#商汤AI大装置落地汽车质检，演绎“质、敏、柔”工业三步曲#
随着人工智能等新一代技术的逐步成熟，第四次工业革命的浪潮席卷全球，智能制造也已成为我国的重要方略。而汽车工业作为工业的关键领域之一，其智能化转型也得到产业链上下游的重点关注。
近期，在汽车行业的“灯塔工厂”和“智能制造示范工厂”——福田康明斯发动机生产工厂的总装车间里，响起了此起彼伏的快门声。一声声的“咔嚓”，如同汽车工业在新时代的脉搏，展现了人工智能技术与汽车工业相结合而碰撞出的强大生命力。支持这份生命力的，是基于商汤SenseCore AI大装置打造的光机电软算一体化的深泉工业质检推训平台（以下简称深泉平台）。依托这套平台，福田康明斯不仅实现了对发动机关键零部件的表面缺陷和装配缺陷的自动检测，大大提升了质检效率，更是提升了工人的能力，将工人从枯燥乏味的质检工作中解放了出来从事工艺等更高水平的工作，最终提升了企业整体的竞争力，迈出了向智能制造转型升级的关键一步。
福田康明斯的高级项目经理表示：“商汤科技的深泉平台与我司生产实践相结合，实现了多个场景下AI质检能力的快速上线，提升了质检效率，也帮助我们提高了智能制造的水平，为AI质检在汽车工业制造领域的敏捷创新和应用奠定了基础。”
在今天的汽车工厂里，机器人的应用已经随处可见。但是在质检这个环节，仍然对人工目检存在巨大需求及挑战。要解决好这个问题，需要演绎好“质、敏、柔”三步曲，让汽车生产动作和音乐旋律一样准确、轻快、灵活。
“质”，即要足够的精准。衡量精准度的指标一般有两个，漏检率和误检率。漏检率影响生产的良品率，而误检率影响生产的产能，只有漏检率和误检率都足够低，才意味着质检产品可以被实际应用。
“敏”，即落地全流程要足够的高效，让工厂各个部门高效落地AI智能化应用，充分利用产线上每一寸空间，并让工人手眼与智能化应用共同协作、完美配合，“人机协同”实现高效生产。
“柔”，即缺陷检测要具备足够的柔性，随着时代的发展，大规模生产的定义已经从单件大批次已经变为多件小批次。要求在有限的产线空间内，能够支持多种零件的生产。
可以说，深泉平台在“质”、“敏”、“柔”三个方面都表现出色，这也保证了深泉平台能在福田康明斯诸多工位形成真正的落地实践。
工业场景往往面临零部件种类多、型号多、缺陷种类多的“三多”难题。一是零部件种类多，据统计一辆汽车上的零部件多达上万种；二是零部件型号多，哪怕是同一种零部件，用到不同汽车上的型号往往千差万别；三是零部件缺陷多，不同的生产工艺就会产生不同的缺陷。要想针对每种缺陷检测的场景，均达到“质”的要求，就变得极为困难。
为了解决这个问题，深泉平台从多光学方案支持、多零部件形态支持、多重质检支持三个角度提供了解决方案。在多光学方案支持方面，平台里支持了十余种不同的图像处理方案，从明视场到暗视场，从同轴光到穹顶弥散光，都可以很好的完成图像的质量检测、数据预处理、数据增强等。工业成像特点是，整张图像素范围较大，但缺陷通常都较小。为了对这类缺陷进行检测，在深泉平台提供了高精度的图像分割能力，可以在上亿级像素分辨率的极端场景下，对仅有3-5个像素的缺陷实现精准检出，让缺陷位置一目了然。
在多零件形态支持方面，平台里支持凹型件、拱形件、多面体等多种零部形态。在复杂零部件拍摄时也会出现判断是否是缺陷标准不清晰的问题，标注出现错误的情况较难避免。针对这一情况，深泉平台提供了诸如Auto Denoise等技术，能够保证训练数据集件在有噪声的情况下也能收敛到最优点。
在多重质检支持方面，针对工业生产中的装配类缺陷、生产工艺类缺陷，提供了无监督、半监督、强监督完整的模型训练体系进行了支持。并在推理时综合使用，确保最低程度的漏检和最高质量的检出。
每一个AI质检的项目，都是一套系统化的工程，涉及光机电软算的多个系统，也会涉及原有质检流程的更新和重组，如何将智能化技术和产线完美融合提升产线效率，深泉平台提供了完善的解决方案，将工艺的迭代从“月”为单位改变为“周”为单位。真正践行“敏”。
深泉平台针对生产前-轻量化产线、生产中-软硬一体高效推理、生产后-工艺快速迭代提供了多方面解决方案：
