山东:花了十几万一分钱不报?医疗器械理赔问题惹争议
申请医疗险理赔时,不少人都遇到过这样的糟心事:
明明花了好几万,保险公司却只赔几千块。
明明保险介绍中说100%赔付,自己先在社保报了一半,以为剩下的能全赔,结果保险公司一分钱都不赔。
理赔员会解释说,这是因为保险要扣除自费部分。
啥是自费部分?在理赔员的解释中,各种晦涩难懂的条款和名词接二连三轰炸,大部分老百姓都会懵圈,心想:行吧,咱也没辙,只能自认倒霉。
但是,有部分人,他们决定打破砂锅问到底,即使被拒赔也要明明白白。于是他们发现,「自费」这事儿里面的门道真多!不信你来看看。
好慧赔案例分享
黄先生的母亲做了主动脉支架手术后,医保报销后自负约11万,后申请当地地方性百万医疗保险报销遭拒赔,理由是主动脉支架属于乙类自负部分,不予报销。
通过本案例,您可以了解当保险公司以“乙类自付”作为拒付理由时,作为消费者应如何应对。
01
案件详情一览
保险险种:某地方性百万医疗保险
出险原因:主动脉夹层行主动脉支架手术
拒赔理由:主动脉支架属乙类自负部分
争议金额:9万元
02
案例详情
黄先生是山东人,去年地方性百万医疗保险在当地广泛推广,因为有政策背景,黄先生以为是一种新型的社会福利性的大病保险,加上宣传中提到的“低保费、高保额,低门槛”,黄先生便给一家老小都投了保。
今年2月份,黄先生的母亲因主动脉夹层,在当地三甲医院做了主动脉支架手术,住院期间共花费16万余元,经医保报销后,个人自负费用11万余元。
其中,主动脉支架占了大头,原价12.5万,经社保报销了3万多,自负近9万。
想到自己曾为母亲购买了地方性百万医疗保险,黄先生便提交了理赔资料申请报销。几天后,理赔通知书下来了,结果出乎黄先生意料:
赔付金额竟然为0!
其中,拒赔金额最高的就是近9万元的主动脉支架。
明明花了10来万,保险竟然一分都不报?黄先生不解,于是找到保险公司询问。
保险公司解释说,这是因为黄先生的医疗费中有一部分属于乙类自付部分,保险合同中规定乙类自负部分不予报销。
黄先生表示,自己理解的个人负担部分就是只医保报销剩余的部分,并不明白甲类乙类的具体含义。保险公司解释道,公司关于甲类乙类的审核,都是参照医保政策。
无奈下,黄先生只得打电话咨询医保局,几通电话下来,终于得到了最权威的官方回复,结果同样出乎他的意料。
医保局工作人员回应称:
按照《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》,甲乙丙的分类是针对药品而言的,医疗耗材并没有此分类。
主动脉支架属于医保目录范围内的医疗器械,因为该类器械设定了最高限价,因此,医保无法100%报销。
听完上述回复,黄先生吃了颗定心丸。原以为拿到医保局的官方回复,保险公司能马上纠正,但申诉后,保险公司开始变了一个说法:主动脉支架医保没有报销的部分,不属于合同规定的“个人负担的部分”,因此理赔结论依然是拒赔。
03
理赔专家:该款地方性百万医疗保险拒赔不合理
理赔专家经过分析认为,保险公司拒付明显不合理,违反条款规定:
1. 该款地方性百万医疗保险保险条款中规定“乙类自付”的部分不予赔付,按照条款理解为“乙类且自付”,按照医保政策,只有药品才存在甲乙丙分类,耗材、治疗费、检查检验等非药品费区分统筹支付部分和统筹自付部分,条款对责任的定义存在歧义,或者产品设计上本身并没有设定耗材统筹支付部分免责。
2. 该款地方性百万医疗保险属于普惠制百万医疗险,虽有政策背景,但本质上是商业保险,必须遵循保险法相关规定,就算乙类自付部分包括耗材自付,但是免责条款未用显著标识、未作通俗解释,该条款不对消费者产生法律效力。
3. 医保局工作人员的解释已经明确表达了对官方政策的解释,保险公司虽认可却依然拒赔,明显不合理。
04
慧培哥观点
早在去年8月,山东银保监局、山东省发展改革委等14部门印发通知,发布《山东促进社会服务领域商业保险发展实施方案》。
其中,主要任务中提到:扩大商业健康保险责任。逐步将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入商业健康保险保障范围。
但是,保险公司在执行时好像忘记了官方提到的这一任务。该款地方性百万医疗保险类似的拒赔案例还会出现吗?好慧赔将替大家持续关注。

