​原来的时候，我们家附近有一家面馆儿，好像是叫作：“四毛拉面”吧，我记得。他家的拉面，类似是把拉好的面条，用烩面的方法去做，自当是有一番风味的，面馆儿老板不敢说大富大贵，至少可以保证自己一家老小温饱不成问题，后来又加上了卤菜，生意是越发的红火，他家的面我至少吃了3年左右。

后来，也不知道怎么地的，他家开始又卖炒菜，怎么说呢，他家的炒菜吧，只能算还行，也算是添了个营生吧，但是我们这儿别的不说，就炒菜的馆子满大街都是，他家也就“家常菜”，也没啥特色，这不是关键，关键是他家的面吃起来，确实是越来越寡淡啦，就很“偷工减料”，也没以前有滋味啦，好在来店里很多都是喝酒的，好多人也懒得计较这么多。

生意红火是好事，人一多，以前那几个人，就有点招呼不过来啦，所以老板就又招了几个同乡的“小徒弟”来帮厨，我这个人不挑嘴，所以隔三差五来吃个面，叫个卤菜什么的。

有一次，他们店里客人有点多，我点了一大碗面，要等，又切了点卤菜，找了一个空桌子，突然想喝点儿可乐，就把背包儿放在桌子上，出门儿买了一瓶去，回来一看，我那桌子，已经坐了几个人。

我实在有点纳闷儿，“呀，我东西呢”？我嘀咕了一句，又朝面馆老板问了一声。

面馆老板指了指外头的一张桌子，没言语，我一看，外面那张桌子上啊，赫然放着，一碟我还没动的卤菜、我的背包、一大碗刚出锅热腾腾的拉面，一共三样东西。

那个时候，八月份，正午1点多，大太阳天儿，室外至少30℃啊，我一脑门子汗，就问面馆老板：“咋回事，什么个意思”？

他擦了擦手，笑着与我说道：“今天人太多，您多包涵，这不是人家几个人要喝酒，没座儿嘛，给您换了个地方”。

我气乐了：“你要是，屋里给我找个桌，拼个座儿，我都懒得讲你，好家伙，现在这个天儿，外头大太阳，30来度，连个伞遮阴凉儿都没有，这饭你让我咋吃”？

“人家都是一群一群人来的，还喝着酒，也没有单的，也没办法拼座，反正，你吃完一会就走了，别浪费一个大桌子不是，小伙计顾不过来，就给你移到外边空座那儿去啦”，老板继续笑着说。

我也笑着说：“要不这样，不是没位置吗，我就在这柜台吃，你看你的账，我吃我的面，反正，我吃完一会就走”。

他还笑着：“那怎么能行，这人来人往地，这不当误做生意嘛，要不这样，要不你打包，我们这儿实在忙不过来，你带走可还行”？

这做生意可不带这么做的啊！

我火腾一下子上来了，我眯着眼看着他，冷笑道：“老板，这面我不吃，也别费这个劲打包啦，我请你吃了，好歹我也吃了你家饭这么多年啦，你自己的饭，你也别嫌弃，这面和菜，我通通都没动过，就在那大太阳下晒着晾着呢，从今以后我不来了，就这样吧，也别回见啦”。

说罢，我把30块钱一巴掌拍在柜台上，背上包，扬长而去，看都不再看他们一眼，什么玩意儿啊。

从那以后，我就没去过它家吃过东西，没意思！

再后来，那间店换了门脸儿换了人，那个老板就再没见过，我也不知道搬到哪儿去啦，就很唏嘘。

我有时候在想，人生很多事情，就和吃饭是一样一样的。

很多时候，东西好吃就吃，不好吃就撤，能吃就吃，不能吃就拉倒，不要折磨自己，也别自寻烦恼。

就和过期食品一样，不要想着“浪费”了，可惜啦，就硬捏着鼻子吃，最后吃苦受罪还是自己，也没什么个意思。

“无论你吃不吃，钱已经花了，也就是沉没成本了，如果吃了，出问题了，就要去医院，也就是要为未知风险付出代价，而这种代价往往比人所想的大的多”，不去“立即有效止损”，才是真的“浪费”啦。