轻量化产线，深泉平台提供了云化和轻量边缘侧两种推理产品形态，助力产线云化、轻量化、无线化。减少产线上繁杂的各种设备。让工人生产时有一个一目了然的生产视野。打造智慧“生产舱”，为更快的生产节拍奠定基础。也为产线未来换型等各种变化时夯实了基础。
软硬一体高效推理，结合公司自研AI芯片形成了软硬一体高效推理方案，确保了商汤的学术和工业实践成果可以最大化利用AI算力，实现最优的算法精度和速度。深泉平台还打通了工业相机、PLC、机械臂等生产线上的端设备，实现了多个设备的协同工作，从而保证AI质检能满足生产线上几百毫秒甚至几十毫秒的极限节拍。
工艺快速迭代，通过对工艺生产缺陷进行实时数据分析，将缺陷数量、类别、等级等信息以报表形式提供给企业生产管理者，使其对生产质量一目了然，实现以量化数据指导生产工艺改进，大大提高生产质量管理效率。
在福田康明斯的工位，随着缺陷的精准识别和缺陷汇总分析，让工厂更快的区分关键缺陷和一般缺陷。关键缺陷的工艺迭代依托数据，已经在按周为单位在进行工艺优化。真正演绎了深泉平台的效果之“敏”。
传统的汽车工业生产模式是“刚性”生产，即以实现单一产品的大批量生产为主。但随着生产理念和技术的发展，现在的工业企业开始转向“柔性”生产，强调要高质量的生产小批量的产品，这无论对生产制造还是对质量检测，都提出了更高的要求。
为了解决解决这个问题，深泉平台提供了工业模型训练组件、推理工作流调度组件、报表配置组件。工业模型训练组件可以充分利用商汤SenseCore AI大装置的能力，如同流水线工厂一般，实现不同场景的算法模型的底层抽象。深泉平台不仅集成了SenseCore AI大装置，更是在其之上打造了零代码的工业模型生产平台，使用“授人以渔”的方式，将AI模型生产的能力全面赋能给工业开发者。深泉平台中还集成了AutoML技术，与常规AutoML不同，该技术专门针对工业小数据集设计，以在工业质检这类细分场景中达到算力与精度的最佳平衡，以做到真正的不调一个参数。实践表明，在福田康明斯的多个工位上，通过超参自动搜索得到的AI模型，其漏杀率和误杀率都明显优于普通模型。
推理工作流调度组件可以在完成 AI模型自由定制后，对质检工艺进行灵活调整。质检工艺依赖于光机电软算各部分的紧密配合，要实现有效调整，就需要统筹考虑。深泉平台集成了业内主流厂商的工业相机，无论是百万像素还是千万像素，无论是面阵相机还是线阵相机，均能即插即用。同时，深泉平台还支持多款PLC主流协议，可以实现与几十款PLC的互联互通。当光机电设备充分连接之后，作为质检产线的中枢，深泉平台将通过低代码平台来灵活设计质检工艺，从而实现对流水线、机械臂等各类机械自动化设备的控制，确保多设备的高效协同工作。在这套低代码平台中，工业相机、PLC、机械臂等均被抽象为一个个的节点，用户只需要通过可视化配置的方式，即可对节点进行不同的排列组合，从而轻松实现质检工艺的再定义。通过几分钟的重新配置，就可以实现质检工艺的快速切换，确保了对“柔”的支撑。
在报表配置组件中，深泉平台提供了灵活的报表配置，采用横纵表的设计，确保了产线生产不同类型的设备，系统可以采用插件式装载，报表会自动显示生产零部件的质量情况，真正做到全方面的柔性生产。
以福田康明斯的质检场景为例，在轴瓦检测工位，一次需要完成对两片轴瓦表面的缺陷检测，由于轴瓦形状为拱形，因此每个轴瓦需要两个相机进行拍摄，一个工位则会包含4个工业相机。这4个工业相机的工作模式、拍照顺序、结果整合方式，都会影响给到PLC最终的质检结果，最终影响质检工艺。深泉平台将各种设备和AI模型均抽象为节点，用户可以自行定义节点的工作顺序和流程，从而实现对质检业务流程的自定义。当客户的场景从使用4个相机的轴瓦检测工位，变更为使用1个相机的飞轮壳涂胶工位时，用户只需要重新拖动节点，设计一个符合飞轮壳涂胶工位的质检业务流程，整个流程即可生效。
目前，基于商汤SenseCore AI大装置打造的光机电软算一体化的深泉平台，已经在福田康明斯的多个工位落地。让AI质检在百年汽车工业中找到了自己发光发热的空间。随着被评为“灯塔工厂”和“智能制造示范工厂”，福田康明斯也将持续推动发动机生产向智能制造的转型升级，而商汤科技也将持续通过强大的深泉平台，让智能化助力汽车工业的发展，让汽车工业的生产像华尔兹一样优美和轻快，助力汽车行业在工业4.0的浪潮中不断前行。
