《竞争论》研究笔记：所谓“自行组装”绝不是宜家为了迎合鸡蛋理论刻意设计的用户参与体验活动。完全是站在战略定位来思考的。如下宜家经营活动表述： 宜家家居反其道而行，为那些愿意节省成本而牺牲服务的顾客提供服务。它不以业务员一路尾随顾客的销售方式，而采取明亮店内展示的自助式服务；它相信与其依赖制造商，不如自己设计专有的低成本、组合式、可自行组装的家具，更能符合该公司的定位。在占地面积较大的卖场中，宜家家居将空间隔成一般的房间、陈列所有的产品，因此顾客不需要装潢设计师的协助，也能想象各式家具摆放在一起之后的模样。紧临家具展示间的是仓库，所有产品均已打包放在输送台上，顾客必须自己动手取下，并设法带回家。必要时宜家家居还贩卖车顶架，方便顾客卸载货，且下次造访归还时还能退费。
最新专家共识：肿瘤放疗患者营养管理规范详解
放疗前沿 / 本文作者：中华医学会放射肿瘤治疗学分会
恶性肿瘤患者约有40%-80%存在营养相关问题，而营养不良对放射肿瘤患者治疗和预后具有不良影响，包括增加不良反应、延长住院时间、增加放疗摆位误差、影响放疗精准度、降低放疗敏感性和疗效。
放疗患者营养规范化诊疗流程
围放疗期是指从决定患者需要放疗开始至与这次放疗有关的治疗结束的全过程，包括放疗前、放疗中和放疗后3个阶段。围放疗期应至少为患者接受放疗前2周直至放疗结束后3个月。
肿瘤放疗患者在围放疗期需要全程规范化营养管理，有助于改善肿瘤放疗患者营养状况，维持治疗连续性，改善预后。
放疗前进行营养风险筛查量表，筛查显示有营养风险时可直接制定营养支持计划，必要时进行患者自评－主观全面评定量表评定；放疗中保证营养支持充足，每周营养监测，根据NRS-2002评分和RTOG急性放射损伤分级，进行个体化营养治疗；放疗后每月进行营养监测，持续3个月，根据NRS-2002评分和RTOG晚期放射损伤分级，尽早采取干预来改善患者的营养状况。
营养宣教和营养监测应贯穿始终，无营养风险患者定期进行营养风险筛查；有营养风险患者，应进行动态监测，观察营养支持的效果。
具体诊疗流程如图1所示。
推荐意见1
恶性肿瘤放疗患者在"围放疗期"需要进行全程规范化营养管理。围放疗期应定期进行营养风险筛查，必要时可以进行PG-SGA营养评定，存在营养风险的患者，在放疗前、中、后分别给予规范化个体化营养指导和支持治疗。
放疗患者营养规范化管理
▶ 放疗前患者营养管理
合理的营养治疗的前提是要正确地评定每例肿瘤患者的个体营养状况，筛选出具备营养治疗适应证的患者，及时给予治疗。评定恶性肿瘤患者的营养状况，一般分初步筛查和综合评定两步，二者是延续的过程。
筛查的主要目的是发现已发生营养不良(营养不足)或存在营养风险的患者，评定的主要目的是对营养状态的多种指标进行综合评定，为制定营养支持计划做准备。
肿瘤患者一经确诊，即应进行营养风险筛查。营养风险筛查在肿瘤患者治疗过程中应该多次进行。NRS－2002是国际上广泛使用的营养风险筛查工具，被国内外多个营养学会推荐，而且应用相对简单易行。无营养风险者可直接进行抗肿瘤治疗即放疗，有营养分析者需要进行放疗前营养支持。
根据医院的条件或放疗医生的判断，决定是否进行PG-SGA营养评定。根据营养评定结果对患者进行抗肿瘤治疗时，可疑营养不良患者需要进行营养教育，中度营养不良患者需要进行营养支持，重度营养不良者先进行1～2周营养支持后方可开始抗肿瘤治疗。
放疗前患者营养管理流程如图2所示。
推荐意见2
放疗肿瘤患者入院推荐使用NRS-2002进行常规营养风险筛查以尽早识别营养风险；存在营养风险的患者可直接进入"制定营养支持计划"流程，必要时可进行PG-SGA营养评定。无营养风险患者应定期进行营养风险筛查。
▶ 放疗中患者营养管理
存在营养风险或营养不良的肿瘤患者在接受放疗时需要进行营养干预。放疗期间出现不良反应、无法正常进食或进食量明显减少的患者应制定个体化营养支持计划，及时给予营养咨询、保证充足的营养摄入，以避免营养状态恶化和放疗中断。
每周对放疗中患者进行营养监测，可采用NRS-2002进行营养风险筛查，必要时进行PG-SGA营养评定。RTOG急性放射损伤分级标准作为放疗专科工具，其内容涵盖了对黏膜、食管、唾液腺等影响营养摄入因素的评级，为营养干预提供进一步的依据。
若与营养相关的5项RTOG急性放射损伤(表1)单项出现≥2级，则应立即给予营养干预；对于与营养相关的5项RTOG急性放射损伤单项出现≥3级患者都应积极进行营养治疗。
放疗过程中，患者的营养状况和放射性损伤分级会不断发生变化，需要在综合评估患者营养状况，制定个体化营养支持方案，并需定期进行再评价和调整治疗方案。
推荐意见3
放疗患者的营养状况会发生变化，应根据患者NRS-2002营养风险筛查结果和与营养相关的6项RTOG急性放射损伤分级评分进行营养支持，定期进行评价和调整治疗方案。
▶ 放疗后患者营养管理
放疗后部分患者由于肿瘤未完全消退或出现放疗远期并发症如头颈部放疗后口干、味觉改变，食管癌放疗后吞咽功能障碍、食道纤维化和狭窄等原因，可能导致营养风险和营养不良。
(1)营养随访：
