不锈钢瓶子行业产业链解析
钢瓶是压力容器的一种，系指设计压力在1-300kgf/cm2容积不大于1m3，盛装压缩气体或高压液化气体的可重复充气的移动式气瓶。是民用、公用福利事业以及工矿企业中较为普遍的一种压力容器。钢瓶亦称气瓶，气瓶主体系由镇静钢、合金钢或优质碳素钢制造，主要结构包括：瓶体、护罩、底座、瓶嘴、角阀以及易熔塞、防震圈及填料等。
不锈钢瓶子行业是一个涉及多种行业的交叉行业，它的上游包括钢铁、焊材、阀门等原材料行业，下游涉及到液化石油气、工业气体等需求的影响，而液化石油气作为一种化工基本原料和新型燃料，不仅广泛化工生产方面，也作为燃料广泛地进入人们的生活领域；工业气体则是现代工业的基础原材料，在国民经济中有着重要的地位和作用，是石化、化工、冶金、电子、医疗和食品等行业不可或缺的原料。
原材料的价格、供给情况决定着不锈钢瓶子行业的成本及生产情况；下游行业的政策、市场需求也决定着该行业的发展。反之，不锈钢瓶子行业作为下游行业的供给行业，也相应地影响着相关行业的发展。因此，它们之间是一种相互影响，相互关联，互相影响、促进的关系。
不锈钢瓶子的主要原材料是钢材，钢材成本占气瓶总成本的60%至80%，所以钢瓶利润的大小也很大程度上取决于钢材。钢瓶作为一种特种设备，与公共安全高度相关同时还要具备一定的使用寿命，所以对材料的要求也极为严格。国家颁布了专门的法律法规针对气瓶钢材，目前最常用的钢材是37Mn、30CrMo、34CrMo4等。由于这些要求决定了气瓶钢材的冶炼技术高于其它的钢材，所以有能力供应该钢材的企业数量比较有限。目前，国内可供应气瓶钢材的有宝钢、太钢、攀钢、鞍钢等。而国内气瓶厂家数量众多，所以局面比较有利于供应商。近几年，钢铁价格一直在高位运行，严重影响了气瓶行业的盈利水平。所以上游供应商处于优势地位，讨价还价能力强。
不锈钢瓶子供给情况——国内产能高达4000万只，年产量3500万只
不锈钢瓶子属于特种设备，其生产遵循国家许可证管理以及强制监督检验制度，制造企业必须申领由国家质量监督检验检疫总局颁发的特种设备设计、制造许可证进行生产。根据资料显示，全国气瓶标准化委员会共公布151家气瓶制造单位企业代码。
1、产能
从产能来看，我国是钢瓶生产大国，国内钢瓶生产企业产能高达4000万只，能够基本满足国内钢瓶需求。
随着部分钢瓶龙头生产企业不断扩大产能，提高技术水平，开发新产品，我国钢瓶产能非常集中，仅山东环日集团、河北百工实业、杭州余杭獐山钢瓶、贵州贵安腾隆钢瓶制造、洛阳安和压力容器制造五家企业合计产能超过2000万只，占国内钢瓶产能的50%左右。
目前我国已经形成了钢瓶生产龙头企业，如环日集团，拥有9条国内一流水平的自动化钢瓶生产线，能够生产生产LPG、CNG、LNG各种系列钢瓶，“环日”牌钢瓶现年产量600万只，年出口量达到200万只；百工实业是国内最大的钢瓶生产企业之一，产品包括钢质无缝气瓶系列和车用压缩天然气瓶、缠绕气瓶系列，年生产能力更是500余万只。
2、产量
数据显示，2004年我国钢瓶生产厂家约100家，产量近1500万只；随着国内钢瓶需求上升，以及发达国家为节约人力成本，优化资源，把某些钢瓶产品改为进口，我国加快了钢瓶厂线建设和生产。2018年全国钢瓶生产企业达150余家，产量达3500万只左右，行业规模实现了快速的增长。
不锈钢瓶子需求分析——2018年气瓶在用量达到1.5亿只
1、钢瓶保有量分析
根据国家市场监督管理总局历年发布的《全国特种设备安全状况的通报》数据显示，近年来，随着气体需求不断增长，城镇化、居民收入水平上升带动居民用气量上升，以及气体燃料汽车等共同作用推动下，我国气瓶使用量呈不断上升趋势。2011年我国气瓶在用量达1.36亿只，2018年达到1.5亿只。其中截至2017年底，广东省共有在用气瓶3060多万只，共有气瓶充装站983家，从事液化石油气充装的679家，位居全国前列；此外江苏省在用气瓶也超过千万只。
2、气瓶充装单位与检验单位数量分析
根据国家市场监督管理总局发布数据显示，随着国内气瓶使用范围和使用规模也来越大，气瓶充装单位也呈逐年快速增长趋势。2011年我国气瓶充装单位为17805家，至2018年增长至27372家，年均增长1367家。
随着用气量的上升，钢瓶使用量和生产量不断上升。为了保证钢瓶安全生产和使用，气瓶检验机构也不断上升。截至2011年底，全国气瓶检验机构有1681家；而截至2018年底，全国气瓶检验机构增长至2027个，年均增长近50个。
不锈钢瓶子出口分析——年出口钢瓶超600只
目前我国已经发展成为全球最大的气瓶生产国和出口国，全球气瓶年产量约为1亿只；我国产量就达3500万只左右，产值更是达250亿元左右，年出口钢瓶超600只，出口占比国内产量更是超过15%。
根据海关数据显示，我国生产的不锈钢瓶子大量出口海外，2017年出口额为39.26亿元，2018年增长至42.63亿元，同比增长8.57%；2019年上半年我国不锈钢瓶子出口额为21.28亿元。
