【最高支付限额2400元！】 #呼和浩特城乡居民医保#为促进呼和浩特市城乡居民基本医疗保险事业发展，提高基金使用效益，推进分级诊疗，提高普通门诊医疗待遇水平和简化门诊医疗办事流程，引导参保人员合理就医，促进中蒙医事业健康发展，结合呼市实际，呼和浩特市医保局制定《呼和浩特市城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施办法》，并于5月30日印发《呼和浩特市城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施办法》的通知。
1基本原则
（一）坚持基金收支平衡、总额预算控制、系统实时结算和定点协议管理原则；
（二）保障参保人员门诊基本医疗需求，减轻常见病、多发病和慢性病门诊治疗费用负担，逐步推进分级诊疗，解决小病大治、挂床住院问题；
（三）中（蒙）医特色门诊以传统疗法为主，应坚持“简、便、廉、验”原则，确保疗效确切、临床安全和患者认可。
2适用范围
本办法适用于参加呼和浩特市城乡居民基本医疗保险的参保人员。
3组织实施
城乡居民基本医疗保险门诊统筹由市医疗保障局组织实施，各级医疗保险经办机构负责具体业务经办。
4基金筹集
门诊统筹基金从城乡居民基本医疗保险基金中支出，参保人员个人不再另行缴费。每年根据城乡居民医疗保险当年收支、运行及历年基金结余情况，采取按人头付费、总额预算等方式支付。
5定点医疗机构的确定
城乡居民门诊统筹实行定点协议管理。市医保经办机构根据医疗机构服务能力及网络建设情况、居民居住分布情况等条件，本着因地制宜、方便群众的原则，因需设置门诊统筹定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）。
6支付范围和支付标准
一个年度内，参保人员在不同级别定点医疗机构发生的符合基本医疗保险《药品目录》《诊疗项目目录》及《医疗服务设施支付范围和标准》的门、急诊（含中蒙医特色门诊）费用，基金最高支付限额为2400元，政策范围内医疗费用的起付标准、支付比例按定点医疗机构等级分别设定、分别累计，具体支付标准如下：
（一）普通门（急）诊支付标准
在一级及以下定点医疗机构发生的费用，累计超过200元以上的部分按65%支付，支付限额为600元；在二级定点医疗机构发生的费用，累计超过500元以上的部分按60%支付，支付限额为2400元；在三级定点医疗机构发生的费用，累计超过1000元以上的部分按50%支付，支付限额为2400元。
（二）中（蒙）医特色门诊支付标准
中（蒙）医特色门诊的支付范围为中药饮片（颗粒）、蒙药及蒙中医传统疗法的费用。
中（蒙）医治疗项目按疗程进行结算，每个疗程的治疗周期为7—20天，一个疗程内发生的费用在治疗结束后一次性予以结算，一个年度内治疗疗程不超过4次，每个疗程具体支付标准如下：
在一级及以下定点医疗机构发生的费用，累计超过80元以上的部分按75%支付，支付限额为150元；在二级定点医疗机构发生的费用，累计超过160元以上的部分按70%支付，支付限额为600元；在三级定点医疗机构发生的费用，累计超过240元以上的部分按60%支付，支付限额为600元。
（三）参保大学生校内门诊支付标准
参保大学生在本校定点医院（医务室）发生的费用，不设起付线，直接按50%支付，支付限额为150元。
7结算管理
（一）参保人员在呼和浩特市定点医疗机构门（急）诊就医发生的费用通过读取医保凭证直接结算，属于门诊统筹基金支付的部分由定点医疗机构记账处理，与医保经办机构按照协议规定进行结算；属于参保人员自付的部分由参保人员与定点医疗机构直接结算。
（二）定点医疗机构应按要求将参保居民门诊就诊信息及相关费用及时上传，对上月发生的统筹记账费用，每月初由医保部门与财务部门核对后形成结算情况报表，再与医疗保险经办机构进行对账。
（三）医疗保险经办机构与定点医疗机构核清账目后，按照医疗服务协议与定点医疗机构进行结算，结算时先支付费用的90%，其余10%留作保证金，待年度考核后根据考核结果予以结清。
8医疗服务管理
（一）普通门（急）诊、中（蒙）医特色门诊、大学生门诊定点分别设定。
（二）中（蒙）医特色门诊统筹定点医疗机构，在签订协议后，应先将本院开展的中（蒙）医治疗项目报市医疗保险经办机构备案，备案通过的治疗项目发生的门诊统筹费用由基本医疗保险基金支付，未经市医疗保险经办机构备案自行开展项目发生的费用基本医疗保险基金不予支付。