放疗后应由专业营养师或医护人员进行定期随访，建议每2～4周1次，持续3个月，或直至放疗引起的慢性不良反应、体重丢失或鼻饲管等问题得到妥善解决。随访内容包含但不局限于体重、饮食摄入量、营养补充剂摄入量及方式、不耐受症状等。随访方式包括电话随访、短信提醒、家庭访诊、定期开展出院教育等，其中电话随访或复诊的依从性更高。必要时建议给予放疗患者家庭营养治疗。
(2)营养监测：
营养监测是营养支持疗效评价的重要依据。除各项反应指标的定期监测意外，放疗后定期进行营养筛查具有必要性，能及时发现由于放疗引起的体重下降和摄入不足等营养问题，尽早采取必要的干预措施。建议每月进行一次NRS-2002营养风险筛查，持续3个月。使用NRS-2002进行营养风险筛查，有营养风险者及时给予营养干预。若与营养相关的5项RTOG晚期放射损伤(表1)单项出现≥2级，则应立即给予营养干预。
推荐意见4a
放疗后应由专业营养师或医护人员对患者进行定期营养随访和营养监测，必要时给予营养支持或家庭营养治疗。
推荐意见4b
放疗后的营养随访建议每2～4周1次，持续3个月，或直至放疗引起的慢性不良反应、体重丢失或鼻饲管等问题得到妥善解决。
推荐意见4c
放疗后定期进行营养筛查具有必要性，营养风险筛查建议每月1次，持续3个月。有营养风险者或与营养相关的5项RTOG晚期放射损伤(表1)单项出现≥2级，则应立即给予营养干预。
放疗患者营养规范化管理实施细则
▶ 放疗患者营养风险筛查与营养评定工具
目前尚无专门针对肿瘤放疗患者的营养风险筛查和营养评定工具，ESPEN和CSPEN均推荐NRS-2002和PG-SGA评分进行营养风险筛查及评定。营养风险筛查可由临床医护人员或营养师施行，以决定是否需要行营养支持治疗。
临床上建议对所有放疗患者进行营养风险筛查以明确患者是否存在营养风险或营养不良，确定是否具备行营养支持治疗的适应证，部分患者必要时可进行营养评定。
推荐意见5
应对放疗患者常规进行营养风险筛查(NRS-2002)以尽早识别患者存在的营养风险，患者有营养风险且必要时进行营养评定(PG-SGA)。
(1)营养风险筛查工具：
NRS－2002是国际上广泛使用的营养风险筛查工具，被国内外多个营养学会推荐，而且应用相对简单易行。营养风险筛查目的在于尽早识别患者存在的营养风险，所有患者在围放疗期都应使用NRS-2002评分(表2)进行营养风险筛查来尽早识别营养风险，确定是否进行营养干预。
NRS-2002评分标准有3项：A为营养状况受损评分0～3分；B为疾病严重程度评分0～3分；C为年龄评分0～1分。营养风险筛查评分为A＋B＋C的总分值。如果患者的评分≥3分表明患者存在营养风险；如果患者的评分<3分表明患者不存在营养风险，但如果患者的住院时间较长，则在1周后对患者进行再次筛查。
推荐意见6
推荐采用NRS-2002筛查成年住院患者的营养风险，NRS-2002总分≥3分说明存在营养风险，需要进一步进行营养评估。放疗前及放疗中建议每周进行复查，放疗后建议每月进行复查，直至随访结束。
(2)营养评定工具：
对于评估营养状况良好、无营养风险的患者，可按计划开始放疗。如果筛查显示患者有营养风险，有明确的营养支持适应证，且营养缺失情况不复杂，可直接进入"制订营养支持计划"，必要时进行PG-SGA评价(表3)。
PG-SGA是一种有效的肿瘤患者特异性营养状况评估工具，是美国营养师协会和中国抗癌协会肿瘤营养与支持委员会推荐的首选方法。PG-SGA由患者自我评估部分及医务人员评估部分两个部分组成。患者自我评估包括：体重、摄食情况、症状、活动和身体功能等；医务人员评估包括：疾病与营养需求的关系、代谢方面的需要、体格检查等。
评估结果可根据分值大小分为如下几类：
0～1分表明患者无营养不良，可不经营养干预按计划开始放疗；
2～3分表明患者为可疑营养不良，可按计划开始放疗，但要进行营养教育；
4～8分表明患者为中度营养不良，需进行营养支持，但可同时开始放疗；
≥9分表明患者为重度营养不良，需要先进行1～2周的营养支持，之后开始放疗，同时进行营养支持。
推荐意见7
营养评估推荐采用PG-SGA量表，可以根据临床实际情况选择性实施。
▶ 营养干预
放疗过程中，患者的营养状况和放射性损伤分级会不断发生变化，需要在综合评估患者营养状况和RTOG急性放射损伤(表4)的基础上，选择营养干预路径，并需定期进行再评价和调整治疗方案。
(1)营养干预的原则：
营养不良的放疗患者采用5阶梯治疗原则，首先选择营养教育，然后依次向上晋级选择口服营养补充( ONS)、完全肠内营养( TEN)、部分肠外营养(PPN)、全肠外营养( TPN)。营养治疗需遵循阶梯治疗原则，当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3～5d时，应选择上一阶梯。
推荐意见8
放疗患者营养治疗应遵循五阶梯原则。
(2)营养支持的方式：
放疗患者营养支持方式如图3所示。当患者胃肠道功能基本正常时首选肠内营养( EN)，胃肠道功能不全或功能障碍时使用部分或肠外营养(PN)。EN的途径包括ONS和管饲。
