曾庆明医案—糖尿病案6(五苓散和理中汤)

一、病案简介
廖某某,男,56岁,蓝领,体型微胖,感冒不多,食睡二便均可。

一诊:2012年4月14日
患2型糖尿病病12年,一直正规用口服降糖西药,控制尚良,且无并发症发生。
近因清明返乡祭祖,伤食劳累,而发热头身痛,血糖飚升至空腹15.9,尿糖++++,尿酮+,有糖尿病酮症酸中毒,西医建议住院用胰岛素,苦于财力,遂只口服西药,同时求治中医。

刻诊:怕冷身重,气短神疲,食纳减少,脸色苍黄失泽,口干喜热饮,得冷则腹泻,微恶风寒、微汗出,头项背腰痛,体温37.9,舌淡胖苔薄润,脉细数不浮,重按无力。
此太阴脾中阳气虚弱兼太阳卫阳不足之证,用理中汤合桂枝汤合五苓散加味治之:党参10干姜10炒白术10苍术10桂枝15白芍15茯苓10泽泻30猪苓15炙甘草10葛根30生姜6片大枣3枚。2剂,每剂煎2次,分2次温服,每4小时服1次,每次服中药后厚衣和啜一小碗热粥,以助药力,2剂药24小服完。并嘱服常规西药。

二诊:2012年4月15日
药后得微汗出,热退痛去、脸色转润,口干稍饮,胃口开,精神振,语声有气,怕冷减轻,腹泻消失,急查空腹血糖恢复到6. 8,舌淡胖,苔薄白而润,脉弦细不数。易附子理中汤合七味白术散和保元汤加减:制附子7.5(加蜜先煎)党参10炒白术30葛根45桂枝10茯苓10生黄芪30藿香5苍术10山药15炙甘草10干姜10生姜6片大枣3枚。14剂,水煎服,服14天。

三诊:2012年4月29日
神振纳增,口干去,语声粗,脸色润,诸症悉去,舌稍淡胖苔薄白,脉弦细。理中汤合玉液汤合保元汤加减:党参10干姜10炒白术30苍术10葛根45桂枝10生黄芪30山药30芡实10天花粉15鸡内金10知母10:14剂,水煎服,早晚服煎剂,中午服理中丸,共服21天。
2013年7月6日:信息告降糖、降压西药遵医嘱照服,中药也每月10剂服15天,迄今血糖与血压控制良好,食睡二便以及精力与体力均佳。予三诊原方合和玉锁丹(《杨氏家藏方》):加鹿角胶、龟甲胶、枸杞、白人参、煅龙骨、莲花蕊、炙乌肉、莲子肉,黄精,鬼羽箭。共为水丸,每服4克,每天3次,3个月一个疗程,隔2个月服一疗程。

2014年12月底来微信告:中西药丸同时服用,血糖、血压和血脂均控制良好。
病案分析
本案病机在太阴与太阳虚不能化精蒸津,因而要对案中的五苓散和理中汤深加探究。
《素问,脏气法时论》“脾病者,身重善饥”和《灵枢,本脏篇》“脾脆……善病消渴”,说的就是脾病消渴。而“脆”者,月字旁加卒也,实指脾之副脏,即胰腺。说明胰腺分泌胰岛中以降血糖的功能是脾主运化功能的的一部分。因此,脾虚是糖尿病的发病基础,理论上说名正言顺。另外,针对过食肥甘,《内经》提出“治之以兰,除陈气也”,恰是健脾燥湿,以除血中痰湿的治疗方法。选什么方呢?本案选五苓散和理中汤。

1、五苓散应用指征之一是口渴
糖尿病的早期或血糖控制不佳时,口渴多半是常见症状,而口渴消除了,血糖也就相应下降了。因此,治疗上可以从口渴入手。

如何治渴,有清阳明胃气、滋少阴肾水、温太阳寒水等。本案要强调的是温健太阴脾气,同时温化太阳寒水。两擅其功者,五苓散当之无愧。

对于五苓散,大家容易关注其所治的“小便不利”,而易忽略“口渴”。通读《伤寒论》原文,仲景从来都是二证并重,或只重“口渴”。如“脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之”(71),“发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之”(72),“本以下之,故心下痞,与泻心汤,痞不解,其人渴而口燥,烦,小便不利者,五苓散主之”(161)等都是小便不利和口渴并重的。而“中风发热,六七日不解,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之”(74)和“藿乱,头痛,发热,身疼痛,热多欲饮水者,五苓散主之;寒多不欲饮水者,理中丸主之”以及“假令脐下有悸,吐涎沫而癫眩者,此水也,五苓散主之”,均未及小便不利。说明即便没有小便不利,只要见到脾虚气不化津之口渴,就是五苓散适应症。所以,本案首诊根据“口干喜热饮”和“舌淡胖苔薄润,脉细数不浮,重按无力”等脾虚不布津液脉症,就用五苓散,是有其理由的。

