《夕阳的影子》
晚霞轻吻着手心的温暖
夕阳也抵抗不了地心引力
落日的余晖，折叠在
另一个不为所知的角落
悄然绽放最后一丝光明
修补一座城市虔诚的祈祷
深一脚，浅一脚踩过松软的泥土
隐身守护着夏蝉的低语
半山腰那棵硬朗的松树
将余晖逼上更远的天际
空间也在倏忽间失了重，此刻
沉默是无言的强大者
渐渐，夜空吞噬了夕阳的余晖
现实与梦境交替着，变幻
凄冷的月光竟是如此温暖
夜色彷徨，轻柔抚摸着夕阳的影子
时间盛开，柳絮纷飞
绊住岁月匆匆的脚步
版权归属：《栖息》编辑部
作者简介：廖庆国，笔名林语。一文学爱好者，喜欢现代诗和散文，长河诗刊签约作家，西研青年会会员，热爱生活，憧憬未来！
#文学#
晚霞轻吻着手心的温暖
夕阳也抵抗不了地心引力
落日的余晖，折叠在
另一个不为所知的角落
悄然绽放最后一丝光明
修补一座城市虔诚的祈祷
深一脚，浅一脚踩过松软的泥土
隐身守护着夏蝉的低语
半山腰那棵硬朗的松树
将余晖逼上更远的天际
空间也在倏忽间失了重，此刻
沉默是无言的强大者
渐渐，夜空吞噬了夕阳的余晖
现实与梦境交替着，变幻
凄冷的月光竟是如此温暖
夜色彷徨，轻柔抚摸着夕阳的影子
时间盛开，柳絮纷飞
绊住岁月匆匆的脚步
版权归属：《栖息》编辑部
作者简介：廖庆国，笔名林语。一文学爱好者，喜欢现代诗和散文，长河诗刊签约作家，西研青年会会员，热爱生活，憧憬未来！
#文学#
榆树下的欲望 记录
人艺小剧场 9.30/10.1
龙登场一开口就能感受到与以往的演绎方式有区别，且他的动作设计带来了很多言语之外的角色身份信息。
声音上，与以往的声线不同，很直接的发声方式，声音直直地打出来，类比成人唱歌与小孩唱歌在发声上的区别。成年角色如怀特，在说话时多一些气的运用，循循善诱，能够表现角色的情商以及心智上的成熟。但龙伊本声线一出来就知道这是个仍然青涩的少年，心智尚不成熟，说话音色仍然如孩童那样，直接地、不加过多思考地表达自己第一想法和感受，所有的感情都被他第一时间不加克制地释放。
动作上，除了标志的吮指关节表达安全感的缺乏，还有许多贯穿全剧的小设计，让角色非常有说服力。如，即便伊本说了很多脏话骂老爹，但逞能后的眼神躲闪、缩着肩膀低头抠手，缩成一团抱着自己的举动都能说明这一切不过是一个男孩在试图通过以抵抗父权的方式证明自己是个男子汉，以免遭人看不起。这些逞能后种种安抚自己的行为证实，他就像他爹说的那样，是“软绵绵，没出息”，不能称之为男子汉的小男孩。再如，开心时他会大张着手臂挥舞，耍坏时吹口哨，伤心不安时啃手想妈妈……一个年轻恋母的男孩形象活灵活现。
于老师的演绎也极有说服力，出场气质拿捏地极好，让所有人都相信这就是听惯了无数容貌赞美的大美人爱碧。于老师的小表情精准，控制能力很强，只是看她的表情就完全知晓爱碧的性格和小心思。她肢体语言非常美，一些动作设计如：她压下心里的愤恨决绝地扒下凯伯特的外衣时直挺挺的背部，以及身着蓝色长裙俯下身伸展着两只玉色手臂慢慢抚摸桌子、伤心欲绝地跪爬上去的画面，至今还在脑子里盘旋，有如舞蹈一般，漂亮得不行。下半场是一发不可收拾的剧情，如此长时去表演爱碧的痛苦和复杂情绪简直太磨演员了，很难想象每天如何掏空自己去演消耗这么大的感情戏，甚至还能一场比一场强烈。太厉害了。
爱与性，家庭纠纷，一发不可收拾的局面。榆树很符合我的喜好（……）只是个人感觉后半程崩溃的戏安排有些过长，惨案接着惨案，演员好累观众也好累。
（但很喜欢最后爱碧背对凯伯特，连敷衍都懒得敷衍，又累又冷漠，连续两个问题都只愿意回答一个字：没。也喜欢爱碧不敢看婴儿摇篮的处理，好活。）
伊本爱碧对手戏结束，幕间灯光全灭的时候，龙会抬手牵着于老师上台阶以确保她不会被绊倒，之后自己再去舞台上就位，非常绅士。
角色性格（仅根据话剧理解，剧透慎入）