ONS是胃肠功能正常肿瘤患者接受肠内营养的首选途径。营养不良和处于营养风险的患者，经强化营养教育和咨询指导后通过经口摄食仍然不能达到目标营养摄入量，即可开始ONS，住院和家居患者均可采用这种营养支持方式。
接受放疗且有肠内营养适应证的患者，尽可能通过经口摄食或ONS，不推荐常规应用管饲。管饲途径是胃肠功能正常，但存在无法经口摄食或摄食不足情形的患者接受肠内营养的首选途径。
管饲途径有多种方式，包括经鼻胃/肠管(NGT/NIT)、经皮内镜下胃/空肠造瘘术( PEG/PEJ)和外科手术胃/空肠造瘘等。
鼻胃/肠管是临床中最常用的管饲途径，但对于接受放疗的肿瘤患者可能会出现口腔和咽喉的黏膜炎症，鼻胃或鼻肠途径可能会对患者已有的口腔和黏膜炎症进一步产生机械刺激，造成严重的损伤。
因此，在ESPEN的指南中，不常规推荐放疗患者建立经鼻的肠内喂养途径。对需要≥4周EN治疗的非手术肿瘤患者，推荐使用PEG/PEJ建立EN途径。
对于通过经口进食或EN即可达到正常营养需要量的恶性肿瘤患者不推荐常规使用PN。
如患者存在以下一种或多种情况时：胃肠道功能障碍无法通过口服或肠道营养(例如出现严重的肠道黏膜炎症或放射性肠炎时)、EN始终不足目标量60%，应考虑PN。对于长期(≥10d)无法通过EN途径获得正常营养需要量的恶性肿瘤患者考虑联合给予补充性肠外营养(SPN)。
当出现下列情况时应停用PN：
肠功能恢复；
EN能够满足目标需要量；
出现肠外禁忌证(并发严重胆淤、高甘油三酯血症)。
放疗患者应营养支持方式的比较见表5。
推荐意见9a
ONS是胃肠功能正常的放疗患者接受肠内营养首选途径。接受放疗且有肠内营养适应证的患者，尽可能通过经口摄食或ONS，不推荐常规应用管饲。
推荐意见9b
不常规推荐放疗患者建立经鼻的肠内喂养途径。对需要≥4周EN治疗的非手术肿瘤患者，推荐使用PEG/PEJ建立EN途径。
推荐意见9c
对于通过经口进食或EN即可达到正常营养需要量的恶性肿瘤患者不推荐常规使用PN。
▶ 放疗患者营养素目标
(1)放疗患者的能量摄入目标根据肿瘤负荷、应激状态和急性放射损伤个体化给予并进行动态调整。建议每天给予25～30kcal/kg的量，再根据实际需求进行调整。
(2)蛋白质的需要量取决于代谢应激和蛋白质消耗程度。推荐肿瘤放疗患者提高蛋白摄入量，目标需要量为1.2～2.0g/(kg·d)；
(3)若不存在胰岛素抵抗，脂肪供能应占全日摄入能量的20%～35%；
(4)均衡摄入各类必需微量营养素，无必要时不盲目使用营养补充剂。
推荐意见10
放疗患者目标能量推荐为25-30kcal/(kg·d)，目标蛋白需要量为1.2-2.0g/(kg·d)，定期监测患者体重和营养以确定能量摄入情况。
▶ 放疗患者营养宣教：
对放疗患者进行营养教育，宣教内容包括：
(1)宣传肿瘤的病理生理；
(2)告知营养风险筛查的目的；
(3)查看血液及生化检验结果；
(4)完成生活质量问卷调查和营养筛查或评估量表；
(5)传授营养知识，提出营养建议；
(6)讨论个体化的营养治疗目标；
(7)回答患者及家属的问题。
推荐意见11
在围放疗期不同阶段对放疗患者及其家属进行营养宣教，以帮助其建立正确的营养观念，认识营养治疗对放疗的重要性。
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放疗前沿 / 本文作者：中华医学会放射肿瘤治疗学分会
恶性肿瘤患者约有40%-80%存在营养相关问题，而营养不良对放射肿瘤患者治疗和预后具有不良影响，包括增加不良反应、延长住院时间、增加放疗摆位误差、影响放疗精准度、降低放疗敏感性和疗效。
放疗患者营养规范化诊疗流程
围放疗期是指从决定患者需要放疗开始至与这次放疗有关的治疗结束的全过程，包括放疗前、放疗中和放疗后3个阶段。围放疗期应至少为患者接受放疗前2周直至放疗结束后3个月。
肿瘤放疗患者在围放疗期需要全程规范化营养管理，有助于改善肿瘤放疗患者营养状况，维持治疗连续性，改善预后。
放疗前进行营养风险筛查量表，筛查显示有营养风险时可直接制定营养支持计划，必要时进行患者自评－主观全面评定量表评定；放疗中保证营养支持充足，每周营养监测，根据NRS-2002评分和RTOG急性放射损伤分级，进行个体化营养治疗；放疗后每月进行营养监测，持续3个月，根据NRS-2002评分和RTOG晚期放射损伤分级，尽早采取干预来改善患者的营养状况。
营养宣教和营养监测应贯穿始终，无营养风险患者定期进行营养风险筛查；有营养风险患者，应进行动态监测，观察营养支持的效果。
具体诊疗流程如图1所示。
推荐意见1
恶性肿瘤放疗患者在"围放疗期"需要进行全程规范化营养管理。围放疗期应定期进行营养风险筛查，必要时可以进行PG-SGA营养评定，存在营养风险的患者，在放疗前、中、后分别给予规范化个体化营养指导和支持治疗。
放疗患者营养规范化管理
▶ 放疗前患者营养管理
合理的营养治疗的前提是要正确地评定每例肿瘤患者的个体营养状况，筛选出具备营养治疗适应证的患者，及时给予治疗。评定恶性肿瘤患者的营养状况，一般分初步筛查和综合评定两步，二者是延续的过程。