随着人工智能等新一代技术的逐步成熟，第四次工业革命的浪潮席卷全球，智能制造也已成为我国的重要方略。而汽车工业作为工业的关键领域之一，其智能化转型也得到产业链上下游的重点关注。
近期，在汽车行业的“灯塔工厂”和“智能制造示范工厂”——福田康明斯发动机生产工厂的总装车间里，响起了此起彼伏的快门声。一声声的“咔嚓”，如同汽车工业在新时代的脉搏，展现了人工智能技术与汽车工业相结合而碰撞出的强大生命力。支持这份生命力的，是基于商汤SenseCore AI大装置打造的光机电软算一体化的深泉工业质检推训平台（以下简称深泉平台）。依托这套平台，福田康明斯不仅实现了对发动机关键零部件的表面缺陷和装配缺陷的自动检测，大大提升了质检效率，更是提升了工人的能力，将工人从枯燥乏味的质检工作中解放了出来从事工艺等更高水平的工作，最终提升了企业整体的竞争力，迈出了向智能制造转型升级的关键一步。
福田康明斯的高级项目经理表示：“商汤科技的深泉平台与我司生产实践相结合，实现了多个场景下AI质检能力的快速上线，提升了质检效率，也帮助我们提高了智能制造的水平，为AI质检在汽车工业制造领域的敏捷创新和应用奠定了基础。”
在今天的汽车工厂里，机器人的应用已经随处可见。但是在质检这个环节，仍然对人工目检存在巨大需求及挑战。要解决好这个问题，需要演绎好“质、敏、柔”三步曲，让汽车生产动作和音乐旋律一样准确、轻快、灵活。
“质”，即要足够的精准。衡量精准度的指标一般有两个，漏检率和误检率。漏检率影响生产的良品率，而误检率影响生产的产能，只有漏检率和误检率都足够低，才意味着质检产品可以被实际应用。
“敏”，即落地全流程要足够的高效，让工厂各个部门高效落地AI智能化应用，充分利用产线上每一寸空间，并让工人手眼与智能化应用共同协作、完美配合，“人机协同”实现高效生产。
“柔”，即缺陷检测要具备足够的柔性，随着时代的发展，大规模生产的定义已经从单件大批次已经变为多件小批次。要求在有限的产线空间内，能够支持多种零件的生产。
可以说，深泉平台在“质”、“敏”、“柔”三个方面都表现出色，这也保证了深泉平台能在福田康明斯诸多工位形成真正的落地实践。
工业场景往往面临零部件种类多、型号多、缺陷种类多的“三多”难题。一是零部件种类多，据统计一辆汽车上的零部件多达上万种；二是零部件型号多，哪怕是同一种零部件，用到不同汽车上的型号往往千差万别；三是零部件缺陷多，不同的生产工艺就会产生不同的缺陷。要想针对每种缺陷检测的场景，均达到“质”的要求，就变得极为困难。
为了解决这个问题，深泉平台从多光学方案支持、多零部件形态支持、多重质检支持三个角度提供了解决方案。在多光学方案支持方面，平台里支持了十余种不同的图像处理方案，从明视场到暗视场，从同轴光到穹顶弥散光，都可以很好的完成图像的质量检测、数据预处理、数据增强等。工业成像特点是，整张图像素范围较大，但缺陷通常都较小。为了对这类缺陷进行检测，在深泉平台提供了高精度的图像分割能力，可以在上亿级像素分辨率的极端场景下，对仅有3-5个像素的缺陷实现精准检出，让缺陷位置一目了然。
在多零件形态支持方面，平台里支持凹型件、拱形件、多面体等多种零部形态。在复杂零部件拍摄时也会出现判断是否是缺陷标准不清晰的问题，标注出现错误的情况较难避免。针对这一情况，深泉平台提供了诸如Auto Denoise等技术，能够保证训练数据集件在有噪声的情况下也能收敛到最优点。
在多重质检支持方面，针对工业生产中的装配类缺陷、生产工艺类缺陷，提供了无监督、半监督、强监督完整的模型训练体系进行了支持。并在推理时综合使用，确保最低程度的漏检和最高质量的检出。
每一个AI质检的项目，都是一套系统化的工程，涉及光机电软算的多个系统，也会涉及原有质检流程的更新和重组，如何将智能化技术和产线完美融合提升产线效率，深泉平台提供了完善的解决方案，将工艺的迭代从“月”为单位改变为“周”为单位。真正践行“敏”。
深泉平台针对生产前-轻量化产线、生产中-软硬一体高效推理、生产后-工艺快速迭代提供了多方面解决方案：