笔者对于喜热饮,或饮不甚多的糖尿病,口干常以五苓散合理中汤或真武汤或附子汤或四逆汤。阳回津守,不仅口干消,而且血糖降。

2、理中丸(汤)是治疗太阴糖尿病基础要方
本案的“怕冷身重”和“得冷则腹泻是揭示的是太阴脾阳不足;而“微恶风寒、微汗出,体温37.9”则又是太阳中风卫阳不足的表现,总归是太阴脾阳不足。因此理中汤合桂枝汤是对证之方。首诊用桂枝汤调和营卫、解表退烧好理解,但理中丸始终都用则宜细究。

分析仲景“自利不渴者属太阴”和“自利而渴者属少阴”。说明阳气虚弱也是引起口渴的主要病机。轻者病在太阴气虚,重者病在少阴阳虚。当太阴气虚明显而出现口渴时,理中汤方后加减说“渴欲得水者,加术前足成前四两半”(385)。可见,理中汤用治口渴时,主要靠加大白术用量来实现。

究其理,《侣山堂类辨·消渴》说“有脾不能为胃长其津液,肺不能通调水道而为消渴者,人但知以凉药治渴,不知脾喜燥而肺恶寒,以燥脾之药治之,水液上升,即不渴也”。《证治汇补》也说“脾胃气虚,不能交媾水火,变化津液而渴”;《类证治裁》则发现“小水不臭反甜者,此脾气上脱,此症最重”,说明小便之甜乃脾不散精。所以张锡纯说“消渴一证,皆起于中焦而及于上下”,三焦之中把太阴脾所处的中焦摆上最重要的病机位置。即便是善于用益气阴、活血化瘀和降糖药的近贤施今墨也重升发脾胃阳气,论及“倘仅用苦寒、甘寒以折之,则中焦之结不开”。《本草通玄》则直接把健脾治渴之功,归于白术健脾除浊。说“补脾胃之药,更无出其右者……土旺则清气善升,精微上奉,而浊气善除”,浊气除则津气布。这些表述虽异,但健太阴脾气,祛太阴浊气、布太阴津气则一,脾健津布,则口渴自除。

