为DIP量身打造监管考核制度→_→

在实施DIP(按病种分值付费)的过程中,为避免可能出现的医疗机构选择轻症患者住院、推诿重症患者、组别高套和良性竞争不足等现象,应建立相应的监管考核制度。各地医保局和医保经办机构作为监管考核主体,要对医疗机构的诊疗行为,以及DIP实施的过程和结果进行监督和管理。DIP监管考核不仅仅针对结果,还要针对事前、事中、事后的全流程,同时应用信息化手段加强智能监管,有助于促进支付方式改革由一般性购买转型为战略性购买,最终实现医、患、保三方共赢。

监管考核 实现4个目标
发挥医保资金的导向作用DIP通过大数据手段,建立主目录及辅助目录相互配合的科学应用体系,进而对治疗方法选择均衡性、二次入院、低标入院、超长住院、死亡风险等形成客观的判断标准。将监管考核结果与支付水平挂钩,即可发挥医保政策的导向作用,推动医疗机构更好地回归区域定位,并提升学科发展、全面预算、绩效考核、质量管理等各领域的管理能级,实现基于DIP的价值医疗和成本管理。

鉴别并防止组别高套组别高套是各种按分值付费方式应用中最常见的违规行为。DIP利用医保医疗大数据,建立了对医疗机构在不同病种组合中资源使用波动的快速识别机制,形成对病种分值总量虚高的发现机制和量化评估机制。医保管理部门可以有针对性地进行审计核实,纠正医疗行为,促进事后监管向事前、事中的延伸,营造医疗机构公平竞争的环境,促进医疗机构基于功能定位合理有序发展。

提高医保基金使用效率实施DIP以后,病种在诊疗中所消耗的医疗资源越多,其分值就越高。定点医疗机构通过加强过程控制和成本管理,可以获得较为合理的补偿。医保部门通过奖优罚劣,可以控制不合理医疗费用,最终提高医保基金使用效率。

保障参保人利益DIP机制本身具有保障参保人利益的设计。例如,DIP采用全样本数据分析,可以完整地呈现疾病诊断治疗和医疗行为规范的现状;可以直接呈现新技术应用状况,利用动态调整机制快速适应医院服务能力和医疗技术应用的变化,有效缓解标准滞后对医院发展的约束;可以正向引导医疗机构对危重、疑难病例的合理收治,提升参保人满意度。

当DIP分值单价确定后,医疗机构就不再随意开不必要的检查和处方。监管和考核一方面要让DIP机制真正落地,另一方面也要注意防范医疗机构引导患者外购药物、耗材等行为,降低参保住院患者院外自付费药物带来的经济负担。

指标体系 瞄准8个“靶点”
DIP对医保的精细化管理提出了更高要求,对其监管和考核也需要不断创新,应充分利用信息化平台和应用大数据技术。监管考核指标主要包括组织管理和制度建设、病案质量、医疗服务能力、医疗行为、医疗质量、资源效率、成本管控和患者满意度等8个方面。

组织管理和制度建设DIP支付方式需要医疗机构和医保经办机构密切合作,医疗机构应建立相应的管理制度,在病案管理、临床路径管理、成本核算管理、绩效考核等制度设计上要有配套措施,以保障DIP支付方式顺利有效运行。通过对组织管理和制度建设的考核,可以反映医疗机构在DIP改革中的参与度。

病案质量由于病案质量直接影响DIP分值和付费标准测算的准确性,因此要从病案首页的完整性、主要诊断填写准确率等方面对病案质量进行评价。

医疗服务能力要围绕病种分值(RW)、住院服务量、DIP辅助目录中疾病严重程度等指标对医疗机构进行考核,一方面反映医疗机构的服务能力,另一方面可作为实施DIP的医疗机构间横向比较的指标。

医疗行为和医疗质量二次入院、低标入院、超长住院、死亡风险评估等指标,能够客观反映医疗机构的运营与诊治行为。对这些指标进行考核,有助于实现医保的智能监管。

成本管控药品分值、耗材分值、门诊住院费用比例、实际补偿比例和自费项目费用比例等指标,可以客观反映出医疗机构是否在主动优化费用结构、减少不合理用药和检查。通过对这些指标的考核,确保医药费用上涨符合医院定位及技术的发展趋势。