#桂林##桂林[超话]#【5岁被卖到桂林当童工,一别就是84年,89岁老人终于找到了亲人!】
这是一个等了84年的拥抱
这是一场跨越500多公里的跨省重逢
得益于公安部门与志愿者等的热心帮助
以及科学技术手段的发展
今年89岁的冯凤英老人
终于迎来了与家乡亲人的团聚
4月14日下午,从广东佛山赶到广西桂林的谭耀全一行10余人,终于见到了失散84年的亲姑姑冯凤英,苦盼84载的冯凤英亦终于圆了心底的团聚梦。
时隔84年的久别重逢,大家都很激动。现场一共来了17位冯婆婆的侄子侄女等亲人。侄子谭耀全几乎一夜未眠,只睡了2小时,早上6点15分就出发前往广西桂林。
冯婆婆的侄子谭耀全告诉记者,过去没有隔代验亲的技术,现在,经过顺德公安的牵线,通过省厅的DNA二代测序技术检测,终于确认找到了失散84年的亲姑姑。这是广东首次使用该技术助群众成功寻亲圆梦。
冯婆婆的侄女谭女士告诉记者,今天来了三代人,连侄孙也来了,基本上能来的亲人都来了,真的非常高兴。她的奶奶也经常说起冯婆婆,会经常对他们说起以前的故事,还记得她额头上有一道疤,也常常叮嘱他们要把冯婆婆找回来。亲人们得知冯婆婆正安度晚年,也感到非常欣慰。
89岁的冯婆婆今天特意穿了一身鲜艳的衣服,来迎接从佛山远道而来的亲人们。一见面,冯婆婆的侄子立马拥抱了冯婆婆,侄女则为她戴上了一枚玉佩,并送上了大红包。
冯婆婆两地亲人都非常激动,大家喜极而泣,亲密地诉说着这几十年来的思念。

亲人,是尽管84年来从未相见,但重逢的那一刻,便是温情满满。认亲现场,侄子谭先生的手轻轻搭在冯婆婆背上。
冯婆婆的儿媳妇罗女士告诉记者,每一天冯婆婆都和儿子念叨远在佛山的亲人。当得知佛山顺德公安帮忙找到亲人后,他们并没有第一时间告诉冯婆婆,“担心她太激动晕了过去,因为她有高血压。”
侄子谭耀全在冯婆婆耳边不断叮咛:“把身体养好,回佛山看看。”
苦盼84年的冯凤英老人在各方的努力下终于与亲人相认,耄耋老人圆梦的画面十分感人。
84年寻亲路
八旬老人的追忆:
5岁被卖当童工,一别就是84年
“我记得我是九江沙头圩的人,”1932年出生的冯凤英今年已89岁高龄,她依稀记得,当时年约5岁的她与家人分离,被人从广东佛山南海沙头某村带到广西桂林阳朔县做童工,没想到这一别就是84年。冯婆婆记得,当年被带走后是坐着船走的,“因为听到有轰鸣声”,到广西梧州后再转卖到桂林阳朔县白沙镇。
冯婆婆离开佛山时父亲已去世,她的生母生了6个儿女(4男,2女),冯婆婆排行第6,还有两个哥哥没养活,二哥和五哥的名字都有一个“九”字。“记得大人跟我说过,万一和家人失散记得到绮南楼打听,就可以找到自己的家了。”
冯婆婆的童年记忆里,村口有棵大树,大树旁边有个大院 ,村里有条街都是用石板铺的,村子外面都是鱼塘和桑树,“当时家里有2个鱼塘,赶圩都是去沙头圩,去沙头赶圩经过一条桥,过了桥就是绮南楼了。”这些家乡的场景虽然从小就深深烙在了冯婆婆的脑海里,但她只能回忆起家乡在沙头,具体姓氏和住址完全没有印象。
丈夫多番打听,儿子到佛山边工作边寻亲
离开家乡亲人的日子越长,思乡的情结就越深。新中国成立后,冯婆婆就十分渴望找回自己的亲人,凭着这些仅存的记忆,她开始了寻亲的漫长之路。早在上世纪50年代,她多次写信给佛山市公安机关求助,希望可以寻回失散的亲人,但由于时间年久,至今已无法知晓信件最终的下落,只有在1982年写的一封信因查无地址给退了回来,这封信至今还保留完好。
当年结婚后,冯婆婆的丈夫也一直帮忙打听,冯婆婆如今的名字,便是家人取的。其中一个儿子在1998年还特意到佛山打工,希望能边工作边寻亲,走遍各个村居,但因为不会说粤语,经常是鸡同鸭讲,一直无果。
直至近年,冯婆婆和家人通过“宝贝回家”志愿者联系到顺德区公安局刑侦大队DNA实验室的法医马宏声,事情有了实质性的转折。
法医为民心迹:
只要有一丝希望,我也要尽力试试
“法证先锋”马宏声是顺德区公安局刑侦大队四中队副中队长、佛山市顺德区公安局DNA实验室负责人,从事法医检验工作18年。
2017年10月10日,马宏声接到“宝贝回家”志愿者的求助后,得知广西老人冯凤英与家人失散并想通过社会及公安的力量帮助她圆落叶归根的梦。

