这种神昏,亦可称为闭,即机窍闭,但此闭,已非指邪实的病机,而是指正气衰败,神明失守的一种症状表现。

若望文生训,把“内闭外脱”作为病证同时存在的两个病机,则是错误的。

2、闭脱乃病已至垂危阶段,非闭即脱,不得兼而有之。

闭乃邪实之证。实证,必邪气亢盛,正气亦相对较强,正邪剧争,方能出现实证。脱证,乃正气衰败,真气不能固藏而脱越于外。正气已然衰败,无力与邪抗争,纵然有邪,亦不能表现出实证,也不可能外脱而里不脱。在里之正气已脱,孰与邪抗争而呈现大实的闭证?所以脱与闭不能并存。当然,虚实可以并见,补泻常可兼施。

但虚实相兼者,毕竟正气未至脱败,尚有余力与邪抗争,故可虚实并见。若正气已然脱败,毫无与邪抗争之力,不可能出现实闭的表现,也就无闭脱相兼之理。虚实相兼与闭脱,是疾病不同阶段、不同实质的改变,不能混谈。
再者,参附汤合安宫牛黄丸,亦与理不合。安宫牛黄丸属凉开之剂,治疗热闭心包者,热邪亢极之时,清之犹恐不及,论焉可再用参附壮阳,岂不火上浇油?参附汤乃益气回阳救脱之剂,真气已然脱败,急固尚难挽回,怎敢再合以开破清心之品,岂不雪上加霜?

或曰:安宫牛黄丸加参附汤,乃寒热并用之剂。固然,寒热错杂证颇广,寒热并用之方亦甚多,但毕竟寒热错杂与闭脱,是疾病的不同阶段、不同实质的病变。已然垂绝,非闭即脱,当此病情危笃,千钧一发之际,应药专力宏,自不同于一般补泻兼施、寒热并用之剂。至于寒剂佐以热,热剂佐以寒,伏其所主,先其所因,以防格拒,属于用药的反佐法,与寒热并用燮理阴阳不同。

3、临床实践中是否真有闭脱并见者?

《温病学》典型病案中,未列此等医案,1979年版《中医内科学·昏迷》中列举蒲辅周一病案,录之于下:

朱某,男性,29岁。住某医院已6日,诊断为乙脑。曾连服大剂辛凉苦寒及犀羚牛黄至宝之品,高烧不退,四肢微厥,神识如蒙,时清时昏,目能动,口不能言,胸腹满满,下利稀溏,随矢气流出,量不多,尿不利,头汗出,漱水不欲咽,口唇燥,板齿干,舌质淡红,苔白,脉象尺寸弱,关弦缓。

脉证虚实互见,邪陷中焦之象,与邪入心包不同,引用吴氏《温病条辨》,上焦未清,里虚内陷,主以人参泻心,去枳实易半夏辛通苦泻法。

人参三钱,干姜两钱,黄连一钱五分,黄芩一钱五分,法半夏三钱,白芍四钱。服后,尿多利止,腹满减,全身汗出,热退。但此时邪热虽去,元气大伤,而见筋惕肉瞤,脉微欲绝,有阳脱之危,急以生脉加附子、龙骨、牡蛎回阳固阴。

台参一两,寸冬五钱,五味子二钱,熟川附子二钱,生龙骨八钱,生牡蛎六钱。

浓煎徐服,不拘时,渐能安眠。肢厥渐回,战栗渐止,神识略清,汗出减,舌齿转润,阴回阳生,脉搏徐复。

后以养阴益胃,兼清余热,用三才汤加枣仁、阿胶、石斛数剂,一切正常,停药观察,唯以饮食消息之,越数日痊愈出院。

《中医内科学》编者按云:“本例属闭脱互见的昏迷。”

确实,实践中找出一例参附汤送服安宫丸的内闭外脱病例不易,讲义权把蒲老的这则医案充作内闭外脱的实例,勉为其难。

可是案中明言“邪陷中焦之象,与邪入心包不同”,且所述症状,乃一派暑湿内陷之象。前医多予凉开而不愈者,以其寒遏而湿不化,故用辛开苦降法。辛开则阳气宣通,苦降则浊阴得泄,清升浊降,三焦气畅,何患之有。

