【中国疫苗，给非洲带来希望】
非洲是全球疫情影响最严重的地区之一。据非洲疾病预防控制中心网站2022年1月2日显示的疫苗接种数据，截至2021年12月29日，只有9.11%的非洲人口完成了新冠疫苗全程接种。近期，奥密克戎病毒的快速传播更加凸现了疫苗分配不平衡问题的严重性。关键时刻，为非洲带来“及时雨”的是中国。中国最早承诺将新冠疫苗作为全球公共产品，最早支持疫苗知识产权豁免，最早同发展中国家开展疫苗生产合作。在有的国家超量囤积疫苗、大搞“疫苗民族主义”背景下，中国疫苗成为“人民的疫苗”“世界的疫苗”“可及的疫苗”，给非洲带来了希望。
“及时雨”，回应非洲真正关切
据非洲疾控中心当地时间2021年12月30日发布的数据，该地区累计确诊9594088例，累计死亡228081例。新加坡《联合早报》网站援引莫·易卜拉欣基金会近日一份关于非洲新冠肺炎疫情的报告指出，除非非洲70%的人口能在2022年底前完成新冠疫苗接种，否则非洲战胜新冠病毒大流行的可能性将微乎其微。然而，该报告指出，在非洲50多个国家中，只有5个国家有望实现世卫组织定下的目标，那就是在2021年底前实现40%人口完成新冠疫苗接种。
中国是最早提出将新冠疫苗作为全球公共产品的国家。早在疫情暴发初期，中国就提出新冠疫苗应成为全球公共产品，尤其要惠及广大发展中国家。在全球疫苗供应最紧张的时期，中国克服自身困难率先向急需的发展中国家提供疫苗。截至目前，中国已向120多个国家和国际组织提供超过18亿剂疫苗。近日，随着援助非洲国家莫桑比克的100万剂新冠疫苗顺利运抵，中国已向非洲53国和非盟委员会提供超过1.8亿剂新冠疫苗。
在非洲，中国疫苗带来了希望。在纳米比亚，政府公布的数据显示，截至2021年11月28日，该国有约14.7万人接种了2剂中国国药新冠疫苗。在津巴布韦，卫生部公布的数据显示，截至2021年12月19日晚，在津全国约1400万人口中，已有405万人接种至少一剂新冠疫苗，其中306万人完成两剂接种。在该国接种的新冠疫苗中，95%以上为中国生产的新冠疫苗。
在奥密克戎病毒快速传播之际，中国再次挺身而出。近日，在中非合作论坛第八届部长级会议开幕式上，中国响应非盟制定的非洲60%接种率目标，郑重承诺将再向非方提供10亿剂新冠疫苗。肯尼亚国际问题学者卡文斯·阿德希尔说，当前非洲的新增新冠肺炎确诊病例数因受奥密克戎毒株影响有所上升，中国将再向非洲提供疫苗的举措如同“及时雨”，体现了自新冠肺炎疫情暴发以来，中国向非洲提供的坚定支持。尼日利亚中国研究中心主任查尔斯·奥努纳伊朱也说，中国将再向非洲提供10亿剂新冠疫苗，对于非洲国家而言是一场“及时雨”，中国的承诺回应了非洲国家的真正关切。
说到做到，弥合全球“疫苗鸿沟”
2021年12月20日，中国政府援助津巴布韦的新一批新冠疫苗运抵首都哈拉雷。这是中方落实中非合作论坛第八届部长级会议宣布的向非洲提供10亿剂疫苗的举措之一。津巴布韦2021年2月15日接收了中国援助的首批国药集团生产的新冠疫苗，此后又接收多批中国援助的国药集团新冠疫苗。津巴布韦副总统奇温加表示，中方此举鼓舞了津巴布韦战胜新冠肺炎疫情的信心和决心。
中国说到做到，尽显大国担当。在中非合作论坛第八届部长级会议开幕式上，中方宣布再向非洲提供10亿剂疫苗。会议结束以来，莫桑比克、索马里等多国已陆续收到中国捐赠的新一批新冠疫苗，中国对其他非洲国家的疫苗援助也在有序展开。
中国还积极推动同非洲国家联合生产疫苗。中国最早支持疫苗知识产权豁免，最早同发展中国家开展疫苗生产合作。在中国政府指导下，中国企业已经和19个国家合作生产疫苗，包括埃及、阿尔及利亚、摩洛哥等非洲国家。中国疫苗不仅在中国制造，也可以在非洲制造，还可以由中非联合制造，以增强非洲本土生产疫苗的能力。
2021年7月，中埃新冠疫苗合作生产项目实现100万剂量产仪式。2020年12月，中埃签署《关于新冠病毒疫苗合作意向书》。中国企业随后与埃及企业签署合作协议，并派技术团队赴埃落实本地化生产合作。签署协议仅半年后，中国疫苗在埃本地化生产项目正式灌装投产，短时间内即实现100万剂产量。埃及卫生与人口部部长哈莱此前曾表示，在埃及生产的疫苗将首先用来保证本土需求，剩余部分将出口到非洲其他国家。
除埃及之外，中国正在帮助更多国家实现疫苗的本地生产。2021年7月12日，中国国药集团、塞尔维亚政府、阿联酋G42集团关于《新冠疫苗合作生产备忘录》签约仪式在线上举行，塞尔维亚和阿联酋将在中方授权下在当地生产国药疫苗。据阿联酋媒体报道，阿联酋与国药合资建设的疫苗工厂将达到年产2亿剂的能力，将为阿联酋和其他中东国家提供大量疫苗供应。而早在2020年12月，中国科兴公司在巴西的合作伙伴布坦坦研究所就开始在巴西生产中国疫苗，到2021年7月已交付了超过5000万剂疫苗，占巴西疫苗接种总量的43.4%，有力支持了巴西的疫苗接种工作。
并肩抗疫，为全球合作树立典范