目前，国内先后开发了连轧管+斜轧式热扩工艺（天津钢管集团股份有限公司）、周期轧管+拉拔式热扩工艺（攀成钢）、连轧管+推制式热扩+冷拔工艺、热轧管+冷拔工艺（德新钢管（中国）有限公司）等大容积气瓶用无缝钢管制造工艺。大容积气瓶用无缝钢管的直径从559mm发展到如今普遍使用的715mm和850mm，壁厚公差也由0-27.5%提高到0-15.0%，制造能力和产品质量均处于世界领先地位。产量不仅能满足国内每年8万吨左右的需求，而且每年还向欧洲、美国等发达国家和地区出口2万吨左右。
不锈钢瓶子进口分析——部分高附加值或高技术上钢瓶产品还需求进口
由于我国钢瓶生产技术水平与国际领先水平还存在一定差距，因此部分高附加值或高技术上钢瓶产品还需求进口，如钢质内胆环向缠绕气瓶、低温气瓶等。
根据海关数据显示，2017年我国不锈钢瓶子进口额为3.96亿元，2018年上升至5.13亿元，同比大幅增长29.53%；2019年上半年我国不锈钢瓶子进口额为2.54亿元，预计2019年全面有望超过2018年。
不锈钢瓶子下游应用分析——液化石油气钢瓶占比超过80%
钢瓶（气瓶）制造工业起源于工业气体的使用。气瓶按照使用压力分主要分为为低压气瓶和高压气瓶，其中低压气瓶通常为焊接瓶，主要用于盛装液化石油气（LPG）；高压气瓶通常为无缝瓶，主要用于盛装压缩气体。由于液化石油气是我国当前主要的工业、生活燃料或基础原材料，因此我国钢瓶主要以液化石油气钢瓶为主，占比超过80%。
液化石油气是在炼油厂内，由天然气或者石油进行加压降温液化所得到的一种无色挥发性液体。极易自燃，当其在空气中的含量达到了一定的浓度范围后，遇到明火就能爆炸。液化石油气作为一种新型燃料，受其其热值高、无烟尘、无炭渣且操作方便，被广泛用作工业、民用、内燃机燃料使用。
液化石油气的运输主要分为管道运输、槽船运输、铁路运输、瓶装运输和汽车槽运输物种方式，运输方式的选择需根据基地规模、运输距离和运输条件来选择。液化石油气瓶是其运输过程中的重要的装置，相应的型号分类如下：
钢瓶是压力容器的一种，系指设计压力在1-300kgf/cm2容积不大于1m3，盛装压缩气体或高压液化气体的可重复充气的移动式气瓶。是民用、公用福利事业以及工矿企业中较为普遍的一种压力容器。钢瓶亦称气瓶，气瓶主体系由镇静钢、合金钢或优质碳素钢制造，主要结构包括：瓶体、护罩、底座、瓶嘴、角阀以及易熔塞、防震圈及填料等。
不锈钢瓶子行业是一个涉及多种行业的交叉行业，它的上游包括钢铁、焊材、阀门等原材料行业，下游涉及到液化石油气、工业气体等需求的影响，而液化石油气作为一种化工基本原料和新型燃料，不仅广泛化工生产方面，也作为燃料广泛地进入人们的生活领域；工业气体则是现代工业的基础原材料，在国民经济中有着重要的地位和作用，是石化、化工、冶金、电子、医疗和食品等行业不可或缺的原料。
原材料的价格、供给情况决定着不锈钢瓶子行业的成本及生产情况；下游行业的政策、市场需求也决定着该行业的发展。反之，不锈钢瓶子行业作为下游行业的供给行业，也相应地影响着相关行业的发展。因此，它们之间是一种相互影响，相互关联，互相影响、促进的关系。
不锈钢瓶子的主要原材料是钢材，钢材成本占气瓶总成本的60%至80%，所以钢瓶利润的大小也很大程度上取决于钢材。钢瓶作为一种特种设备，与公共安全高度相关同时还要具备一定的使用寿命，所以对材料的要求也极为严格。国家颁布了专门的法律法规针对气瓶钢材，目前最常用的钢材是37Mn、30CrMo、34CrMo4等。由于这些要求决定了气瓶钢材的冶炼技术高于其它的钢材，所以有能力供应该钢材的企业数量比较有限。目前，国内可供应气瓶钢材的有宝钢、太钢、攀钢、鞍钢等。而国内气瓶厂家数量众多，所以局面比较有利于供应商。近几年，钢铁价格一直在高位运行，严重影响了气瓶行业的盈利水平。所以上游供应商处于优势地位，讨价还价能力强。
不锈钢瓶子供给情况——国内产能高达4000万只，年产量3500万只
不锈钢瓶子属于特种设备，其生产遵循国家许可证管理以及强制监督检验制度，制造企业必须申领由国家质量监督检验检疫总局颁发的特种设备设计、制造许可证进行生产。根据资料显示，全国气瓶标准化委员会共公布151家气瓶制造单位企业代码。
1、产能
从产能来看，我国是钢瓶生产大国，国内钢瓶生产企业产能高达4000万只，能够基本满足国内钢瓶需求。
随着部分钢瓶龙头生产企业不断扩大产能，提高技术水平，开发新产品，我国钢瓶产能非常集中，仅山东环日集团、河北百工实业、杭州余杭獐山钢瓶、贵州贵安腾隆钢瓶制造、洛阳安和压力容器制造五家企业合计产能超过2000万只，占国内钢瓶产能的50%左右。
目前我国已经形成了钢瓶生产龙头企业，如环日集团，拥有9条国内一流水平的自动化钢瓶生产线，能够生产生产LPG、CNG、LNG各种系列钢瓶，“环日”牌钢瓶现年产量600万只，年出口量达到200万只；百工实业是国内最大的钢瓶生产企业之一，产品包括钢质无缝气瓶系列和车用压缩天然气瓶、缠绕气瓶系列，年生产能力更是500余万只。