（三）定点医疗机构应建立健全相关内部管理制度，加强内控管理，制定合理的门诊就诊、结算流程，方便参保人员就诊结算，并配备专人负责门诊统筹管理工作。在内部显要位置设置宣传栏，将门诊就医、结算流程及相关政策告知参保人。
（四）定点医疗机构应因病施治、合理检查、合理治疗，严格执行基本医疗保险“三个目录”，药品使用遵循目录内逐级遴选原则，严禁串换药品。
（五）定点医疗机构应落实好国家组织药品集中带量采购工作，对纳入国家集采的常见病、多发病、慢性病用药要优先推荐使用，切实减轻参保人员门诊用药负担，并做好备药工作。
（六）定点医疗机构在门诊诊疗过程中，应严格执行《处方管理办法》，但对长期服用一般常用药品的慢性病患者应按照《长期处方管理规范（试行）》规定，处方用量适当增加。
（七）市医疗保险经办机构负责组织签订协议，采取抽查、专项检查等方式对定点医疗机构进行监管；组织各旗县区医保经办机构对定点医疗机构进行年度考核。
（八）各旗县区医疗保险经办机构负责本辖区内定点医疗机构的业务指导、人员培训及日常监管。
（九）定点医疗机构应建立健全举报和投诉机制，设置投诉箱，公布举报电话，对群众举报或投诉的违规行为应及时受理和解决，接受社会监督。
9参保人员有下列情况之一的，门诊统筹基金不予支付：
（一）在待遇享受等待期内的；
（二）在住院治疗期间的；
（三）已申报办理门诊慢特病及门诊特殊用药待遇的；
（四）一个年度内达到基本医疗保险统筹支付最高支付限额的；
（五）非门诊统筹定点医疗机构发生的门诊医疗费用；
（六）医疗保险政策规定的其它情形。
10异地门诊统筹政策另行制定
11 本办法由呼和浩特市医疗保障局负责解释
12其他
本办法自公布之日起30日后施行，有效期5年，规范性文件统一编号为：BG—2022—06号。《呼和浩特市医疗保障局关于印发呼和浩特市城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施办法的通知》（呼医保发〔2019〕35号）和《呼和浩特市医疗保障局关于印发呼和浩特市城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施办法有关事宜的通知》（呼医保发〔2019〕40号）同时废止。
1基本原则
（一）坚持基金收支平衡、总额预算控制、系统实时结算和定点协议管理原则；
（二）保障参保人员门诊基本医疗需求，减轻常见病、多发病和慢性病门诊治疗费用负担，逐步推进分级诊疗，解决小病大治、挂床住院问题；
（三）中（蒙）医特色门诊以传统疗法为主，应坚持“简、便、廉、验”原则，确保疗效确切、临床安全和患者认可。
2适用范围
本办法适用于参加呼和浩特市城乡居民基本医疗保险的参保人员。
3组织实施
城乡居民基本医疗保险门诊统筹由市医疗保障局组织实施，各级医疗保险经办机构负责具体业务经办。
4基金筹集
门诊统筹基金从城乡居民基本医疗保险基金中支出，参保人员个人不再另行缴费。每年根据城乡居民医疗保险当年收支、运行及历年基金结余情况，采取按人头付费、总额预算等方式支付。
5定点医疗机构的确定
城乡居民门诊统筹实行定点协议管理。市医保经办机构根据医疗机构服务能力及网络建设情况、居民居住分布情况等条件，本着因地制宜、方便群众的原则，因需设置门诊统筹定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）。
6支付范围和支付标准
一个年度内，参保人员在不同级别定点医疗机构发生的符合基本医疗保险《药品目录》《诊疗项目目录》及《医疗服务设施支付范围和标准》的门、急诊（含中蒙医特色门诊）费用，基金最高支付限额为2400元，政策范围内医疗费用的起付标准、支付比例按定点医疗机构等级分别设定、分别累计，具体支付标准如下：
（一）普通门（急）诊支付标准
在一级及以下定点医疗机构发生的费用，累计超过200元以上的部分按65%支付，支付限额为600元；在二级定点医疗机构发生的费用，累计超过500元以上的部分按60%支付，支付限额为2400元；在三级定点医疗机构发生的费用，累计超过1000元以上的部分按50%支付，支付限额为2400元。
（二）中（蒙）医特色门诊支付标准
中（蒙）医特色门诊的支付范围为中药饮片（颗粒）、蒙药及蒙中医传统疗法的费用。