近日，担任莫·易卜拉欣基金会主席的苏丹企业家莫·易卜拉欣发表声明说：“我们的基金会和其他非洲团体在这场危机暴发之初就发出警告——一个没有接种疫苗的非洲有可能成为变异毒株的理想温床。”他进一步说：“奥密克戎的出现提醒了我们，新冠肺炎疫情仍然是一个全球性威胁，为全世界的人接种疫苗是我们唯一的出路。”
但是，出口禁令和疫苗囤积阻碍了对非洲的疫苗供应。世卫组织非洲区域主任莫提女士近期表示，如果富裕国家继续把“新冠疫苗实施计划”排除在外，那么非洲就将无法实现疫苗接种目标，各国疫苗分配上的巨大差距也不会快速减小。此外，疫苗产量不足及疫苗获取审批流程的迟缓也限制了疫苗在非洲的交付。
中国拥有向非洲援助疫苗的善意，也具备对外援助的能力。中国国务院联防联控机制科研攻关组公布数据显示，目前中国新冠疫苗全年产能接近50亿剂，预计今年产量超过30亿剂。而且，中国疫苗在可及性与可负担性方面表现优异。据英国广播公司分析，中国疫苗储存条件为2℃至8℃，现有冷链系统乃至家用冰箱即可满足要求。此外，灭活疫苗的成熟技术适合量产，成本相对较低。这使得中国疫苗非常适合中低收入国家使用。英国《自然》杂志曾刊文表示，“对许多国家来说，中国疫苗是唯一可及的疫苗”。
中国国务委员兼外长王毅近日表示，中国的疫苗生产能力不断提升，对非洲疫苗的供应是有保障的。目前，全球除中国外，共接种约56亿剂疫苗，中国提供了其中的1/3。这些疫苗在100多个国家产生了良好疗效和经济社会效益。中国的态度是坚定和明确的，只要非洲人民有需要，中方就会持续不断地向非洲国家提供疫苗，直至非洲彻底战胜疫情。中国作为非洲国家的好朋友，愿为非洲获取更多疫苗作出新贡献，为实现非盟确定的2022年60%非洲人口接种疫苗的目标提供强大助力，以实际行动体现中非守望相助，患难与共的优良传统，诠释新时代中非命运共同体的应有之义。
正如刚果（金）国家生物医学研究院院长、刚果（金）新冠肺炎疫情防控跨部门委员会协调人让-雅克·穆荫贝所说，疫情发生后，非洲与中国守望相助、并肩抗疫。中国向非洲多国提供疫苗，派遣医疗专家组和医疗队，非中抗疫合作为全球合作树立了典范。（来源：《人民日报海外版》）
非洲是全球疫情影响最严重的地区之一。据非洲疾病预防控制中心网站2022年1月2日显示的疫苗接种数据，截至2021年12月29日，只有9.11%的非洲人口完成了新冠疫苗全程接种。近期，奥密克戎病毒的快速传播更加凸现了疫苗分配不平衡问题的严重性。关键时刻，为非洲带来“及时雨”的是中国。中国最早承诺将新冠疫苗作为全球公共产品，最早支持疫苗知识产权豁免，最早同发展中国家开展疫苗生产合作。在有的国家超量囤积疫苗、大搞“疫苗民族主义”背景下，中国疫苗成为“人民的疫苗”“世界的疫苗”“可及的疫苗”，给非洲带来了希望。
“及时雨”，回应非洲真正关切
据非洲疾控中心当地时间2021年12月30日发布的数据，该地区累计确诊9594088例，累计死亡228081例。新加坡《联合早报》网站援引莫·易卜拉欣基金会近日一份关于非洲新冠肺炎疫情的报告指出，除非非洲70%的人口能在2022年底前完成新冠疫苗接种，否则非洲战胜新冠病毒大流行的可能性将微乎其微。然而，该报告指出，在非洲50多个国家中，只有5个国家有望实现世卫组织定下的目标，那就是在2021年底前实现40%人口完成新冠疫苗接种。
中国是最早提出将新冠疫苗作为全球公共产品的国家。早在疫情暴发初期，中国就提出新冠疫苗应成为全球公共产品，尤其要惠及广大发展中国家。在全球疫苗供应最紧张的时期，中国克服自身困难率先向急需的发展中国家提供疫苗。截至目前，中国已向120多个国家和国际组织提供超过18亿剂疫苗。近日，随着援助非洲国家莫桑比克的100万剂新冠疫苗顺利运抵，中国已向非洲53国和非盟委员会提供超过1.8亿剂新冠疫苗。
在非洲，中国疫苗带来了希望。在纳米比亚，政府公布的数据显示，截至2021年11月28日，该国有约14.7万人接种了2剂中国国药新冠疫苗。在津巴布韦，卫生部公布的数据显示，截至2021年12月19日晚，在津全国约1400万人口中，已有405万人接种至少一剂新冠疫苗，其中306万人完成两剂接种。在该国接种的新冠疫苗中，95%以上为中国生产的新冠疫苗。
在奥密克戎病毒快速传播之际，中国再次挺身而出。近日，在中非合作论坛第八届部长级会议开幕式上，中国响应非盟制定的非洲60%接种率目标，郑重承诺将再向非方提供10亿剂新冠疫苗。肯尼亚国际问题学者卡文斯·阿德希尔说，当前非洲的新增新冠肺炎确诊病例数因受奥密克戎毒株影响有所上升，中国将再向非洲提供疫苗的举措如同“及时雨”，体现了自新冠肺炎疫情暴发以来，中国向非洲提供的坚定支持。尼日利亚中国研究中心主任查尔斯·奥努纳伊朱也说，中国将再向非洲提供10亿剂新冠疫苗，对于非洲国家而言是一场“及时雨”，中国的承诺回应了非洲国家的真正关切。
说到做到，弥合全球“疫苗鸿沟”