大家都死死的抓着物质，人人都缺乏安全感。
伊本、爱碧，凯伯特，都对庄园有极其强烈的占有欲，各自反复强调：“这个庄园是我的！”但凯伯特是个自私鬼，爱碧是个为了达成目的不择手段的恶魔，三人中只有伊本想要的不是物质上的庄园，而是与妈妈的感情维系。
伊本性格遗传妈妈，天生情感细腻，也软弱，缺乏勇气去反抗（正常长大可能会是同样温柔善良的人）。他很需要情感回馈，很需要爱，但从小到大只有母亲回应他的情感需求。母亲会抱他，会唱歌哄他睡觉，而父亲是个满心只有自己的大男子主义，没什么感情，脑子里只有筑石墙圈地保护他的庄园、拥有更多物质，以证明自己是个“强大的男性”，对伊本只有嘲笑和奚落（更加以凸显自己是强大的“男人”）。伊本对父亲一边恨着，一边模仿着，拿骂老头子和睡妓女来证明自己是男子汉，但当老头子挥舞鞭子他就会立马蜷缩成一团，变成不敢吭声的受气包。无论是行为还是思想都像是没长大的、想要被人保护的软弱孩子，非常矛盾。
伊本究极恋母，开心伤心都会和虚空中的母亲对话。他认为父亲为了抢占母亲的庄园杀了她的母亲，因此执着于庄园，因为这是母亲唯一留给他的东西。爱碧也是利用伊本的母亲，学着他母亲那样唱歌哄他，抱着他，引导他把母亲投射在自己身上，才得以让伊本正视自己的依赖与欲望。
伊本单纯又孩子气，有什么都写在脸上。如初次和爱碧睡了的早上，神清气爽又有些苏地摸着爱碧的脸说：“老头子要回来了，机灵点儿。”转头一出门，自己就机灵极了，直直地冲去和老头子得瑟，高兴的要死，臭屁地要和老头握手说谁也不欠谁了，就差在他老头耳边大喊我妈的账就不跟你算了，我美美睡了你老婆。
爱碧，正如伊本最初评价她“把自己卖了以换取田庄的贱女人”，为了满足自己的欲望达成自己的目的什么都愿意做，全剧最狠的人。刚嫁入田庄，在凯伯特表达想把田庄给伊本时说出：“老婆不是我的，孩子才是我的”，爱碧走到他身后，手里的织针就要扎入老头太阳穴。压下杀意后，她表情一变，提着裙子跨上老头的大腿，竟忍着恶心提出要给老头生儿子。在凯伯特骑上她后，她要他立马发誓把庄园给她。
这点和伊本有强烈的比照。为了物质，爱碧可以忍受自己无比憎恶的70岁糟老头子，而伊本却难以忍受爱里面有杂质，光是知道爱碧对他撒了谎就愤怒到发疯，否认她的爱，要出走，最后甚至气到连庄园也不要了。
还有个很有意思的是爱碧没什么母爱的展现。后期爱碧和伊本看着他们刚出生两周的孩子。爱碧只在乎伊本的反应，说他真漂亮，他真像你，转头看伊本高不高兴。而伊本伤心地看着孩子说，“我不希望他像我，我这辈子受够了那些琴声笑声……”最后争执后，爱碧为了证明自己爱伊本，证明孩子不是为了偷他的庄园而生的，狠心把亲生孩子杀死了。伊本知道了趴在婴儿床前哭得崩溃欲绝，“我宁愿把自己的脑袋砸碎，也不舍得伤他一根手指头！”他几乎要把爱碧掐死了，“他是那么可怜的小东西，你怎么能这么对他？（大意）”可以说伊本把自己投射在了孩子身上，而这种投射让他站在了他母亲的位置上，竟然展现出了全剧最强烈的母爱。
最后伊本不顾爱碧的拒绝，执意要和爱碧一同赎罪，是伊本最为高光的时刻，他不软弱了，他展现的勇敢和爱是凯伯特嘴里那些虚妄的东西一个也比不了的。而爱碧最后的幸福感慨竟然是：伊本，你终于是我的了……
（只能说这个角色的确是从一而终的狠人……）
最后
肉体粉出剧院泣血写下80000字遗嘱，太美了太美了太美了太美了太美了太美了太美了太美了太美了太美了太美了太美了太美了太美了脸太美了太美了太美了太美了脖子太美了太美了太美了太美了太美了太美了太美了胸太美了太美了太美了太美了太美了太美了太美了太美了太美了太美了太美了太美了太美了布丁一样太美了太美了太美了太美了太美了太美了太美了太美了太美了太美了太美了皮肤太美了太美了太美了太美了太美了太美了太美了太美了太美了太美了太美了太美了太美了肩膀太美了太美了太美了太美了太美了太美了太美了太美了太美了太美了太美了太美了太美了太美了太美了太美了太美了太美了美死了自己看吧以下略[世界微尘里]
