清代名医王清任辨识瘀血三步法

导读：王清任《医林改错》中，几个逐瘀汤是广为所知的，并且验之临床，也往往能够取得满意的效果，但在临床中如何辨识瘀血一证，是个难题，本文作者介绍了辨识瘀血的三步法，供大家临床作为参考。另编辑发现血府逐瘀汤对一部分雀斑患者有效，不知大家在临床中是否注意到了这一点，或者您有哪些关于几个逐瘀汤的宝贵临床经验，不妨留在文章底部留言区，我们共同交流。

王清任三步辨瘀血法及其临床应用

一、首辨瘀血典型症状的有无无论瘀血为病，证候有多么复杂多变，其外在表现总会有一定规律可循。其中表现突出且有别于他证的特异性症状，便可视为瘀血的典型证候。除上述瘀血致疼、肿、积块、出血、皮肤唇舌瘀斑紫暗及脉涩或结代等典型症状外，王氏辨瘀血尚有其独特的经验与见解。据原著所载，王氏认为但见其一便可判定为瘀血的证候和（或）症状即有10余种之多。例如发热一证凡具“后半日发烧，前半夜更甚后半夜轻前半日不烧”或“惟日落前后烧两时”或“晚发一阵热'等特点者，便是血府瘀血的明征；若小儿疳证“青筋暴露、肚大坚硬”伴有“午后潮热至晚尤甚”者，亦为瘀血之证候切不可“当是虚热”而投以补剂；若见到“身外凉，心里热”之“灯笼病'，乃是内有血瘀之故，不可以虚热、实火之证治之。王氏指出，凡病夜间发作者多是血瘀，如'夜睡梦多”、“小儿夜啼”及将卧则起，起而欲睡，甚则满床乱滚的“夜不安”等即属此类。对疼痛一证，王氏认为，凡“痛不移处”或“诸痹证疼痛'者，定有瘀血；另外，见有“吞咽困难，有碍饮食者”、“饮水即呛者”、“呃逆无论轻重者”等消化道症状，亦是瘀血为患所致；其他如“肚腹积块”者为瘀血，“卧则腹坠”者为瘀血，乃至“交节病作”、“经血三四月不见”的妇女干劳、“痘疮作痒'等皆为瘀血之候，这些瘀血证候大多数都是王氏基于其长期以来的临床观察与反复实践首次提出的，补充、完善了祖国医学瘀血理论的有关内容，因此有较高的研究意义和实用价值。

二、从不典型症状中辨瘀血的存在在实际临床过程中，能表明疾病本质的典型、排他性症状往往并不多见，大量存在的大都是一些非典型、非特异性的表现。因此，如何通过这些非典型症状的表象推审出其内在病机，则需依靠长期的细心观察与经验积累方能作出。王氏在判断这些非典型症状方面更具特色，经其认定为有瘀血，需化瘀治疗者即有20余种之多。当然，王氏辨瘀并非独执于瘀，其具体辨证方法也是有一定规律可循的。笔者认为王氏对于此类症状的辨识可能遵循了以下三原则：

1、凡病急骤发作，时发时止而无表里证者为瘀血：如头痛一证，发病原因较为多见，临证鉴别非常重要，但若头疼“无表症、里症，无气虚、痰饮等症'，同时又具“忽犯忽好，百方无效”特点者，定为血瘀所致，可予血府逐瘀汤。再如急躁一证，若病人平素情绪较为安定，忽然急躁不安又无表里诸证可察者，亦多为瘀血为患。笔者体会，诸如此类病证，临床能据此原则举一反三，于治疗中主以或辅以活血化瘀之法，基本可收到满意疗效。

2、凡病证候单纯，长期不愈而无表里证者为瘀血：例如，伤寒、温病愈后脱发及无病脱发者，王氏认为这是“皮里肉外血瘀，阻塞血路”，使“新血不能养发'所致。按此思路，王氏认为，临证凡独见“眼疼白珠红”，或“糟鼻子”，或“耳聋”，或“牙疳”，或“出气臭”，或“白癜风”、“紫癜风”、“紫印脸”、“青记脸如墨'而不见表里诸证者，乃是“头面四肢周身血管血瘀'之证，应以通窍活血汤治之。对于“遇小事而不能开展'的“瞀闷”和“无故爱生气”的“肝气病'，王氏也认为这是血府血瘀所致，用血府逐瘀汤可应手起效。此外，王氏还指出，“无他症，惟干呕”及不明原因的“屡屡滑胎”者，皆是瘀血作祟，当据其病位以相应的逐瘀汤治之。

3、难辨起因的怪证，多有瘀血：王氏在《医林改错》中记载了以下二证，一为“夜卧露胸可睡”，盖一层布压则不能睡”的“胸不任物”证，一为“夜卧令仆妇坐于胸方睡”的“胸任重物”证，起因不明，其证颇奇，试投以血府逐瘀汤竟收良效。由此可见怪证并非专主于痰，瘀血所致者亦不少见。