轻量化产线，深泉平台提供了云化和轻量边缘侧两种推理产品形态，助力产线云化、轻量化、无线化。减少产线上繁杂的各种设备。让工人生产时有一个一目了然的生产视野。打造智慧“生产舱”，为更快的生产节拍奠定基础。也为产线未来换型等各种变化时夯实了基础。
软硬一体高效推理，结合公司自研AI芯片形成了软硬一体高效推理方案，确保了商汤的学术和工业实践成果可以最大化利用AI算力，实现最优的算法精度和速度。深泉平台还打通了工业相机、PLC、机械臂等生产线上的端设备，实现了多个设备的协同工作，从而保证AI质检能满足生产线上几百毫秒甚至几十毫秒的极限节拍。
工艺快速迭代，通过对工艺生产缺陷进行实时数据分析，将缺陷数量、类别、等级等信息以报表形式提供给企业生产管理者，使其对生产质量一目了然，实现以量化数据指导生产工艺改进，大大提高生产质量管理效率。
在福田康明斯的工位，随着缺陷的精准识别和缺陷汇总分析，让工厂更快的区分关键缺陷和一般缺陷。关键缺陷的工艺迭代依托数据，已经在按周为单位在进行工艺优化。真正演绎了深泉平台的效果之“敏”。
传统的汽车工业生产模式是“刚性”生产，即以实现单一产品的大批量生产为主。但随着生产理念和技术的发展，现在的工业企业开始转向“柔性”生产，强调要高质量的生产小批量的产品，这无论对生产制造还是对质量检测，都提出了更高的要求。
为了解决解决这个问题，深泉平台提供了工业模型训练组件、推理工作流调度组件、报表配置组件。工业模型训练组件可以充分利用商汤SenseCore AI大装置的能力，如同流水线工厂一般，实现不同场景的算法模型的底层抽象。深泉平台不仅集成了SenseCore AI大装置，更是在其之上打造了零代码的工业模型生产平台，使用“授人以渔”的方式，将AI模型生产的能力全面赋能给工业开发者。深泉平台中还集成了AutoML技术，与常规AutoML不同，该技术专门针对工业小数据集设计，以在工业质检这类细分场景中达到算力与精度的最佳平衡，以做到真正的不调一个参数。实践表明，在福田康明斯的多个工位上，通过超参自动搜索得到的AI模型，其漏杀率和误杀率都明显优于普通模型。
推理工作流调度组件可以在完成 AI模型自由定制后，对质检工艺进行灵活调整。质检工艺依赖于光机电软算各部分的紧密配合，要实现有效调整，就需要统筹考虑。深泉平台集成了业内主流厂商的工业相机，无论是百万像素还是千万像素，无论是面阵相机还是线阵相机，均能即插即用。同时，深泉平台还支持多款PLC主流协议，可以实现与几十款PLC的互联互通。当光机电设备充分连接之后，作为质检产线的中枢，深泉平台将通过低代码平台来灵活设计质检工艺，从而实现对流水线、机械臂等各类机械自动化设备的控制，确保多设备的高效协同工作。在这套低代码平台中，工业相机、PLC、机械臂等均被抽象为一个个的节点，用户只需要通过可视化配置的方式，即可对节点进行不同的排列组合，从而轻松实现质检工艺的再定义。通过几分钟的重新配置，就可以实现质检工艺的快速切换，确保了对“柔”的支撑。
在报表配置组件中，深泉平台提供了灵活的报表配置，采用横纵表的设计，确保了产线生产不同类型的设备，系统可以采用插件式装载，报表会自动显示生产零部件的质量情况，真正做到全方面的柔性生产。
以福田康明斯的质检场景为例，在轴瓦检测工位，一次需要完成对两片轴瓦表面的缺陷检测，由于轴瓦形状为拱形，因此每个轴瓦需要两个相机进行拍摄，一个工位则会包含4个工业相机。这4个工业相机的工作模式、拍照顺序、结果整合方式，都会影响给到PLC最终的质检结果，最终影响质检工艺。深泉平台将各种设备和AI模型均抽象为节点，用户可以自行定义节点的工作顺序和流程，从而实现对质检业务流程的自定义。当客户的场景从使用4个相机的轴瓦检测工位，变更为使用1个相机的飞轮壳涂胶工位时，用户只需要重新拖动节点，设计一个符合飞轮壳涂胶工位的质检业务流程，整个流程即可生效。
目前，基于商汤SenseCore AI大装置打造的光机电软算一体化的深泉平台，已经在福田康明斯的多个工位落地。让AI质检在百年汽车工业中找到了自己发光发热的空间。随着被评为“灯塔工厂”和“智能制造示范工厂”，福田康明斯也将持续推动发动机生产向智能制造的转型升级，而商汤科技也将持续通过强大的深泉平台，让智能化助力汽车工业的发展，让汽车工业的生产像华尔兹一样优美和轻快，助力汽车行业在工业4.0的浪潮中不断前行。