2021年12月20日，中国政府援助津巴布韦的新一批新冠疫苗运抵首都哈拉雷。这是中方落实中非合作论坛第八届部长级会议宣布的向非洲提供10亿剂疫苗的举措之一。津巴布韦2021年2月15日接收了中国援助的首批国药集团生产的新冠疫苗，此后又接收多批中国援助的国药集团新冠疫苗。津巴布韦副总统奇温加表示，中方此举鼓舞了津巴布韦战胜新冠肺炎疫情的信心和决心。
中国说到做到，尽显大国担当。在中非合作论坛第八届部长级会议开幕式上，中方宣布再向非洲提供10亿剂疫苗。会议结束以来，莫桑比克、索马里等多国已陆续收到中国捐赠的新一批新冠疫苗，中国对其他非洲国家的疫苗援助也在有序展开。
中国还积极推动同非洲国家联合生产疫苗。中国最早支持疫苗知识产权豁免，最早同发展中国家开展疫苗生产合作。在中国政府指导下，中国企业已经和19个国家合作生产疫苗，包括埃及、阿尔及利亚、摩洛哥等非洲国家。中国疫苗不仅在中国制造，也可以在非洲制造，还可以由中非联合制造，以增强非洲本土生产疫苗的能力。
2021年7月，中埃新冠疫苗合作生产项目实现100万剂量产仪式。2020年12月，中埃签署《关于新冠病毒疫苗合作意向书》。中国企业随后与埃及企业签署合作协议，并派技术团队赴埃落实本地化生产合作。签署协议仅半年后，中国疫苗在埃本地化生产项目正式灌装投产，短时间内即实现100万剂产量。埃及卫生与人口部部长哈莱此前曾表示，在埃及生产的疫苗将首先用来保证本土需求，剩余部分将出口到非洲其他国家。
除埃及之外，中国正在帮助更多国家实现疫苗的本地生产。2021年7月12日，中国国药集团、塞尔维亚政府、阿联酋G42集团关于《新冠疫苗合作生产备忘录》签约仪式在线上举行，塞尔维亚和阿联酋将在中方授权下在当地生产国药疫苗。据阿联酋媒体报道，阿联酋与国药合资建设的疫苗工厂将达到年产2亿剂的能力，将为阿联酋和其他中东国家提供大量疫苗供应。而早在2020年12月，中国科兴公司在巴西的合作伙伴布坦坦研究所就开始在巴西生产中国疫苗，到2021年7月已交付了超过5000万剂疫苗，占巴西疫苗接种总量的43.4%，有力支持了巴西的疫苗接种工作。
并肩抗疫，为全球合作树立典范
近日，担任莫·易卜拉欣基金会主席的苏丹企业家莫·易卜拉欣发表声明说：“我们的基金会和其他非洲团体在这场危机暴发之初就发出警告——一个没有接种疫苗的非洲有可能成为变异毒株的理想温床。”他进一步说：“奥密克戎的出现提醒了我们，新冠肺炎疫情仍然是一个全球性威胁，为全世界的人接种疫苗是我们唯一的出路。”
但是，出口禁令和疫苗囤积阻碍了对非洲的疫苗供应。世卫组织非洲区域主任莫提女士近期表示，如果富裕国家继续把“新冠疫苗实施计划”排除在外，那么非洲就将无法实现疫苗接种目标，各国疫苗分配上的巨大差距也不会快速减小。此外，疫苗产量不足及疫苗获取审批流程的迟缓也限制了疫苗在非洲的交付。
中国拥有向非洲援助疫苗的善意，也具备对外援助的能力。中国国务院联防联控机制科研攻关组公布数据显示，目前中国新冠疫苗全年产能接近50亿剂，预计今年产量超过30亿剂。而且，中国疫苗在可及性与可负担性方面表现优异。据英国广播公司分析，中国疫苗储存条件为2℃至8℃，现有冷链系统乃至家用冰箱即可满足要求。此外，灭活疫苗的成熟技术适合量产，成本相对较低。这使得中国疫苗非常适合中低收入国家使用。英国《自然》杂志曾刊文表示，“对许多国家来说，中国疫苗是唯一可及的疫苗”。
中国国务委员兼外长王毅近日表示，中国的疫苗生产能力不断提升，对非洲疫苗的供应是有保障的。目前，全球除中国外，共接种约56亿剂疫苗，中国提供了其中的1/3。这些疫苗在100多个国家产生了良好疗效和经济社会效益。中国的态度是坚定和明确的，只要非洲人民有需要，中方就会持续不断地向非洲国家提供疫苗，直至非洲彻底战胜疫情。中国作为非洲国家的好朋友，愿为非洲获取更多疫苗作出新贡献，为实现非盟确定的2022年60%非洲人口接种疫苗的目标提供强大助力，以实际行动体现中非守望相助，患难与共的优良传统，诠释新时代中非命运共同体的应有之义。
正如刚果（金）国家生物医学研究院院长、刚果（金）新冠肺炎疫情防控跨部门委员会协调人让-雅克·穆荫贝所说，疫情发生后，非洲与中国守望相助、并肩抗疫。中国向非洲多国提供疫苗，派遣医疗专家组和医疗队，非中抗疫合作为全球合作树立了典范。（来源：《人民日报海外版》）
#AME资讯# https://t.cn/A6xkCFpv
腹腔镜技术因其具有创伤小、恢复快、瘢痕小等特点，在胃肠疾病的诊断与治疗中得到了广泛的普及及应用。随着技术的改进、经验的积累、技巧的娴熟，越来越多复杂疑难的腹腔镜胃肠手术得以开展。与此同时，对尚存争议的术式或技术展开讨论，既是解疑释难、宣传推广的关键环节，也是各新技术、新术式走向规范精进的必经之路。
在《腹腔镜胃肠手术笔记（第一版）》取得圆满成功的基础上，各位编者再度出发，将自己近几年在临床实践的感悟体会、对新型技术的应用技巧、术中意外的处理方法等凝练成《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》（简称《手术笔记2.0》）。