中（蒙）医治疗项目按疗程进行结算，每个疗程的治疗周期为7—20天，一个疗程内发生的费用在治疗结束后一次性予以结算，一个年度内治疗疗程不超过4次，每个疗程具体支付标准如下：
在一级及以下定点医疗机构发生的费用，累计超过80元以上的部分按75%支付，支付限额为150元；在二级定点医疗机构发生的费用，累计超过160元以上的部分按70%支付，支付限额为600元；在三级定点医疗机构发生的费用，累计超过240元以上的部分按60%支付，支付限额为600元。
（三）参保大学生校内门诊支付标准
参保大学生在本校定点医院（医务室）发生的费用，不设起付线，直接按50%支付，支付限额为150元。
7结算管理
（一）参保人员在呼和浩特市定点医疗机构门（急）诊就医发生的费用通过读取医保凭证直接结算，属于门诊统筹基金支付的部分由定点医疗机构记账处理，与医保经办机构按照协议规定进行结算；属于参保人员自付的部分由参保人员与定点医疗机构直接结算。
（二）定点医疗机构应按要求将参保居民门诊就诊信息及相关费用及时上传，对上月发生的统筹记账费用，每月初由医保部门与财务部门核对后形成结算情况报表，再与医疗保险经办机构进行对账。
（三）医疗保险经办机构与定点医疗机构核清账目后，按照医疗服务协议与定点医疗机构进行结算，结算时先支付费用的90%，其余10%留作保证金，待年度考核后根据考核结果予以结清。
8医疗服务管理
（一）普通门（急）诊、中（蒙）医特色门诊、大学生门诊定点分别设定。
（二）中（蒙）医特色门诊统筹定点医疗机构，在签订协议后，应先将本院开展的中（蒙）医治疗项目报市医疗保险经办机构备案，备案通过的治疗项目发生的门诊统筹费用由基本医疗保险基金支付，未经市医疗保险经办机构备案自行开展项目发生的费用基本医疗保险基金不予支付。
（三）定点医疗机构应建立健全相关内部管理制度，加强内控管理，制定合理的门诊就诊、结算流程，方便参保人员就诊结算，并配备专人负责门诊统筹管理工作。在内部显要位置设置宣传栏，将门诊就医、结算流程及相关政策告知参保人。
（四）定点医疗机构应因病施治、合理检查、合理治疗，严格执行基本医疗保险“三个目录”，药品使用遵循目录内逐级遴选原则，严禁串换药品。
（五）定点医疗机构应落实好国家组织药品集中带量采购工作，对纳入国家集采的常见病、多发病、慢性病用药要优先推荐使用，切实减轻参保人员门诊用药负担，并做好备药工作。
（六）定点医疗机构在门诊诊疗过程中，应严格执行《处方管理办法》，但对长期服用一般常用药品的慢性病患者应按照《长期处方管理规范（试行）》规定，处方用量适当增加。
（七）市医疗保险经办机构负责组织签订协议，采取抽查、专项检查等方式对定点医疗机构进行监管；组织各旗县区医保经办机构对定点医疗机构进行年度考核。
（八）各旗县区医疗保险经办机构负责本辖区内定点医疗机构的业务指导、人员培训及日常监管。
（九）定点医疗机构应建立健全举报和投诉机制，设置投诉箱，公布举报电话，对群众举报或投诉的违规行为应及时受理和解决，接受社会监督。
9参保人员有下列情况之一的，门诊统筹基金不予支付：
（一）在待遇享受等待期内的；
（二）在住院治疗期间的；
（三）已申报办理门诊慢特病及门诊特殊用药待遇的；
（四）一个年度内达到基本医疗保险统筹支付最高支付限额的；
（五）非门诊统筹定点医疗机构发生的门诊医疗费用；
（六）医疗保险政策规定的其它情形。
10异地门诊统筹政策另行制定
11 本办法由呼和浩特市医疗保障局负责解释
12其他
本办法自公布之日起30日后施行，有效期5年，规范性文件统一编号为：BG—2022—06号。《呼和浩特市医疗保障局关于印发呼和浩特市城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施办法的通知》（呼医保发〔2019〕35号）和《呼和浩特市医疗保障局关于印发呼和浩特市城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施办法有关事宜的通知》（呼医保发〔2019〕40号）同时废止。
网络上一张其乐融融的生日宴会照，引起了网友的广泛讨论，人们很快就认出其中笑得开心和蔼可亲的那位男士，就是刘恺威的爸爸刘丹。
两人手拉手唱歌，搂肩依偎合影显亲密，这位跟刘恺威爸爸一举一动尽显亲密的人是谁？
在大家好奇的发问之下，主人公的名字很快被揭晓，那就是在TVB长剧集《开心速递》中饰演重要角色的女星樊亦敏。
生日现场，朋友欢聚