筛查的主要目的是发现已发生营养不良(营养不足)或存在营养风险的患者，评定的主要目的是对营养状态的多种指标进行综合评定，为制定营养支持计划做准备。
肿瘤患者一经确诊，即应进行营养风险筛查。营养风险筛查在肿瘤患者治疗过程中应该多次进行。NRS－2002是国际上广泛使用的营养风险筛查工具，被国内外多个营养学会推荐，而且应用相对简单易行。无营养风险者可直接进行抗肿瘤治疗即放疗，有营养分析者需要进行放疗前营养支持。
根据医院的条件或放疗医生的判断，决定是否进行PG-SGA营养评定。根据营养评定结果对患者进行抗肿瘤治疗时，可疑营养不良患者需要进行营养教育，中度营养不良患者需要进行营养支持，重度营养不良者先进行1～2周营养支持后方可开始抗肿瘤治疗。
放疗前患者营养管理流程如图2所示。
推荐意见2
放疗肿瘤患者入院推荐使用NRS-2002进行常规营养风险筛查以尽早识别营养风险；存在营养风险的患者可直接进入"制定营养支持计划"流程，必要时可进行PG-SGA营养评定。无营养风险患者应定期进行营养风险筛查。
▶ 放疗中患者营养管理
存在营养风险或营养不良的肿瘤患者在接受放疗时需要进行营养干预。放疗期间出现不良反应、无法正常进食或进食量明显减少的患者应制定个体化营养支持计划，及时给予营养咨询、保证充足的营养摄入，以避免营养状态恶化和放疗中断。
每周对放疗中患者进行营养监测，可采用NRS-2002进行营养风险筛查，必要时进行PG-SGA营养评定。RTOG急性放射损伤分级标准作为放疗专科工具，其内容涵盖了对黏膜、食管、唾液腺等影响营养摄入因素的评级，为营养干预提供进一步的依据。
若与营养相关的5项RTOG急性放射损伤(表1)单项出现≥2级，则应立即给予营养干预；对于与营养相关的5项RTOG急性放射损伤单项出现≥3级患者都应积极进行营养治疗。
放疗过程中，患者的营养状况和放射性损伤分级会不断发生变化，需要在综合评估患者营养状况，制定个体化营养支持方案，并需定期进行再评价和调整治疗方案。
推荐意见3
放疗患者的营养状况会发生变化，应根据患者NRS-2002营养风险筛查结果和与营养相关的6项RTOG急性放射损伤分级评分进行营养支持，定期进行评价和调整治疗方案。
▶ 放疗后患者营养管理
放疗后部分患者由于肿瘤未完全消退或出现放疗远期并发症如头颈部放疗后口干、味觉改变，食管癌放疗后吞咽功能障碍、食道纤维化和狭窄等原因，可能导致营养风险和营养不良。
(1)营养随访：
放疗后应由专业营养师或医护人员进行定期随访，建议每2～4周1次，持续3个月，或直至放疗引起的慢性不良反应、体重丢失或鼻饲管等问题得到妥善解决。随访内容包含但不局限于体重、饮食摄入量、营养补充剂摄入量及方式、不耐受症状等。随访方式包括电话随访、短信提醒、家庭访诊、定期开展出院教育等，其中电话随访或复诊的依从性更高。必要时建议给予放疗患者家庭营养治疗。
(2)营养监测：
营养监测是营养支持疗效评价的重要依据。除各项反应指标的定期监测意外，放疗后定期进行营养筛查具有必要性，能及时发现由于放疗引起的体重下降和摄入不足等营养问题，尽早采取必要的干预措施。建议每月进行一次NRS-2002营养风险筛查，持续3个月。使用NRS-2002进行营养风险筛查，有营养风险者及时给予营养干预。若与营养相关的5项RTOG晚期放射损伤(表1)单项出现≥2级，则应立即给予营养干预。
推荐意见4a
放疗后应由专业营养师或医护人员对患者进行定期营养随访和营养监测，必要时给予营养支持或家庭营养治疗。
推荐意见4b
放疗后的营养随访建议每2～4周1次，持续3个月，或直至放疗引起的慢性不良反应、体重丢失或鼻饲管等问题得到妥善解决。
推荐意见4c
放疗后定期进行营养筛查具有必要性，营养风险筛查建议每月1次，持续3个月。有营养风险者或与营养相关的5项RTOG晚期放射损伤(表1)单项出现≥2级，则应立即给予营养干预。
放疗患者营养规范化管理实施细则
▶ 放疗患者营养风险筛查与营养评定工具
目前尚无专门针对肿瘤放疗患者的营养风险筛查和营养评定工具，ESPEN和CSPEN均推荐NRS-2002和PG-SGA评分进行营养风险筛查及评定。营养风险筛查可由临床医护人员或营养师施行，以决定是否需要行营养支持治疗。
临床上建议对所有放疗患者进行营养风险筛查以明确患者是否存在营养风险或营养不良，确定是否具备行营养支持治疗的适应证，部分患者必要时可进行营养评定。
推荐意见5
应对放疗患者常规进行营养风险筛查(NRS-2002)以尽早识别患者存在的营养风险，患者有营养风险且必要时进行营养评定(PG-SGA)。
(1)营养风险筛查工具：
NRS－2002是国际上广泛使用的营养风险筛查工具，被国内外多个营养学会推荐，而且应用相对简单易行。营养风险筛查目的在于尽早识别患者存在的营养风险，所有患者在围放疗期都应使用NRS-2002评分(表2)进行营养风险筛查来尽早识别营养风险，确定是否进行营养干预。
NRS-2002评分标准有3项：A为营养状况受损评分0～3分；B为疾病严重程度评分0～3分；C为年龄评分0～1分。营养风险筛查评分为A＋B＋C的总分值。如果患者的评分≥3分表明患者存在营养风险；如果患者的评分<3分表明患者不存在营养风险，但如果患者的住院时间较长，则在1周后对患者进行再次筛查。