人艺小剧场 9.30/10.1
龙登场一开口就能感受到与以往的演绎方式有区别，且他的动作设计带来了很多言语之外的角色身份信息。
声音上，与以往的声线不同，很直接的发声方式，声音直直地打出来，类比成人唱歌与小孩唱歌在发声上的区别。成年角色如怀特，在说话时多一些气的运用，循循善诱，能够表现角色的情商以及心智上的成熟。但龙伊本声线一出来就知道这是个仍然青涩的少年，心智尚不成熟，说话音色仍然如孩童那样，直接地、不加过多思考地表达自己第一想法和感受，所有的感情都被他第一时间不加克制地释放。
动作上，除了标志的吮指关节表达安全感的缺乏，还有许多贯穿全剧的小设计，让角色非常有说服力。如，即便伊本说了很多脏话骂老爹，但逞能后的眼神躲闪、缩着肩膀低头抠手，缩成一团抱着自己的举动都能说明这一切不过是一个男孩在试图通过以抵抗父权的方式证明自己是个男子汉，以免遭人看不起。这些逞能后种种安抚自己的行为证实，他就像他爹说的那样，是“软绵绵，没出息”，不能称之为男子汉的小男孩。再如，开心时他会大张着手臂挥舞，耍坏时吹口哨，伤心不安时啃手想妈妈……一个年轻恋母的男孩形象活灵活现。
于老师的演绎也极有说服力，出场气质拿捏地极好，让所有人都相信这就是听惯了无数容貌赞美的大美人爱碧。于老师的小表情精准，控制能力很强，只是看她的表情就完全知晓爱碧的性格和小心思。她肢体语言非常美，一些动作设计如：她压下心里的愤恨决绝地扒下凯伯特的外衣时直挺挺的背部，以及身着蓝色长裙俯下身伸展着两只玉色手臂慢慢抚摸桌子、伤心欲绝地跪爬上去的画面，至今还在脑子里盘旋，有如舞蹈一般，漂亮得不行。下半场是一发不可收拾的剧情，如此长时去表演爱碧的痛苦和复杂情绪简直太磨演员了，很难想象每天如何掏空自己去演消耗这么大的感情戏，甚至还能一场比一场强烈。太厉害了。
爱与性，家庭纠纷，一发不可收拾的局面。榆树很符合我的喜好（……）只是个人感觉后半程崩溃的戏安排有些过长，惨案接着惨案，演员好累观众也好累。
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伊本爱碧对手戏结束，幕间灯光全灭的时候，龙会抬手牵着于老师上台阶以确保她不会被绊倒，之后自己再去舞台上就位，非常绅士。
角色性格（仅根据话剧理解，剧透慎入）
大家都死死的抓着物质，人人都缺乏安全感。
伊本、爱碧，凯伯特，都对庄园有极其强烈的占有欲，各自反复强调：“这个庄园是我的！”但凯伯特是个自私鬼，爱碧是个为了达成目的不择手段的恶魔，三人中只有伊本想要的不是物质上的庄园，而是与妈妈的感情维系。
伊本性格遗传妈妈，天生情感细腻，也软弱，缺乏勇气去反抗（正常长大可能会是同样温柔善良的人）。他很需要情感回馈，很需要爱，但从小到大只有母亲回应他的情感需求。母亲会抱他，会唱歌哄他睡觉，而父亲是个满心只有自己的大男子主义，没什么感情，脑子里只有筑石墙圈地保护他的庄园、拥有更多物质，以证明自己是个“强大的男性”，对伊本只有嘲笑和奚落（更加以凸显自己是强大的“男人”）。伊本对父亲一边恨着，一边模仿着，拿骂老头子和睡妓女来证明自己是男子汉，但当老头子挥舞鞭子他就会立马蜷缩成一团，变成不敢吭声的受气包。无论是行为还是思想都像是没长大的、想要被人保护的软弱孩子，非常矛盾。
伊本究极恋母，开心伤心都会和虚空中的母亲对话。他认为父亲为了抢占母亲的庄园杀了她的母亲，因此执着于庄园，因为这是母亲唯一留给他的东西。爱碧也是利用伊本的母亲，学着他母亲那样唱歌哄他，抱着他，引导他把母亲投射在自己身上，才得以让伊本正视自己的依赖与欲望。