我有一次问我一个朋友，她一般去“小饭店”吃饭的时候会比较注重那些东西？

她说无非是两条：
“第一，饭店是否干净卫生”？
“第二，饭店做菜是否好吃符合我的口味”？

我说我还有第三点，我和老板是否聊得来？是否好相处起来？是否自在舒服？至于老板长什么样子，是哪里人，店里有几个人……，你会在意这些琐碎的事情吗？

很多时候，世间大多数事情都是彼此相通，彼此圆通的，你明白了，你也就明白了。

最近，《中餐厅》第一期正式播出，《中餐厅》本来就是老牌火爆的综艺节目，此次又迎来了姚安娜的加盟，让整个综艺节目备受期待。据了解，这是姚安娜第一次参加综艺，而众所周知综艺节目是最能够清楚了解到明星个人的地方，所以大家姚安娜的个性以及相处方式十分好奇。不过很显然，她真的是太紧张了。按照以往的流程，姚安娜来到餐厅肯定会遇到元老级成员黄晓明，但是从她和黄晓明聊天的情况来看，尴尬感可以溢出屏幕。一开始两人似乎没有什么不妥，黄晓明为了展示自己的绅士风度还给姚安娜拉了椅子。但是就在两人坐下之后就开始不知道说什么了，从镜头里可以看到姚安娜还偷偷的看了黄晓明几眼，不过最后也没敢打破沉寂，估计心里嘟囔着希望后面的嘉宾快点到来吧。很多网友在看到这画面后还感叹像极了过年时候的自己。不过也是，论谁第一次参加综艺节目都会产生紧张感，毕竟有些明星在参加完节目之后都会被拿到公众视野里议论，一旦有一点过错就会被无限放大。而姚安娜又是第一次，对于这些情况有恐惧之心是很正常的。再说她和黄晓明又不熟悉，自然没有什么话题可说。有意思的是在中餐厅里有一个张餐桌，而黄晓明和姚安娜是对角线坐的，虽然黄晓明非常想要打破尴尬，但是姚安娜只是简单的嗯了一下，在等待的过程中，姚安娜甚至紧张到了不自觉的用手摸头发，黄晓明看她紧张还给她拿纸巾，不得不说黄晓明的情商是真的高。此时本以为他俩终于要打破尴尬场面了，结果没想到姚安娜说自己妆会花。而黄晓明不气馁也立刻接话，只可惜姚安娜真的是话题终结者，一句我日常也不是很精致直接又让屋子变得十分安静。最搞笑的是姚安娜似乎已经将缓解尴尬的方式都给用上了，除了时不时用手摸头发之外，还拼命的喝水。可以看出她也在思索有什么样的话题能够打破现在处境，好不容易提出了一个做饭问题，一下子又就话题终结。总得来说，这两人的第一次见面互动有来有往，好像说了些内容，但又好像什么也没说。仿佛一池河水，时不时泛起波动，却又很快消散。他们两人似乎非常详细又经典的展现了社恐人群在陌生人面前不知道说什么的尴尬。众所周知，姚安娜的背景很强大，是华为老总的二女儿，她当初宣布要进入娱乐圈很多人都很惊讶，毕竟有这么好的背景大可以在家里坐享其成又或是继承家业，但是她却选择了在娱乐圈里打拼，很多人将原因归结为了热爱。在《中餐厅》里，她的穿着其实很朴素，长相也不是特别突显，尤其是和周也在一块的时候。甚至很多人觉得她想要当明星的话去做谐星能火起来的概率还要大一些。最关键的是在《中餐厅》里姚安娜要做的是拍黄瓜，但是看到过程的时候就知道姚安娜小公主根本就不会做拍黄瓜，因为她连如何配料都不清楚。所以网友纷纷调侃她，认为她还是不要当艺人了，除了背景强大资源好之外，似乎没有做艺人的优点。不过，个人觉得姚安娜的坚持不懈的精神还是值得大家支持的，毕竟努力做自己喜欢的事情是非常幸福和不容易的。哪怕网友众所纷纭，她本人也没有放弃要走这段路。更何况谁说想要在娱乐圈里混下去一定要漂亮的脸蛋，姚安娜完全可以靠着个性或是才华来征服观众。虽然说刚进《中餐厅》的时候姚安娜非常紧张，但是谁都有第一次。等到后面熟悉了相信一定会有所好转的，慢慢的也会暴露出她最真实的样子。古语有云：万事不能够看表面，当你还没有了解一个人的时候最好不要妄下定论。现如今《中餐厅》还在播放中，一切都是未知数。很多明星在一开始的时候也不受观众们待见，但是久而久之他们的名声渐渐好转，甚至有很多人黑转粉。这或许也是那些有很多黑料的明星想要上综艺挽回自己形象的原因之一吧。当然，观众的眼睛是雪亮的，虚情假意的表演肯定也讨不了大家的欢喜。最后期待姚安娜之后的表现吧，希望她能证明自己是当明星的料。