国医大师李士懋：20余载疑窦，不吐不快；事关性命，不容不辨。
二十多年前，讲授1979年版《温病学》时，见载有“内闭外脱”一证，方用参附龙牡汤送服安宫牛黄丸，取安宫牛黄丸以开闭，参附龙牡汤以救脱。
1985年新版《温病学》，于风温、暑温章中，更专列“内闭外脱”条目论述之。
余不敏，但也从事中医急症临床多年，所历何止百千，此等病证未尝一见，且闭脱并见亦与医理不合，故疑之。
然恐浅陋谬辨，未敢成文。疑窦已二十余载，鲠于胸臆。每读书辄留意于此，诸家所论皆与教材有别，益疑教材乃望文生训、杜撰。事关性命，不容不辨。
1、闭与脱，原为阐明神昏病机有虚实之别。
闭乃邪气闭郁于内，出入废，神机化灭而神昏；脱乃正气衰败，脱越于外，神无所倚而神昏，二者连读，有“内闭外脱”之称。
“内闭外脱”含义有三：
一是或然之意，即或为内闭，或为外脱，非指一证既内闭又外脱；
二是指邪气闭郁于内，正气不得外达而外脱，此乃真实假虚，或曰真闭假脱；
三是正气衰败而成脱，神无所倚而神昏，此属虚衰之证，这种神昏，亦可称为闭，即机窍闭，但此闭，已非指邪实的病机，而是指正气衰败，神明失守的一种症状表现。
若望文生训，把“内闭外脱”作为病证同时存在的两个病机，则是错误的。
2、闭脱乃病已至垂危阶段，非闭即脱，不得兼而有之。
闭乃邪实之证。实证，必邪气亢盛，正气亦相对较强，正邪剧争，方能出现实证。脱证，乃正气衰败，真气不能固藏而脱越于外。正气已然衰败，无力与邪抗争，纵然有邪，亦不能表现出实证，也不可能外脱而里不脱。在里之正气已脱，孰与邪抗争而呈现大实的闭证？所以脱与闭不能并存。当然，虚实可以并见，补泻常可兼施。
但虚实相兼者，毕竟正气未至脱败，尚有余力与邪抗争，故可虚实并见。若正气已然脱败，毫无与邪抗争之力，不可能出现实闭的表现，也就无闭脱相兼之理。虚实相兼与闭脱，是疾病不同阶段、不同实质的改变，不能混谈。
再者，参附汤合安宫牛黄丸，亦与理不合。安宫牛黄丸属凉开之剂，治疗热闭心包者，热邪亢极之时，清之犹恐不及，论焉可再用参附壮阳，岂不火上浇油？参附汤乃益气回阳救脱之剂，真气已然脱败，急固尚难挽回，怎敢再合以开破清心之品，岂不雪上加霜？
或曰：安宫牛黄丸加参附汤，乃寒热并用之剂。固然，寒热错杂证颇广，寒热并用之方亦甚多，但毕竟寒热错杂与闭脱，是疾病的不同阶段、不同实质的病变。已然垂绝，非闭即脱，当此病情危笃，千钧一发之际，应药专力宏，自不同于一般补泻兼施、寒热并用之剂。至于寒剂佐以热，热剂佐以寒，伏其所主，先其所因，以防格拒，属于用药的反佐法，与寒热并用燮理阴阳不同。
3、临床实践中是否真有闭脱并见者？
《温病学》典型病案中，未列此等医案，1979年版《中医内科学·昏迷》中列举蒲辅周一病案，录之于下：
朱某，男性，29岁。住某医院已6日，诊断为乙脑。曾连服大剂辛凉苦寒及犀羚牛黄至宝之品，高烧不退，四肢微厥，神识如蒙，时清时昏，目能动，口不能言，胸腹满满，下利稀溏，随矢气流出，量不多，尿不利，头汗出，漱水不欲咽，口唇燥，板齿干，舌质淡红，苔白，脉象尺寸弱，关弦缓。
脉证虚实互见，邪陷中焦之象，与邪入心包不同，引用吴氏《温病条辨》，上焦未清，里虚内陷，主以人参泻心，去枳实易半夏辛通苦泻法。
人参三钱，干姜两钱，黄连一钱五分，黄芩一钱五分，法半夏三钱，白芍四钱。服后，尿多利止，腹满减，全身汗出，热退。但此时邪热虽去，元气大伤，而见筋惕肉瞤，脉微欲绝，有阳脱之危，急以生脉加附子、龙骨、牡蛎回阳固阴。
台参一两，寸冬五钱，五味子二钱，熟川附子二钱，生龙骨八钱，生牡蛎六钱。
浓煎徐服，不拘时，渐能安眠。肢厥渐回，战栗渐止，神识略清，汗出减，舌齿转润，阴回阳生，脉搏徐复。
后以养阴益胃，兼清余热，用三才汤加枣仁、阿胶、石斛数剂，一切正常，停药观察，唯以饮食消息之，越数日痊愈出院。
《中医内科学》编者按云：“本例属闭脱互见的昏迷。”
确实，实践中找出一例参附汤送服安宫丸的内闭外脱病例不易，讲义权把蒲老的这则医案充作内闭外脱的实例，勉为其难。