保护需方合理需求动态跟踪每个病种病例的接收和转院情况,结合高资源消耗病种、严重程度较高病种的专项分析,能够有效识别医疗机构推诿患者、抑制需求的情况;调查患者对医疗行为和医疗质量的满意度,可以考核医疗机构是否因DIP改革而降低医疗服务质量。

各个DIP改革试点地区的具体指标体系,可结合当地实际情况对上述指标进行丰富和组合,以达到考核和激励作用的最大化。监督考核指标体系的内容还应针对实施过程中反映出的具体问题进行实时调整,以确保支付方式改革的正常推进和持续运转。

运行方式 监测与评价结合
试点地区基于监管考核指标体系,可通过可视化工具,提高考核结果的直观性,增强政府、医保、医院的洞察力和科学决策能力,提升管理的针对性、及时性与可及性,降低管理成本。同时,应形成对医疗机构医保违规乃至骗保行为的精准识别与定位,驱动医药卫生治理方式变革。

医保经办机构和实施DIP的医疗机构应对DIP的运行效果以月为单位进行日常监测。

一是监测病案首页质量和日常诊疗行为,重点包括病案首页填写的完整性、主要诊断选择的准确性和诊疗行为的规范性等。

二是监测付费标准合理性,在依据DIP标准对个案进行自动化匹配的基础上,形成对付费标准和实际住院费用的构成与偏离程度、不同诊治难易程度的病种结余情况的分析等,建立对费用结构、资源消耗的横向对比机制,对医疗机构费用偏离的干预机制,以及对偏差病历的发现机制。

三是监测医保住院常规运行指标,如对医疗机构平均住院天数、次均费用、药品费用、收支情况等信息的监测。

在日常监测的基础上,可每半年或一年,比照基线调查数据,对DIP改革实施效果进行周期性评价。

周期性评价应从医保住院医药费用整体情况、资源使用效率、医疗行为、医疗质量和参保患者满意度等维度进行综合评价,客观、全面和真实地反映支付方式改革的整体效果。

实施DIP机构考核要坚持考核与付费相结合,建立监管考核结果与病种分值年度清算挂钩的机制。如考核不合格,将扣除一定比例的质量保证金。在监管考核结果中,日常考核得分和定期考核得分应各占一定比例。

在实施DIP的医疗机构内部,可根据DIP监管考核结果制定相应的绩效分配办法,根据科室及个人的考评结果进行绩效分配,从而建立有效的激励机制,保障医保支付改革落实落细。

《保婴全书》(明刻本)

依据古书原有的序跋来鉴定版本,在古书版本鉴定中是最常用的方法,大多数情况下也是最可靠的办法。但依据序跋鉴定版本,不是泛指根据写序写跋的年份就轻易下结论,而是要根据序、跋中所讲到的有关刻书人及刻书时、地来具体考定。因为写序写跋之年,有时是刻书之年,有时却不是刻书之年。毫无分析地将序跋的撰写年份一概拿来作为该书的版刻年份,笼统地题为“某某年某某人序刻本”,虽是客观反映,但易发生误导,易发生问题。
如儿科著作《保婴撮要》二十卷,明薛铠撰,其子薛己增补,初刊于明嘉靖三十五年(1556)书名为《保婴撮要》。《保婴撮要》现存明嘉靖三十五年(1556)薛氏自刻本、明嘉靖三十八年(1559)刻本。题名为《保婴全书》明刻本有三种,即万历十二年(1584)赵可怀福建刻本,万历十七年(1589)赵可怀陕西刻本,崇祯十年(1637)闽中沈犹龙刻本。

以明刻本《保婴全书》为例。现存可见《保婴全书》卷首均为:万历癸未(1583)河汾王缉撰“保婴全书序”(见书影1-3)。王缉序言《保婴全书》分内、外二卷。赵可怀观察粤东时刊刻是书内卷,题为《保婴撮要》,次年外卷告成。原欲题为《保婴续集》,经王氏建议将两卷合称《保婴全书》,刻于闽,各十卷,凡二十卷。万历十二年刻本是最早将《保婴撮要》题名为《保婴全书》的。