在一个演员的职业生涯中，1600集长度的电视剧也是十分少见的，这样一个剧组势必有着独特的感情经历。
直到如今还在不断更新的《开心速递》，早就成为了樊亦敏与许多明星朋友进行日常社交的拍摄过程。
此次生日宴会的举办，更少不了剧组的朋友来到现场，一是为了庆祝樊亦敏的生日，二是为了庆祝她回归剧组，重新投入到拍摄中来。
刘丹的到来是没有想到的惊喜，更令大家惊讶的是，两人的关系看起来十分亲密。
不同于剧组的点头之交，在生日上的互动可以看出，两位演员实际上早已是生活中十分了解彼此的朋友。
刘丹作为TVB的老牌演员，给大家的形象已经变成了别人的父亲或者外公，我们很少会见到他在这样的社交场合十分开心的与很多朋友进行互动。
正是有了这些朋友的到来，更加上他们的愉悦配合，才使得樊奕敏的生日会充满了欢声笑语，大家都十分放得开，玩得尽兴。
寿星开怀，现场气氛热烈
樊亦敏虽然由于受伤刚刚康复才回到剧组不长时间，但生日宴会上全面地展示了寿星所拥有的好心情。
朋友们的到来让樊亦敏的生日充满了欢声笑语，樊亦敏也更加的开怀和喜悦。
她不仅穿着华丽又符合生日气氛的裙子，更是根据现场的氛围进行服装的调整，为大家营造了十足的氛围感。
对樊亦敏来说，到场的每一位朋友都是自己宝贵的一段经历。
在与朋友们进行交流互动的过程中，不仅得到了演技的提升，更使她获得了久违的温暖。
到了进行生日歌演唱的环节，樊亦敏主动走到了刘丹身边，拉起了这位合作伙伴的手，刘丹也十分的配合，两个人笑得十分开怀。
樊亦敏与刘丹互动尽显亲密，两人相互依偎，可以看出彼此之间的关系相当之好。
两人手拉手唱歌并搂肩合影的喜悦瞬间，生动的笑容被远留存在了画面之中，记录下这美好的一刻。
很多明星坦言，过生日是一种必备的社交手段。
实际上生日聚会过程中，到场的有许多不认识的新朋友，会让自己感到拘束和难以放开。
很显然，樊亦敏的生日宴会大不相同，到场的都是亲密的同事和朋友，大家怀抱着真诚来为自己亲爱的朋友庆生。
这一点从樊亦敏的表现也看得出来，相对于生硬的社交和控场，樊亦敏更多的是在享受这场生日会带来的祝福和美好。
真诚的笑意和朋友的祝福，是对这场生日宴会和生日寿星的最大尊重，而寿星也回报以喜悦的情绪很热烈的欢迎。
剧组拍摄瓶颈，演员相互扶持
作为一个家庭式的情景喜剧，《开心速递》刚一播出，就受到了香港和内地许多观众的热烈支持。
导演一开始就想将这个剧集作为长期情景喜剧，为观众朋友们在繁忙的生活中带来一点调剂。
但事情并不是我们想的那么简单，纵然有了演员的配合和剧组的协调，长篇幅的剧集也仍旧存在着许多不可避免的问题。
首先要面对的就是演员的时间，许多演员都有自己其他的工作，拍戏跟综艺不同，不能在规定的时间内完成录制并定期播出。
进行电视剧的拍摄要求所有演员的档期进行统一，这在长期拍摄之下，有许多不可抗力的因素影响演员的档期规划。
更让人担心的是如何保持一贯的制作水准，这十分考验编剧的功力。
在播出的剧集中，许多观众指出这些剧情有些乏力，太过平淡且没有创新性，这让剧组的工作人员和演员都十分困扰。
在目前的创作大环境下，很多困难不可避免，身为观众的大家也都能理解。
所以，观众朋友们愿意等候《开心速递》剧组重新整装出发，继续保持以往的高质量制作，为大家带来更好的观剧体验。
众星到场，圆满完成
吕慧仪是樊亦敏非常好的朋友之一，虽然是在工作中认识的同事，但由于相处时间较长，早已成为了私下也会经常交流的好闺蜜。
到场的不仅仅是她，只要有时间的朋友，都趁着拍摄的空档来到了生日宴会，樊亦敏与朋友们进行了十分热情的交流和互动。
正是因为这场生日会，有这么多与樊亦敏开心合影的影星，我们才看到了许多香港老牌影星精神面貌。
在自律的要求和严格的工作需要下，很多明星都保持着十分健康的身材，有着良好积极的精神面貌。
主人公樊亦敏更是满面春风，在宴会中如鱼得水，跟朋友们熟悉地交流着服装款式或者是接下来的工作安排。
樊亦敏作为这场宴会的主人，不仅将会场安排得十分妥帖，还真正照顾到了每个人，将宴会的气氛烘托到最高处。
生日社交不仅有工作，还有朋友
跟女明星一样，很多人过生日举办生日宴会的真正目的，早就变成了朋友之间进行社交和工作联系的场合。
而看到的樊亦敏生日会照片可以看出，生日依旧可以是朋友友好交流的场所。
觥筹交错间也有真情实意，谈笑自若间透露出欢喜真心。
长时间的工作关系也能让同事之间的感情更上一层楼，在拍摄的闲暇时，为自己的好友举办一场生日宴会，共同庆祝这个美好的日子。