推荐意见6
推荐采用NRS-2002筛查成年住院患者的营养风险，NRS-2002总分≥3分说明存在营养风险，需要进一步进行营养评估。放疗前及放疗中建议每周进行复查，放疗后建议每月进行复查，直至随访结束。
(2)营养评定工具：
对于评估营养状况良好、无营养风险的患者，可按计划开始放疗。如果筛查显示患者有营养风险，有明确的营养支持适应证，且营养缺失情况不复杂，可直接进入"制订营养支持计划"，必要时进行PG-SGA评价(表3)。
PG-SGA是一种有效的肿瘤患者特异性营养状况评估工具，是美国营养师协会和中国抗癌协会肿瘤营养与支持委员会推荐的首选方法。PG-SGA由患者自我评估部分及医务人员评估部分两个部分组成。患者自我评估包括：体重、摄食情况、症状、活动和身体功能等；医务人员评估包括：疾病与营养需求的关系、代谢方面的需要、体格检查等。
评估结果可根据分值大小分为如下几类：
0～1分表明患者无营养不良，可不经营养干预按计划开始放疗；
2～3分表明患者为可疑营养不良，可按计划开始放疗，但要进行营养教育；
4～8分表明患者为中度营养不良，需进行营养支持，但可同时开始放疗；
≥9分表明患者为重度营养不良，需要先进行1～2周的营养支持，之后开始放疗，同时进行营养支持。
推荐意见7
营养评估推荐采用PG-SGA量表，可以根据临床实际情况选择性实施。
▶ 营养干预
放疗过程中，患者的营养状况和放射性损伤分级会不断发生变化，需要在综合评估患者营养状况和RTOG急性放射损伤(表4)的基础上，选择营养干预路径，并需定期进行再评价和调整治疗方案。
(1)营养干预的原则：
营养不良的放疗患者采用5阶梯治疗原则，首先选择营养教育，然后依次向上晋级选择口服营养补充( ONS)、完全肠内营养( TEN)、部分肠外营养(PPN)、全肠外营养( TPN)。营养治疗需遵循阶梯治疗原则，当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3～5d时，应选择上一阶梯。
推荐意见8
放疗患者营养治疗应遵循五阶梯原则。
(2)营养支持的方式：
放疗患者营养支持方式如图3所示。当患者胃肠道功能基本正常时首选肠内营养( EN)，胃肠道功能不全或功能障碍时使用部分或肠外营养(PN)。EN的途径包括ONS和管饲。
ONS是胃肠功能正常肿瘤患者接受肠内营养的首选途径。营养不良和处于营养风险的患者，经强化营养教育和咨询指导后通过经口摄食仍然不能达到目标营养摄入量，即可开始ONS，住院和家居患者均可采用这种营养支持方式。
接受放疗且有肠内营养适应证的患者，尽可能通过经口摄食或ONS，不推荐常规应用管饲。管饲途径是胃肠功能正常，但存在无法经口摄食或摄食不足情形的患者接受肠内营养的首选途径。
管饲途径有多种方式，包括经鼻胃/肠管(NGT/NIT)、经皮内镜下胃/空肠造瘘术( PEG/PEJ)和外科手术胃/空肠造瘘等。
鼻胃/肠管是临床中最常用的管饲途径，但对于接受放疗的肿瘤患者可能会出现口腔和咽喉的黏膜炎症，鼻胃或鼻肠途径可能会对患者已有的口腔和黏膜炎症进一步产生机械刺激，造成严重的损伤。
因此，在ESPEN的指南中，不常规推荐放疗患者建立经鼻的肠内喂养途径。对需要≥4周EN治疗的非手术肿瘤患者，推荐使用PEG/PEJ建立EN途径。
对于通过经口进食或EN即可达到正常营养需要量的恶性肿瘤患者不推荐常规使用PN。
如患者存在以下一种或多种情况时：胃肠道功能障碍无法通过口服或肠道营养(例如出现严重的肠道黏膜炎症或放射性肠炎时)、EN始终不足目标量60%，应考虑PN。对于长期(≥10d)无法通过EN途径获得正常营养需要量的恶性肿瘤患者考虑联合给予补充性肠外营养(SPN)。
当出现下列情况时应停用PN：
肠功能恢复；
EN能够满足目标需要量；
出现肠外禁忌证(并发严重胆淤、高甘油三酯血症)。
放疗患者应营养支持方式的比较见表5。
推荐意见9a
ONS是胃肠功能正常的放疗患者接受肠内营养首选途径。接受放疗且有肠内营养适应证的患者，尽可能通过经口摄食或ONS，不推荐常规应用管饲。
推荐意见9b
不常规推荐放疗患者建立经鼻的肠内喂养途径。对需要≥4周EN治疗的非手术肿瘤患者，推荐使用PEG/PEJ建立EN途径。
推荐意见9c
对于通过经口进食或EN即可达到正常营养需要量的恶性肿瘤患者不推荐常规使用PN。
▶ 放疗患者营养素目标
(1)放疗患者的能量摄入目标根据肿瘤负荷、应激状态和急性放射损伤个体化给予并进行动态调整。建议每天给予25～30kcal/kg的量，再根据实际需求进行调整。
(2)蛋白质的需要量取决于代谢应激和蛋白质消耗程度。推荐肿瘤放疗患者提高蛋白摄入量，目标需要量为1.2～2.0g/(kg·d)；
(3)若不存在胰岛素抵抗，脂肪供能应占全日摄入能量的20%～35%；
(4)均衡摄入各类必需微量营养素，无必要时不盲目使用营养补充剂。
推荐意见10
放疗患者目标能量推荐为25-30kcal/(kg·d)，目标蛋白需要量为1.2-2.0g/(kg·d)，定期监测患者体重和营养以确定能量摄入情况。
