【不懂理赔保险就白买了！真实案例讲保险，让你读懂保险】
 
许多伙伴对于保险“又爱又恨”，究其原因，无非就是人人都需要保险，当理赔时就怕不赔！慧安君对于这些担心和认知深有体会，本着让亲们少走弯路，和少花冤枉钱的目的，本人剖析真实理赔案件，让大家读懂保险！老规矩，用事实说话。
 
❶ 案例
成某于2019年11月03日，在家下楼梯时不慎摔倒，造成头部疼痛，诊断为脑挫伤，当日在当地人民医院门诊和住院治疗，门诊：404元，住院：3851.16元，共计花费4255.16元，医保未报销。
 
成某的意外险保障内容（涉及到保险的理算条款）：
1、被保险人每次遭受意外并在社保定点医疗机构治疗由该次意外导致的人身伤害，由此发生的符合当地城镇职工基本医疗保险规定的支/给付范围和标准的、医学上必要的医疗费用，保险人每次扣除100元免赔额后按80%给付意外医疗保险金。
2、意外住院补贴，30元/日，最长赔付180天；意外骨折生活津贴，30元/日，最长赔付180天，免赔3天。
 
******《理算报告》******
 
治疗医院：XX人民医院        诊断：脑挫伤
入院时间：2019-11-03         出院时间：2019-11-09
花费金额：3851.16（住院）+404（门诊）=4255.16元
剔除金额：3851.16*20%+404*30%=891.43元
理算公式：（4255.16-891.43-100）*80%=2610.98元
           住院补贴：30元*(6-3)=120元  
           2610.98+120=2700.98元
医疗费赔付金额：2700.98元       
 
❷ 案例分析
保险拒赔只是个别情况，98%的案件都已顺利获得理赔款。
我们从理算公式中看出，在剔除金额中3851.16*20%是什么意思？这就是住院的自费费用，20%的自费比例是大多数自费剔除的比例，如果有医保结算单的话，直接把自费费用剔除也可以；404*30%是门诊的自费费用剔除。
 
理算公式中的100是起付线，80%是报销比例； 住院补贴30元*(6-3)=120元 ，为什么要减3？这是住院津贴要免赔3天。最终理赔金额是2700.98元。
 
❸ 温馨提示
 
从这个理赔案例中，我们不难看出，大多数意外险的自费费药都不报销，住院津贴的免赔天数。尽量选择自费药能报销和医疗费用高的险种。
 
所以，建议大家选择保险时，不要看保险公司知名不知名，保险公司知名度高也不会多赔你一分钱，理赔只会依据保险的条款来理赔，要关注保障范围、免责范围、保额、医院的类别。
 
一个从事保险理赔的工作人员。有关投保和理赔方面的问题，可以私信慧安君,有应必回！
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