在《手术笔记2.0》出版前夕，AME科研时间将对图书部分内容进行连载。在上期连载中，我们分享了“关注细节才能做得更好——腹腔镜辅助直肠癌根治术中的一些细节探讨”。今天我们带来的是“完全腹腔镜远端胃癌根治术（Uncut Roux-en-Y消化道重建）”（节选），欢迎大家将试读感受留言反馈给我们。
完全腹腔镜远端胃癌根治术（Uncut Roux-en-Y消化道重建）（节选）
一、引言
完全腹腔镜远端胃癌根治术，采用传统的五孔法，术者左右侧换位前入路的方式。淋巴结清扫分为4个主要区域：脾门侧区域（No.4），幽门上、下区域及胰腺上区域。每一区域处理要点总结为简单易记的口诀，便于形成程式化的手术操作流程和实现良好的手术质量控制。消化道重建采用Uncut Roux-en-Y的方式，该操作在全腔镜下简单易行，对降低Roux-en-Y滞留综合征的发生率也起到了一定的作用。
二、脾门侧区域（No.4）的处理策略及站位优势
术者先采用患者右侧站位，超声刀自右向左操作，进行脾门区域处理。此区域的处理概括为“搭帐篷，显胰脾，断血管，清淋巴”十二字口诀。临近胃结肠韧带左侧1/3区域先进入网膜囊（图1），主刀将胃后壁提起并将其适度向头侧翻转，助手左手向背侧及尾侧牵拉结肠，右手向腹侧牵拉胃结肠韧带，形成一个开口的“帐篷”，易于辨识及显露胰尾，并定位脾血管（图2）。松解结肠脾曲，分离大网膜与脾中下极的粘连，显露脾下极（图3）。沿胰尾部向上爬坡，根部显露并切断胃网膜左血管（LGEA/LGEV）（图4）。对于胃网膜左血管根部淋巴脂肪组织较多、不易显露的患者，可以在胃后壁与胰尾部填放一纱布团，形成一小的空间，从而解放术者的左手，使左手能够和右手配合，精细解剖血管，清扫淋巴脂肪组织（图5）。根据术中具体情况，可离断一支胃短血管。然后主刀左手将胃翻起向腹侧牵拉胃系膜，自胃远端向近端清扫No.4sb组淋巴结（图6）。
处理此区域时采用右侧站位的优势：清扫时视野位于主刀前方，术者与助手的器械保持一定角度，避免相关干扰，手术视野开阔；超声刀与脾动静脉夹角小，有利于辨识并从根部解剖胃网膜左血管。若采用左侧入路游离胃脾韧带，胃网膜左血管及胃短血管根部将位于主操作孔左上方，需反手或者侧身进行操作，腕部活动度受限，器械的指向性降低，其活动角度也减小，影响能量器械工作面对组织的咬合，且易引起术者腕部疲劳。
三、幽门下区淋巴清扫的策略及体会
术者换成患者左侧站位，超声刀自左向右操作，进行幽门下区域的淋巴结清扫。幽门下区的处理可以概括为“剥洋葱，进间隙，辨认血管，清淋巴”十二字。助手用两把无创抓钳左前右后将大网膜提起，并向两侧展开，术者左手向下牵拉结肠形成对抗牵引，向右侧切开大网膜（图7），由于此处往往有胃后壁与横结肠系膜前叶粘连的情况，所以应遵循逐层分离的原则，避免大块钳夹离断、损伤横结肠系膜血管。进入横结肠系膜前后叶之间的由疏松组织形成的融合间隙后，术者可采用钝锐性分离的方法，左手持一块小纱布配合右手的超声刀，很容易将间隙打开，向右侧分离至十二指肠降部。然后助手将胃网膜右动静脉的血管蒂牵向腹侧，右手向下牵拉横结肠系膜。术者从胰腺下缘区域结肠中静脉根部附近右侧开始，往右副结肠静脉方向剥离横结肠系膜前叶，可显露胃结肠干。超声刀向右侧沿胃结肠干表面的解剖间隙继续分离，显露右副结肠静脉及胃网膜右静脉汇合部（图8），之后继续向右侧清扫淋巴脂肪组织，显露胰头及胰十二指肠上前静脉，此标志可作为No.6组淋巴结清扫的终点（图9）。在根部离断胃网膜右静脉后（图10），超声刀向上清扫淋巴脂肪组织，逐步显露胃网膜右动脉部分，助手左手提起胃窦后壁，右手将十二指肠球部推向外侧。术者从胰腺平面转向十二指肠内侧面分离，显露胃十二指肠动脉，裸化其终末端，分离出胃网膜右动脉、幽门下动脉，向幽门方向清除其表面淋巴脂肪组织（图11），然后分别予以离断。此后继续向幽门部裸化十二指肠，直至完整清除No.6组淋巴脂肪组织。
体会：左侧入路时超声刀自左向右进入，幽门下区位于离术者较远处，且与胃系膜和结肠系膜的融合系膜间隙呈近似平行关系。因此，在分离胃系膜和结肠系膜的融合系膜间隙时具有明显优势。因为幽门下区血管的解剖比较复杂，所以良好的层次对于血管的辨识及显露至关重要，此站位处理幽门下区时超声刀的功能端呈自然朝外侧的状态，最大限度避免了裸化十二指肠外侧壁及裸化血管时的热损伤。但在分离十二指肠后壁时由于超声刀的方向与十二指肠后壁垂直，超声刀分离时较易烫伤肠壁，操作时应注意。
四、幽门上区淋巴清扫的策略及技巧
幽门上区的淋巴结清扫可以概括为“开窗，断肠，显标志，断血管，清淋巴”。先用荷包针将肝圆韧带固定于腹壁，悬吊肝脏，以更好显露术野（图12）。此区域处理前需先“开窗”，助手左手上提胃窦部，右手将十二指肠内侧壁略拨向外侧，主刀紧贴十二指肠内侧壁在胃十二指肠动脉上缘由后向前纵行钝锐性分离，切开肝十二指肠韧带后叶，在此处打开的狭窄间隙内塞入纱布条作为引导（图13）。