伊本单纯又孩子气，有什么都写在脸上。如初次和爱碧睡了的早上，神清气爽又有些苏地摸着爱碧的脸说：“老头子要回来了，机灵点儿。”转头一出门，自己就机灵极了，直直地冲去和老头子得瑟，高兴的要死，臭屁地要和老头握手说谁也不欠谁了，就差在他老头耳边大喊我妈的账就不跟你算了，我美美睡了你老婆。
爱碧，正如伊本最初评价她“把自己卖了以换取田庄的贱女人”，为了满足自己的欲望达成自己的目的什么都愿意做，全剧最狠的人。刚嫁入田庄，在凯伯特表达想把田庄给伊本时说出：“老婆不是我的，孩子才是我的”，爱碧走到他身后，手里的织针就要扎入老头太阳穴。压下杀意后，她表情一变，提着裙子跨上老头的大腿，竟忍着恶心提出要给老头生儿子。在凯伯特骑上她后，她要他立马发誓把庄园给她。
这点和伊本有强烈的比照。为了物质，爱碧可以忍受自己无比憎恶的70岁糟老头子，而伊本却难以忍受爱里面有杂质，光是知道爱碧对他撒了谎就愤怒到发疯，否认她的爱，要出走，最后甚至气到连庄园也不要了。
还有个很有意思的是爱碧没什么母爱的展现。后期爱碧和伊本看着他们刚出生两周的孩子。爱碧只在乎伊本的反应，说他真漂亮，他真像你，转头看伊本高不高兴。而伊本伤心地看着孩子说，“我不希望他像我，我这辈子受够了那些琴声笑声……”最后争执后，爱碧为了证明自己爱伊本，证明孩子不是为了偷他的庄园而生的，狠心把亲生孩子杀死了。伊本知道了趴在婴儿床前哭得崩溃欲绝，“我宁愿把自己的脑袋砸碎，也不舍得伤他一根手指头！”他几乎要把爱碧掐死了，“他是那么可怜的小东西，你怎么能这么对他？（大意）”可以说伊本把自己投射在了孩子身上，而这种投射让他站在了他母亲的位置上，竟然展现出了全剧最强烈的母爱。
最后伊本不顾爱碧的拒绝，执意要和爱碧一同赎罪，是伊本最为高光的时刻，他不软弱了，他展现的勇敢和爱是凯伯特嘴里那些虚妄的东西一个也比不了的。而爱碧最后的幸福感慨竟然是：伊本，你终于是我的了……
（只能说这个角色的确是从一而终的狠人……）
最后
肉体粉出剧院泣血写下80000字遗嘱，太美了太美了太美了太美了太美了太美了太美了太美了太美了太美了太美了太美了太美了太美了脸太美了太美了太美了太美了脖子太美了太美了太美了太美了太美了太美了太美了胸太美了太美了太美了太美了太美了太美了太美了太美了太美了太美了太美了太美了太美了布丁一样太美了太美了太美了太美了太美了太美了太美了太美了太美了太美了太美了皮肤太美了太美了太美了太美了太美了太美了太美了太美了太美了太美了太美了太美了太美了肩膀太美了太美了太美了太美了太美了太美了太美了太美了太美了太美了太美了太美了太美了太美了太美了太美了太美了太美了美死了自己看吧以下略[世界微尘里]
明玥一问一答 | 【春期继发性闭经诊治】
提问：患者16岁，闭经2年。患者14初潮，来过2次月经后，至今闭经，期间曾使用黄体酮注射液肌注3天，有撤退性出血。体质指数：32.8kg/m2。超声提示：子宫内膜厚0.6cm，余未见异常。性激素检查：FSH4.06mIU/mL，LH9.06 mIU/mL，E2 62pg/mL，P0.23ng/mL，T1.03ng/mL（正常范围在0.1～0.75ng/mL），PRL22ng/mL。此患者该如何治疗？
明玥太原市妇幼保健院李艳老师解答：
一、排卵障碍分类世界卫生组织WHO把排卵障碍分为三型，这一分类法，自上世纪80年代后即得以应用，我将这一分类法延伸，但前提需要排除下生殖道性闭经、先天性无子宫、性发育异常、妊娠等疾病，排除这些问题后再来以孕激素试验、雌孕激素试验划分型别，根据不同型别使用不同方案来治疗，这样诊断与治疗则非常清晰明了。