2、产量
数据显示，2004年我国钢瓶生产厂家约100家，产量近1500万只；随着国内钢瓶需求上升，以及发达国家为节约人力成本，优化资源，把某些钢瓶产品改为进口，我国加快了钢瓶厂线建设和生产。2018年全国钢瓶生产企业达150余家，产量达3500万只左右，行业规模实现了快速的增长。
不锈钢瓶子需求分析——2018年气瓶在用量达到1.5亿只
1、钢瓶保有量分析
根据国家市场监督管理总局历年发布的《全国特种设备安全状况的通报》数据显示，近年来，随着气体需求不断增长，城镇化、居民收入水平上升带动居民用气量上升，以及气体燃料汽车等共同作用推动下，我国气瓶使用量呈不断上升趋势。2011年我国气瓶在用量达1.36亿只，2018年达到1.5亿只。其中截至2017年底，广东省共有在用气瓶3060多万只，共有气瓶充装站983家，从事液化石油气充装的679家，位居全国前列；此外江苏省在用气瓶也超过千万只。
2、气瓶充装单位与检验单位数量分析
根据国家市场监督管理总局发布数据显示，随着国内气瓶使用范围和使用规模也来越大，气瓶充装单位也呈逐年快速增长趋势。2011年我国气瓶充装单位为17805家，至2018年增长至27372家，年均增长1367家。
随着用气量的上升，钢瓶使用量和生产量不断上升。为了保证钢瓶安全生产和使用，气瓶检验机构也不断上升。截至2011年底，全国气瓶检验机构有1681家；而截至2018年底，全国气瓶检验机构增长至2027个，年均增长近50个。
不锈钢瓶子出口分析——年出口钢瓶超600只
目前我国已经发展成为全球最大的气瓶生产国和出口国，全球气瓶年产量约为1亿只；我国产量就达3500万只左右，产值更是达250亿元左右，年出口钢瓶超600只，出口占比国内产量更是超过15%。
根据海关数据显示，我国生产的不锈钢瓶子大量出口海外，2017年出口额为39.26亿元，2018年增长至42.63亿元，同比增长8.57%；2019年上半年我国不锈钢瓶子出口额为21.28亿元。
目前，国内先后开发了连轧管+斜轧式热扩工艺（天津钢管集团股份有限公司）、周期轧管+拉拔式热扩工艺（攀成钢）、连轧管+推制式热扩+冷拔工艺、热轧管+冷拔工艺（德新钢管（中国）有限公司）等大容积气瓶用无缝钢管制造工艺。大容积气瓶用无缝钢管的直径从559mm发展到如今普遍使用的715mm和850mm，壁厚公差也由0-27.5%提高到0-15.0%，制造能力和产品质量均处于世界领先地位。产量不仅能满足国内每年8万吨左右的需求，而且每年还向欧洲、美国等发达国家和地区出口2万吨左右。
不锈钢瓶子进口分析——部分高附加值或高技术上钢瓶产品还需求进口
由于我国钢瓶生产技术水平与国际领先水平还存在一定差距，因此部分高附加值或高技术上钢瓶产品还需求进口，如钢质内胆环向缠绕气瓶、低温气瓶等。
根据海关数据显示，2017年我国不锈钢瓶子进口额为3.96亿元，2018年上升至5.13亿元，同比大幅增长29.53%；2019年上半年我国不锈钢瓶子进口额为2.54亿元，预计2019年全面有望超过2018年。
不锈钢瓶子下游应用分析——液化石油气钢瓶占比超过80%
钢瓶（气瓶）制造工业起源于工业气体的使用。气瓶按照使用压力分主要分为为低压气瓶和高压气瓶，其中低压气瓶通常为焊接瓶，主要用于盛装液化石油气（LPG）；高压气瓶通常为无缝瓶，主要用于盛装压缩气体。由于液化石油气是我国当前主要的工业、生活燃料或基础原材料，因此我国钢瓶主要以液化石油气钢瓶为主，占比超过80%。
液化石油气是在炼油厂内，由天然气或者石油进行加压降温液化所得到的一种无色挥发性液体。极易自燃，当其在空气中的含量达到了一定的浓度范围后，遇到明火就能爆炸。液化石油气作为一种新型燃料，受其其热值高、无烟尘、无炭渣且操作方便，被广泛用作工业、民用、内燃机燃料使用。
液化石油气的运输主要分为管道运输、槽船运输、铁路运输、瓶装运输和汽车槽运输物种方式，运输方式的选择需根据基地规模、运输距离和运输条件来选择。液化石油气瓶是其运输过程中的重要的装置，相应的型号分类如下：
超说明书用药风险，医生该如何规避？
超说明书用药在临床上经常发生，虽然大多数是为了患者好，但其背后的风险不容忽视。
案件回顾
从网上找了一些超说明书用药导致的纠纷案件，大家感性认识一下。
病例1:患者因“腹痛、腹胀伴呕吐，停止排气、排便4天”入院，初步诊断为肠梗阻，精神分裂症。医方在患者入院后给予灌肠、胃肠减压、抗炎、抑酸、营养支持等药物治疗。次日，患者突然出现意识不清、心跳骤停，后经抢救无效死亡。医方出具死亡诊断：1.心跳骤停，2.肠梗阻，3.精神分裂症。
本病例的分析意见指出：住院期间，医方为患者使用盐酸阿扎司琼氯化钠注射液和奥硝唑注射液，而盐酸阿扎司琼氯化钠注射液说明书中规定胃肠道梗阻者禁用，奥硝唑注射液说明书中规定禁用于脑和脊髓发生病变的患者、癫痫及各种器官硬化症患者。而患者是以上两种药物的禁用者。医方对患者使用该两种药物违反了诊疗规范，推定医方存在过错。