▶ 放疗患者营养宣教：
对放疗患者进行营养教育，宣教内容包括：
(1)宣传肿瘤的病理生理；
(2)告知营养风险筛查的目的；
(3)查看血液及生化检验结果；
(4)完成生活质量问卷调查和营养筛查或评估量表；
(5)传授营养知识，提出营养建议；
(6)讨论个体化的营养治疗目标；
(7)回答患者及家属的问题。
推荐意见11
在围放疗期不同阶段对放疗患者及其家属进行营养宣教，以帮助其建立正确的营养观念，认识营养治疗对放疗的重要性。
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10大券商策略
另外，我们来看一下十大券商的最新策略。
1、海通策略：牛市3浪上涨趋势没变
海通策略研报中称，当前宏观流动性整体仍偏松，力度变小但方向没变，微观流动性依然宽裕。回顾历史，宏观流动性拐点领先股市拐点，微观流动性拐点与股市拐点同步性更强。基本面正稳步回升，牛市3浪上涨趋势没变，券商+科技是主线，三季度兼顾早周期，四季度重视低估品轮涨。
2、中信证券：下一轮上涨渐行渐近
中信证券最新研报认为，8月市场受到的任何冲击，都是入场布局的好时机。下一轮上涨渐行渐近，建议把握政策预期扰动带来的机遇，积极布局潜在的领涨品种，重点关注3条主线：受益于弱美元和商品/能源涨价的板块；受益于经济复苏和消费回暖的可选消费品种；绝对估值足够低且已相对消化利空因素的保险和银行。
3、广发策略：当前A股仍处于“盈利弱修复+流动性维持宽松”的权益友好环境
广发策略指出，疫苗利好消息有利于经济修复预期。年内大类资产表现节奏的关键取决于货币政策趋势收紧和疫苗取得更实质进展这两者的时间先后顺序。当前A股仍处于“盈利弱修复+流动性维持宽松”的权益友好环境。前期疫情受损的链条中，有色、化工、建材、汽车、轻工有望率先开启主动补库周期。牛市贝塔主线泛化自主可控中寻找估值相对合理的龙头，及疫情受损链条业绩修复顺周期的阿尔法“修复”：1.投资内循环(有色、化工、建材)；2.金融内循环(非银金融)；3.制造内循环(军工、新能源车)。主题投资关注国企改革(上海、深圳国资区域试验)。
4、光大证券：关注低估值和业绩主线
截至周五收盘，A股各指数涨跌分化明显，主板表现优于中小创，行业轮动加快，低估值滞涨板块本周表——报告副标题现较好，军工等前期强势板块跌幅较大，两市成交量持续缩量，市场观望情绪浓厚。消息层面，7月份M2同比增速下降至10.7%，往后看，下半年货币政策仍存在边际收紧趋势，但投资者无需过度担忧，下半年货币政策虽会有所收紧，但整体仍将保持宽松，货币政策大幅收紧的概率较低。经济数据方面，7月份投资、消费、生产数据延续复苏势头，经济复苏将带动企业盈利改善，未来企业盈利将成为推动市场上行的新动能。配置上，近期市场行业轮动较快，因而不建议投资者频繁交易，投资者可以沿“低估值滞涨板块补涨”和“中报业绩出色”两条主线挖掘投资机会，建议重点关注受益于PPI回升的部分低估值周期板块、中报业绩出色的食品饮料等板块，以及利空出尽的金融板块。
5、招商证券：A股仍处在2019年的上行周期过程中
招商证券表示，当前，宏观货币条件悄然生变，测算的超额流动性增速转负。累计新增社融增速维持高位，投资增速持续回升，符合“从流动性驱动到基本面驱动”的逻辑。而8月24日，创业板交易机制将会发生变化，存量个股涨跌停板变为20%。我们分析了历史上机制变化对市场的影响，关注创业板交易机制改革后波动可能会加剧的情况。不过我们认为A股仍处在2019年的上行周期过程中，如遇调整则可按照“2020年挖坑”的方向布局，以金融为代表的低估值、汽车家居等可选消费，消费电子和电动智能汽车是重点调仓布局的方向。
6、兴业证券：市场进入横盘整理、震荡调整阶段
短期经济基本面复苏小有波折，但海外疫情回落、欧洲复苏基金推出，内外需仍处于共振向上的复苏期。中报季临近，经过前期市场上涨拔估值后，业绩进入关键验证期。美国大选进入关键期，第一阶段贸易协定评估会举行在即，美方出牌频率可能较前期增加，外部不确定性加大。整体而言，经济复苏期+业绩验证期+美国大选关键期，多期叠加，市场波动率较前期提升。市场由此前的单边快速上涨，进入横盘整理、震荡调整阶段。
7、西南证券：当前指数慢牛态势不变
当前市场虽然有所回调，但总体趋势依然向上。从四个维度来看，当前指数慢牛态势不变，结构性行情值得期待。
疫情维度。全球疫情严峻形势至少持续到年底，甚至延续到明年，这使得货币政策难以大幅度转向。从全球新冠感染人数来看，当前全球新冠累计确诊人数接近2200万人。但新冠每日新增确诊人数仍然在快速增长。未来，如果按照周增速每两周下降1个百分点的速度递减，预计到2020年年底，全球新冠累计确诊人数会接近5000万人。
政策维度。在这样一种状况下，全球的货币政策很难有趋势性收紧的空间。至少在2020年，全球主要央行不会大幅度调整当前货币政策的基调。我们判断：2020年底前，美联储都将维持0-0.25%的基准利率不变，而中国十年期国债收益率预计在2.8%-3.2%之间波动，流动性整体宽松。