可是案中明言“邪陷中焦之象，与邪入心包不同”，且所述症状，乃一派暑湿内陷之象。前医多予凉开而不愈者，以其寒遏而湿不化，故用辛开苦降法。辛开则阳气宣通，苦降则浊阴得泄，清升浊降，三焦气畅，何患之有。
此案与内闭外脱何涉！此案难以作为《温病学》所云“内闭外脱”支撑的实例。
4、下面，不妨再看看一些温病名家的医案，进一步说明上述观点。
一
《洄溪医案·暑》：芦墟迮耕石暑湿坏证，脉微欲绝，遗尿谵语，寻衣摸床，此阳越之证，将大汗出而脱。急以参附加童便，饮之少苏而未识人也。越三日未请，亟往果生矣。医者谓前药已效，仍用前方，药成未饮。余至曰，阳已回，火复燃，阴欲竭矣，附子入咽即危，命以西瓜啖之。病者大喜，连日啖数枚，更饮以清暑开胃而愈。
按：本为暑热证，因邪热亢盛而正气不支，转为亡阳。已然亡阳，暑热之邪尽消乎？未必尽消。纵然有邪，但因正气已衰，无力与邪抗争，也不可能表现出实闭证来。所以闭脱不能相兼，也不会出现参附汤送服安宫丸的那种治法。
案中急以参附汤加童便回阳救脱，童便虽咸寒，仅为反佐之用，自不同于寒热错杂者。待阳回，正气有能力再度与邪相争，又可出现阳热实证，此时再用附子，则“入咽即危”，当转而清暑。
当然，再度出现阳热亢盛实证时，毕竟经过亡阳的阶段，邪势亦挫，不会再像亡阳以前那样邪热亢盛。
二
《临证指南医案·疟·汪案》：邪弥漫，神昏喘急，谵妄惊搐，皆邪无出路，内闭则外脱。方用：细叶菖蒲根汁两钱，草果仁五分，茯苓皮三钱，紫厚朴一钱，绵茵陈三钱，辰砂益元散五钱，连翘心一钱半，金银花三钱，另用牛黄丸一服。
《临证指南医案·痉厥·杨案》：暑由上受，先入肺络，日期渐多，气分热邪送传入营，遂逼心包络中，神昏欲躁，舌暗缩，手足牵引，乃暑热深陷，谓之发痉，热闭在里，肢体反不发热，热邪内闭则外脱，岂非至急。考古人方法，清络热必兼芳香，开里窍以清神识。若重药攻邪，直走肠胃，与包络结闭无干涉也。犀角，元参，鲜生地，连翘，鲜菖蒲，银花，至宝丹四丸。
按：“内闭则外脱”，一个则字，明确指明内闭与外脱的因果闭关系。由于邪气闭结于内，神明失守，正气不得畅达于外而外脱，绝非正气衰败之脱。方用清心化浊开窍，何须参附回阳救脱。
5、关于内闭外脱的机理，《临证指南医案·脱》华岫云按语说得极为明确：“痧胀干霍乱，痞胀痉厥，脏腑窒塞之类，是内闭外脱也。”
由于邪气闭结于内，气机窒塞，正气不得畅达于外，致成外脱。这种外脱，绝非正气衰败，亦无须参附回阳，待里之闭结开，气机畅达，外脱自消。
一
《王孟英医案·附录》：“邪闭则正气无以自容而外脱者，阳从上脱，则汗多而气夺，阴从下脱，则泻多而液亡，所谓内闭外脱也。欲其不脱，必开其内闭，如紫雪、绛雪、行军散，皆开闭透伏之良方也”；又云：“昧者不知邪闭血凝，热深厥亦深之理，见其肢冷脉伏，即以为寒，又疑为脱，既不敢刺，更投热药，使邪无宣泄，愈闭愈冷，虽七窍流血而死亦不悔悟。”
按：王氏说得很清楚，由于内闭才导致外脱，虽肢冷脉伏，亦非寒、非脱，乃热深厥深，愈闭愈冷。欲救其“脱”，必开其闭结，断非参附所宜。
二
《吴鞠通医案·冬温·某案》：初二日，冬温谵语神昏，皆误表之故，邪在心包，宜急急速开膻中，不然则内闭外脱矣。先与广东牛黄丸二三丸，以开膻中，继以大承气汤攻阳明之实。生大黄八钱，元参八钱，老厚朴二钱，元明粉三钱，丹皮五钱，小枳实四钱。煮三盅，先服一盅，得便即止，不便再服。
按：本案之内闭外脱，是大承气合牛黄丸，而不是参附汤合牛黄丸。《温病学》非望文生训者何？
三
《清代名医医案精华·薛生白医案》：暑者，热中之阴邪也，心先受之，侵入胞络，怠惰不语，神昏肢冷，为不治。今脉迟软，渐有是机，四末渐冷，竟有内闭外脱之虞。急用通阳救逆之法，仿上大顺散之意，未识何为。桂枝，半夏，焦白芍，炙甘草。
按：迟软为阴脉，神昏肢冷乃阴证，知此神昏乃正气衰败所致。桂枝甘草辛甘化阳，芍药甘草酸甘化阴，佐半夏交通阴阳。此闭也，非邪实闭阻心包，而是正衰神明失守的一种症状表现。
6、综上所述，诸温病大家所言之内闭外脱，或指邪闭心包，正气不得外达而外脱；或正衰神明失守而内闭。
《温病学》称闭脱相兼，竟用参附龙牡汤合用安宫牛黄丸，不仅与理不合，亦乏事实依据，乃望文敷义。
闭脱乃性命攸关之际，焉能以杜撰之文堂而皇之地羼入大学教科书中，故辨之。