病例2:患者，2个月21天，因“咳嗽伴流涕”于儿科就诊，医生为患儿开具头孢呋辛肌肉注射，单次用量600mg，患儿当晚猝死。药物说明书显示，头孢呋辛肌肉注射用于婴儿与儿童：每日剂量为按体重50-100mg／kg，分3次或4次给药。
鉴定意见指出，（1）医方将全日剂量以一次给药，用药剂量偏大、用药方法不符合规范。（2）婴儿应按体重个体化给药。医方用药前未测小儿体重，未书写疾病诊断，在处方中将患儿年龄写成4岁（实际为2个月21天）。尽管最终鉴定，医方过错与患儿死亡之间并无因果关系，但仍酌情判令医方补偿患儿家属人民币50,000元。
本病例的分析意见指出：（1）医方在给患者使用心衰患者慎用、禁用的药物时，并未事先与患者充分沟通并取得其书面同意；（2）药物的不良反应包含“出现加重心衰”等，而在药物使用过程中，医方并未履行加强观察等高度注意义务。
实践当中，在开具超常处方时，应当在医嘱中备注需要按照一定频率对何种指标进行监测，一旦发现指标异常，立即调整用药；针对住院患者，则应当按照医嘱要求加强观察，并做相应记录。
超说明书用药导致医疗纠纷现状
近期，发表的一项研究检索了2013年1月～2020年10月中国裁判文书网上检索的超说明书用药相关医疗损害责任纠纷案例，分析超说明书用药类型、判罚结果、判罚缘由等。
符合研究范畴的案例 26 例中，超剂量用药和超适应证用药的现象最普遍，分别占34.62%和30.77%（表1）。最终 7 例( 26.92%) 判决医方无责; 因超说明书用药以外的医疗过错致使医方承担一定赔偿责任的有5例(19.23%) ; 14例( 53.84%) 医疗损害责任纠纷案中因超说明书用药判决医方存在医疗过错，最高需承担 95%的赔偿责任（表2）。
有13例判决书中明确指出了判罚缘由。其中，6例( 42.86%) 存在医方告知不完整，履行保护患者知情权不充分的问题; 4 例( 28.57%) 经医疗损害责任鉴定存在用药过错; 1 例( 3.85%) 告知存在不足，且超说明书用药未经医院相关部门备案; 2 例( 7.69%) 医方不但未充分告知，且病历中未记载超说明书用药原因。
图片
图片
《中华人民共和国民法典》自 2021年 1 月 1 日起施行。第 1222 条法律规定：患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错:
1.违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；
2.隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；
3.遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。
因此，在涉及超说明书用药的医疗责任纠纷中医疗机构往往处于被动位置，很难证明其诊疗行为的合法性。超说明书用药是否合理、用药方案与患者结局是否存在因果关系、医方是否保护患者的知情同意权是主要争议，一般需要根据第三方医疗鉴定结果。
临床超说明书用药应该如何规避风险？
超说明书用药需要全面、规范的管理，每个医疗机构都应该制定独特的管理规范，帮助临床医生重视、规范地超说明书用药，将医疗风险降至最低。
1.申请超说明书用药备案：临床专科根据临床治疗需要，确实要超说明书用药时，应申请并提交药事委员会和伦理委员会审批。委员会应审查超说明书的理由、依据是否充分，评估临床用药的风险。医生根据审批范围谨慎选择适用患者，临床药师承担审查和指导用药的责任。需要注意的时，这种用药备案并不能规避法律风险，在发生纠纷后，仍需要专家鉴定评判超说明书用药的合理性。有文献给出了超说明书用药处方审核基本流程与方法（图1）。
图片
2.用药前充分告知，患者知情同意：在临床医师超说明书用药前，需要向患者充分告知，患者知情同意。告知内容包括治疗方案、替代方案、超说明书用药的特殊性、必要性及可能存在的风险等。患者需要签署书面知情同意书，确认充分理解，同意用药并愿意承担风险。
3.用药期间密切监测药物不良反应：超说明书用药可能存在某些已知的或未知的不良反应，对疾病的发展造成不良影响。因此，在用药期间需要更加谨慎，密切关注患者的病情变化，动态观察各项相关指标，保障患者用药安全。
4.积极诊断处理药物不良反应：一旦在用药过程中发生了药物不良反应，或造成机体损害，应积极给予干预措施，将损害降到最低。当然，及时停药，并及时告知病情也十分重要。
以下是一些相关的管理规范可作为参考，若有兴趣可自行搜索查看。
《超药品说明书用药目录（2020年版）》
《超药品说明书用药目录（2021年版新增用法）》
《医疗机构超药品说明书用药（2014）》
《临床重症与药学超说明书用药专家共识（2020）》
参考文献
[1]吴凯珊,伍俊妍,郑志华,邱凯锋.超说明书用药的处方审核基本要素与方法[J].医药导报,2020,39(09):1215-1221.