此案与内闭外脱何涉!此案难以作为《温病学》所云“内闭外脱”支撑的实例。

4、下面,不妨再看看一些温病名家的医案,进一步说明上述观点。



《洄溪医案·暑》:芦墟迮耕石暑湿坏证,脉微欲绝,遗尿谵语,寻衣摸床,此阳越之证,将大汗出而脱。急以参附加童便,饮之少苏而未识人也。越三日未请,亟往果生矣。医者谓前药已效,仍用前方,药成未饮。余至曰,阳已回,火复燃,阴欲竭矣,附子入咽即危,命以西瓜啖之。病者大喜,连日啖数枚,更饮以清暑开胃而愈。

按:本为暑热证,因邪热亢盛而正气不支,转为亡阳。已然亡阳,暑热之邪尽消乎?未必尽消。纵然有邪,但因正气已衰,无力与邪抗争,也不可能表现出实闭证来。所以闭脱不能相兼,也不会出现参附汤送服安宫丸的那种治法。
案中急以参附汤加童便回阳救脱,童便虽咸寒,仅为反佐之用,自不同于寒热错杂者。待阳回,正气有能力再度与邪相争,又可出现阳热实证,此时再用附子,则“入咽即危”,当转而清暑。
当然,再度出现阳热亢盛实证时,毕竟经过亡阳的阶段,邪势亦挫,不会再像亡阳以前那样邪热亢盛。



《临证指南医案·疟·汪案》:邪弥漫,神昏喘急,谵妄惊搐,皆邪无出路,内闭则外脱。方用:细叶菖蒲根汁两钱,草果仁五分,茯苓皮三钱,紫厚朴一钱,绵茵陈三钱,辰砂益元散五钱,连翘心一钱半,金银花三钱,另用牛黄丸一服。

《临证指南医案·痉厥·杨案》:暑由上受,先入肺络,日期渐多,气分热邪送传入营,遂逼心包络中,神昏欲躁,舌暗缩,手足牵引,乃暑热深陷,谓之发痉,热闭在里,肢体反不发热,热邪内闭则外脱,岂非至急。考古人方法,清络热必兼芳香,开里窍以清神识。若重药攻邪,直走肠胃,与包络结闭无干涉也。犀角,元参,鲜生地,连翘,鲜菖蒲,银花,至宝丹四丸。

按:“内闭则外脱”,一个则字,明确指明内闭与外脱的因果闭关系。由于邪气闭结于内,神明失守,正气不得畅达于外而外脱,绝非正气衰败之脱。方用清心化浊开窍,何须参附回阳救脱。

5、关于内闭外脱的机理,《临证指南医案·脱》华岫云按语说得极为明确:“痧胀干霍乱,痞胀痉厥,脏腑窒塞之类,是内闭外脱也。”

由于邪气闭结于内,气机窒塞,正气不得畅达于外,致成外脱。这种外脱,绝非正气衰败,亦无须参附回阳,待里之闭结开,气机畅达,外脱自消。



《王孟英医案·附录》:“邪闭则正气无以自容而外脱者,阳从上脱,则汗多而气夺,阴从下脱,则泻多而液亡,所谓内闭外脱也。欲其不脱,必开其内闭,如紫雪、绛雪、行军散,皆开闭透伏之良方也”;又云:“昧者不知邪闭血凝,热深厥亦深之理,见其肢冷脉伏,即以为寒,又疑为脱,既不敢刺,更投热药,使邪无宣泄,愈闭愈冷,虽七窍流血而死亦不悔悟。”

按:王氏说得很清楚,由于内闭才导致外脱,虽肢冷脉伏,亦非寒、非脱,乃热深厥深,愈闭愈冷。欲救其“脱”,必开其闭结,断非参附所宜。



《吴鞠通医案·冬温·某案》:初二日,冬温谵语神昏,皆误表之故,邪在心包,宜急急速开膻中,不然则内闭外脱矣。先与广东牛黄丸二三丸,以开膻中,继以大承气汤攻阳明之实。生大黄八钱,元参八钱,老厚朴二钱,元明粉三钱,丹皮五钱,小枳实四钱。煮三盅,先服一盅,得便即止,不便再服。

按:本案之内闭外脱,是大承气合牛黄丸,而不是参附汤合牛黄丸。《温病学》非望文生训者何?