樊亦敏正是通过自己的热情，才能得到这么多朋友的真心捧场，举办令大家十分羡慕的生日宴会。
两人手拉手唱歌，搂肩依偎合影显亲密，这位跟刘恺威爸爸一举一动尽显亲密的人是谁？
在大家好奇的发问之下，主人公的名字很快被揭晓，那就是在TVB长剧集《开心速递》中饰演重要角色的女星樊亦敏。
生日现场，朋友欢聚
在一个演员的职业生涯中，1600集长度的电视剧也是十分少见的，这样一个剧组势必有着独特的感情经历。
直到如今还在不断更新的《开心速递》，早就成为了樊亦敏与许多明星朋友进行日常社交的拍摄过程。
此次生日宴会的举办，更少不了剧组的朋友来到现场，一是为了庆祝樊亦敏的生日，二是为了庆祝她回归剧组，重新投入到拍摄中来。
刘丹的到来是没有想到的惊喜，更令大家惊讶的是，两人的关系看起来十分亲密。
不同于剧组的点头之交，在生日上的互动可以看出，两位演员实际上早已是生活中十分了解彼此的朋友。
刘丹作为TVB的老牌演员，给大家的形象已经变成了别人的父亲或者外公，我们很少会见到他在这样的社交场合十分开心的与很多朋友进行互动。
正是有了这些朋友的到来，更加上他们的愉悦配合，才使得樊奕敏的生日会充满了欢声笑语，大家都十分放得开，玩得尽兴。
寿星开怀，现场气氛热烈
樊亦敏虽然由于受伤刚刚康复才回到剧组不长时间，但生日宴会上全面地展示了寿星所拥有的好心情。
朋友们的到来让樊亦敏的生日充满了欢声笑语，樊亦敏也更加的开怀和喜悦。
她不仅穿着华丽又符合生日气氛的裙子，更是根据现场的氛围进行服装的调整，为大家营造了十足的氛围感。
对樊亦敏来说，到场的每一位朋友都是自己宝贵的一段经历。
在与朋友们进行交流互动的过程中，不仅得到了演技的提升，更使她获得了久违的温暖。
到了进行生日歌演唱的环节，樊亦敏主动走到了刘丹身边，拉起了这位合作伙伴的手，刘丹也十分的配合，两个人笑得十分开怀。
樊亦敏与刘丹互动尽显亲密，两人相互依偎，可以看出彼此之间的关系相当之好。
两人手拉手唱歌并搂肩合影的喜悦瞬间，生动的笑容被远留存在了画面之中，记录下这美好的一刻。
很多明星坦言，过生日是一种必备的社交手段。
实际上生日聚会过程中，到场的有许多不认识的新朋友，会让自己感到拘束和难以放开。
很显然，樊亦敏的生日宴会大不相同，到场的都是亲密的同事和朋友，大家怀抱着真诚来为自己亲爱的朋友庆生。
这一点从樊亦敏的表现也看得出来，相对于生硬的社交和控场，樊亦敏更多的是在享受这场生日会带来的祝福和美好。
真诚的笑意和朋友的祝福，是对这场生日宴会和生日寿星的最大尊重，而寿星也回报以喜悦的情绪很热烈的欢迎。
剧组拍摄瓶颈，演员相互扶持
作为一个家庭式的情景喜剧，《开心速递》刚一播出，就受到了香港和内地许多观众的热烈支持。
导演一开始就想将这个剧集作为长期情景喜剧，为观众朋友们在繁忙的生活中带来一点调剂。
但事情并不是我们想的那么简单，纵然有了演员的配合和剧组的协调，长篇幅的剧集也仍旧存在着许多不可避免的问题。
首先要面对的就是演员的时间，许多演员都有自己其他的工作，拍戏跟综艺不同，不能在规定的时间内完成录制并定期播出。
进行电视剧的拍摄要求所有演员的档期进行统一，这在长期拍摄之下，有许多不可抗力的因素影响演员的档期规划。
更让人担心的是如何保持一贯的制作水准，这十分考验编剧的功力。
在播出的剧集中，许多观众指出这些剧情有些乏力，太过平淡且没有创新性，这让剧组的工作人员和演员都十分困扰。
在目前的创作大环境下，很多困难不可避免，身为观众的大家也都能理解。
所以，观众朋友们愿意等候《开心速递》剧组重新整装出发，继续保持以往的高质量制作，为大家带来更好的观剧体验。
众星到场，圆满完成
吕慧仪是樊亦敏非常好的朋友之一，虽然是在工作中认识的同事，但由于相处时间较长，早已成为了私下也会经常交流的好闺蜜。
到场的不仅仅是她，只要有时间的朋友，都趁着拍摄的空档来到了生日宴会，樊亦敏与朋友们进行了十分热情的交流和互动。
正是因为这场生日会，有这么多与樊亦敏开心合影的影星，我们才看到了许多香港老牌影星精神面貌。
在自律的要求和严格的工作需要下，很多明星都保持着十分健康的身材，有着良好积极的精神面貌。
主人公樊亦敏更是满面春风，在宴会中如鱼得水，跟朋友们熟悉地交流着服装款式或者是接下来的工作安排。
樊亦敏作为这场宴会的主人，不仅将会场安排得十分妥帖，还真正照顾到了每个人，将宴会的气氛烘托到最高处。
生日社交不仅有工作，还有朋友
跟女明星一样，很多人过生日举办生日宴会的真正目的，早就变成了朋友之间进行社交和工作联系的场合。