将胃放平，主刀左手将胃窦向下牵引，助手左手向腹侧纵行展开肝十二指肠韧带，主刀用超声刀在隐约可见的引导纱布的上方切开（图14）。此点非常重要，操作时应注意避免位置偏移造成的误损伤。主刀向十二指肠方向离断1~2支十二指肠上动静脉，然后沿窗口置入切割吻合器离断十二指肠（图15）。此时整个幽门上区平面完全敞开，助手左手可将肝十二指肠韧带横向展开，右手可提起胰腺上缘淋巴脂肪组织。主刀左手下压胰腺下方，在胃十二指肠动脉与胰腺上缘的夹角平面自下而上爬坡，掀起此处胰腺被膜及表面的淋巴脂肪组织，即可显露肝总动脉外侧段及肝固有动脉起始部，3条血管构成所谓“奔驰”标志（图16），然后在肝固有动脉右侧切开肝十二指肠韧带，清除淋巴脂肪组织，显露胃右血管根部，向上达肝左右动脉分叉处。此时不要急于在肝固有动脉下方操作，避免损伤门静脉。助手变换牵拉方式，右手持无损伤钳或者吸引器将肝固有动脉牵向外侧，左手反向牵引已清扫的部分淋巴脂肪组织。主刀左手按压胰腺，右手超声刀沿平行于门静脉的方向逐层清扫，避免与门静脉形成过大角度，否则刀头容易造成误损伤。直至显露门静脉左侧壁（图17），即完成No.5、No.12a组，部分No.8组的清扫。
此区域操作技巧：显露“奔驰”标志中心部至关重要。因为有时肝总动脉迂曲抬高，与门静脉之间形成明显的间隙，显露不清时会误把抬高的肝总动脉当作肿大淋巴结，造成损伤。另外，笔者体会到，先离断十二指肠，使整个平面空间得以敞开，对该区域的血管显露及淋巴清扫具有较大的帮助，特别是对于肝固有动脉的全程显露及门静脉左侧壁的显露作用显著。在门静脉的显露过程中超声刀头一定要尽量平行于门静脉，采用边切边向内侧推的方式，可避免损伤。
五、胰腺上区淋巴清扫的策略及注意问题
胰腺上区处理可概括为“提皱襞，压胰腺，进层面，露血管，先左后右再中心清淋巴”。清扫此区域前，先将胃及大网膜推向左上腹，助手左手提起胃胰皱襞，张紧胃左血管蒂，术者左手纱布团向下轻压胰腺，采用“地毯式”推进方式进入胰腺上缘的胰后间隙。优先采用左侧胃胰皱襞入路，显露脾动脉起始部，沿脾动脉清扫，顺势进入与腹腔干之间的胰后间隙，清扫完No.11p后底部显露出完整光滑的Gerota筋膜（图18），同时显露出胃后血管或脾动脉干中段（图19）。脾静脉多走行于动脉深面（图20），操作平面不宜过深，应注意避免损伤。静脉位于胰腺深面时，常不易显露。然后回到先前操作的平面，由脾动脉干向右侧清扫，显露肝总动脉内侧，及腹腔干发出的胃左动脉。胃左静脉往往与动脉伴行，但也有距离较远者，也有从肝总动脉前方与胰腺之间汇入门脾角者（图21），操作时要注意识别。充分显露胃左静脉后可从根部先予以离断，然后包绕胃左动脉向右侧及背侧扩展清扫平面，从根部离断，清扫腹腔干与肝总动脉夹角区域残余的No.8a组和部分No.9组淋巴脂肪组织，顺势沿腹腔干向上清扫No.9组淋巴结，完成该区域的全部清扫（图22）。
此区域操作需要注意的问题：到达胰腺上缘后，助手将胃胰皱襞向右侧及腹侧张紧，主刀左手将胰腺压向左下方，将一块小纱布塞于胃后壁与胰尾部上缘之间，避免胃体下垂，可创造出小的操作空间，便于左侧胃胰皱襞的打开，顺利进入疏松的胰后间隙，显露出脾动脉（图23~图24）。另外，注意胃左静脉的走行变异较多，大部分的患者胃左静脉在肝总动脉的后方汇入门静脉和脾静脉或者门脾交汇处，这种情况相对容易辨识（图25），由胰腺上缘逐渐爬坡显露肝总动脉及脾动脉起始部后就可以逐步显露。小部分的患者在脾动脉和肝总动脉的远端汇入脾静脉，若显露肝总动脉和脾动脉起始部前方后没有发现胃左静脉，要注意是否有此种走行的可能，避免损伤。清扫胃左动脉周围淋巴结时，注意一定要避免因超声刀头的工作端靠近胃左动脉壁导致的热损伤，损伤严重时可将血管壁击穿引起术中大出血。笔者认为胃左动脉只须“脉络化”即可，无须“骨骼化”。
六、UncutRoux-en-Y消化道重建体会及技巧
关于“UncutRoux-en-Y消化道重建体会及技巧”，详见《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》图书。
腹腔镜技术因其具有创伤小、恢复快、瘢痕小等特点，在胃肠疾病的诊断与治疗中得到了广泛的普及及应用。随着技术的改进、经验的积累、技巧的娴熟，越来越多复杂疑难的腹腔镜胃肠手术得以开展。与此同时，对尚存争议的术式或技术展开讨论，既是解疑释难、宣传推广的关键环节，也是各新技术、新术式走向规范精进的必经之路。
在《腹腔镜胃肠手术笔记（第一版）》取得圆满成功的基础上，各位编者再度出发，将自己近几年在临床实践的感悟体会、对新型技术的应用技巧、术中意外的处理方法等凝练成《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》（简称《手术笔记2.0》）。