超说明书用药风险，医生该如何规避？

超说明书用药在临床上经常发生，虽然大多数是为了患者好，但其背后的风险不容忽视。

案件回顾

从网上找了一些超说明书用药导致的纠纷案件，大家感性认识一下。

病例1:患者因“腹痛、腹胀伴呕吐，停止排气、排便4天”入院，初步诊断为肠梗阻，精神分裂症。医方在患者入院后给予灌肠、胃肠减压、抗炎、抑酸、营养支持等药物治疗。次日，患者突然出现意识不清、心跳骤停，后经抢救无效死亡。医方出具死亡诊断：1.心跳骤停，2.肠梗阻，3.精神分裂症。

本病例的分析意见指出：住院期间，医方为患者使用盐酸阿扎司琼氯化钠注射液和奥硝唑注射液，而盐酸阿扎司琼氯化钠注射液说明书中规定胃肠道梗阻者禁用，奥硝唑注射液说明书中规定禁用于脑和脊髓发生病变的患者、癫痫及各种器官硬化症患者。而患者是以上两种药物的禁用者。医方对患者使用该两种药物违反了诊疗规范，推定医方存在过错。

病例2:患者，2个月21天，因“咳嗽伴流涕”于儿科就诊，医生为患儿开具头孢呋辛肌肉注射，单次用量600mg，患儿当晚猝死。药物说明书显示，头孢呋辛肌肉注射用于婴儿与儿童：每日剂量为按体重50-100mg／kg，分3次或4次给药。

鉴定意见指出，（1）医方将全日剂量以一次给药，用药剂量偏大、用药方法不符合规范。（2）婴儿应按体重个体化给药。医方用药前未测小儿体重，未书写疾病诊断，在处方中将患儿年龄写成4岁（实际为2个月21天）。尽管最终鉴定，医方过错与患儿死亡之间并无因果关系，但仍酌情判令医方补偿患儿家属人民币50,000元。

本病例的分析意见指出：（1）医方在给患者使用心衰患者慎用、禁用的药物时，并未事先与患者充分沟通并取得其书面同意；（2）药物的不良反应包含“出现加重心衰”等，而在药物使用过程中，医方并未履行加强观察等高度注意义务。

实践当中，在开具超常处方时，应当在医嘱中备注需要按照一定频率对何种指标进行监测，一旦发现指标异常，立即调整用药；针对住院患者，则应当按照医嘱要求加强观察，并做相应记录。

超说明书用药导致医疗纠纷现状

近期，发表的一项研究检索了2013年1月～2020年10月中国裁判文书网上检索的超说明书用药相关医疗损害责任纠纷案例，分析超说明书用药类型、判罚结果、判罚缘由等。