[2]祁骏升,计雅纯,李娟.超说明书用药相关医疗损害责任纠纷案例分析[J].药物流行病学杂志,2021,30(05):321-325.
[3]中国药理学会治疗药物监测研究专业委员会药品风险管理学组．超说明书用药专家共识．药物不良反应杂志．2015，17（2）：101-103．
顾问律师
向海曼，北京权知律师事务所（原北京仁创律师事务所）律师，长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。
本期案例来自于网络，沈涛、徐梦雅《超说明书用药的法律风险管理》。
（原标题：超说明书用药案例中多数医方被判有过错，最高承担 95%的赔偿责任！医生该如何规避风险？丨医眼看法）
尊重原创，如有侵权，请联系小编删除。
超说明书用药在临床上经常发生，虽然大多数是为了患者好，但其背后的风险不容忽视。
案件回顾
从网上找了一些超说明书用药导致的纠纷案件，大家感性认识一下。
病例1:患者因“腹痛、腹胀伴呕吐，停止排气、排便4天”入院，初步诊断为肠梗阻，精神分裂症。医方在患者入院后给予灌肠、胃肠减压、抗炎、抑酸、营养支持等药物治疗。次日，患者突然出现意识不清、心跳骤停，后经抢救无效死亡。医方出具死亡诊断：1.心跳骤停，2.肠梗阻，3.精神分裂症。
本病例的分析意见指出：住院期间，医方为患者使用盐酸阿扎司琼氯化钠注射液和奥硝唑注射液，而盐酸阿扎司琼氯化钠注射液说明书中规定胃肠道梗阻者禁用，奥硝唑注射液说明书中规定禁用于脑和脊髓发生病变的患者、癫痫及各种器官硬化症患者。而患者是以上两种药物的禁用者。医方对患者使用该两种药物违反了诊疗规范，推定医方存在过错。
病例2:患者，2个月21天，因“咳嗽伴流涕”于儿科就诊，医生为患儿开具头孢呋辛肌肉注射，单次用量600mg，患儿当晚猝死。药物说明书显示，头孢呋辛肌肉注射用于婴儿与儿童：每日剂量为按体重50-100mg／kg，分3次或4次给药。
鉴定意见指出，（1）医方将全日剂量以一次给药，用药剂量偏大、用药方法不符合规范。（2）婴儿应按体重个体化给药。医方用药前未测小儿体重，未书写疾病诊断，在处方中将患儿年龄写成4岁（实际为2个月21天）。尽管最终鉴定，医方过错与患儿死亡之间并无因果关系，但仍酌情判令医方补偿患儿家属人民币50,000元。
本病例的分析意见指出：（1）医方在给患者使用心衰患者慎用、禁用的药物时，并未事先与患者充分沟通并取得其书面同意；（2）药物的不良反应包含“出现加重心衰”等，而在药物使用过程中，医方并未履行加强观察等高度注意义务。
实践当中，在开具超常处方时，应当在医嘱中备注需要按照一定频率对何种指标进行监测，一旦发现指标异常，立即调整用药；针对住院患者，则应当按照医嘱要求加强观察，并做相应记录。
超说明书用药导致医疗纠纷现状
近期，发表的一项研究检索了2013年1月～2020年10月中国裁判文书网上检索的超说明书用药相关医疗损害责任纠纷案例，分析超说明书用药类型、判罚结果、判罚缘由等。
符合研究范畴的案例 26 例中，超剂量用药和超适应证用药的现象最普遍，分别占34.62%和30.77%（表1）。最终 7 例( 26.92%) 判决医方无责; 因超说明书用药以外的医疗过错致使医方承担一定赔偿责任的有5例(19.23%) ; 14例( 53.84%) 医疗损害责任纠纷案中因超说明书用药判决医方存在医疗过错，最高需承担 95%的赔偿责任（表2）。
有13例判决书中明确指出了判罚缘由。其中，6例( 42.86%) 存在医方告知不完整，履行保护患者知情权不充分的问题; 4 例( 28.57%) 经医疗损害责任鉴定存在用药过错; 1 例( 3.85%) 告知存在不足，且超说明书用药未经医院相关部门备案; 2 例( 7.69%) 医方不但未充分告知，且病历中未记载超说明书用药原因。
图片
图片
《中华人民共和国民法典》自 2021年 1 月 1 日起施行。第 1222 条法律规定：患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错:
1.违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；
2.隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；
3.遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。
因此，在涉及超说明书用药的医疗责任纠纷中医疗机构往往处于被动位置，很难证明其诊疗行为的合法性。超说明书用药是否合理、用药方案与患者结局是否存在因果关系、医方是否保护患者的知情同意权是主要争议，一般需要根据第三方医疗鉴定结果。
临床超说明书用药应该如何规避风险？
超说明书用药需要全面、规范的管理，每个医疗机构都应该制定独特的管理规范，帮助临床医生重视、规范地超说明书用药，将医疗风险降至最低。
1.申请超说明书用药备案：临床专科根据临床治疗需要，确实要超说明书用药时，应申请并提交药事委员会和伦理委员会审批。委员会应审查超说明书的理由、依据是否充分，评估临床用药的风险。医生根据审批范围谨慎选择适用患者，临床药师承担审查和指导用药的责任。需要注意的时，这种用药备案并不能规避法律风险，在发生纠纷后，仍需要专家鉴定评判超说明书用药的合理性。有文献给出了超说明书用药处方审核基本流程与方法（图1）。
图片
2.用药前充分告知，患者知情同意：在临床医师超说明书用药前，需要向患者充分告知，患者知情同意。告知内容包括治疗方案、替代方案、超说明书用药的特殊性、必要性及可能存在的风险等。患者需要签署书面知情同意书，确认充分理解，同意用药并愿意承担风险。
3.用药期间密切监测药物不良反应：超说明书用药可能存在某些已知的或未知的不良反应，对疾病的发展造成不良影响。因此，在用药期间需要更加谨慎，密切关注患者的病情变化，动态观察各项相关指标，保障患者用药安全。
4.积极诊断处理药物不良反应：一旦在用药过程中发生了药物不良反应，或造成机体损害，应积极给予干预措施，将损害降到最低。当然，及时停药，并及时告知病情也十分重要。
以下是一些相关的管理规范可作为参考，若有兴趣可自行搜索查看。
《超药品说明书用药目录（2020年版）》
《超药品说明书用药目录（2021年版新增用法）》
《医疗机构超药品说明书用药（2014）》
《临床重症与药学超说明书用药专家共识（2020）》
参考文献
[1]吴凯珊,伍俊妍,郑志华,邱凯锋.超说明书用药的处方审核基本要素与方法[J].医药导报,2020,39(09):1215-1221.