Ⅰ型：内源性促性腺激素降低，雌激素水平极低，其中也包括FSH、LH正常，但雌激素很低，是中枢性闭经的特殊类型，此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。
Ⅱ型：促性腺激素水平正常，有一定内源性雌激素，此型多见于多囊卵巢综合征、卵巢储备功能降低、体重异常、部分甲状腺、肾上腺功能异常等疾病导致的排卵障碍，此型孕激素试验阳性即撤退后有出血。
Ⅲ型：高促性腺激素性性腺功能低下，此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。
孕激素试验阳性：为Ⅱ型排卵障碍，使用孕激素就可以出血，说明患者能分泌生理剂量的雌激素，雌激素使子宫内膜增长到一定厚度，达到出血的阈值，在使用孕激素后，能发生撤退性出血，所以Ⅱ型排卵障碍不缺雌激素，只缺孕激素，“缺什么，补什么”，只需要补充孕激素，是不需要补充雌激素的。如果孕激素试验阴性（排除妊娠），则需要做雌孕激素试验。如果孕激素试验阴性、雌孕激素试验阴性：为下生殖道、子宫性闭经。如果孕激素试验阴性、雌孕激素试验阳性：为Ⅰ型排卵障碍或Ⅲ型排卵障碍，患者之所以使用孕激素无撤退性出血，是由于雌激素太低，子宫内膜太薄，单用孕激素不能有撤退性出血；而只有补充雌激素，使子宫内膜增厚，然后再补充孕激素，才能发生撤退性出血，故也可以称之为低雌激素性闭经。雌激素低，必定孕激素也低，所以Ⅰ型排卵障碍和Ⅲ型排卵障碍是既缺雌激素又缺乏孕激素。“缺什么，补什么”，此时既要补充雌激素，又要补充孕激素。Ⅱ型排卵障碍的治疗：为了方便大家理解，以下是我总结的可以用来治疗Ⅱ型排卵障碍的药物，以下药物可以看做孕激素，有三大类：
第一类：口服的孕激素如微粒化黄体酮、地屈孕酮、甲羟孕酮等。补充孕激素，不仅剂量要给足，使用时间也必须用足，才能既调整月经周期，又能充分保护子宫内膜，防止子宫内膜病变的发生。使用孕激素剂量：每天转化子宫内膜剂量：微粒化黄体酮200～300mg，甲羟孕酮5～10mg，地屈孕酮10～20mg；使用孕激素的时间：如果每月使用孕激素7天内膜癌发生几率3%～5%，10天发生几率2%，大于12天发生几率为0，所以临床上使用孕激素的时间一般为12～14天。
第二类：短效复方口服避孕药，它是雌孕激素复方制剂，但是是以孕激素活性为最强，所以换一个角度来看，也可以把它看成是高效的孕激素，因此也可以用来调整月经周期，可以降低高雄激素血症，同时还有避孕的作用，但在使用时，因其含有雌激素，要注意血栓及其禁忌证。
第三类：曼月乐环，它所含的为左炔诺孕酮，也是一种高效的孕激素，直接放入宫腔，起到保护子宫内膜的作用。另外对于育龄期妇女如有生育要求，也可以促排卵治疗。在临床中我们需要根据患者年龄、有无生育要求、有无血栓的高危因素，来合理选择以上可以看做孕激素的药物，从而用于治疗Ⅱ型排卵障碍的疾病。
二、多囊卵巢综合征诊断标准PCOS诊断标准以前沿用鹿特丹标准，三项里面选两项，①月经不规律，月经稀发，无排卵。②高雄激素表现或高雄激素血症。③超声示卵巢多囊样改变。2018年《中国多囊卵巢综合征诊疗指南》：把月经不规律，稀发排卵，无排卵作为诊断的必需条件，其余两项选一项，同时需要排除其他排卵障碍的疾病（如高催乳素血症、低促性腺激素性闭经、卵巢储备功能低下导致的月经紊乱、甲状腺功能异常等）及高雄激素性疾病（如Cushing综合征、卵泡膜细胞增生症、先天性肾上腺皮质增生、分泌雄激素的肿瘤等）才能诊断为多囊卵巢综合征。这些诊断标准并没有把LH升高作为诊断的条件，是因为多囊卵巢综合征的患者有三分之一的人LH并不高。这是因为如果患者肥胖，产生瘦素抵抗或严重的胰岛素抵抗时，可以影响LH的释放幅度，使其降低，从而这部分患者LH并不高。但是在日本多囊卵巢综合征诊断标准中却把LH升高作为诊断标准，所以在卵泡早期查性激素如果发现LH高，需要仔细查体并做相关检查，排除PCOS。