而看到的樊亦敏生日会照片可以看出，生日依旧可以是朋友友好交流的场所。
觥筹交错间也有真情实意，谈笑自若间透露出欢喜真心。
长时间的工作关系也能让同事之间的感情更上一层楼，在拍摄的闲暇时，为自己的好友举办一场生日宴会，共同庆祝这个美好的日子。
樊亦敏正是通过自己的热情，才能得到这么多朋友的真心捧场，举办令大家十分羡慕的生日宴会。
【最高支付限额2400元！】 #呼和浩特城乡居民医保#为促进呼和浩特市城乡居民基本医疗保险事业发展，提高基金使用效益，推进分级诊疗，提高普通门诊医疗待遇水平和简化门诊医疗办事流程，引导参保人员合理就医，促进中蒙医事业健康发展，结合呼市实际，呼和浩特市医保局制定《呼和浩特市城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施办法》，并于5月30日印发《呼和浩特市城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施办法》的通知。
1基本原则
（一）坚持基金收支平衡、总额预算控制、系统实时结算和定点协议管理原则；
（二）保障参保人员门诊基本医疗需求，减轻常见病、多发病和慢性病门诊治疗费用负担，逐步推进分级诊疗，解决小病大治、挂床住院问题；
（三）中（蒙）医特色门诊以传统疗法为主，应坚持“简、便、廉、验”原则，确保疗效确切、临床安全和患者认可。
2适用范围
本办法适用于参加呼和浩特市城乡居民基本医疗保险的参保人员。
3组织实施
城乡居民基本医疗保险门诊统筹由市医疗保障局组织实施，各级医疗保险经办机构负责具体业务经办。
4基金筹集
门诊统筹基金从城乡居民基本医疗保险基金中支出，参保人员个人不再另行缴费。每年根据城乡居民医疗保险当年收支、运行及历年基金结余情况，采取按人头付费、总额预算等方式支付。
5定点医疗机构的确定
城乡居民门诊统筹实行定点协议管理。市医保经办机构根据医疗机构服务能力及网络建设情况、居民居住分布情况等条件，本着因地制宜、方便群众的原则，因需设置门诊统筹定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）。
6支付范围和支付标准
一个年度内，参保人员在不同级别定点医疗机构发生的符合基本医疗保险《药品目录》《诊疗项目目录》及《医疗服务设施支付范围和标准》的门、急诊（含中蒙医特色门诊）费用，基金最高支付限额为2400元，政策范围内医疗费用的起付标准、支付比例按定点医疗机构等级分别设定、分别累计，具体支付标准如下：
（一）普通门（急）诊支付标准
在一级及以下定点医疗机构发生的费用，累计超过200元以上的部分按65%支付，支付限额为600元；在二级定点医疗机构发生的费用，累计超过500元以上的部分按60%支付，支付限额为2400元；在三级定点医疗机构发生的费用，累计超过1000元以上的部分按50%支付，支付限额为2400元。
（二）中（蒙）医特色门诊支付标准
中（蒙）医特色门诊的支付范围为中药饮片（颗粒）、蒙药及蒙中医传统疗法的费用。
中（蒙）医治疗项目按疗程进行结算，每个疗程的治疗周期为7—20天，一个疗程内发生的费用在治疗结束后一次性予以结算，一个年度内治疗疗程不超过4次，每个疗程具体支付标准如下：
在一级及以下定点医疗机构发生的费用，累计超过80元以上的部分按75%支付，支付限额为150元；在二级定点医疗机构发生的费用，累计超过160元以上的部分按70%支付，支付限额为600元；在三级定点医疗机构发生的费用，累计超过240元以上的部分按60%支付，支付限额为600元。
（三）参保大学生校内门诊支付标准
参保大学生在本校定点医院（医务室）发生的费用，不设起付线，直接按50%支付，支付限额为150元。
7结算管理
（一）参保人员在呼和浩特市定点医疗机构门（急）诊就医发生的费用通过读取医保凭证直接结算，属于门诊统筹基金支付的部分由定点医疗机构记账处理，与医保经办机构按照协议规定进行结算；属于参保人员自付的部分由参保人员与定点医疗机构直接结算。
（二）定点医疗机构应按要求将参保居民门诊就诊信息及相关费用及时上传，对上月发生的统筹记账费用，每月初由医保部门与财务部门核对后形成结算情况报表，再与医疗保险经办机构进行对账。
（三）医疗保险经办机构与定点医疗机构核清账目后，按照医疗服务协议与定点医疗机构进行结算，结算时先支付费用的90%，其余10%留作保证金，待年度考核后根据考核结果予以结清。