当年,志愿者在沙头探访发现,有一名姓冯的老人的妹妹多年前也被卖掉,因此委托马宏声帮助确认是否存在亲缘关系。本着为民办实事的初心,马宏声第一时间进行了DNA检验比对,但遗憾的是,两人不存在亲缘关系,一个刚燃起的希望瞬间幻灭。
“有需要随时可以联系我们,只要有一丝希望,我也会尽力试试。”马宏声一句深情厚义的嘱咐,为5年后的跨世纪重逢埋下了伏笔。此后,包括马宏声在内的佛山顺德公安民警一直关注这个特殊的个案,并通过志愿者与冯婆婆和家人保持联系,与社会多方协作,设法为这位八旬老人寻亲圆梦。
直至2021年3月,在社会各方力量的帮助下,志愿者们在南海九江沙头找到了一家疑似冯凤英老人的家属,这一家人中有谭四九、谭五九(均已故)兄弟二人,据他们的子女回忆,其父亲生前曾提及过有个失散多年的妹妹,除此之外并没其他更多的信息,但双方都十分渴望能够知道结果,鉴于此,他们就向顺德公安求助,因为只有通过DNA技术才能判定这个家庭是否和冯凤英老人存在亲缘关系。
马宏声通过和家属沟通发现,按照隔代检验判定亲缘的难度非常大,“因为这家人姓谭,冯凤英这辈的两个哥哥均已先后离世,而最近的亲缘关系是冯凤英的侄子辈这三人,他们和冯凤英之间没有直接遗传关系,通过常规的DNA检验根本无法判断。”
尽管困难重重,但为了早日帮助他们查找真相,马宏声想到了向上级进行技术求助,利用更新的技术帮助判定亲缘关系。通过联系广东省公安厅技术中心的DNA实验室,很快便得到反馈,按照省厅DNA二代测序技术检测可以解决隔代鉴定的难题。
警方提醒
被拐、失踪儿童父母(包括外省求助者),可到省内任一地市的刑侦部门或就近派出所接受采集DNA样本,公安机关将录入全国数据库进行检验比对,让被拐、失踪儿童和失散的父母早日团聚。
获此信息后,3月21日,马宏声警官在省厅技术中心的指导下,对谭四九的儿子谭某祥、谭某文及谭五九的儿子谭某全进行了严格的采样,第二天,马警官就将样本送检至省厅技术中心。3月31日,省厅技术中心经过10天的结果比对,判定冯凤英与谭家三人存在姑侄的亲缘关系。至此,在省公安厅、佛山顺德公安等多方的帮助下,在志愿者的热心帮助下,最终为老人冯凤英寻回了自己的亲人,促成了这个家庭的重逢。(来源:顺德警察、珠江商报)

牛年机遇:通胀大周期之PVC
(中泰化学、英力特)

前言:一甲子一个康波周期,5-8年一次美林时钟的资产轮动。周金涛说“人生发财靠康波,经济周期决定人生财富”。对于个人而言,从懂事进入社会也才短短几十年,经历完整的美林时钟资产轮动次数屈指可数。当前我们就正处在一个大的美林时钟资产轮动中,疫情后的各项商品价格从暴跌到暴涨,全球货币的超发,我们可能正处于历史前所未有的超级通胀周期中。通胀是一把双刃剑,可以使财富贬值,又有推高资产泡沫的造福效应。因此,对于个人而言对抗的最好方式就是紧跟周期、拥抱通胀、拥抱泡沫。

今天的主题是pvc,这是一个大众既熟悉又陌生的化学概念,pvc是一种基础化工材料,被广泛用于各行各业各式各样产品:电线外皮、光纤外皮、鞋、手袋、袋、饰物、招牌与广告牌、建筑装潢用品、家俱、挂饰、滚轮、喉管、玩具、门帘、卷门、辅助医疗用品、手套、某些食物的保鲜纸、某些时装等。分行业来说,主要就是应用于建材相关。今年pvc的期货价格屡创新高。

