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被保险公司拒赔后，不用花钱请律师，如何用保险专业知识，打赢理赔纠纷战？（第一集）
战斗导火线：买了医疗防癌险，被保险公司粗暴拒赔了
我方参战人员：客户，我们保险经纪人/保险分析师，以及背后的保险中介集团打造的保险理赔服务团队
敌方（保险公司）参战人员：某家元宇宙巨无霸保险公司
战斗时间：2018→2019年，历经了艰难的95天时间。
战斗结果：从报案→拒赔→赔付50%→赔付100%→赔款到账
战斗背景：
我方收到前线突击队收回来的战报（被保险公司拒赔了），开始精心布局进行抗保司反击战，打响武装抗击保险公司的战斗第一炮：
2018年7月15日，客户C女士我们保险经纪人投保了某百万防癌医疗险；
8月20日，C女士因身体不适接受影像学检查，结论为肺部斑片状磨玻璃密度影；
11月21日，C女士住院接受治疗，入院主诉为：高血压三年，咳嗽半个月，并于住院期间实施了单孔胸腔镜左肺上叶前段切除手术。
术后确诊为：（左上肺结节）贴壁生长型腺癌，局部伴微小浸润。
12月19日，C女士向我们保险经纪人提出理赔，经纪人立即协助客户申请理赔手续，并告知需准备资料。
2019年1月3日，客户正式向保险公司申请理赔。
2019年3月19日，保险公司通知客户理赔结论：拒绝赔付！
拒赔理由一为未如实告知：客户于投保前患有乳腺结节，健康问卷中确有询问但客户未如实填写，影响保险公司对于保单的最终核保、承保结论；
拒赔理由二为保单等待期内出险：客户于2018年7月15日投保，保单等待期为90天，客户首次确诊时间为2018年8月20日，与12月13日确诊肺癌部位一致；
基于上述两点原因，保险公司做出拒赔处理！
但是，基于某种原因，保险公司愿意与客户协商理赔50%。
辛辛苦苦买的保险，怎么只赔付50%？那都是血汗钱买的保险用来救命钱的啊
从此，保险理赔纠纷反击战开始打响了...
孙子兵法曰，兵马未动，粮草先行，我们需要搜集足够的弹药武器（理赔证据）
我们需要有对保险术语、法律术语、医学术语，艰涩难懂的合同条款的多年研究，以及丰富的理赔实战经验。
第1场战斗：
针对保险公司回复的理赔意见，我们经纪人在查询了客户既往就医记录、大量医学资料、保险法及相关司法解释后，帮客户提出以下申诉：
1. 反驳不如实告知
我方：
对于不如实告知这个问题，从C女士投保之前的各个体检报告和乳腺检查结果中都可以发现，描述一直都是乳腺增生，并没有写乳腺结节。包括2018年11月21日到12月20日，出险期间的入院记录、出院记录，都明显写着“乳腺增生”，并非乳腺结节。
因此，被保人在投保时并没有乳腺结节，根据健康询问如实履行了告知义务，并不存在不如实告知的情况。
敌方（保险公司）：
保险公司认为，投保之前关于乳腺的检查结果，可能会有多种医学解释，也可能理解为“乳腺结节”。但是，保险公司始终没能拿出有力证据，证明被保险人投保前的状态是乳腺结节。
战斗结果：
根据保险法第三十条规定：采用保险人提供格式条款订立的保险合同，保险人与投被保险人对合同条款有争议的，应当按照通常理解进行解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
第2场战斗：反驳等待期出险
我方：
根据客户投保的百万防癌险合同条款规定，客户在等待期后经医院确诊初次患有恶性肿瘤，则保险公司需理赔恶性肿瘤医疗保险金。确诊是如何定义呢？合同释义中也有规定，若是经手术治疗或病理检查确诊癌症的，以手术病理取材日期为癌症确诊日期。
C女士于2018年12月13日做病理活检并最终确诊，是在合同生效且等待期已过的时间下，明显符合等待期后确诊初次患有恶性肿瘤，符合保险责任。
2018年8月20日的CT影像检查结果，C女士初次检查出肺部结节（大小约0.5cm）。这类结节的医学处理，按照《肺部结节诊治中国专家共识》、《亚太及中国肺结节诊治指南》等权威专业文献的建议，4-6mm小大的肺部结节，建议6-12个月CT影像随访；6-8mm的肺部结节，建议3-6个月CT影像随访。C女士检查出肺部结节为5mm，在临床医学上并不需要立刻做进一步的检查确诊，只需6-12月影像随访即可。
但肺部结节并不算保险事故，更不属于确诊初次患有恶性肿瘤，所以等待期内出险不成立
敌方（保险公司）：
Oooooooooooooooo
战斗结果：保险公司一直未回复
因此，又启动了我们的第3场战斗...
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战斗背景：
我方收到前线突击队收回来的战报（被保险公司拒赔了），开始精心布局进行抗保司反击战，打响武装抗击保险公司的战斗第一炮：
2018年7月15日，客户C女士我们保险经纪人投保了某百万防癌医疗险；
8月20日，C女士因身体不适接受影像学检查，结论为肺部斑片状磨玻璃密度影；
11月21日，C女士住院接受治疗，入院主诉为：高血压三年，咳嗽半个月，并于住院期间实施了单孔胸腔镜左肺上叶前段切除手术。
术后确诊为：（左上肺结节）贴壁生长型腺癌，局部伴微小浸润。
12月19日，C女士向我们保险经纪人提出理赔，经纪人立即协助客户申请理赔手续，并告知需准备资料。
2019年1月3日，客户正式向保险公司申请理赔。
2019年3月19日，保险公司通知客户理赔结论：拒绝赔付！
拒赔理由一为未如实告知：客户于投保前患有乳腺结节，健康问卷中确有询问但客户未如实填写，影响保险公司对于保单的最终核保、承保结论；
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第1场战斗：
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1. 反驳不如实告知
我方：
对于不如实告知这个问题，从C女士投保之前的各个体检报告和乳腺检查结果中都可以发现，描述一直都是乳腺增生，并没有写乳腺结节。包括2018年11月21日到12月20日，出险期间的入院记录、出院记录，都明显写着“乳腺增生”，并非乳腺结节。
因此，被保人在投保时并没有乳腺结节，根据健康询问如实履行了告知义务，并不存在不如实告知的情况。
敌方（保险公司）：
保险公司认为，投保之前关于乳腺的检查结果，可能会有多种医学解释，也可能理解为“乳腺结节”。但是，保险公司始终没能拿出有力证据，证明被保险人投保前的状态是乳腺结节。
战斗结果：
根据保险法第三十条规定：采用保险人提供格式条款订立的保险合同，保险人与投被保险人对合同条款有争议的，应当按照通常理解进行解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
第2场战斗：反驳等待期出险
我方：
根据客户投保的百万防癌险合同条款规定，客户在等待期后经医院确诊初次患有恶性肿瘤，则保险公司需理赔恶性肿瘤医疗保险金。确诊是如何定义呢？合同释义中也有规定，若是经手术治疗或病理检查确诊癌症的，以手术病理取材日期为癌症确诊日期。
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#今日头条##程氏针灸程凯# 2021生机大会开始啦！快来为我助力！
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我正在参加百大人气作品评选，希望大家能多多帮我投票，为我助力。进入程氏针灸程凯头条号主页，点击为TA助力，帮我投票。每天都可以投票哦！
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