三、分析病例：1、患者14岁初潮，来过2次月经后，闭经至今已有2年，期间曾使用黄体酮注射液肌注3天，有撤退性出血。性激素检查：FSH 4.06mIU/mL，LH 9.06 mIU/mL，E2 62pg/mL，P 0.23ng/mL，T 1.03ng/mL（正常范围在0.1～0.75ng/mL），PRL 22ng/mL。患者孕激素试验有撤退性出血，其闭经应该划分在II型排卵障碍中。2、目前分析此患者发生II型排卵障碍性的原因为：（1）生殖内分泌腺轴还未成熟：孩子刚刚来月经，说明性腺轴刚刚建立，但还未成熟，没有成熟的标志就是月经中期，雌激素不能对LH产生正反馈作用，从而产生了排卵障碍。（2）多囊卵巢综合征：此患者月经稀发，有高雄激素血症，要重点考虑为多囊卵巢综合征。但是青春期多囊卵巢综合征很难诊断：①生殖内分泌轴还未成熟：孩子刚刚来月经，说明性腺轴刚刚建立，但还未成熟，没有成熟的标志就是月经中期，雌激素不能对LH产生正反馈作用，从而产生了排卵障碍。②青春期多囊卵巢综合征：青春期PCOS很难诊断，这是因为初潮时往往性腺轴未成熟，容易发生排卵障碍；青春期超声下卵巢的形态多为多卵泡卵巢，易与PCOS中的卵巢多囊样改变混淆。在2018年以循证为基础的多囊卵巢综合征评估与管理国际指南中指出：不推荐青春期患者进行超声检查，考虑她们存在PCOS风险，应被认为风险增加，并建议在完全的生育成熟时，即初潮后8年进行再次评估。也就是说，月经初潮后＜8年的青春期女性，指南不推荐进行超声检查,来评估卵巢是否存在多囊样改变；青春发育早期，由于生长激素分泌增多的影响，可以出现生理性胰岛素抵抗，从而有高雄激素临床表现。故目前暂不急于对她做出多囊卵巢综合征诊断，因为诊断与否，治疗方案都是一样的，但是不诊断，并不等于不治疗。（3）患者体质指数32.8kg/m2，属于肥胖，肥胖本身就可以引起排卵障碍。（4）可能存在其它引起排卵障碍的疾病：高催乳素血症（此疾病已排除）；甲状腺、肾上腺疾病导致的排卵障碍，需做相关检查来确诊。
四、目前治疗：1、 首先改善生活方式、 减肥、加强锻炼，这是最主要的。2、 患者肥胖，而且不能排除多囊卵巢综合征，因其易患代谢性疾病，故需要做相关检查如甲功、肝功、肾功、血脂、OGTT、胰岛素释放试验等，如果有问题需要积极治疗。3、 调整月经周期，保护子宫内膜：不管什么原因，患者为II型排卵障碍，没有排卵就没有孕激素的产生，子宫内膜长期在单一雌激素的作用下，会导致不规则岀血，闭经或子宫内膜病变。缺什么，补什么，缺孕激素补充孕激素即可。可以补充口服孕激素或者复方短效口服避孕药。但是因为患者肥胖，服用避孕药有血栓的风险，故目前每月后半周期使用孕激素，推荐使用天然孕激素或地屈孕酮治疗。4、使用3～6个月可试停药观察，因为有些排卵障碍的疾病是除不了根的，如多囊卵巢综合征是慢性疾病，是除不了病根的，所以如果月经仍然紊乱，则需要再次使用口服孕激素治疗。5、当患者体重降下来后，也可以使用低剂量复方口服避孕药调整月经周期，同时还能降低高雄激素血症。
原文链接：https://t.cn/A6MPTeFj
提问：患者16岁，闭经2年。患者14初潮，来过2次月经后，至今闭经，期间曾使用黄体酮注射液肌注3天，有撤退性出血。体质指数：32.8kg/m2。超声提示：子宫内膜厚0.6cm，余未见异常。性激素检查：FSH4.06mIU/mL，LH9.06 mIU/mL，E2 62pg/mL，P0.23ng/mL，T1.03ng/mL（正常范围在0.1～0.75ng/mL），PRL22ng/mL。此患者该如何治疗？
明玥太原市妇幼保健院李艳老师解答：