经济维度。从经济基本面来看，当前经济仍然处于复苏过程中，幅度虽然较缓，但趋势向上。从7月份最新经济数据来看，生产端与贸易端恢复良好，但是消费端较为萎靡。7月份官方制造业PMI指数为51.1，好于预期的50.5。但是消费端与内需端表现较弱：7月社会消费品零售增速仅有-1.1%，大幅度低于预期的1.2%，显示消费回升乏力。在一些特定领域，比如影视院线领域，随着影院恢复营业，热门影片(如《八佰》等)的上映，带来票房预期显著改善。
资金维度。从资金入市情况来看，北上资金开始重新净买入，而新发基金充足将为下半年的市场带来可观的增量资金。从8月第二周开始，北上资金恢复净流入，净流入规模近70亿元，市场也开始企稳。而新发基金更是为市场提供了充足的弹药：刚刚过去的7月份，新发基金规模达到创纪录的6600多亿元。这将为市场带来可观的增量资金。
8、中银证券：A股蓄势下一轮上涨
A股上行趋势不改，蓄势下一轮上涨。经历了7月以来的快速反弹，市场估值水平得到了快速修复，随着宏观流动性增量的边际变化以及近期中 美摩擦的阶段性升温，市场观望情绪浓厚，短期缩量震荡格局延续。而中期来看，本轮A股趋势行情的大逻辑仍在演绎：基本面仍处上行趋势之中，全球经济复苏进行时，而国内基本面相对优势突出，宏观流动性虽难以维持前期极度宽松的环境，但当前基本面环境尚不足以引发国内货币政策的进一步收紧，而微观层面国内外增量资金仍处于加速进场的配置阶段。因此，市场上行趋势仍在，中 美摩擦带来的短期波动将成为逢低布局的好时机。配置方面，依然建议坚守盈利趋势上行的成长主线，关注以消费电子、新能源车为代表的硬科技板块。
9、国君策略：3100-3400点震荡望延续 短期挑战震荡上沿
当下分歧不断加大：乐观的声音认为全球新一轮流动性宽松可能开启，中 美发酵可能性不大，盈利逐季修复；悲观的声音认为全球流动性宽松基本宣告结束，经济复苏计划破产，黄金称王。我们认为，3100-3400震荡望延续，短期挑战震荡上沿，中期震荡中枢逐步上行。1)盈利角度，经济逐步改善，企业盈利持续回升，随着半年报密集披露期来临，盈利对市场支撑将增强。2)风险偏好角度，近期中 美就第一阶段经贸协议示好，牢固市场预期底线和信心。3)无风险利率角度，长期利率回落预期难改，居民存款充裕，无风险利率下行带来增量资金的逻辑仍在。
10、安信证券：市场在未来一段时间将主要呈现出“震荡向上”的格局
安信证券最新研报认为，近期市场担忧的两大因素：流动性收紧和大选前中 美关系的不确定性，我们认为出现了好于市场预期的迹象。同时，中 美疫苗的渐行渐近也将有利于市场复苏预期提升，进入对后疫情时代的展望，我们认为市场在未来一段时间将主要呈现出“震荡向上”的格局，在此趋势下A股复苏牛有望挑战新的高度。在此逻辑下，顺周期板块会有补涨和修复性质的表现，同时我们也需要注意复苏依然是缓慢的，风格未必是一边倒的。
另外，我们来看一下十大券商的最新策略。
1、海通策略：牛市3浪上涨趋势没变
海通策略研报中称，当前宏观流动性整体仍偏松，力度变小但方向没变，微观流动性依然宽裕。回顾历史，宏观流动性拐点领先股市拐点，微观流动性拐点与股市拐点同步性更强。基本面正稳步回升，牛市3浪上涨趋势没变，券商+科技是主线，三季度兼顾早周期，四季度重视低估品轮涨。
2、中信证券：下一轮上涨渐行渐近
中信证券最新研报认为，8月市场受到的任何冲击，都是入场布局的好时机。下一轮上涨渐行渐近，建议把握政策预期扰动带来的机遇，积极布局潜在的领涨品种，重点关注3条主线：受益于弱美元和商品/能源涨价的板块；受益于经济复苏和消费回暖的可选消费品种；绝对估值足够低且已相对消化利空因素的保险和银行。
3、广发策略：当前A股仍处于“盈利弱修复+流动性维持宽松”的权益友好环境
广发策略指出，疫苗利好消息有利于经济修复预期。年内大类资产表现节奏的关键取决于货币政策趋势收紧和疫苗取得更实质进展这两者的时间先后顺序。当前A股仍处于“盈利弱修复+流动性维持宽松”的权益友好环境。前期疫情受损的链条中，有色、化工、建材、汽车、轻工有望率先开启主动补库周期。牛市贝塔主线泛化自主可控中寻找估值相对合理的龙头，及疫情受损链条业绩修复顺周期的阿尔法“修复”：1.投资内循环(有色、化工、建材)；2.金融内循环(非银金融)；3.制造内循环(军工、新能源车)。主题投资关注国企改革(上海、深圳国资区域试验)。
4、光大证券：关注低估值和业绩主线
截至周五收盘，A股各指数涨跌分化明显，主板表现优于中小创，行业轮动加快，低估值滞涨板块本周表——报告副标题现较好，军工等前期强势板块跌幅较大，两市成交量持续缩量，市场观望情绪浓厚。消息层面，7月份M2同比增速下降至10.7%，往后看，下半年货币政策仍存在边际收紧趋势，但投资者无需过度担忧，下半年货币政策虽会有所收紧，但整体仍将保持宽松，货币政策大幅收紧的概率较低。经济数据方面，7月份投资、消费、生产数据延续复苏势头，经济复苏将带动企业盈利改善，未来企业盈利将成为推动市场上行的新动能。配置上，近期市场行业轮动较快，因而不建议投资者频繁交易，投资者可以沿“低估值滞涨板块补涨”和“中报业绩出色”两条主线挖掘投资机会，建议重点关注受益于PPI回升的部分低估值周期板块、中报业绩出色的食品饮料等板块，以及利空出尽的金融板块。