提示：文中处方，请在专业中医指导下使用。
二十多年前，讲授1979年版《温病学》时，见载有“内闭外脱”一证，方用参附龙牡汤送服安宫牛黄丸，取安宫牛黄丸以开闭，参附龙牡汤以救脱。
1985年新版《温病学》，于风温、暑温章中，更专列“内闭外脱”条目论述之。
余不敏，但也从事中医急症临床多年，所历何止百千，此等病证未尝一见，且闭脱并见亦与医理不合，故疑之。
然恐浅陋谬辨，未敢成文。疑窦已二十余载，鲠于胸臆。每读书辄留意于此，诸家所论皆与教材有别，益疑教材乃望文生训、杜撰。事关性命，不容不辨。
1、闭与脱，原为阐明神昏病机有虚实之别。
闭乃邪气闭郁于内，出入废，神机化灭而神昏；脱乃正气衰败，脱越于外，神无所倚而神昏，二者连读，有“内闭外脱”之称。
“内闭外脱”含义有三：
一是或然之意，即或为内闭，或为外脱，非指一证既内闭又外脱；
二是指邪气闭郁于内，正气不得外达而外脱，此乃真实假虚，或曰真闭假脱；
三是正气衰败而成脱，神无所倚而神昏，此属虚衰之证，这种神昏，亦可称为闭，即机窍闭，但此闭，已非指邪实的病机，而是指正气衰败，神明失守的一种症状表现。
若望文生训，把“内闭外脱”作为病证同时存在的两个病机，则是错误的。
2、闭脱乃病已至垂危阶段，非闭即脱，不得兼而有之。
闭乃邪实之证。实证，必邪气亢盛，正气亦相对较强，正邪剧争，方能出现实证。脱证，乃正气衰败，真气不能固藏而脱越于外。正气已然衰败，无力与邪抗争，纵然有邪，亦不能表现出实证，也不可能外脱而里不脱。在里之正气已脱，孰与邪抗争而呈现大实的闭证？所以脱与闭不能并存。当然，虚实可以并见，补泻常可兼施。
但虚实相兼者，毕竟正气未至脱败，尚有余力与邪抗争，故可虚实并见。若正气已然脱败，毫无与邪抗争之力，不可能出现实闭的表现，也就无闭脱相兼之理。虚实相兼与闭脱，是疾病不同阶段、不同实质的改变，不能混谈。
再者，参附汤合安宫牛黄丸，亦与理不合。安宫牛黄丸属凉开之剂，治疗热闭心包者，热邪亢极之时，清之犹恐不及，论焉可再用参附壮阳，岂不火上浇油？参附汤乃益气回阳救脱之剂，真气已然脱败，急固尚难挽回，怎敢再合以开破清心之品，岂不雪上加霜？
或曰：安宫牛黄丸加参附汤，乃寒热并用之剂。固然，寒热错杂证颇广，寒热并用之方亦甚多，但毕竟寒热错杂与闭脱，是疾病的不同阶段、不同实质的病变。已然垂绝，非闭即脱，当此病情危笃，千钧一发之际，应药专力宏，自不同于一般补泻兼施、寒热并用之剂。至于寒剂佐以热，热剂佐以寒，伏其所主，先其所因，以防格拒，属于用药的反佐法，与寒热并用燮理阴阳不同。
3、临床实践中是否真有闭脱并见者？
《温病学》典型病案中，未列此等医案，1979年版《中医内科学·昏迷》中列举蒲辅周一病案，录之于下：
朱某，男性，29岁。住某医院已6日，诊断为乙脑。曾连服大剂辛凉苦寒及犀羚牛黄至宝之品，高烧不退，四肢微厥，神识如蒙，时清时昏，目能动，口不能言，胸腹满满，下利稀溏，随矢气流出，量不多，尿不利，头汗出，漱水不欲咽，口唇燥，板齿干，舌质淡红，苔白，脉象尺寸弱，关弦缓。
脉证虚实互见，邪陷中焦之象，与邪入心包不同，引用吴氏《温病条辨》，上焦未清，里虚内陷，主以人参泻心，去枳实易半夏辛通苦泻法。
人参三钱，干姜两钱，黄连一钱五分，黄芩一钱五分，法半夏三钱，白芍四钱。服后，尿多利止，腹满减，全身汗出，热退。但此时邪热虽去，元气大伤，而见筋惕肉瞤，脉微欲绝，有阳脱之危，急以生脉加附子、龙骨、牡蛎回阳固阴。
台参一两，寸冬五钱，五味子二钱，熟川附子二钱，生龙骨八钱，生牡蛎六钱。
浓煎徐服，不拘时，渐能安眠。肢厥渐回，战栗渐止，神识略清，汗出减，舌齿转润，阴回阳生，脉搏徐复。
后以养阴益胃，兼清余热，用三才汤加枣仁、阿胶、石斛数剂，一切正常，停药观察，唯以饮食消息之，越数日痊愈出院。
《中医内科学》编者按云：“本例属闭脱互见的昏迷。”
确实，实践中找出一例参附汤送服安宫丸的内闭外脱病例不易，讲义权把蒲老的这则医案充作内闭外脱的实例，勉为其难。
可是案中明言“邪陷中焦之象，与邪入心包不同”，且所述症状，乃一派暑湿内陷之象。前医多予凉开而不愈者，以其寒遏而湿不化，故用辛开苦降法。辛开则阳气宣通，苦降则浊阴得泄，清升浊降，三焦气畅，何患之有。