《清代名医医案精华·薛生白医案》:暑者,热中之阴邪也,心先受之,侵入胞络,怠惰不语,神昏肢冷,为不治。今脉迟软,渐有是机,四末渐冷,竟有内闭外脱之虞。急用通阳救逆之法,仿上大顺散之意,未识何为。桂枝,半夏,焦白芍,炙甘草。

按:迟软为阴脉,神昏肢冷乃阴证,知此神昏乃正气衰败所致。桂枝甘草辛甘化阳,芍药甘草酸甘化阴,佐半夏交通阴阳。此闭也,非邪实闭阻心包,而是正衰神明失守的一种症状表现。

6、综上所述,诸温病大家所言之内闭外脱,或指邪闭心包,正气不得外达而外脱;或正衰神明失守而内闭。

《温病学》称闭脱相兼,竟用参附龙牡汤合用安宫牛黄丸,不仅与理不合,亦乏事实依据,乃望文敷义。

闭脱乃性命攸关之际,焉能以杜撰之文堂而皇之地羼入大学教科书中,故辨之。

提示:文中处方,请在专业中医指导下使用。

徐若瑄原来在日本,又是组乐队,又是常驻国民搞笑综艺,总之,要多红有多红,怎么说回湾湾就回湾湾,并且,从此不再提起“黑色饼干”乐队的辉煌了呢?

原来据传,她是被迫解散乐队,离开综艺,离开日本的。

当初,她就是因为纯欲的气质,拍了日本人最爱的写真,一炮而红。

随后,她便常驻《小内与小南》这个节目,并与小南等日本艺人组了乐队。

小内和小南这两人组合,相对于德云社在国内的地位,有多红不言而喻。

因此,那会的徐若瑄,在日本比在湾湾火太多。

但后来,《文春周刊》刊登小南疑似婚内走神,应其发妻要求,只要那个女人不再出现在其身边,她就可以不离婚,以期保全男方的事业和名誉。

于是,自此开始,徐若瑄便彻底回了湾湾,日本的一切仿若与她无关。

如今,她又深陷王力宏夫妇离婚事件中,还被影射和王力宏过从亲密,虽然,就连她的亲爱的都亲自下场辟谣。

但是,就徐若瑄的前程往事来看,但愿她是无辜的吧。

毕竟,牵扯到两个家庭,几个孩子呢,为人父母,怎好做不好的示范,太不应该了。

你们说呢?#肥唐说八卦#

如何搭建太空课堂“信息天路”?
#太空授课#
“欢迎来到‘天宫课堂’!”12月9日15时54分许,在北京空间信息传输中心的任务大厅中可以看到,远在距地球表面400公里以外的中国空间站内,3名神舟十三号航天员身着蓝色舱内工作服,向全国青少年挥手致意。
“天宫课堂”第一课开课了!大屏幕中,航天员的形态容貌清晰可见,舱内环境整洁明亮、一览无余。然而北京空间信息传输中心的科技人员却无暇欣赏精彩的授课,他们有的在岗位间穿梭忙碌,有的则是在紧盯链路传输状况。这仿若古人咏唱的“天涯若比邻”般的场景再度呈现在世人眼前,皆得益于“天链”中继卫星系统的强大功能及北京空间信息传输中心广大科技人员的辛勤付出。

“受地球曲率的影响,我们要想实现对中国空间站的长时间持续测控,必须有覆盖范围广、传输速率高的中继卫星系统支持。”北京空间信息传输中心总工程师单长胜介绍说。
“空间站绕地球一周大约是90分钟,假设王亚平开始授课时中国空间站正好运行到了中国正上方,那么到授课结束时,它已经到了地球的另一面。” 对于中继卫星系统保障“太空授课”的能力,北京空间信息传输中心总体室工程师秦铭晨作了很形象的介绍,“中继卫星运行在距地面30000多公里的高空中,不仅可以精准捕获高度仅在400公里左右的、处于运动状态的中国空间站,还可以进行图像、话音等高速数据传输。最重要的是,3颗中继卫星组网可以实现对中国空间站的持续不间断测控,可以保障航天员与地面进行音视频通话、在空间站内使用WIFI等等活动。”
2013年,成功实现三星组网的一代中继卫星系统顺利保障了我国第一次“太空授课”,随着中国航天技术的发展进步,如今我国已经有两代多颗中继卫星遨游太空,整个中继卫星系统的运行模式更加成熟,技术能力更加先进,随之而来的便是质量更佳的“太空授课”。
从大厅的屏幕中可以看到,航天员王亚平正在为大家演示浮力消失实验,中国科技馆主课堂的同学们专注地聆听授课,感受着太空世界的奇妙。
工程师王雪的孩子,此刻也正在教室里收看航天员王亚平的太空授课,王雪说:“我已经能够想象到他回到家有多兴奋,那时我可以非常自豪地告诉他,妈妈目前从事的工作,就是在为中国空间站服务,太空授课的话音、视频就是由我们传下来的!”
王雪的话语引起了卫星岗位工程师赵斌的共鸣,2013年,赵斌刚刚从大学毕业来到北京空间信息传输中心工作,参与的第一次航天任务就是保障神舟十号载人飞行任务,特别是保障航天员王亚平的“太空授课”,让他印象十分深刻。
“光荣、骄傲!激动万分!”那一天,虽然赵斌刚刚值完一整个夜班,整个人十分疲惫,但还是看完了整堂授课才回去休息。8年多的时间过去了,随着中国航天事业的不断发展,赵斌自己也成长为了业务组长,当谈到第二次参与保障“太空授课”任务有什么感受时,他坚定地回答:“最大的感受就是更有信心了,这8年多来,我亲身参与和见证了中继卫星的建设成长,我们的能力越来越强、保障越来越可靠,我的信心自然越来越足!”
放眼望去,同样信心十足的表情挂在每一名岗位人员的脸上。