三、审病史及治疗史以辨瘀血的存在审病史及治疗史以辨瘀血的存在是王氏三步辨瘀法的最后一步，同时也是理论上较易掌握但实际操作中颇具难度的一步。之所以如此，还是因为瘀血是内在隐匿发生的，其外在表现常复杂而多变，因此，当有些瘀血证候或不著行迹而不可捉摸，或疑似他证而难以辨识时，往往可导致具体治疗方法甚至是根本治疗法则的失误，加之瘀血形成后可进一步影响机体继发其他疾患，而继发疾患有时可掩盖瘀血的本来面目等原因，临床中不可避免地会出现一些失治误治现象。所以凡病证过于顽固经常规治疗或多法治疗仍治之无效甚或反而加重者，都须考虑有瘀血的存在，此时，审病史及治疗史便有决定性意义。

《医林改错》就此提供了许多有益的例示，如胸疼一证，经木金散、瓜蒌薤白白酒汤、陷胸汤等方反复治疗仍无明显疗效者，其病本多为瘀血；再如以养血安神药治之不效的失眠，以归脾安神等方治之不效的心悸等证其发生亦可能是瘀血阻滞心脉、扰乱神明所致。他如百药不愈的头痛；百方不效的久泻；遍用二神、四神诸方仍三五年不愈的五更泄泻以及用补气、固表、滋阴、降火之法治之不仅无效反而加重的自汗、盗汗、天亮出汗等证，都可能是瘀血为患所致。

文源：本文内容来源《北京中医》，2001年第4期，作者/温武兵

提示：文中处方，请在专业中医指导下使用。

#等等跟孙俪说做哥哥压力很大#2月14日，孙俪发长文分享与儿子“等等”的聊天日常，孙俪表示“等等”说他不想做哥哥想做弟弟或妹妹，“等等告诉我，有时他觉得做哥哥压力很大，因为每个人都觉得他大，所以他让妹妹是理所应当的，他做了好事不会被表扬，但是妹妹做了一点点大人们都会发出无数的赞美……他觉得很不公平……”