[2]祁骏升,计雅纯,李娟.超说明书用药相关医疗损害责任纠纷案例分析[J].药物流行病学杂志,2021,30(05):321-325.
[3]中国药理学会治疗药物监测研究专业委员会药品风险管理学组．超说明书用药专家共识．药物不良反应杂志．2015，17（2）：101-103．
顾问律师
向海曼，北京权知律师事务所（原北京仁创律师事务所）律师，长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。
本期案例来自于网络，沈涛、徐梦雅《超说明书用药的法律风险管理》。
（原标题：超说明书用药案例中多数医方被判有过错，最高承担 95%的赔偿责任！医生该如何规避风险？丨医眼看法）
尊重原创，如有侵权，请联系小编删除。
【新华社记者韩岩镜头中的欧洲杯：足球没回家，在伦敦见证“意大利之夏”】
* 撰文 / 摄影：新华社记者 韩岩
欧洲杯决赛夜凌晨三点，我最后一个从温布利球场的媒体工作间离开。场外啤酒瓶遍地，没有喧闹，没有球迷，只有清洁工人在昏黄的路灯下打扫满地垃圾的机器轰鸣声、充斥满大街的啤酒味儿、粘在鞋底的酒精和碎啤酒瓶渣子。我知道，这一次足球没有回家。尽管，即使英格兰队赢了，场外可能也是这样，只不过臆想中整个温布利会被镀上一层欢庆的香槟色。
当意大利队踢进最后一个点球夺冠，几个饮料瓶从我身后飞过来，全场先是一愣，接着被意大利队的狂欢淹没，现场几万名英格兰球迷开始沮丧地离场。
当《意大利之夏》响彻温布利，足球没有回家，德劳内杯被烙上深深的蓝色。今夜，
无人入睡；今夜，足球去了罗马。
⚽️“足球回家”VS“足球来罗马”
英格兰是现代足球起源地。1996年欧锦赛主题曲《三狮》中有一句歌词：“足球回家了（It's coming home）”。每逢国际大赛，英格兰都把让“足球回家”当作口号，想把冠军带回本土。这个夏天，当英格兰队继1966年本土世界杯夺冠后第一次打进重大赛事决赛、第一次挺进欧锦赛决赛时，英格兰上下都认为离足球回家越来越近了。
“It's coming home”，乐声响起时，温布利球场几万球迷合唱，热血沸腾。
决赛前的周末，市中心写着“请保持社交距离”的电子牌换成了“英格兰加油，带足球回家吧！”
唐宁街10号首相府挂满了英格兰国旗。女王致信英格兰队主教练索斯盖特，预祝取得好成绩。民众在网上申请——如果英格兰队夺冠，希望周一可以放假一天庆祝。
家附近的超市，除圣诞节放假一天全年无休营业至晚11点，但决赛当天却贴出告示“因员工要看球，今日提前结束营业”。
……
然而点球大战之后，英格兰夺冠梦碎，意大利球迷打出了“足球来罗马”（“It’s coming to Rome”）的标语。
⚽️谦逊和敬业助我拿全伦敦赛区入场券
疫情下的拍摄与以往大有不同，场地摄影名额更少。包括球队摄影师、欧足联官方摄影师在内全场只有16个场地摄影名额，新华社是唯一来自亚洲的媒体，甚至可以说是欧洲之外的唯一。每次赛前的photo briefing（针对摄影记者的吹风会），摄影经理都会说：“欢迎本地媒体，也欢迎今天远道而来的（意大利/德国等）媒体，当然还有新华的Yan。”得到欧足联的认可离不开国家实力的提升，也是我们用努力和成绩换来的。
这并不容易。小组赛最后一场，欧足联写信说媒体需求量太大，需要把我调换到看台位置，我礼貌地回信争取，最终说服了他们。在英格兰对德国的淘汰赛，确定剩下的9个场地位置时（其余7个已经被球队摄影师和外通社预留），我的顺序从第一梯队的第3个，下降到第二梯队的第1个。赛后我向摄影经理咨询并给欧足联写信，最终谦逊态度和职业精神得到了欧足联的认可与理解，在此之后的伦敦赛区每一场比赛，新华社都确保了场地位置并保留了第一梯队的选择权。决赛那天，英国的《泰晤士报》只得到看台位置，报联社（英国的国家通讯社）选择优先权在新华社之后，英国的《每日电讯报》没有证件，他们后来采用的是我拍的照片。
被欧足联的认可对于新华社的摄影记者今后申请其他赛事或国际会议、大型活动的采访都有重要的价值。我在欧洲的同事们和我都倍加珍惜这次欧洲杯的平台，将自己的职业、敬业展现给组织者和同行。每场比赛我都是提前5个小时到球场和几个外通社记者排队，虽然明知道提前4个小时才开门；每场比赛结束，我都是最后一个离开，这些摄影经理都看在眼里。于是当我向她咨询意见时，她会帮我出主意，建议我该如何给欧足联写信。
⚽️在接连五次挫折后，我要再试一次