在《手术笔记2.0》出版前夕，AME科研时间将对图书部分内容进行连载。在上期连载中，我们分享了“关注细节才能做得更好——腹腔镜辅助直肠癌根治术中的一些细节探讨”。今天我们带来的是“完全腹腔镜远端胃癌根治术（Uncut Roux-en-Y消化道重建）”（节选），欢迎大家将试读感受留言反馈给我们。
完全腹腔镜远端胃癌根治术（Uncut Roux-en-Y消化道重建）（节选）
一、引言
完全腹腔镜远端胃癌根治术，采用传统的五孔法，术者左右侧换位前入路的方式。淋巴结清扫分为4个主要区域：脾门侧区域（No.4），幽门上、下区域及胰腺上区域。每一区域处理要点总结为简单易记的口诀，便于形成程式化的手术操作流程和实现良好的手术质量控制。消化道重建采用Uncut Roux-en-Y的方式，该操作在全腔镜下简单易行，对降低Roux-en-Y滞留综合征的发生率也起到了一定的作用。
二、脾门侧区域（No.4）的处理策略及站位优势
术者先采用患者右侧站位，超声刀自右向左操作，进行脾门区域处理。此区域的处理概括为“搭帐篷，显胰脾，断血管，清淋巴”十二字口诀。临近胃结肠韧带左侧1/3区域先进入网膜囊（图1），主刀将胃后壁提起并将其适度向头侧翻转，助手左手向背侧及尾侧牵拉结肠，右手向腹侧牵拉胃结肠韧带，形成一个开口的“帐篷”，易于辨识及显露胰尾，并定位脾血管（图2）。松解结肠脾曲，分离大网膜与脾中下极的粘连，显露脾下极（图3）。沿胰尾部向上爬坡，根部显露并切断胃网膜左血管（LGEA/LGEV）（图4）。对于胃网膜左血管根部淋巴脂肪组织较多、不易显露的患者，可以在胃后壁与胰尾部填放一纱布团，形成一小的空间，从而解放术者的左手，使左手能够和右手配合，精细解剖血管，清扫淋巴脂肪组织（图5）。根据术中具体情况，可离断一支胃短血管。然后主刀左手将胃翻起向腹侧牵拉胃系膜，自胃远端向近端清扫No.4sb组淋巴结（图6）。
处理此区域时采用右侧站位的优势：清扫时视野位于主刀前方，术者与助手的器械保持一定角度，避免相关干扰，手术视野开阔；超声刀与脾动静脉夹角小，有利于辨识并从根部解剖胃网膜左血管。若采用左侧入路游离胃脾韧带，胃网膜左血管及胃短血管根部将位于主操作孔左上方，需反手或者侧身进行操作，腕部活动度受限，器械的指向性降低，其活动角度也减小，影响能量器械工作面对组织的咬合，且易引起术者腕部疲劳。
三、幽门下区淋巴清扫的策略及体会
术者换成患者左侧站位，超声刀自左向右操作，进行幽门下区域的淋巴结清扫。幽门下区的处理可以概括为“剥洋葱，进间隙，辨认血管，清淋巴”十二字。助手用两把无创抓钳左前右后将大网膜提起，并向两侧展开，术者左手向下牵拉结肠形成对抗牵引，向右侧切开大网膜（图7），由于此处往往有胃后壁与横结肠系膜前叶粘连的情况，所以应遵循逐层分离的原则，避免大块钳夹离断、损伤横结肠系膜血管。进入横结肠系膜前后叶之间的由疏松组织形成的融合间隙后，术者可采用钝锐性分离的方法，左手持一块小纱布配合右手的超声刀，很容易将间隙打开，向右侧分离至十二指肠降部。然后助手将胃网膜右动静脉的血管蒂牵向腹侧，右手向下牵拉横结肠系膜。术者从胰腺下缘区域结肠中静脉根部附近右侧开始，往右副结肠静脉方向剥离横结肠系膜前叶，可显露胃结肠干。超声刀向右侧沿胃结肠干表面的解剖间隙继续分离，显露右副结肠静脉及胃网膜右静脉汇合部（图8），之后继续向右侧清扫淋巴脂肪组织，显露胰头及胰十二指肠上前静脉，此标志可作为No.6组淋巴结清扫的终点（图9）。在根部离断胃网膜右静脉后（图10），超声刀向上清扫淋巴脂肪组织，逐步显露胃网膜右动脉部分，助手左手提起胃窦后壁，右手将十二指肠球部推向外侧。术者从胰腺平面转向十二指肠内侧面分离，显露胃十二指肠动脉，裸化其终末端，分离出胃网膜右动脉、幽门下动脉，向幽门方向清除其表面淋巴脂肪组织（图11），然后分别予以离断。此后继续向幽门部裸化十二指肠，直至完整清除No.6组淋巴脂肪组织。
体会：左侧入路时超声刀自左向右进入，幽门下区位于离术者较远处，且与胃系膜和结肠系膜的融合系膜间隙呈近似平行关系。因此，在分离胃系膜和结肠系膜的融合系膜间隙时具有明显优势。因为幽门下区血管的解剖比较复杂，所以良好的层次对于血管的辨识及显露至关重要，此站位处理幽门下区时超声刀的功能端呈自然朝外侧的状态，最大限度避免了裸化十二指肠外侧壁及裸化血管时的热损伤。但在分离十二指肠后壁时由于超声刀的方向与十二指肠后壁垂直，超声刀分离时较易烫伤肠壁，操作时应注意。
四、幽门上区淋巴清扫的策略及技巧
幽门上区的淋巴结清扫可以概括为“开窗，断肠，显标志，断血管，清淋巴”。先用荷包针将肝圆韧带固定于腹壁，悬吊肝脏，以更好显露术野（图12）。此区域处理前需先“开窗”，助手左手上提胃窦部，右手将十二指肠内侧壁略拨向外侧，主刀紧贴十二指肠内侧壁在胃十二指肠动脉上缘由后向前纵行钝锐性分离，切开肝十二指肠韧带后叶，在此处打开的狭窄间隙内塞入纱布条作为引导（图13）。