符合研究范畴的案例 26 例中，超剂量用药和超适应证用药的现象最普遍，分别占34.62%和30.77%（表1）。最终 7 例( 26.92%) 判决医方无责; 因超说明书用药以外的医疗过错致使医方承担一定赔偿责任的有5例(19.23%) ; 14例( 53.84%) 医疗损害责任纠纷案中因超说明书用药判决医方存在医疗过错，最高需承担 95%的赔偿责任（表2）。

有13例判决书中明确指出了判罚缘由。其中，6例( 42.86%) 存在医方告知不完整，履行保护患者知情权不充分的问题; 4 例( 28.57%) 经医疗损害责任鉴定存在用药过错; 1 例( 3.85%) 告知存在不足，且超说明书用药未经医院相关部门备案; 2 例( 7.69%) 医方不但未充分告知，且病历中未记载超说明书用药原因。
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《中华人民共和国民法典》自 2021年 1 月 1 日起施行。第 1222 条法律规定：患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错:

1.违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；
2.隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；
3.遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。

因此，在涉及超说明书用药的医疗责任纠纷中医疗机构往往处于被动位置，很难证明其诊疗行为的合法性。超说明书用药是否合理、用药方案与患者结局是否存在因果关系、医方是否保护患者的知情同意权是主要争议，一般需要根据第三方医疗鉴定结果。

临床超说明书用药应该如何规避风险？

超说明书用药需要全面、规范的管理，每个医疗机构都应该制定独特的管理规范，帮助临床医生重视、规范地超说明书用药，将医疗风险降至最低。

1.申请超说明书用药备案：临床专科根据临床治疗需要，确实要超说明书用药时，应申请并提交药事委员会和伦理委员会审批。委员会应审查超说明书的理由、依据是否充分，评估临床用药的风险。医生根据审批范围谨慎选择适用患者，临床药师承担审查和指导用药的责任。需要注意的时，这种用药备案并不能规避法律风险，在发生纠纷后，仍需要专家鉴定评判超说明书用药的合理性。有文献给出了超说明书用药处方审核基本流程与方法（图1）。

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2.用药前充分告知，患者知情同意：在临床医师超说明书用药前，需要向患者充分告知，患者知情同意。告知内容包括治疗方案、替代方案、超说明书用药的特殊性、必要性及可能存在的风险等。患者需要签署书面知情同意书，确认充分理解，同意用药并愿意承担风险。

3.用药期间密切监测药物不良反应：超说明书用药可能存在某些已知的或未知的不良反应，对疾病的发展造成不良影响。因此，在用药期间需要更加谨慎，密切关注患者的病情变化，动态观察各项相关指标，保障患者用药安全。

4.积极诊断处理药物不良反应：一旦在用药过程中发生了药物不良反应，或造成机体损害，应积极给予干预措施，将损害降到最低。当然，及时停药，并及时告知病情也十分重要。

以下是一些相关的管理规范可作为参考，若有兴趣可自行搜索查看。

《超药品说明书用药目录（2020年版）》
《超药品说明书用药目录（2021年版新增用法）》
《医疗机构超药品说明书用药（2014）》
《临床重症与药学超说明书用药专家共识（2020）》

参考文献
[1]吴凯珊,伍俊妍,郑志华,邱凯锋.超说明书用药的处方审核基本要素与方法[J].医药导报,2020,39(09):1215-1221.
[2]祁骏升,计雅纯,李娟.超说明书用药相关医疗损害责任纠纷案例分析[J].药物流行病学杂志,2021,30(05):321-325.
[3]中国药理学会治疗药物监测研究专业委员会药品风险管理学组．超说明书用药专家共识．药物不良反应杂志．2015，17（2）：101-103．

顾问律师
向海曼，北京权知律师事务所（原北京仁创律师事务所）律师，长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。

本期案例来自于网络，沈涛、徐梦雅《超说明书用药的法律风险管理》。

（原标题：超说明书用药案例中多数医方被判有过错，最高承担 95%的赔偿责任！医生该如何规避风险？丨医眼看法）

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