南岳下二世马祖一禅师法嗣百丈怀海禅师洪州百丈山怀海禅师者，福州长乐人也。姓王氏。丱岁离尘，三学该练。属大寂阐化江西，乃倾心依附，与西堂智藏、南泉普愿同号入室。时三大士为角立焉。师侍马祖行次，见一群野鸭飞过。祖曰：“是甚么？”师曰：“野鸭子。”祖曰：“甚处去也？”师曰：“飞过去也。”祖遂把师鼻扭，负痛失声。祖曰：“又道飞过去也。”师于言下有省。却归侍者寮，哀哀大哭。同事问曰：　　“汝忆父母邪？”师曰：“无。”曰：“被人骂邪？”师曰：“无。”曰：“哭作甚么？”师曰：“我鼻孔被大师扭得痛不彻。”同事曰：“有甚因缘不契？”师曰：“汝问取和尚去。”同事问大师曰：“海侍者有何因缘不契，在寮中哭。告和尚为某甲说。”大师曰：“是伊会也。汝自问取他。”同事归寮曰：“和尚道汝会也，教我自问汝。”师乃呵呵大笑。同事曰：“适来哭，如今为甚却笑？”师曰：“适来哭，如今笑。”同事罔然。次日，马祖升堂，众才集，师出卷却席。祖便下座。师随至方丈。祖曰：“我适来未曾说话，汝为甚便卷却席？”师曰：“昨日被和尚扭得鼻头痛。”祖曰：“汝昨日向甚处留心？”师曰：“鼻头今日又不痛也。”祖曰：“汝深明昨日事。”师作礼而退。师再参，侍立次。祖目视绳床角拂子。师曰：“即此用，离此用？”祖曰：“汝向后开两片皮，将何为人？”师取拂子竖起。祖曰：“即此用，离此用？”师挂拂子于旧处。祖振威一喝，师直得三日耳聋。自此雷音将震，檀信，请于洪州新吴界，住大雄山以居处。岩峦峻极，故号百丈。既处之，未期月，参玄之宾，四方麇至。沩山黄檗当其首。一日，师谓众曰：“佛法不是小事。老僧昔被马大师一喝，直得三日耳聋。”黄檗闻举，不觉吐舌。师曰：“子已后莫承嗣马祖去么？”檗曰：“不然。今日因和尚举，得见马祖大机之用，然且不识马祖。若嗣马祖，已后丧我儿孙。”师曰：“如是，如是！见与师齐，减师半德。见过于师，方堪传授。子甚有超师之见。”檗便礼拜。﹝沩山问仰山：“百丈再参马祖因缘，此二尊宿意旨如何？”仰云：“此是显大机大用。”沩云：“马祖出八十四人，善知识几人得大机，几人得大用？”仰云：“百丈得大机，黄檗得大用，余者尽是唱导之师。”沩云：“如是，如是。”﹞有僧哭入法堂来。师曰：“作么？”曰：“父母俱丧，请师选日。”师曰：“明日来，一时埋却。”　　沩山、五峰、云岩侍立次，师问沩山：“并却咽喉唇吻，作么生道？”山曰：“却请和尚道。”师曰：“不辞向汝道，恐已后丧我儿孙。”又问五峰。峰曰：“和尚也须并却。”师曰：“无人处斫额望汝。”又问云岩。岩曰：“和尚有也未？”师曰：“丧我儿孙。”师谓众曰：“我要一人，传语西堂，阿谁去得？”五峰曰：“某甲去。”师曰：“汝作么生传语？”峰曰：“待见西堂，即道。”师曰：“见后道甚么？”峰曰：“却来说似和尚。”师每上堂，有一老人随众听法。一日众退，唯老人不去。师问：“汝是何人？”老人曰：“某非人也。于过去迦叶佛时，曾住此山，因学人问：“大修行人还落因果也无？”某对云：“不落因果。”遂五百生堕野狐身，今请和尚代一转语，贵脱野狐身。”师曰：“汝问。”老人曰：“大修行人还落因果也无？”师曰：“不昧因果。”老人于言下大悟，作礼曰：“某已脱野狐身，住在山后。敢乞依亡僧津送。”　　师令维那白椎告众，食后送亡僧。大众聚议，一众皆安，涅槃堂又无病人，何故如是？
食后师领众至山后岩下，以杖挑出一死野狐，乃依法火葬。师至晚上堂，举前因缘。黄檗便问：“古人错祗对一转语，堕五百生野狐身。转转不错，合作个甚么？”师曰：“近前来！向汝道。”檗近前，打师一掌。师拍手笑曰：“将谓胡须赤，更有赤须胡。”﹝沩山举问仰山，仰曰：“黄檗常用此机。”沩曰：“汝道天生得，从人得。”仰曰：“亦是禀受师承，亦是自性宗通。”沩曰：“如是，如是。”﹞时沩山在会下作典座。司马头陀举野狐话问典座：“作么生？”座撼门扇三下。司马曰：“太生。”座曰：“佛法不是这个道理。”问：“如何是奇特事？”师曰：
“独坐大雄峰。”僧礼拜，师便打。上堂：“灵光独耀，迥脱根尘。体露真常，不拘文字。心性无染，本自圆成。但离妄缘，即如如佛。”问：“如何是佛？”师曰：“汝是阿谁？”曰：“某甲。”师曰：“汝识某甲否？”曰：“分明个。”师乃举起拂子曰：　　“汝还见么？”曰：“见。”师乃不语。普请钁地次，忽有一僧闻鼓鸣，举起钁头，大笑便归。师曰：“俊哉！此是观音入理之门。”师归院，乃唤其僧问：“适来见甚么道理，便恁么？”曰：“适来肚饥，闻鼓声，归吃饭。”师乃笑。问：“依经解义，三世佛冤。离经一字，如同魔说时如何？”师曰：“固守动静，三世佛冤。　　此外别求，即同魔说。”因僧问西堂：“有问有答即且置，无问无答时如何？”堂曰：“怕烂却那。”师闻举，乃曰：“从来疑这个老兄。”曰：“请和尚道。”师曰：“一合相不可得。”