足球场上充满不确定性和各种变量，一百场足球赛就会有一百种踢法。我总希望自己是那个能拍到所有关键瞬间和进球的幸运儿。90分钟的比赛，需要投入的思考和准备是远不止这90分钟的。每场比赛头一两天我就会为选什么位置、在哪儿架遥控等问题绞尽脑汁，综合考虑两队实力、主客队球迷位置、比赛进程、疫情下装遥控的额外限制、场内浇水时间等诸多因素。
就这样连续折腾了5场比赛，只有1个进球在我这边，遥控相机还因为频道拥堵没有拍到进球的第一瞬间，我十分沮丧。但到了7月6日意大利与西班牙的比赛前，我还是第一个进场把遥控架在了球门后，心想再试试吧，毕竟能有多一个角度的画面。这场比赛，意大利队基耶萨率先进球，本来他跑向左边庆祝，但是突然调转方向跑向我这里，在我面前庆祝；随后双方扔硬币挑边选择的点球大战也是在我同侧，我又接着拍到了6个点球的遥控照片和全队第一时间奔跑庆祝的画面。
⚽️决赛日，好运眷顾了我
可能是太过于专注，我是决赛第二天整理照片时才意识到自己很幸运，意大利队夺冠后第一时间没有跑向意大利队的摄影师方向，而是跑向我这个角落与功臣门将庆祝，与之前半决赛意大利击败西班牙的点球大战如出一辙。为了能拍到全队的庆祝画面，我在上半场结束时就把球门后装着遥控的一套广角设备拿回身边，按照计划拍摄了第一瞬间的庆祝，并在场上用镜头捕捉着伤心的英格兰球员，然后拿着三套相机冲到球场对面的意大利队球迷跟前。
颁奖结束，意大利球员欣喜若狂地拿着奖杯冲向球迷庆祝，场边已经被摄像机位、技术人员和摄影记者高举的相机围得水泄不通，球员和奖杯也被挡得一塌糊涂。和男人拼身高不是我的优势，我果断钻到一位认识的摄像记者前面，低角度去拍，角度很正。在夹缝中，我拍到了全场乃至整个赛事最重要的瞬间——球员高举奖杯庆祝的画面。
开车回家的路上，我强打着精神不让自己睡着。凌晨三点的电台正在播放马斯内的《沉思曲》。回想历时一个月的欧洲杯，紧张而充实。伦敦的八场比赛，有五场下了雨，气温在夜间有时会降至7度。6、7月的夏天，我经常穿着厚羽绒服、雨衣雨裤雨鞋拍摄。最后的两周，我4天在欧洲杯，其它时间都在温网拍网球。从绿茵场到绿草地，有我奔波的身影，也有凌晨两三点的咬牙坚持，但这一切都值得，因为热爱。
多年后再回忆起这个夏天，我可能早就忘了身心的疲惫，却一定会记得这捧杯时刻的荣耀、充满遗憾的泪水和点球大战的心跳加速；也一定会记得丹麦球迷往场内泼啤酒庆祝进球、苏格兰那群穿格子呢裙的男人悠扬地唱着《罗梦湖》，还有这永远也下不完的雨吧。
（来自：新华社客户端；原标题：《我在现场·照片背后的故事丨足球没回家，在伦敦见证“意大利之夏”》）https://t.cn/A6fTtoko
* 撰文 / 摄影：新华社记者 韩岩
欧洲杯决赛夜凌晨三点，我最后一个从温布利球场的媒体工作间离开。场外啤酒瓶遍地，没有喧闹，没有球迷，只有清洁工人在昏黄的路灯下打扫满地垃圾的机器轰鸣声、充斥满大街的啤酒味儿、粘在鞋底的酒精和碎啤酒瓶渣子。我知道，这一次足球没有回家。尽管，即使英格兰队赢了，场外可能也是这样，只不过臆想中整个温布利会被镀上一层欢庆的香槟色。
当意大利队踢进最后一个点球夺冠，几个饮料瓶从我身后飞过来，全场先是一愣，接着被意大利队的狂欢淹没，现场几万名英格兰球迷开始沮丧地离场。
当《意大利之夏》响彻温布利，足球没有回家，德劳内杯被烙上深深的蓝色。今夜，
无人入睡；今夜，足球去了罗马。
⚽️“足球回家”VS“足球来罗马”
英格兰是现代足球起源地。1996年欧锦赛主题曲《三狮》中有一句歌词：“足球回家了（It's coming home）”。每逢国际大赛，英格兰都把让“足球回家”当作口号，想把冠军带回本土。这个夏天，当英格兰队继1966年本土世界杯夺冠后第一次打进重大赛事决赛、第一次挺进欧锦赛决赛时，英格兰上下都认为离足球回家越来越近了。
“It's coming home”，乐声响起时，温布利球场几万球迷合唱，热血沸腾。
决赛前的周末，市中心写着“请保持社交距离”的电子牌换成了“英格兰加油，带足球回家吧！”
唐宁街10号首相府挂满了英格兰国旗。女王致信英格兰队主教练索斯盖特，预祝取得好成绩。民众在网上申请——如果英格兰队夺冠，希望周一可以放假一天庆祝。
家附近的超市，除圣诞节放假一天全年无休营业至晚11点，但决赛当天却贴出告示“因员工要看球，今日提前结束营业”。
……
然而点球大战之后，英格兰夺冠梦碎，意大利球迷打出了“足球来罗马”（“It’s coming to Rome”）的标语。