台北央图藏有明万历十七年(1589)陕西巡抚赵可怀刊本,书中共有三人作序,王缉(1583)、赵可怀(1589)与龚一清(1584)。赵可怀在“重刻保婴全书序”(见书影15-16)中言及在闽刻书及藩臬诸君云陕右无良医,于是再付藩司翻刻。崇祯年间沈犹龙官福建巡抚,明崇祯十年(1637)闽中刻本沈犹龙序云:“嘉隆间,吾吴薛君铠,世以小儿医闻天下,而前大中丞赵公为梓其《保婴全书》,藏于闽署。余莅闽,得是书,珍为弘璧,顾问世何以不传。则嵗久而板且毁,盖残阙者什之三矣。余惜之,手自较雠,重梓如其旧,曰毋使为广陵散也。”(见书影4-6)

日本内阁文库藏有明刻本《保婴全书》二部,一为红叶山文库旧藏,一为医学馆旧藏,均著录为万历十二年刻本,经细审二书,其内容版式大致相同,但有许多细节存在差异,(见书影17-18)红叶山文库旧藏本内容版式与崇祯十年闽中沈犹龙刻本完全相同,仅缺“崇桢十年沈犹龙序”,应著录为“崇祯十年(1637)闽中沈犹龙刻本。” 而医学馆旧藏本为“万历十二年刻本”。

此《保婴全书》二十卷,明薛铠撰。明崇祯丁丑(十年1637)沈犹龙闽中刻本。四册。每半页八行十七字,四周单边,白口,单鱼尾,书口下有刻工。框高19厘米,宽13.4厘米。题“赠太医院院使薛铠编集,前太医院院使男薛己治验”。前有万历癸未(十一年1583)王缉序、崇桢十年沈犹龙序。卷末有万历甲申春正月浙义乌日池主人龚一清季白譔“保婴全书后序。”(见书影13-14)

薛铠,字良武。吴县人。郡诸生,精通医理,诊病以五行生克为本,不拘泥成方。弘治间,以明医徵为太医院医士,屡著奇验,后因其子薛己之功,赠院使。

此书卷一论脐风、虎口三关脉色诊法、小儿护养法及五脏所主证候等;卷二至十,论儿科外感和内伤杂病;卷十一至十六,论小儿外科诸疾;卷十七至二十,论痘疹诸证。共载病证二百余种,实为儿科之全书。其书每种疾病之后,均附验案,论病条目清晰,辨证详尽,施治得当。

沈犹龙,字云升,松江人。万历四十四年进士,崇祯官福建巡抚,后总督两广。福王召理部事,不就,乞葬亲归。清兵至,犹龙募壮士守城,城陷,出走,中矢死。

哈佛大学图书馆藏本存卷一至十六,日本早稻田大学图书馆藏有全本。又此书有刻工,为江添禄、王成、蔡郎、陈必、余中、郑婚、余山、吴可、余伯元、余伯成、余伯、吴庆、刘富、刘三、郑五、九程、余忠、刘松、江四、张存、熊坚。

《人民日报》:气候预测准确吗?这篇文章告诉你!面对全球变暖、极端气候事件频发给人类带来的挑战,加强气象预报预测并及早未雨绸缪,是应对气候变化的重要举措。
近日,中国气象局面向公众发布气候预测信息,今后大家可以通过国家气候中心及各地气象局官方网站,查询未来一段时间的气候预测结果。这对持续提升我国气候预测水平、更好地应对气候变化具有重要意义。国家气候中心全球监测产品,显示今年3月全球平均气温距平空间分布情况。图中暖色代表气温偏高,冷色代表气温偏低。中国气象局供图
气候预测包括哪些内容?预测准确率怎么样?我们如何科学用好气候预测,更好促进人与自然和谐共生?针对这些问题,记者进行了采访。

什么是气候预测?