事实上,不仅仅是pvc,凡是和房地产有关的建材都在屡创新高。例如:玻璃、螺纹钢。

建材的价格在整个房地产成本中占比并不高,事实上除了房地产,没有哪个行业受得了如此的原材料暴涨。央妈超发的货币流入了大宗商品,再流入房地产。这是一个比较大的话题,为啥官方通胀统计和老百姓实际感受不一样,因为在官方的通胀统计数据中房地产并没有作为统计列项。事实上,在很多我们年轻人感受不到的地方,通胀正在来临,不起眼的菜油、玉米、卫生纸价格已经在一轮轮提价后悄然翻倍。
对于pvc而言除了通胀周期利好之外,又叠加了碳中和以及全球大基建的潮流。通胀自不必说,超发的货币流入大宗商品间接进入到房地产推高房价。
供给面:碳中和大背景下pvc原材料电石的产能严重限制,从长周期的角度来看,高能耗高污染的电石行业明显更容易受到政策限制。虽然目前只有内蒙出台了明确的限制方案,但随着时间的推进,节能减排的要求只会越来越高,政策的执行力度只会越来越大,范围只会越来越广。所以我们认为电石的产量可能已接近达峰。这也就意味着电石法PVC的产量可能也已接近达峰。
需求面:大量资金涌入房地产和基建,推高了pvc的需求,今年以来美国拜登政府的3万亿美金基建计划又带动了全球的基建潮流,pvc作为建筑材料本就是全球供应的产品。这次的需求拉动将是前所未有的,作为最大的产能国,中国自身的pvc产能供应本国房地产和基建尚显得紧俏。全球供应更是不足。
供需错配下,在当前超级商品周期下,pvc将会所向披靡。
事实上,早在20年9月份就开始留意pvc,留意相关的股票。以中泰化学为例:

业绩预测过程:

当初做出业绩预测时中泰化学的股票还在6块钱左右。事实上,对中泰做出业绩预测是在20年11月,当时没有一篇券商给中泰写过研报,但是当到了2021年1月后,随着股价大涨,券商的研报接踵而来,到了2月份股价到了12块钱,券商研报像纸片一样飞过来。

事实上,这就是资本市场的残酷,给散户看的研究报告更多是锦上添花,让散户资金去拥抱去接盘的。投资需要逻辑,需要看的远一点,打提前量。也正是中泰化学是入市以来头一次真正用推演和逻辑在这波小股灾中赚得了不错的利润。这次经历让我明白了,买入卖出并不能靠感觉,而是要深入的研究量化估值后才能下手。财富来源于眼界,靠运气赢总会靠实力输。
20年底更多的只是通胀逻辑,而到了21年,碳中和和美国大基建的发酵,预期PVC行业在这一波通胀大周期中还有更上一层楼的表现。
从技术面来看:中泰化学股价叠加产品期货价格,在几波历史大周期上来看都达成了显著的同步。每一波期货价格高峰对应股价高峰。
从高度来看,本轮期价突破历史高峰,股票价格尚在半山腰阶段。今年的期价对应的业绩远超过2017年-2018年的供给侧改革阶段,也超过10年4万亿大放水阶段,高度上股价超18块是很有可能的。
从空间上看,每一轮的pvc商品大周期,及股价上涨持续时间在18个月以上,更长的有近2年时间。目前的上涨时间10个月,时间上也远远不够。

当前中泰化学已经涨到了10块钱,其实看着高也仅仅在净资产附近而已,国企上市公司要增发也不能低于净资产,这就给了中泰化学较好的安全垫,与我而言,从6块到12再到10块,还是坚持持有吧。
另一个值得注意的是英力特,这是一家神奇的企业,国家能源集团央企子公司,公司0负债,账上趴5个亿的现金在能投财务公司当存款。产品价格暴涨也仅仅30个亿不到的市值,股价也在净资产附近,在当前央企对子公司PB作为核心指标业绩考核的当下,公司安全垫不可谓不高。英力特也是逻辑推演中一个稳健的标的,底部拿上来的继续持有吧。

说了这么多,也是简单分享一下我觉得的2021年的PVC行业的投资机会。还是那句话,紧跟周期,拥抱通胀,拥抱泡沫。祝各位看官牛年发大财。最后希望大家感兴趣的关注下我的公众号号周期哥capital8848;中泰化学002092.SZ,英力特000635.SZ


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