此案与内闭外脱何涉！此案难以作为《温病学》所云“内闭外脱”支撑的实例。
4、下面，不妨再看看一些温病名家的医案，进一步说明上述观点。
一
《洄溪医案·暑》：芦墟迮耕石暑湿坏证，脉微欲绝，遗尿谵语，寻衣摸床，此阳越之证，将大汗出而脱。急以参附加童便，饮之少苏而未识人也。越三日未请，亟往果生矣。医者谓前药已效，仍用前方，药成未饮。余至曰，阳已回，火复燃，阴欲竭矣，附子入咽即危，命以西瓜啖之。病者大喜，连日啖数枚，更饮以清暑开胃而愈。
按：本为暑热证，因邪热亢盛而正气不支，转为亡阳。已然亡阳，暑热之邪尽消乎？未必尽消。纵然有邪，但因正气已衰，无力与邪抗争，也不可能表现出实闭证来。所以闭脱不能相兼，也不会出现参附汤送服安宫丸的那种治法。
案中急以参附汤加童便回阳救脱，童便虽咸寒，仅为反佐之用，自不同于寒热错杂者。待阳回，正气有能力再度与邪相争，又可出现阳热实证，此时再用附子，则“入咽即危”，当转而清暑。
当然，再度出现阳热亢盛实证时，毕竟经过亡阳的阶段，邪势亦挫，不会再像亡阳以前那样邪热亢盛。
二
《临证指南医案·疟·汪案》：邪弥漫，神昏喘急，谵妄惊搐，皆邪无出路，内闭则外脱。方用：细叶菖蒲根汁两钱，草果仁五分，茯苓皮三钱，紫厚朴一钱，绵茵陈三钱，辰砂益元散五钱，连翘心一钱半，金银花三钱，另用牛黄丸一服。
《临证指南医案·痉厥·杨案》：暑由上受，先入肺络，日期渐多，气分热邪送传入营，遂逼心包络中，神昏欲躁，舌暗缩，手足牵引，乃暑热深陷，谓之发痉，热闭在里，肢体反不发热，热邪内闭则外脱，岂非至急。考古人方法，清络热必兼芳香，开里窍以清神识。若重药攻邪，直走肠胃，与包络结闭无干涉也。犀角，元参，鲜生地，连翘，鲜菖蒲，银花，至宝丹四丸。
按：“内闭则外脱”，一个则字，明确指明内闭与外脱的因果闭关系。由于邪气闭结于内，神明失守，正气不得畅达于外而外脱，绝非正气衰败之脱。方用清心化浊开窍，何须参附回阳救脱。
5、关于内闭外脱的机理，《临证指南医案·脱》华岫云按语说得极为明确：“痧胀干霍乱，痞胀痉厥，脏腑窒塞之类，是内闭外脱也。”
由于邪气闭结于内，气机窒塞，正气不得畅达于外，致成外脱。这种外脱，绝非正气衰败，亦无须参附回阳，待里之闭结开，气机畅达，外脱自消。
一
《王孟英医案·附录》：“邪闭则正气无以自容而外脱者，阳从上脱，则汗多而气夺，阴从下脱，则泻多而液亡，所谓内闭外脱也。欲其不脱，必开其内闭，如紫雪、绛雪、行军散，皆开闭透伏之良方也”；又云：“昧者不知邪闭血凝，热深厥亦深之理，见其肢冷脉伏，即以为寒，又疑为脱，既不敢刺，更投热药，使邪无宣泄，愈闭愈冷，虽七窍流血而死亦不悔悟。”
按：王氏说得很清楚，由于内闭才导致外脱，虽肢冷脉伏，亦非寒、非脱，乃热深厥深，愈闭愈冷。欲救其“脱”，必开其闭结，断非参附所宜。
二
《吴鞠通医案·冬温·某案》：初二日，冬温谵语神昏，皆误表之故，邪在心包，宜急急速开膻中，不然则内闭外脱矣。先与广东牛黄丸二三丸，以开膻中，继以大承气汤攻阳明之实。生大黄八钱，元参八钱，老厚朴二钱，元明粉三钱，丹皮五钱，小枳实四钱。煮三盅，先服一盅，得便即止，不便再服。
按：本案之内闭外脱，是大承气合牛黄丸，而不是参附汤合牛黄丸。《温病学》非望文生训者何？
三
《清代名医医案精华·薛生白医案》：暑者，热中之阴邪也，心先受之，侵入胞络，怠惰不语，神昏肢冷，为不治。今脉迟软，渐有是机，四末渐冷，竟有内闭外脱之虞。急用通阳救逆之法，仿上大顺散之意，未识何为。桂枝，半夏，焦白芍，炙甘草。
按：迟软为阴脉，神昏肢冷乃阴证，知此神昏乃正气衰败所致。桂枝甘草辛甘化阳，芍药甘草酸甘化阴，佐半夏交通阴阳。此闭也，非邪实闭阻心包，而是正衰神明失守的一种症状表现。
6、综上所述，诸温病大家所言之内闭外脱，或指邪闭心包，正气不得外达而外脱；或正衰神明失守而内闭。
《温病学》称闭脱相兼，竟用参附龙牡汤合用安宫牛黄丸，不仅与理不合，亦乏事实依据，乃望文敷义。
闭脱乃性命攸关之际，焉能以杜撰之文堂而皇之地羼入大学教科书中，故辨之。
提示：文中处方，请在专业中医指导下使用。
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