一、排卵障碍分类世界卫生组织WHO把排卵障碍分为三型，这一分类法，自上世纪80年代后即得以应用，我将这一分类法延伸，但前提需要排除下生殖道性闭经、先天性无子宫、性发育异常、妊娠等疾病，排除这些问题后再来以孕激素试验、雌孕激素试验划分型别，根据不同型别使用不同方案来治疗，这样诊断与治疗则非常清晰明了。
Ⅰ型：内源性促性腺激素降低，雌激素水平极低，其中也包括FSH、LH正常，但雌激素很低，是中枢性闭经的特殊类型，此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。
Ⅱ型：促性腺激素水平正常，有一定内源性雌激素，此型多见于多囊卵巢综合征、卵巢储备功能降低、体重异常、部分甲状腺、肾上腺功能异常等疾病导致的排卵障碍，此型孕激素试验阳性即撤退后有出血。
Ⅲ型：高促性腺激素性性腺功能低下，此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。
孕激素试验阳性：为Ⅱ型排卵障碍，使用孕激素就可以出血，说明患者能分泌生理剂量的雌激素，雌激素使子宫内膜增长到一定厚度，达到出血的阈值，在使用孕激素后，能发生撤退性出血，所以Ⅱ型排卵障碍不缺雌激素，只缺孕激素，“缺什么，补什么”，只需要补充孕激素，是不需要补充雌激素的。如果孕激素试验阴性（排除妊娠），则需要做雌孕激素试验。如果孕激素试验阴性、雌孕激素试验阴性：为下生殖道、子宫性闭经。如果孕激素试验阴性、雌孕激素试验阳性：为Ⅰ型排卵障碍或Ⅲ型排卵障碍，患者之所以使用孕激素无撤退性出血，是由于雌激素太低，子宫内膜太薄，单用孕激素不能有撤退性出血；而只有补充雌激素，使子宫内膜增厚，然后再补充孕激素，才能发生撤退性出血，故也可以称之为低雌激素性闭经。雌激素低，必定孕激素也低，所以Ⅰ型排卵障碍和Ⅲ型排卵障碍是既缺雌激素又缺乏孕激素。“缺什么，补什么”，此时既要补充雌激素，又要补充孕激素。Ⅱ型排卵障碍的治疗：为了方便大家理解，以下是我总结的可以用来治疗Ⅱ型排卵障碍的药物，以下药物可以看做孕激素，有三大类：
第一类：口服的孕激素如微粒化黄体酮、地屈孕酮、甲羟孕酮等。补充孕激素，不仅剂量要给足，使用时间也必须用足，才能既调整月经周期，又能充分保护子宫内膜，防止子宫内膜病变的发生。使用孕激素剂量：每天转化子宫内膜剂量：微粒化黄体酮200～300mg，甲羟孕酮5～10mg，地屈孕酮10～20mg；使用孕激素的时间：如果每月使用孕激素7天内膜癌发生几率3%～5%，10天发生几率2%，大于12天发生几率为0，所以临床上使用孕激素的时间一般为12～14天。
第二类：短效复方口服避孕药，它是雌孕激素复方制剂，但是是以孕激素活性为最强，所以换一个角度来看，也可以把它看成是高效的孕激素，因此也可以用来调整月经周期，可以降低高雄激素血症，同时还有避孕的作用，但在使用时，因其含有雌激素，要注意血栓及其禁忌证。
第三类：曼月乐环，它所含的为左炔诺孕酮，也是一种高效的孕激素，直接放入宫腔，起到保护子宫内膜的作用。另外对于育龄期妇女如有生育要求，也可以促排卵治疗。在临床中我们需要根据患者年龄、有无生育要求、有无血栓的高危因素，来合理选择以上可以看做孕激素的药物，从而用于治疗Ⅱ型排卵障碍的疾病。