因此,理中汤是治疗太阴脾中阳气不足的一首基础要方,而方中白术则是治疗气虚糖高的一员干将。临床上,不论理中汤或七味白术散或真武汤,白术都必须30克起步,少则无功。

白术作为降糖健将,不独在理中丸,许多降糖名方,如脾气虚为主的七味白术散、脾虚夹湿的参苓白术散、脾虚兼有肾虚的玉液汤等,白术都是不可或缺的。

中医对头痛的辨证施治
(一)辨证要点
1.辨外感内伤
一般来说,外感头痛起病较急,常伴有外邪束表或犯肺的症状,应区别风、寒、湿、热之不同。《类证治裁·头痛》云:“因风者恶风,因寒者恶寒,因湿者头重,……因火者齿痛,因郁热者烦心,因伏暑者口干。”内伤头痛,其痛反复发作,时轻时重,应分辨气虚、血虚、肾虚、肝阳、痰浊、瘀血之异。气虚者脉大,血虚者脉芤,肾虚者腰膝酸软,肝阳亢者筋惕肢麻,痰浊者头眩恶心,瘀血者痛如锥刺。
2.辨头痛部位
头为诸阳之会,手足三阳经均循头面,厥阴经亦上会于巅顶,由于脏腑经络受邪之不同,头痛的部位亦异。大抵太阳头痛,多在头后部,下连于颈;阳明头痛,多在前额及眉棱等处;少阳头痛,多在头之两侧,并连及耳部;厥阴头痛,则在巅顶部位,或连于目系。
(二)辨证分型
1.外感头痛
(1)风寒头痛 症见头痛连及项背,恶风畏寒,常喜裹头,苔薄白,脉浮或浮紧。太阳主一身之表,足太阳膀胱经循项背,上行巅顶。风寒外袭,邪客太阳经脉,循经上犯,故头痛连及项背;风寒束于肌表,卫阳被遏,故恶风畏寒;寒为阴邪,得温则减,故常喜裹头;苔薄白,脉浮或浮紧,为风寒外袭之征。
(2)风热头痛 症见头痛而胀,甚则如裂,发热或恶风,面红耳赤,口渴喜饮,大便不畅,溲赤,苔黄,脉浮数。热为阳邪,其性属火,风热之邪外袭,上扰清窍,故头痛而胀,甚则如裂,面红耳赤;风热郁于肌表,则发热恶风;热耗津液,故口渴喜饮,便秘尿赤;苔黄,脉浮数,为风热邪盛之象。
(3)风湿头痛 症见头重如裹,肢体困重,胸闷纳呆,小便不利,大便溏薄,苔白腻,脉濡。湿为阴邪,其性重浊,外感风湿,上蒙清窍,故头重如裹;脾司运化而主四肢,脾为湿困,故肢体困重;湿浊中阻,故胸闷、纳食减少;“湿胜则濡泄”,故大便溏薄;湿浊内蕴,阳气不通,则小便不利;苔白腻,脉濡,为湿偏胜之象。
2.内伤头痛
(1)肝阳头痛 症见头痛而眩,两侧为重,心烦易怒,面红口干,或兼胁痛,舌红,苔薄黄,脉弦或弦细带数。“诸风掉眩,皆属于肝。”肝体不足,肝用有余,风阳循经上扰清空,故头痛而眩,以两侧为甚;胁为肝之分野,肝火内郁,故见胁痛;肝胆之火偏亢,故心烦易怒,面红口苦;舌红,苔薄黄,脉弦,为肝火偏亢之象。如属肝肾阴虚,肝阳偏亢,则脉弦细带数。
(2)气虚头痛 症见头痛,痛势绵绵,时发时止,遇劳益剧,倦怠乏力,畏寒少气,口淡乏味,胃纳不佳,苔薄,脉大无力。脾虚则生化无力,中气不足,清阳不升,浊阴不降,清窍不利,故头痛绵绵;劳则气耗,故遇劳而易发,痛势更剧;中气不足,阳气不布,运化失司,则神疲乏力,畏寒少气,口淡纳呆;脉大无力,为气虚之征。
(3)血虚头痛 症见头痛而晕,面色少华,心悸怔忡,舌质淡,苔薄,脉细。血虚而脑髓失养,故头痛而晕;血不荣于面,故面色少华;血虚心失所养,故心悸怔忡;舌质淡,苔薄,脉细,均为血虚之象。
(4)肾虚头痛 症见头痛且空,每兼眩晕,畏寒肢冷,耳鸣,腰膝酸软,遗精带下,苔薄,脉沉细无力。肾主藏精,主髓,脑为髓海,肾虚精髓不足,髓海空虚,故头脑空痛,眩晕耳鸣;腰为肾之府,肾虚则腰膝酸软;肾虚,精关不固于则男子遗精,带脉失约则女子带下;肾阳虚,温煦不利,故畏寒肢冷;苔薄,脉沉细无力,为肾虚之象。
(5)痰浊头痛 头痛昏蒙,胸脘痞闷,纳呆呕恶,舌苔白腻,脉滑或弦滑。脾失健运,聚湿失痰,痰浊中阻,故头痛昏蒙;痰阻胸膈,故胸脘满闷、纳呆;痰浊上逆,则呕恶;苔白腻,脉弦滑,均为痰浊内停之象。
(6)瘀血头痛 头痛经久不愈,痛处固定不移,如锥如刺,舌有瘀斑,脉细或细涩。久痛入络,血瘀阻络,故头痛固定不移,如锥如刺;舌有瘀斑,脉细涩,为瘀血内停之象。 https://t.cn/zQdHCdN

所有重症,定是三才里面你都错了,天命也许有不对,但是房子也会有问题,健康方面更多了,饮食,运动,情绪,作息。
慢慢了解发现,浩仔家房子在分经煞上,斗数大家自己看,身体是肝阳亢,肺燥,脾阳虚,肾虚,且早年就有记忆力的问题。
改变一个重症,犹如还一个重债,点滴做起,直面危机,反而有生机。


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