5、招商证券：A股仍处在2019年的上行周期过程中
招商证券表示，当前，宏观货币条件悄然生变，测算的超额流动性增速转负。累计新增社融增速维持高位，投资增速持续回升，符合“从流动性驱动到基本面驱动”的逻辑。而8月24日，创业板交易机制将会发生变化，存量个股涨跌停板变为20%。我们分析了历史上机制变化对市场的影响，关注创业板交易机制改革后波动可能会加剧的情况。不过我们认为A股仍处在2019年的上行周期过程中，如遇调整则可按照“2020年挖坑”的方向布局，以金融为代表的低估值、汽车家居等可选消费，消费电子和电动智能汽车是重点调仓布局的方向。
6、兴业证券：市场进入横盘整理、震荡调整阶段
短期经济基本面复苏小有波折，但海外疫情回落、欧洲复苏基金推出，内外需仍处于共振向上的复苏期。中报季临近，经过前期市场上涨拔估值后，业绩进入关键验证期。美国大选进入关键期，第一阶段贸易协定评估会举行在即，美方出牌频率可能较前期增加，外部不确定性加大。整体而言，经济复苏期+业绩验证期+美国大选关键期，多期叠加，市场波动率较前期提升。市场由此前的单边快速上涨，进入横盘整理、震荡调整阶段。
7、西南证券：当前指数慢牛态势不变
当前市场虽然有所回调，但总体趋势依然向上。从四个维度来看，当前指数慢牛态势不变，结构性行情值得期待。
疫情维度。全球疫情严峻形势至少持续到年底，甚至延续到明年，这使得货币政策难以大幅度转向。从全球新冠感染人数来看，当前全球新冠累计确诊人数接近2200万人。但新冠每日新增确诊人数仍然在快速增长。未来，如果按照周增速每两周下降1个百分点的速度递减，预计到2020年年底，全球新冠累计确诊人数会接近5000万人。
政策维度。在这样一种状况下，全球的货币政策很难有趋势性收紧的空间。至少在2020年，全球主要央行不会大幅度调整当前货币政策的基调。我们判断：2020年底前，美联储都将维持0-0.25%的基准利率不变，而中国十年期国债收益率预计在2.8%-3.2%之间波动，流动性整体宽松。
经济维度。从经济基本面来看，当前经济仍然处于复苏过程中，幅度虽然较缓，但趋势向上。从7月份最新经济数据来看，生产端与贸易端恢复良好，但是消费端较为萎靡。7月份官方制造业PMI指数为51.1，好于预期的50.5。但是消费端与内需端表现较弱：7月社会消费品零售增速仅有-1.1%，大幅度低于预期的1.2%，显示消费回升乏力。在一些特定领域，比如影视院线领域，随着影院恢复营业，热门影片(如《八佰》等)的上映，带来票房预期显著改善。
资金维度。从资金入市情况来看，北上资金开始重新净买入，而新发基金充足将为下半年的市场带来可观的增量资金。从8月第二周开始，北上资金恢复净流入，净流入规模近70亿元，市场也开始企稳。而新发基金更是为市场提供了充足的弹药：刚刚过去的7月份，新发基金规模达到创纪录的6600多亿元。这将为市场带来可观的增量资金。
8、中银证券：A股蓄势下一轮上涨
A股上行趋势不改，蓄势下一轮上涨。经历了7月以来的快速反弹，市场估值水平得到了快速修复，随着宏观流动性增量的边际变化以及近期中 美摩擦的阶段性升温，市场观望情绪浓厚，短期缩量震荡格局延续。而中期来看，本轮A股趋势行情的大逻辑仍在演绎：基本面仍处上行趋势之中，全球经济复苏进行时，而国内基本面相对优势突出，宏观流动性虽难以维持前期极度宽松的环境，但当前基本面环境尚不足以引发国内货币政策的进一步收紧，而微观层面国内外增量资金仍处于加速进场的配置阶段。因此，市场上行趋势仍在，中 美摩擦带来的短期波动将成为逢低布局的好时机。配置方面，依然建议坚守盈利趋势上行的成长主线，关注以消费电子、新能源车为代表的硬科技板块。
9、国君策略：3100-3400点震荡望延续 短期挑战震荡上沿
当下分歧不断加大：乐观的声音认为全球新一轮流动性宽松可能开启，中 美发酵可能性不大，盈利逐季修复；悲观的声音认为全球流动性宽松基本宣告结束，经济复苏计划破产，黄金称王。我们认为，3100-3400震荡望延续，短期挑战震荡上沿，中期震荡中枢逐步上行。1)盈利角度，经济逐步改善，企业盈利持续回升，随着半年报密集披露期来临，盈利对市场支撑将增强。2)风险偏好角度，近期中 美就第一阶段经贸协议示好，牢固市场预期底线和信心。3)无风险利率角度，长期利率回落预期难改，居民存款充裕，无风险利率下行带来增量资金的逻辑仍在。
10、安信证券：市场在未来一段时间将主要呈现出“震荡向上”的格局
安信证券最新研报认为，近期市场担忧的两大因素：流动性收紧和大选前中 美关系的不确定性，我们认为出现了好于市场预期的迹象。同时，中 美疫苗的渐行渐近也将有利于市场复苏预期提升，进入对后疫情时代的展望，我们认为市场在未来一段时间将主要呈现出“震荡向上”的格局，在此趋势下A股复苏牛有望挑战新的高度。在此逻辑下，顺周期板块会有补涨和修复性质的表现，同时我们也需要注意复苏依然是缓慢的，风格未必是一边倒的。
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