将胃放平，主刀左手将胃窦向下牵引，助手左手向腹侧纵行展开肝十二指肠韧带，主刀用超声刀在隐约可见的引导纱布的上方切开（图14）。此点非常重要，操作时应注意避免位置偏移造成的误损伤。主刀向十二指肠方向离断1~2支十二指肠上动静脉，然后沿窗口置入切割吻合器离断十二指肠（图15）。此时整个幽门上区平面完全敞开，助手左手可将肝十二指肠韧带横向展开，右手可提起胰腺上缘淋巴脂肪组织。主刀左手下压胰腺下方，在胃十二指肠动脉与胰腺上缘的夹角平面自下而上爬坡，掀起此处胰腺被膜及表面的淋巴脂肪组织，即可显露肝总动脉外侧段及肝固有动脉起始部，3条血管构成所谓“奔驰”标志（图16），然后在肝固有动脉右侧切开肝十二指肠韧带，清除淋巴脂肪组织，显露胃右血管根部，向上达肝左右动脉分叉处。此时不要急于在肝固有动脉下方操作，避免损伤门静脉。助手变换牵拉方式，右手持无损伤钳或者吸引器将肝固有动脉牵向外侧，左手反向牵引已清扫的部分淋巴脂肪组织。主刀左手按压胰腺，右手超声刀沿平行于门静脉的方向逐层清扫，避免与门静脉形成过大角度，否则刀头容易造成误损伤。直至显露门静脉左侧壁（图17），即完成No.5、No.12a组，部分No.8组的清扫。
此区域操作技巧：显露“奔驰”标志中心部至关重要。因为有时肝总动脉迂曲抬高，与门静脉之间形成明显的间隙，显露不清时会误把抬高的肝总动脉当作肿大淋巴结，造成损伤。另外，笔者体会到，先离断十二指肠，使整个平面空间得以敞开，对该区域的血管显露及淋巴清扫具有较大的帮助，特别是对于肝固有动脉的全程显露及门静脉左侧壁的显露作用显著。在门静脉的显露过程中超声刀头一定要尽量平行于门静脉，采用边切边向内侧推的方式，可避免损伤。
五、胰腺上区淋巴清扫的策略及注意问题
胰腺上区处理可概括为“提皱襞，压胰腺，进层面，露血管，先左后右再中心清淋巴”。清扫此区域前，先将胃及大网膜推向左上腹，助手左手提起胃胰皱襞，张紧胃左血管蒂，术者左手纱布团向下轻压胰腺，采用“地毯式”推进方式进入胰腺上缘的胰后间隙。优先采用左侧胃胰皱襞入路，显露脾动脉起始部，沿脾动脉清扫，顺势进入与腹腔干之间的胰后间隙，清扫完No.11p后底部显露出完整光滑的Gerota筋膜（图18），同时显露出胃后血管或脾动脉干中段（图19）。脾静脉多走行于动脉深面（图20），操作平面不宜过深，应注意避免损伤。静脉位于胰腺深面时，常不易显露。然后回到先前操作的平面，由脾动脉干向右侧清扫，显露肝总动脉内侧，及腹腔干发出的胃左动脉。胃左静脉往往与动脉伴行，但也有距离较远者，也有从肝总动脉前方与胰腺之间汇入门脾角者（图21），操作时要注意识别。充分显露胃左静脉后可从根部先予以离断，然后包绕胃左动脉向右侧及背侧扩展清扫平面，从根部离断，清扫腹腔干与肝总动脉夹角区域残余的No.8a组和部分No.9组淋巴脂肪组织，顺势沿腹腔干向上清扫No.9组淋巴结，完成该区域的全部清扫（图22）。
此区域操作需要注意的问题：到达胰腺上缘后，助手将胃胰皱襞向右侧及腹侧张紧，主刀左手将胰腺压向左下方，将一块小纱布塞于胃后壁与胰尾部上缘之间，避免胃体下垂，可创造出小的操作空间，便于左侧胃胰皱襞的打开，顺利进入疏松的胰后间隙，显露出脾动脉（图23~图24）。另外，注意胃左静脉的走行变异较多，大部分的患者胃左静脉在肝总动脉的后方汇入门静脉和脾静脉或者门脾交汇处，这种情况相对容易辨识（图25），由胰腺上缘逐渐爬坡显露肝总动脉及脾动脉起始部后就可以逐步显露。小部分的患者在脾动脉和肝总动脉的远端汇入脾静脉，若显露肝总动脉和脾动脉起始部前方后没有发现胃左静脉，要注意是否有此种走行的可能，避免损伤。清扫胃左动脉周围淋巴结时，注意一定要避免因超声刀头的工作端靠近胃左动脉壁导致的热损伤，损伤严重时可将血管壁击穿引起术中大出血。笔者认为胃左动脉只须“脉络化”即可，无须“骨骼化”。
六、UncutRoux-en-Y消化道重建体会及技巧
关于“UncutRoux-en-Y消化道重建体会及技巧”，详见《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》图书。
今天，自舟山、上海、杭州、武汉、成都到那曲，30°N-31.5°N沿线区域都迎来了一年中日落最早的一天。
白昼还在变短，但可以在薄暮之际，提前感受到光影的苏生了。
注意：【冬至是北半球（北极圈以南）各地白昼最短的一天，但既非日落最早的一天，也非日出最晚的一天。】
对于上述地区而言，【日落最早的一天】出现在【冬至之前】，【日出最晚的一天】出现在【冬至之后】。
这一现象，与【真太阳时】和【平太阳时】之间存在【均时差】有关，而本质上，是由地球椭圆形公转轨道所导致的公转速度不均匀，与黄赤交角共同作用所致。
【真太阳计时系统】取决于地球表面直接观测到的太阳在天空中的运动，与地球自转和公转有关。在其中，一个【真太阳日】定义为相邻两次【日上中天】（每天太阳高度角达到当天最高的时刻）间的时间长度，这也是我们最直观感受到的“一天”。