主要是对延伸期(11天到30天)、月、季节和年度气候趋势进行预测。核心技术长足发展,让我国气候预测准确率稳步提高

葡萄枝条在架子上萌发攀爬,嫩绿的片片新叶生机盎然。河北省张家口市怀来县桑园镇夹河村,村民郝忠元正在葡萄园里忙着浇地、抹去多余的葡萄芽。

葡萄露天种植,天气气候着实关键。4月12日晚上,一股寒潮袭来,老郝和家人赶忙在地里点起火堆给葡萄增温,好多新芽还是冻坏了。“种地,最盼能摸准老天爷的脾气!”老郝说,“除了一两周以内的天气预报,如果能提前知道更长时期的天气就好了,这样就能及时调整葡萄出土时间,准备防灾物资,降低气候带来的影响。”
老郝渴盼了解的“天气预报够不着的天气”,专业名称就是:气候预测。
气候预测主要是对延伸期(11天到30天)、月、季节和年度气候趋势进行预测,包括气温、降水等气象要素相较于平均状态的偏离程度,重要天气过程和极端天气气候事件等。
今年3月23日世界气象日,中国气象局首次面向公众发布未来11天到30天的《气候预测公报》。4月2日,在中国气象局召开的新闻发布会上,有关负责人介绍了今年全国汛期气候趋势预测情况,这是气象部门第一次向公众发布全国汛期气候趋势预测。“我国是世界上最早开展气候预测业务的国家之一。”国家气候中心首席预报员、气候预测室总工程师陈丽娟说,“不过,气候预测是大气科学领域的世界性难题,而我国处于东亚季风区,季节和年际变率大,影响我国气候的系统复杂,气候预测信息还有较大的不确定性。因此,此前的气候预测服务主要面向政府部门,供各行业作为决策参考,没有向公众发布。”

近期,中国气象局经过深入调研分析,决定开始向公众发布气候预测信息。从事气候预测研究和业务工作已有26年的陈丽娟感到“肩上的压力更大了”。不过,她和同事们也清楚地认识到,“随着经济社会各方面需求的持续增加、科技的发展进步,这件事势在必行。”

天气预报对人们的生产生活、交通出行帮助很大,但天气预报主要提供最近几天的信息,这与现代生产生活多方面的需求还存在差距。随着经济社会快速发展,很多领域需了解更长时间的气候预测信息,各行各业对气候预测的需求很迫切。

与此同时,我国持续推进气候业务能力建设,通过科技创新、潜心发展,气候预测业务完成了从以物理统计为主,到以气候预测数值模式(简称气候模式)为基础、动力与统计方法相结合的转变,以气候模式为代表的气候预测核心技术有了长足发展,客观化预测水平有了很大提升,气候预测准确率稳步提高。

“以前我们发布气候预测信息时可能信心不足,现在报得比较好了,这也为面向公众发布气候预测增添了底气。”中国工程院院士、国家气候中心首任主任丁一汇说。

怎样预测气候?

气候模式是基础,科学家编写反映很多数理方程原理的复杂程序,再通过最先进的超级计算机进行运算

呈现在我们面前的气候预测“产品”,到底是怎样“生产”出来的?

“现代气候预测主要基于气候模式和物理机制诊断相结合的办法。”国家气候中心主任宋连春介绍,经过近半个世纪的发展,目前国内外气候模式对气候系统的模拟、刻画已经比较全面。

地球的气候系统由海洋、陆地、大气、冰冻圈、生物圈这五大圈层构成,非常复杂。气候模式可以说是对气候系统的数学表达,科学家编写反映很多数理方程原理的复杂程序,再通过超级计算机进行运算,对未来的气候演变趋势作出预测。气候模式要用的数据量大得惊人,往往达到几十个TB(万亿字节),有的预测要用高速计算机“转”好几个月。

“另一方面,气候模式虽然有长足的发展,然而在准确模拟海洋、陆地、大气、冰冻圈、生物圈等多圈层的相互作用方面,还有很长的路要走。”宋连春说,“因此我们在气候预测中,会基于大量历史观测数据,利用数学和物理规律,诊断全球海洋、海冰、陆面过程等对东亚季风环流的影响,这也是非常重要的手段。”

宋连春表示:“实际气候预测业务中,是以气候模式为基础、动力与统计方法相结合‘两条腿走路’,获取气候模式预测信息和机理诊断的关键要素预测信息,进行最优集成,然后给出气候预测结论。”

在科研工作者的不断努力下,如今我国的气候模式已发展到第三代。这一模式由国家气候中心吴统文研究员带领团队自主研发,于2020年11月通过评审,进入准业务化运行。第三代气候模式的气候预测性能有明显提升,达到国际先进水平。