二、多囊卵巢综合征诊断标准PCOS诊断标准以前沿用鹿特丹标准，三项里面选两项，①月经不规律，月经稀发，无排卵。②高雄激素表现或高雄激素血症。③超声示卵巢多囊样改变。2018年《中国多囊卵巢综合征诊疗指南》：把月经不规律，稀发排卵，无排卵作为诊断的必需条件，其余两项选一项，同时需要排除其他排卵障碍的疾病（如高催乳素血症、低促性腺激素性闭经、卵巢储备功能低下导致的月经紊乱、甲状腺功能异常等）及高雄激素性疾病（如Cushing综合征、卵泡膜细胞增生症、先天性肾上腺皮质增生、分泌雄激素的肿瘤等）才能诊断为多囊卵巢综合征。这些诊断标准并没有把LH升高作为诊断的条件，是因为多囊卵巢综合征的患者有三分之一的人LH并不高。这是因为如果患者肥胖，产生瘦素抵抗或严重的胰岛素抵抗时，可以影响LH的释放幅度，使其降低，从而这部分患者LH并不高。但是在日本多囊卵巢综合征诊断标准中却把LH升高作为诊断标准，所以在卵泡早期查性激素如果发现LH高，需要仔细查体并做相关检查，排除PCOS。
三、分析病例：1、患者14岁初潮，来过2次月经后，闭经至今已有2年，期间曾使用黄体酮注射液肌注3天，有撤退性出血。性激素检查：FSH 4.06mIU/mL，LH 9.06 mIU/mL，E2 62pg/mL，P 0.23ng/mL，T 1.03ng/mL（正常范围在0.1～0.75ng/mL），PRL 22ng/mL。患者孕激素试验有撤退性出血，其闭经应该划分在II型排卵障碍中。2、目前分析此患者发生II型排卵障碍性的原因为：（1）生殖内分泌腺轴还未成熟：孩子刚刚来月经，说明性腺轴刚刚建立，但还未成熟，没有成熟的标志就是月经中期，雌激素不能对LH产生正反馈作用，从而产生了排卵障碍。（2）多囊卵巢综合征：此患者月经稀发，有高雄激素血症，要重点考虑为多囊卵巢综合征。但是青春期多囊卵巢综合征很难诊断：①生殖内分泌轴还未成熟：孩子刚刚来月经，说明性腺轴刚刚建立，但还未成熟，没有成熟的标志就是月经中期，雌激素不能对LH产生正反馈作用，从而产生了排卵障碍。②青春期多囊卵巢综合征：青春期PCOS很难诊断，这是因为初潮时往往性腺轴未成熟，容易发生排卵障碍；青春期超声下卵巢的形态多为多卵泡卵巢，易与PCOS中的卵巢多囊样改变混淆。在2018年以循证为基础的多囊卵巢综合征评估与管理国际指南中指出：不推荐青春期患者进行超声检查，考虑她们存在PCOS风险，应被认为风险增加，并建议在完全的生育成熟时，即初潮后8年进行再次评估。也就是说，月经初潮后＜8年的青春期女性，指南不推荐进行超声检查,来评估卵巢是否存在多囊样改变；青春发育早期，由于生长激素分泌增多的影响，可以出现生理性胰岛素抵抗，从而有高雄激素临床表现。故目前暂不急于对她做出多囊卵巢综合征诊断，因为诊断与否，治疗方案都是一样的，但是不诊断，并不等于不治疗。（3）患者体质指数32.8kg/m2，属于肥胖，肥胖本身就可以引起排卵障碍。（4）可能存在其它引起排卵障碍的疾病：高催乳素血症（此疾病已排除）；甲状腺、肾上腺疾病导致的排卵障碍，需做相关检查来确诊。
四、目前治疗：1、 首先改善生活方式、 减肥、加强锻炼，这是最主要的。2、 患者肥胖，而且不能排除多囊卵巢综合征，因其易患代谢性疾病，故需要做相关检查如甲功、肝功、肾功、血脂、OGTT、胰岛素释放试验等，如果有问题需要积极治疗。3、 调整月经周期，保护子宫内膜：不管什么原因，患者为II型排卵障碍，没有排卵就没有孕激素的产生，子宫内膜长期在单一雌激素的作用下，会导致不规则岀血，闭经或子宫内膜病变。缺什么，补什么，缺孕激素补充孕激素即可。可以补充口服孕激素或者复方短效口服避孕药。但是因为患者肥胖，服用避孕药有血栓的风险，故目前每月后半周期使用孕激素，推荐使用天然孕激素或地屈孕酮治疗。4、使用3～6个月可试停药观察，因为有些排卵障碍的疾病是除不了根的，如多囊卵巢综合征是慢性疾病，是除不了病根的，所以如果月经仍然紊乱，则需要再次使用口服孕激素治疗。5、当患者体重降下来后，也可以使用低剂量复方口服避孕药调整月经周期，同时还能降低高雄激素血症。
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