但实际上，每个真太阳日的“长度”并不相等，最长的一天比最短一天长约一分钟。这与先前提到的公转轨道离心率、黄赤交角的影响有关。为了日常生活使用方便，人们将一年内所有真太阳日的长度取平均，得到的一天长度被称为【平太阳日】（“平均”太阳日），再细分为24个【平太阳时】等。我们日常说的一天、一小时都是指【平太阳日】、【平太阳时】；北京时间、各时区地方时，也都是出自于这个【平太阳计时系统】。
既然平太阳是作为所有真太阳的平均，因此两个计时系统必然存在差异，二者的差值被称为【均时差】。由于真太阳日的长度在一年里会发生变化，均时差并非固定的值，在一年内也会随之相应变化。
回到日出日落的问题—每天的日出日落都是在地球上观测到的太阳运动，因此它们都直接和真太阳时有关—关于太阳最高的日上中天时刻近似对称。但由于均时差的存在，这个日上中天时刻，并不等于地方时正午12时，更不等于北京时12时；它与地方时12时的差值，正是均时差的体现（近似为均时差的一半）。
在冬至前后，太阳直射点纬度和每天白昼长度的变化量很小，这时均时差变化的影响就明显了。这导致日落最早、日出最晚的日子均偏离了冬至；且纬度越低，这两天离冬至越远。
如果想直接查询所在地日出日落时间，可以参考：
https://t.cn/AipAZ40u
图1:均时差在一年内的变化，注意这是一个累积的概念。图中正值代表平太阳时系统（日常生活用的“钟表时间”）更快，负值反之；如果均时差增加，表明当天真太阳日长度长于平太阳日，减少时反之。
图2/3: 由均时差导致的日行迹（图2），这就是名为“时间”的珍珠项链。这是一年内，在每天固定的（平太阳时）时刻拍摄到的太阳位置叠加，因为均时差的存在而导致有这样的不对称8字绕环。图3动图即对于它的解释，包括了地球轨道离心率（左上）和黄赤交角（右上）两个分量对均时差影响。如果固定在每日同一个“真太阳时刻”拍摄，只会有高度角差异，而没有8字绕环。
图1/3的来源：维基百科-均时差（Equation of Time）词条
图2来源:https://t.cn/AiehjUfW
白昼还在变短，但可以在薄暮之际，提前感受到光影的苏生了。
注意：【冬至是北半球（北极圈以南）各地白昼最短的一天，但既非日落最早的一天，也非日出最晚的一天。】
对于上述地区而言，【日落最早的一天】出现在【冬至之前】，【日出最晚的一天】出现在【冬至之后】。
这一现象，与【真太阳时】和【平太阳时】之间存在【均时差】有关，而本质上，是由地球椭圆形公转轨道所导致的公转速度不均匀，与黄赤交角共同作用所致。
【真太阳计时系统】取决于地球表面直接观测到的太阳在天空中的运动，与地球自转和公转有关。在其中，一个【真太阳日】定义为相邻两次【日上中天】（每天太阳高度角达到当天最高的时刻）间的时间长度，这也是我们最直观感受到的“一天”。
但实际上，每个真太阳日的“长度”并不相等，最长的一天比最短一天长约一分钟。这与先前提到的公转轨道离心率、黄赤交角的影响有关。为了日常生活使用方便，人们将一年内所有真太阳日的长度取平均，得到的一天长度被称为【平太阳日】（“平均”太阳日），再细分为24个【平太阳时】等。我们日常说的一天、一小时都是指【平太阳日】、【平太阳时】；北京时间、各时区地方时，也都是出自于这个【平太阳计时系统】。
既然平太阳是作为所有真太阳的平均，因此两个计时系统必然存在差异，二者的差值被称为【均时差】。由于真太阳日的长度在一年里会发生变化，均时差并非固定的值，在一年内也会随之相应变化。
回到日出日落的问题—每天的日出日落都是在地球上观测到的太阳运动，因此它们都直接和真太阳时有关—关于太阳最高的日上中天时刻近似对称。但由于均时差的存在，这个日上中天时刻，并不等于地方时正午12时，更不等于北京时12时；它与地方时12时的差值，正是均时差的体现（近似为均时差的一半）。
在冬至前后，太阳直射点纬度和每天白昼长度的变化量很小，这时均时差变化的影响就明显了。这导致日落最早、日出最晚的日子均偏离了冬至；且纬度越低，这两天离冬至越远。
如果想直接查询所在地日出日落时间，可以参考：
https://t.cn/AipAZ40u
图1:均时差在一年内的变化，注意这是一个累积的概念。图中正值代表平太阳时系统（日常生活用的“钟表时间”）更快，负值反之；如果均时差增加，表明当天真太阳日长度长于平太阳日，减少时反之。
图2/3: 由均时差导致的日行迹（图2），这就是名为“时间”的珍珠项链。这是一年内，在每天固定的（平太阳时）时刻拍摄到的太阳位置叠加，因为均时差的存在而导致有这样的不对称8字绕环。图3动图即对于它的解释，包括了地球轨道离心率（左上）和黄赤交角（右上）两个分量对均时差影响。如果固定在每日同一个“真太阳时刻”拍摄，只会有高度角差异，而没有8字绕环。
图1/3的来源：维基百科-均时差（Equation of Time）词条
图2来源:https://t.cn/AiehjUfW
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