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中医内科临床肢体经络病之一【腰痹】肾著病

【来源】《金匮要略》

【原文】 肾著之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣裏冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘薑苓术湯主之。

甘草乾薑茯苓白术湯方：

甘草

白术各二两

乾薑

茯苓各四两

上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中卽温。

【释义】阐述肾著病的成因和证治。肾著，即寒湿痹着于腰部所致，因腰为肾之外府，故名肾著。本病多起于劳动汗出之后。因为腰部感受寒湿，阳气痹著不行，所以有腰部冷痛和沉重感觉。“如坐水中”、“形如水状”，“腹重如带五千钱”等，都是形容腰部既冷且重之词。由于病在躯体下部，虽属下焦但内脏尚无病变，所以口不渴，小便自利，饮食如常，故在治法上，不必温肾，只需使其在经之寒去湿除，则肾著可愈。甘姜苓术汤重用干姜配甘草以温中散寒，茯苓配白术似健脾除湿，与本证正相合拍，故本方又名肾著汤。
【按汇】后世医家用甘姜苓术汤治疗呕吐腹泻，妊娠下肢浮肿，或老年人小便失禁，男女遗尿，妇女年久腰冷带下等病证，属于脾阳不足而有寒湿者，为本方临床运用的发展。

【证治要点】肾著病。身重，腰下冷痛，腰重（腹重）如带五千钱，饮食如顾，口不渴，小便自利，舌淡苔白，脉沉迟或沉缓。

【临床症状】腰部重着冷痛，甚至不能屈伸转侧，遇阴雨，气候寒冷则痛剧，虽静卧休息亦不能减轻，舌苔白腻，脉沉紧。属于寒湿腰痛。

【治则】祛寒化湿，温经通络。

【分析】寒湿之邪，留着腰脊，阻滞经络，气血运行不畅，故腰部重着冷痛；寒主收引，湿性沉滞，故疼痛不能屈伸转侧；遇阴雨、气候寒冷，则寒湿更甚，故腰痛加剧；虽静卧亦不减轻。舌苔白腻，脉沉紧均为寒湿停聚之象。

【方药】现代用法：干姜12g甘草6g茯苓12g白术6g，一副水煎服，日二次，温服。

【记忆】肾著汤用干姜，茯苓甘草白术襄，伤湿身重与腰冷，亦名甘姜苓术汤。

【证治机理】肾著病以腰部冷病为主症，多由寒湿外侵，痹着于腰部所致。
（1）盖腰为肾之府，故“肾著”。此病多起于劳作之后，汗出湿衣，衣湿而冷，或久居卑湿，或冒雨涉水，致使寒湿之气侵于腰间，阳气痹阻不行一一故身体困重、腰以下冷痛。
（2）邪气着于肌里，而未伤及脏腑一一故其饮食如故，小便自利。
（3）口不渴，舌淡苔白，脉沉迟或沉缓，均为寒湿痹阻之象。
（4）《金匮要略心典》云：‘肾受冷湿，著而不去，则为肾著’。
（5）然病不在肾之本脏，而在肾之外府，故其治法，不在温肾散寒，而在燠土以胜水，“法当温中燠土，祛寒除湿。”

【方解】
（1）君药：干姜一一取其辛热之性，温中燠土以散寒湿。
（2）臣药：茯苓一一甘淡性之茯苓，与干姜相配，一热一利，热以胜寒，利以渗湿，使寒祛湿消。
（3）佐药：白术一一苦温之白术，健脾燥湿，助茯苓祛湿之力。甘草一一调合药性，合术、苓补脾助运以祛湿止痛，合干姜辛甘化阳以培土散寒，为佐使之用。
（4）四药相伍：温中燠土以散寒，侠寒湿祛而冷痛除。

【配伍特点】

辛热温散而祛寒，甘淡健脾以渗湿，治在中州。

【运用】本方为治疗寒湿腰痛之常用方。若寒湿较甚，可酌加灸附子、桑寄生、杜仲以温阳补肾，祛风湿，强腰膝；亦可加川乌、草乌等温经散寒以止痛。（因附子、川乌、草乌为大辛大热大毒之品，当慎用之。）若湿邪偏胜，腰痛重着，苔厚腻，酌加苍术、薏苡仁；

年高体弱或久病不愈，肝肾虚损，气血亏虚而兼见腰膝酸软无力，脉沉弱等症，宜用独活寄生汤加减。
【辨证要点】

以腰重冷痛，苔白不渴，脉沉迟或沉缓为辨证要点。

【鋚别】苓桂术甘汤与甘草干姜茯苓白术汤区别：
（1）仅一药之差。
（2）苓桂术甘汤：重用茯苓为君，配伍桂、术、草，重在利水渗湿，兼以温阳健脾，是治疗痰饮病之代表方；
（3）甘草干姜茯苓白术汤：重用干姜为君，配伍苓、术、草，意在温中散寒，兼以渗湿健脾是治疗寒湿肾著之常用方。

【方论选录】

此足少阴、太阳药也。白术苦温以胜湿，茯苓甘淡以渗湿，甘草甘平和中补土。此肾病，而皆用脾药，益土正所以制水也。（汪昂《医方集解.利湿之剂》）

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