“信心除了来自于系统体制机制的成熟进步和千锤百炼的任务摔打,更来自于每次任务前的充分准备。”软件分系统负责人同兰娟说,为了确保每次任务万无一失,他们所在的岗位创新设计了一套“体检套餐”。
说着,她拿出了三张极具特色的表格,介绍道:“一张是日常状态体检表,岗位人员每日检查记录软件的运行状态,识别因累积效应引起的软件隐患,第二张是深度体检表,由软件配置项目负责人每周对软件进行深度检查,评估软件的运行状况,确保不放过任何一个隐藏的隐患。最后一张,则是状态变化体检表,如果系统出现异常或状态变化,岗位人员即刻进行状态检查,判断变化对软件的影响域,评估其对任务的影响,有针对性采取措施、消除隐患。”
据了解,经过前期多次任务的验证,这一“体检套餐”可以帮助岗位人员掌握软件状态,提前识别风险,大大减轻了执行任务的压力。
“请问在空间站里,氧气与二氧化碳是如何进行循环的呢?谢谢老师!”
“好,这个问题请叶老师来给你回答一下!”
从屏幕上可以观察到,同学们与航天员之间的沟通延迟程度很小,对话几乎是“无缝衔接”。
“我们搭建的这条高速‘信息天路’其实是双向的,因为除了要将空间站内的信息传回,还必须把地面的指令、信息发送上去。”工程师刘雷的所在的地面站总体岗位,就肩负着北京空间信息传输中心联天接地的重要使命。
为了确保他们发上去的指令和话音数据传输链路稳定且准确无误,他们在任务前期与各分系统做了多次联调演练,特别是一套“模拟测试站”系统发挥了重要作用,它可以模拟空间站的信号传输模式,让地面站的工作人员可以提前掌握自己收发指令、信息的准确与否,大大降低了任务的风险。
“虽然看起来我们在大厅的岗位不多,但现在还有很多人在地面站一线忙碌着。”刘雷感慨道,“航天事业是万人一杆枪,我们少数的几人在岗位上做的一切决策,背后都是众多在一线场区同志们的支撑。”
“同学们,期待下次再见!再见!”伴随着地面授课现场传回的热烈掌声,大厅内也响起了一片欢呼。时隔8年多,“天路人”再次用他们的努力和付出圆满保障了“太空授课”清晰流畅,将太空世界的奇妙通过一条“信息天路”传递给了全国乃至世界的青少年们。

天路漫漫,天链相伴。当问到才加入北京空间信息传输中心不久的助理工程师刘辛铭,“如果用一个词总结整个北京空间信息传输中心在空间站建造阶段的任务,你觉得是什么?”年轻的90后小伙子思索良久后吐出了一个词:“陪伴。”
他的解释是:“如果中国空间站就像一个刚出生的孩子,那么中继卫星就像是将要陪伴它一生的好朋友,将它出现的问题第一时间报告给地面的‘家长’,将它光辉荣耀的时刻第一时间传递给全国人民,不断见证它的成长。”

同样的问题在不同的人口中得到的答案也不尽相同——任务总调度高泉认为这一词语是“可靠”、工程师秦铭晨的答案是“稳定”、工程师李婉钰回答的则是“初心”……不同的回答代表着“天路人”不同的心路历程,但却传递出了一个共同的信息,那就是在未来无数个日日月月里,这群可爱可敬的人,还将和他们最亲密的伙伴“天链”卫星一道,永远昂扬向上地奋进在通往航天强国的道路上。