8医疗服务管理
（一）普通门（急）诊、中（蒙）医特色门诊、大学生门诊定点分别设定。
（二）中（蒙）医特色门诊统筹定点医疗机构，在签订协议后，应先将本院开展的中（蒙）医治疗项目报市医疗保险经办机构备案，备案通过的治疗项目发生的门诊统筹费用由基本医疗保险基金支付，未经市医疗保险经办机构备案自行开展项目发生的费用基本医疗保险基金不予支付。
（三）定点医疗机构应建立健全相关内部管理制度，加强内控管理，制定合理的门诊就诊、结算流程，方便参保人员就诊结算，并配备专人负责门诊统筹管理工作。在内部显要位置设置宣传栏，将门诊就医、结算流程及相关政策告知参保人。
（四）定点医疗机构应因病施治、合理检查、合理治疗，严格执行基本医疗保险“三个目录”，药品使用遵循目录内逐级遴选原则，严禁串换药品。
（五）定点医疗机构应落实好国家组织药品集中带量采购工作，对纳入国家集采的常见病、多发病、慢性病用药要优先推荐使用，切实减轻参保人员门诊用药负担，并做好备药工作。
（六）定点医疗机构在门诊诊疗过程中，应严格执行《处方管理办法》，但对长期服用一般常用药品的慢性病患者应按照《长期处方管理规范（试行）》规定，处方用量适当增加。
（七）市医疗保险经办机构负责组织签订协议，采取抽查、专项检查等方式对定点医疗机构进行监管；组织各旗县区医保经办机构对定点医疗机构进行年度考核。
（八）各旗县区医疗保险经办机构负责本辖区内定点医疗机构的业务指导、人员培训及日常监管。
（九）定点医疗机构应建立健全举报和投诉机制，设置投诉箱，公布举报电话，对群众举报或投诉的违规行为应及时受理和解决，接受社会监督。
9参保人员有下列情况之一的，门诊统筹基金不予支付：
（一）在待遇享受等待期内的；
（二）在住院治疗期间的；
（三）已申报办理门诊慢特病及门诊特殊用药待遇的；
（四）一个年度内达到基本医疗保险统筹支付最高支付限额的；
（五）非门诊统筹定点医疗机构发生的门诊医疗费用；
（六）医疗保险政策规定的其它情形。
10异地门诊统筹政策另行制定
11 本办法由呼和浩特市医疗保障局负责解释
12其他
本办法自公布之日起30日后施行，有效期5年，规范性文件统一编号为：BG—2022—06号。《呼和浩特市医疗保障局关于印发呼和浩特市城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施办法的通知》（呼医保发〔2019〕35号）和《呼和浩特市医疗保障局关于印发呼和浩特市城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施办法有关事宜的通知》（呼医保发〔2019〕40号）同时废止。
1基本原则
（一）坚持基金收支平衡、总额预算控制、系统实时结算和定点协议管理原则；
（二）保障参保人员门诊基本医疗需求，减轻常见病、多发病和慢性病门诊治疗费用负担，逐步推进分级诊疗，解决小病大治、挂床住院问题；
（三）中（蒙）医特色门诊以传统疗法为主，应坚持“简、便、廉、验”原则，确保疗效确切、临床安全和患者认可。
2适用范围
本办法适用于参加呼和浩特市城乡居民基本医疗保险的参保人员。
3组织实施
城乡居民基本医疗保险门诊统筹由市医疗保障局组织实施，各级医疗保险经办机构负责具体业务经办。
4基金筹集
门诊统筹基金从城乡居民基本医疗保险基金中支出，参保人员个人不再另行缴费。每年根据城乡居民医疗保险当年收支、运行及历年基金结余情况，采取按人头付费、总额预算等方式支付。
5定点医疗机构的确定
城乡居民门诊统筹实行定点协议管理。市医保经办机构根据医疗机构服务能力及网络建设情况、居民居住分布情况等条件，本着因地制宜、方便群众的原则，因需设置门诊统筹定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）。
6支付范围和支付标准
一个年度内，参保人员在不同级别定点医疗机构发生的符合基本医疗保险《药品目录》《诊疗项目目录》及《医疗服务设施支付范围和标准》的门、急诊（含中蒙医特色门诊）费用，基金最高支付限额为2400元，政策范围内医疗费用的起付标准、支付比例按定点医疗机构等级分别设定、分别累计，具体支付标准如下：
（一）普通门（急）诊支付标准