“随着物理、数学、化学等领域的科技进步以及计算机的发展,我国气候预测准确率呈现螺旋式上升的趋势。”陈丽娟说。

“在气候预测业务历史上,有很多成功的案例。”陈丽娟介绍,例如,2018年汛期预测东亚夏季风偏强,我国北方地区降水明显增多,长江中下游降水偏少,对全国夏季旱涝分布的预测与实况基本一致。

“当然,受科技发展水平的限制、人类认知的局限以及可预报性上限的影响,气候预测还有不准确的方面。”陈丽娟坦承。

她举例说,对2008年的南方低温雨雪冰冻事件,没有提前一两个月预测出来。在那以后,我国设立了一批科研项目,通过深入研究,对气候变化背景下出现持续性低温冷害的机理认知更为清晰,对这类极端气候事件的预测和服务也取得了明显进步。

“气候预测准确率是有‘天花板’的。”陈丽娟说,一般认为,气候预测准确率上限为75%至85%。目前,我国气候预测的准确率达到70%左右。

气候预测如何应用?

影响气候的因子极为复杂,不确定性较大。公众要科学合理地使用预测结果
“雨季什么时候到来,什么时候结束?这是我每年最揪心的事情。”湖南澧水流域水利水电开发有限公司防汛办主任刘世军说。眼下,他和湖南省气象部门保持热线联系,密切关注着每天滚动更新的气候预测和天气预报信息。
澧水公司管理着江垭和皂市两个大型水库。雨季开始前,水库要计划腾库;雨季结束时,要拦洪蓄水。澧水是山溪性河流,洪水陡涨陡落。雨季开始时间和结束时间是水库运行的重要时间节点,把握不准,就可能给防洪、发电、保生态用水等带来不利影响。”刘世军说。
去年5月中旬,湖南省专业气象台提出澧水流域将在6月上旬进入雨季,这一预测与实况基本吻合,为澧水公司科学调度提供了决策依据。
陈丽娟认为,随着气候预测准确率和公众认知度的提升,气候预测在防灾减灾以及各行各业的生产规划等方面,将得到更有效的应用,农业、水利、工业、交通、电力、旅游、体育等很多领域都将受益。
服务防汛抗旱——我国地形复杂,受东亚夏季风系统变率大的影响,每年七大江河流域的旱涝情况不同。在防汛抗旱物资储备、农业灌溉用水和水力发电调度方面,准确的预测可以使灾害损失降低到最小,使水利资源的利用效益发挥到最大。
助力农业生产——准确的气候预测和天气预报服务相结合,有利于农业生产的安全运行。例如,准确预测春季气候是否异常、春雨多寡、气温高低,可以帮助农业生产部门及广大农民对农作物选种、播种进行科学决策。
对预测阴晴冷暖的天气预报,我们几乎每天都会接触到。而对于气候预测,很多人或许还感到陌生。

实际上,气候预测的结果,正给全世界带来一场广泛而深刻的经济社会系统性变革。当前,包括我国在内的全球100多个国家和地区已经提出了碳中和目标,这一气候雄心和降碳行动的依据,主要就是科学家们利用气候模式做出的长期气候预测:随着人类活动持续排放大量二氧化碳等温室气体,未来几十年全球气温将不断攀升、持续变暖,人类面临巨大风险和挑战。

气候预测、天气预报,“测”与“报”的一字之差,清晰表明了二者的精准度和不确定性是有差别的。预估未来较长时期的气候,机理复杂,变数很大,显然更为困难。不过,存在不确定性不等于不可靠和不能用。从以往对全球平均气温上升趋势的预测和实况对照来看,气候模式的可信度就很高。加大力度攻坚克难,让气候预测越来越精准可靠,及早预知未来气候状况并采取有效行动,我们就可以更好地趋利避害,利用好风、光等气候资源,同时避免或减轻灾害影响。

天气气候和我们的生产生活息息相关。如今,气候频频走极端,加快建设气象强国,努力把准天气气候的“脉动”,我们才能切实保障生命安全、生产发展、生活富裕、生态良好,让人与自然生命共同体永续发展、生生不息。


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