来源 | 我们的太空
作者 | 王

然、邹

芳、牛萌萌
摄影 | 李源龙、王




发布     👍 0 举报 写留言 🖊   
✋热门推荐
  • #美国爆料# 【再派未来火星探测车 NASA寻生命足迹】美国太空总署(NASA)一直视探索火星为未来的重要任务,除了现时的好奇号火星探测车,更计划再派探测车到这
  • 众所周知,兰帕德是默腾斯的追求者之一,切尔西甚至在一月份就已经尝试与他签下了一份短期合同,已增加自己的进攻选择。切尔西只是想用一份短期合同签下默滕斯,希望能说服
  • 上证综指太烂了,50指数全是金融行业,沪深300,太多了,也都是金融为主……我编制的这个指数还没有完善,我会和朋友继续探讨交流,争取把标的增加到50个,覆盖的行
  • 而另一件烦心事,是他发现自己一次手贱回复,多了个天天把他当知音的网友。楚霸王:仁兄你的方法太有效了,我上司出现疲软状态,这个崽种输定了!
  • 新车将在现款车型基础上新增两款四驱车型,并依然配备1.4T+6AT动力方式,并采用全时四驱系统、斜坡防滑装置和行驶模式切换开关[赞啊]。新车将在现款车型基础上新
  • 真爱粉觉得魅族手机很有特色,Flyme系统用了就回不去,义无反顾的支持。因为某一天,你可能无意识的一个举动,就会让对方对你「粉转黑」指不定对你做出什么事情。
  • ​​​”他接着说 这场演唱会是对我和我的团队很大的挑战 在这之中我听到了这首歌 在我前面的这些位置的椅子上有绑一个白色的灯棒 不用动它 放在那就好 然后他唱起
  • 据美国”政客“网站报道,床破将祸水引到中国身上的做法,已经在他的支持者中取得了显著的成效,现在全美各地都开始盛传新冠病毒起源于中国,并要求对中国采取报复行动。
  • 生活可以是甜的,也可以是苦的,但绝不是无味的,我可能成功,也可能失败,但我决不气馁。生活可以是甜的,也可以是苦的,但绝不是无味的,我可能成功,也可能失败,但我决
  • #暖心情话#[小黄人不屑][哆啦A梦吃惊]有些人生来是为了赶路的…完成学业事业结婚生子,一切有条不紊按部就班,匆匆忙忙在前三十年生命里就完成了大部分任务,再用剩
  • 我的回答:我追星是一种精神追求,是生活中从忙碌逃脱出来的享受,就像你们玩游戏一样,也要买皮肤吧,既浪费时间也浪费金钱,那么同理,大家只是选择了不同的方式丰富自己
  • 我蹲下装到袋子里一些,又有两位买菜的也凑过来了,我边挑边说,这是地里自己种的,不是大棚的,能放住……。(打我头)(不理他)(突然把我手机拨开)W:你这人怎么这么
  • 疾病控制中心第二高级别官员安妮·舒查特博士在周五发表的一篇文章中说,美国未能足够迅速地了解病毒是如何从欧洲传播的。 舒查特对美联社说:“一旦欧洲爆发疫情,从欧
  • 有时候想如果早出生三年该多好啊,赶上16年公众号红利期如果分科的时候选文科多好啊,现在当个语文老师,做我喜欢的事儿不过,生活的好玩之处也在于没有如果呀一个喜欢看
  • 当卵子受精12-24小时后它在培养液里发育并分裂,正常的话第二天分裂到2-4细胞,第三天一般是6-8细胞的胚胎(Embryo),第四天叫桑葚(morula),因
  •    正因为金融街品牌实力的卓尔不凡,让金融街·金悦府项目本身自带“主角光环”金悦府系金融街旗下高端住宅产品系,足迹遍布全国九大城市,作为首次进入武清的开山之作
  • 每当海雾飘至,岛似半立海面半立云,骤生虚幻飘渺之感;雾散之时,站立岛上最高点的石檀山巅,海天一碧,万顷东海尽收眼底[武汉加油]。每当海雾飘至,岛似半立海面半立云
  • 在南宁旅游景区线上预约系统中可以看到我市各景区当前在园人数和当前预约人数,市民游客主动配合相关规定,提前预约,文明出游。虽然隔离结束,但同学仍要注意佩戴口罩,不
  • 最近几天一直在想我弟以前跟我说的 我这人见不得别人好 ,讲的太好了 是的过去我品德不是很好 过去十几年我真的是这种心理,善嫉妒~我听了很多人说你像你母亲,是的
  • 王一博是个暖心的人,年少离家,一个人独自拼搏,但是妈妈爸爸对他的爱并没有改变,所以才会有那么优秀的他!3、良心好的人,所做的事情总是受到别人的欢迎、喜爱,良心不