师谓众曰：“有一人长不吃饭不道饥，有一人终日吃饭不道饱。”众无对。云岩问：“和尚每日区区为阿谁？”师曰：“有一人要。”岩曰：　　“因甚么不教伊自作。”师曰：“他无家活。”问：“如何是大乘顿悟法要？”师曰：“汝等先歇诸缘，休息万事。善与不善，世出世间，一切诸法，莫记忆，莫缘念，放舍身心，令其自在。心如木石，无所辨别。心无所行，心地若空，慧日自现，如云开日出相似。但歇一切攀缘，贪嗔爱取，垢净情尽。对五欲八风不动，不被见闻觉知所缚，不被诸境所惑，自然具足神通妙用，是解脱人。对一切境，心无静乱，不摄不散，透过一切声色，无有滞碍，名为道人。善恶是非俱不运用，亦不爱一法，亦不舍一法，名为大乘人。不被一切善恶、空有、垢净、有为无为、世出世间、福德智慧之所拘系，名为佛慧。是非好丑、是理非理，诸知见情尽，不能系缚，处处自在，名为初发心菩萨，便登佛地。”问：“对一切境，如何得心如木石去？”师曰：“一切诸法，本不自言空，不自言色，亦不言是非垢净，亦无心系缚人。但人自虚妄计著，作若干种解会，起若干种知见，生若干种爱畏。但了诸法不自生，皆从自己一念，妄想颠倒，取相而有知。心与境本不相到，当处解脱，一一诸法当处寂灭，当处道场。又本有之性不可名目，本来不是凡不是圣，不是垢净，亦非空有，亦非善恶，与诸染法相应，名人天二乘界。若垢净心尽，不住系缚，不住解脱，无一切有为无为缚脱心量处，于生死其心自在，毕竟不与诸妄虚幻、尘劳蕴界、生死诸入和合，迥然无寄，一切不拘，去留无碍。往来生死，如门开相似。夫学道人，若遇种种苦乐，称意不称意事，心无退屈，不念名闻利养衣食，不贪功德利益，不为世间诸法之所滞碍，无亲无爱，苦乐平怀，衣遮寒，粝食活命，兀兀如愚如聋，稍有相应分。若于心中广学知解，求福求智，皆是生死，于理无益，却被知解境风之所漂溺，还归生死海里。佛是无求人，求之即乖；理是无求理，求之即失。若著无求，复同于有求。若著无为，复同于有为。故经云：不取于法，不取非法，不取非非法。””又云：“如来所得法，此法无实无虚。若能一生心如木石相似，不被阴界五欲八风之所漂溺，即生死因断，去住自由。不为一切有为因界所缚，不被有漏所拘。他时还以无因缚为因，同事利益。以无著心应一切物，以无碍慧解一切缚。亦云应病与药。”问：“如今受戒，身口清净，已具诸善，得解脱否？”师曰：“少分解脱，未得心解脱，亦未得一切处解脱。”曰：“如何是心解脱及一切处解脱？”师曰：“不求佛法僧，乃至不求福智知解等。垢净情尽，亦不守此无求为是，亦不住尽处，亦不欣天堂、畏地狱，缚脱无碍，即身心及一切处皆名解脱。汝莫言有少分戒，身口意净，便以为了。不知河沙戒定慧门、无漏解脱，都未涉一毫在。努力向前，须猛究取，莫待耳聋眼暗，面皱发白，老苦及身，悲爱缠绵，眼中流泪，心里慞惶，一无所据，不知去处。到恁么时节，整理手脚不得也。纵有福智、名闻、利养，都不相救。为心眼未开，唯念诸境，不知返照，复不见佛道。一生所有善恶业缘，悉现于前，或忻或怖，六道五蕴，俱时现前。尽敷严好舍宅，舟船车轝，光明显赫，皆从自心贪爱所现。一切恶境，皆变成殊胜之境。但随贪爱重处，业识所引，随著受生，都无自由分。龙畜良贱，亦未定。”问：“如何得自由分？”师曰：“如今得即得。或对五欲八风，情无取舍，悭嫉贪爱，我所情尽，垢净俱亡。如日月在空，不缘而照。心心如木石，念念如救头。然亦如香象渡河，截流而过，更无疑滞。此人天堂地狱所不能摄也。夫读经看教，语言皆须宛转归就自己。但是一切言教，祇明如今鉴觉自性，但不被一切有无诸境转，是汝导师。能照破一切有无诸境，是金刚慧。即有自由独立分。若不能恁么会得，纵然诵得十二韦陀典，祇成增上慢，却是谤佛，不是修行。但离一切声色，亦不住于离，亦不住于知解，是修行读经看教。若准世间是好事，若向明理人边数，此是壅塞人。十地之人脱不去，流入生死河。但是三乘教，皆治贪瞋等病，祇如今念念若有贪瞋等病，先须治之，不用求觅义句知解。知解属贪，贪变成病。祇如今但离一切有无诸法，亦离于离，透过三句外，自然与佛无差。既自是佛，何虑佛不解语。祇恐不是佛，被有无诸法缚，不得自由。以理未立，先有福智，被福智载去，如贱使贵。不如先立理，后有福智。若要福智，临时作得。撮土成金，撮金为土，变海水为酥酪，破须弥为微尘，摄四大海水入一毛孔。于一义作无量义，于无量义作一义。伏惟珍重。”　　师有时说法竟，大众下堂，乃召之。大众回首，师曰：“是甚么？”﹝药山目之为百丈下堂句。﹞师儿时随母入寺拜佛，指佛像问母：“此是何物？”母曰：“是佛。”师曰：“形容似人无异，我后亦当作焉。”师凡作务执劳，必先于众，主者不忍，密收作具而请息之。师曰：“吾无德，争合劳于人？”既遍求作具不获，而亦忘餐。故有“一日不作，一日不食”之语流播寰宇矣。唐元和九年正月十七日归寂，谥大智禅师，塔曰大宝胜轮。