在一级及以下定点医疗机构发生的费用，累计超过200元以上的部分按65%支付，支付限额为600元；在二级定点医疗机构发生的费用，累计超过500元以上的部分按60%支付，支付限额为2400元；在三级定点医疗机构发生的费用，累计超过1000元以上的部分按50%支付，支付限额为2400元。
（二）中（蒙）医特色门诊支付标准
中（蒙）医特色门诊的支付范围为中药饮片（颗粒）、蒙药及蒙中医传统疗法的费用。
中（蒙）医治疗项目按疗程进行结算，每个疗程的治疗周期为7—20天，一个疗程内发生的费用在治疗结束后一次性予以结算，一个年度内治疗疗程不超过4次，每个疗程具体支付标准如下：
在一级及以下定点医疗机构发生的费用，累计超过80元以上的部分按75%支付，支付限额为150元；在二级定点医疗机构发生的费用，累计超过160元以上的部分按70%支付，支付限额为600元；在三级定点医疗机构发生的费用，累计超过240元以上的部分按60%支付，支付限额为600元。
（三）参保大学生校内门诊支付标准
参保大学生在本校定点医院（医务室）发生的费用，不设起付线，直接按50%支付，支付限额为150元。
7结算管理
（一）参保人员在呼和浩特市定点医疗机构门（急）诊就医发生的费用通过读取医保凭证直接结算，属于门诊统筹基金支付的部分由定点医疗机构记账处理，与医保经办机构按照协议规定进行结算；属于参保人员自付的部分由参保人员与定点医疗机构直接结算。
（二）定点医疗机构应按要求将参保居民门诊就诊信息及相关费用及时上传，对上月发生的统筹记账费用，每月初由医保部门与财务部门核对后形成结算情况报表，再与医疗保险经办机构进行对账。
（三）医疗保险经办机构与定点医疗机构核清账目后，按照医疗服务协议与定点医疗机构进行结算，结算时先支付费用的90%，其余10%留作保证金，待年度考核后根据考核结果予以结清。
8医疗服务管理
（一）普通门（急）诊、中（蒙）医特色门诊、大学生门诊定点分别设定。
（二）中（蒙）医特色门诊统筹定点医疗机构，在签订协议后，应先将本院开展的中（蒙）医治疗项目报市医疗保险经办机构备案，备案通过的治疗项目发生的门诊统筹费用由基本医疗保险基金支付，未经市医疗保险经办机构备案自行开展项目发生的费用基本医疗保险基金不予支付。
（三）定点医疗机构应建立健全相关内部管理制度，加强内控管理，制定合理的门诊就诊、结算流程，方便参保人员就诊结算，并配备专人负责门诊统筹管理工作。在内部显要位置设置宣传栏，将门诊就医、结算流程及相关政策告知参保人。
（四）定点医疗机构应因病施治、合理检查、合理治疗，严格执行基本医疗保险“三个目录”，药品使用遵循目录内逐级遴选原则，严禁串换药品。
（五）定点医疗机构应落实好国家组织药品集中带量采购工作，对纳入国家集采的常见病、多发病、慢性病用药要优先推荐使用，切实减轻参保人员门诊用药负担，并做好备药工作。
（六）定点医疗机构在门诊诊疗过程中，应严格执行《处方管理办法》，但对长期服用一般常用药品的慢性病患者应按照《长期处方管理规范（试行）》规定，处方用量适当增加。
（七）市医疗保险经办机构负责组织签订协议，采取抽查、专项检查等方式对定点医疗机构进行监管；组织各旗县区医保经办机构对定点医疗机构进行年度考核。
（八）各旗县区医疗保险经办机构负责本辖区内定点医疗机构的业务指导、人员培训及日常监管。
（九）定点医疗机构应建立健全举报和投诉机制，设置投诉箱，公布举报电话，对群众举报或投诉的违规行为应及时受理和解决，接受社会监督。
9参保人员有下列情况之一的，门诊统筹基金不予支付：
（一）在待遇享受等待期内的；
（二）在住院治疗期间的；
（三）已申报办理门诊慢特病及门诊特殊用药待遇的；
（四）一个年度内达到基本医疗保险统筹支付最高支付限额的；
（五）非门诊统筹定点医疗机构发生的门诊医疗费用；
（六）医疗保险政策规定的其它情形。
10异地门诊统筹政策另行制定
11 本办法由呼和浩特市医疗保障局负责解释
12其他
本办法自公布之日起30日后施行，有效期5年，规范性文件统一编号为：BG—2022—06号。《呼和浩特市医疗保障局关于印发呼和浩特市城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施办法的通知》（呼医保发〔2019〕35号）和《呼和浩特市医疗保障局关于印发呼和浩特市城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施办法有关事宜的通知》（呼医保发〔2019〕40号）同时废止。
✋热门推荐