⚽️谦逊和敬业助我拿全伦敦赛区入场券
疫情下的拍摄与以往大有不同，场地摄影名额更少。包括球队摄影师、欧足联官方摄影师在内全场只有16个场地摄影名额，新华社是唯一来自亚洲的媒体，甚至可以说是欧洲之外的唯一。每次赛前的photo briefing（针对摄影记者的吹风会），摄影经理都会说：“欢迎本地媒体，也欢迎今天远道而来的（意大利/德国等）媒体，当然还有新华的Yan。”得到欧足联的认可离不开国家实力的提升，也是我们用努力和成绩换来的。
这并不容易。小组赛最后一场，欧足联写信说媒体需求量太大，需要把我调换到看台位置，我礼貌地回信争取，最终说服了他们。在英格兰对德国的淘汰赛，确定剩下的9个场地位置时（其余7个已经被球队摄影师和外通社预留），我的顺序从第一梯队的第3个，下降到第二梯队的第1个。赛后我向摄影经理咨询并给欧足联写信，最终谦逊态度和职业精神得到了欧足联的认可与理解，在此之后的伦敦赛区每一场比赛，新华社都确保了场地位置并保留了第一梯队的选择权。决赛那天，英国的《泰晤士报》只得到看台位置，报联社（英国的国家通讯社）选择优先权在新华社之后，英国的《每日电讯报》没有证件，他们后来采用的是我拍的照片。
被欧足联的认可对于新华社的摄影记者今后申请其他赛事或国际会议、大型活动的采访都有重要的价值。我在欧洲的同事们和我都倍加珍惜这次欧洲杯的平台，将自己的职业、敬业展现给组织者和同行。每场比赛我都是提前5个小时到球场和几个外通社记者排队，虽然明知道提前4个小时才开门；每场比赛结束，我都是最后一个离开，这些摄影经理都看在眼里。于是当我向她咨询意见时，她会帮我出主意，建议我该如何给欧足联写信。
⚽️在接连五次挫折后，我要再试一次
足球场上充满不确定性和各种变量，一百场足球赛就会有一百种踢法。我总希望自己是那个能拍到所有关键瞬间和进球的幸运儿。90分钟的比赛，需要投入的思考和准备是远不止这90分钟的。每场比赛头一两天我就会为选什么位置、在哪儿架遥控等问题绞尽脑汁，综合考虑两队实力、主客队球迷位置、比赛进程、疫情下装遥控的额外限制、场内浇水时间等诸多因素。
就这样连续折腾了5场比赛，只有1个进球在我这边，遥控相机还因为频道拥堵没有拍到进球的第一瞬间，我十分沮丧。但到了7月6日意大利与西班牙的比赛前，我还是第一个进场把遥控架在了球门后，心想再试试吧，毕竟能有多一个角度的画面。这场比赛，意大利队基耶萨率先进球，本来他跑向左边庆祝，但是突然调转方向跑向我这里，在我面前庆祝；随后双方扔硬币挑边选择的点球大战也是在我同侧，我又接着拍到了6个点球的遥控照片和全队第一时间奔跑庆祝的画面。
⚽️决赛日，好运眷顾了我
可能是太过于专注，我是决赛第二天整理照片时才意识到自己很幸运，意大利队夺冠后第一时间没有跑向意大利队的摄影师方向，而是跑向我这个角落与功臣门将庆祝，与之前半决赛意大利击败西班牙的点球大战如出一辙。为了能拍到全队的庆祝画面，我在上半场结束时就把球门后装着遥控的一套广角设备拿回身边，按照计划拍摄了第一瞬间的庆祝，并在场上用镜头捕捉着伤心的英格兰球员，然后拿着三套相机冲到球场对面的意大利队球迷跟前。
颁奖结束，意大利球员欣喜若狂地拿着奖杯冲向球迷庆祝，场边已经被摄像机位、技术人员和摄影记者高举的相机围得水泄不通，球员和奖杯也被挡得一塌糊涂。和男人拼身高不是我的优势，我果断钻到一位认识的摄像记者前面，低角度去拍，角度很正。在夹缝中，我拍到了全场乃至整个赛事最重要的瞬间——球员高举奖杯庆祝的画面。
开车回家的路上，我强打着精神不让自己睡着。凌晨三点的电台正在播放马斯内的《沉思曲》。回想历时一个月的欧洲杯，紧张而充实。伦敦的八场比赛，有五场下了雨，气温在夜间有时会降至7度。6、7月的夏天，我经常穿着厚羽绒服、雨衣雨裤雨鞋拍摄。最后的两周，我4天在欧洲杯，其它时间都在温网拍网球。从绿茵场到绿草地，有我奔波的身影，也有凌晨两三点的咬牙坚持，但这一切都值得，因为热爱。
多年后再回忆起这个夏天，我可能早就忘了身心的疲惫，却一定会记得这捧杯时刻的荣耀、充满遗憾的泪水和点球大战的心跳加速；也一定会记得丹麦球迷往场内泼啤酒庆祝进球、苏格兰那群穿格子呢裙的男人悠扬地唱着《罗梦湖》，还有这永远也下不完的雨吧。
（来自：新华社客户端；原标题：《我在现场·照片背后的故事丨足球没回家，在伦敦见证“意大利之夏”》）https://t.cn/A6fTtoko
✋热门推荐