【学术动态】血管内超声对腹主动脉瘤腔内修复术中Ⅰ型内漏的诊断价值
作者：张腾飞、唐小斌、杨耀国、吴小凡、何楠、王晓娜、陈忠
来源：中国医药, 2018,13(3): 426-428
目的 探讨血管内超声(IVUS)对腹主动脉瘤腔内修复术(EVAR)中Ⅰ型内漏的诊断价值。
方法 选取2014年7月至2017年2月首都医科大学附属北京安贞医院血管外科收治的行EVAR的肾下性腹主动脉瘤患者16例，男11例、女5例，平均年龄(66±3)岁，术中数字减影血管造影(DSA)显示存在内漏，用IVUS观察覆膜支架的贴壁情况；记录内漏发生的位置。
结果 16例患者均顺利完成EVAR及IVUS观察，成功率100%。DSA诊断11例患者为Ⅰ型内漏，IVUS发现近端支架贴壁不良，10例为Ⅰ型内漏，1例考虑膜漏(Ⅳ型内漏)可能性大；4例患者DSA无法确定内漏类型，怀疑Ⅰ型内漏，IVUS考虑膜漏(Ⅳ型内漏)。1例患者DSA发现内漏，IVUS不能判断是否贴壁良好，通过CODA球囊后扩张发现内漏消失。随访3～6个月，均未出现内漏。受试者工作特征曲线显示IVUS发现支架贴壁不良与内漏发生高度相关(P＝0.027)。
结论 IVUS显示贴壁不良与DSA发现内漏符合率很高，IVUS能够比较准确地发现支架贴壁不良的位置，间接更好地明确内漏的位置。
主动脉瘤腔内修复术(EVAR)已成为临床治疗腹主动脉瘤、腹主动脉夹层等疾病的主要方法。与开放手术相比，EVAR患者围术期发病率、病死率、平均住院时间等都有着明显的优势[1]。但随着时间推移，由于EVAR的再干预率、需要终身监测等因素，使得EVAR的优势越来越不明了，其中一项严重影响其再干预率的因素就是发生内漏。同时内漏的存在使EVAR术后瘤体增长及破裂的风险增加[2]。因此，在EVAR腔内治疗中，第一时间发现内漏，并相应地解决内漏，对于患者的预后有着重要意义。一般是通过术中行数字减影血管造影(DSA)(金标准)来明确内漏的存在与类型。血管内超声(IVUS)不仅可提供动脉粥样硬化斑块的组织信息，而且可以准确测量管腔径线，显示管腔结构，在显示因介入治疗所致的复杂的病变形态时，与造影相比有独到优势。它能提供血管的实时、三维以及定性定量信息。在EVAR中DSA联合IVUS已被国外医疗中心所应用[3,4,5,6,7,8,9]。本研究旨在探讨IVUS对于EVAR中内漏的诊断价值。
1、对象与方法
1.1 对象
选取2014年7月至2017年2月首都医科大学附属北京安贞医院血管外科收治的行EVAR肾下性腹主动脉瘤患者16例，男11例、女5例，平均年龄(66±3)岁，所有患者均符合EVAR适应证。入选标准：①年龄18～90岁；②肾下型腹主动脉疾病患者，临床评估需要行EVAR治疗，且术中DSA造影显示存在内漏；③签署知情同意书；④近3个月无脑出血、消化道出血；⑤无影响生存期的肿瘤性疾病。排除标准：①年龄<18岁或者>90岁；②无需行EVAR治疗的患者；③未签署知情同意书；④近3个月出现脑出血或消化道出血；⑤存在影响生存期的肿瘤性疾病。
1.2 方法
所有患者均局部麻醉强化下，行双股动脉穿刺，行EVAR术，DSA造影发现内漏后，应用IVUS观察支架贴壁情况并记录内漏位置。沿加硬导丝置换美国Volcano公司7F IVUS导管，从腹腔干动脉水平缓慢匀速回撤导管并且连续记录，观察覆膜支架近心端锚定区到远端锚定区：①管壁内膜连续性；②血管及腹膜支架直径；③管腔周长；④覆膜支架近远心端的贴壁性；⑤分支血管位置。如Ⅰ型内漏，需要使用CODA大球囊或扩张的患者，保留加硬导丝，再次置换IVUS导管，重复观察以上要点，并且更加关注支架在近远端锚定区贴壁情况(包括支架重叠区域的展开程度)。
2、结果
16例患者均顺利完成EVAR及IVUS观察，成功率100%。其中有2例(12.5%)因髂总动脉瘤需要栓塞一侧髂内动脉，将主动脉覆膜支架髂支置于髂外动脉(均无臀肌缺血、跛行、肠缺血等临床症状)。DSA诊断11例患者为Ⅰ型内漏，使用IVUS发现近端支架贴壁不良(见图1)，遂使用COOK CODA大球囊对支架近心端进行大压力贴附，IVUS确认贴附良好后，进行DSA检查，10例即刻发现内漏消失，1例即刻造影仍存在内漏情况，但观察20 min后，再次DSA发现内漏消失，考虑膜漏(Ⅳ型内漏)可能性大。DSA发现4例患者存在近端内漏，但无法确定内漏类型，怀疑Ⅰ型内漏，IVUS发现覆膜支架与自体血管贴附良好，继续观察后自行消失，考虑膜漏(Ⅳ型内漏)。1例患者DSA发现内漏，IVUS观察是否存在贴壁不良时，不能判断是否贴壁良好，通过CODA球囊后扩张发现内漏消失。随访3～6个月，均未见到内漏出现，效果满意。受试者工作特征曲线显示IVUS发现支架贴壁不良与内漏发生高度相关(P＝0.027，见图2)，受试者工作特征曲线下面积为0.855。
图1 血管内超声观察支架贴壁情况 1A为动脉瘤瘤腔及附壁血栓；1B为腹主动脉支架远端瘤样扩张；1C为覆膜支架近心端贴壁不良（Ⅰ型内漏发生的原因）
图2 支架贴壁性与内漏关系的受试者工作特征曲线
3、讨论
EVAR术中及术后内漏等并发症的出现，会威胁患者生命，增加临床再次干预率[10]。一般通过术中行DSA造影(金标准)来明确内漏的存在与类型。但是DSA仍有如下问题：①二维成像技术只能显示发生内漏的区域，不能从三维方向精确地显示内漏发生的具体位置；②不能有效地引导微导丝选入内漏狭小的流入道、流出道或者瘤腔内进行微弹簧圈或者氰基丙烯酸酯黏合剂的栓塞；③每次DSA造影都会增加造影剂用量，增加了患者发生肾功能损害、造影剂肾病、肾功能衰竭的风险。
IVUS利用导管将一高频微型超声探头导入血管腔内进行探测，再经电子成像系统来显示血管组织结构和几何形态的微细解剖信息。IVUS能提供实时信息，准确地了解动脉瘤近远端瘤径是否存在钙化、血栓，并提供精确测量瘤径直径，指导覆膜支架尺寸的选择，比术前冠状动脉CT所提供的瘤径直径更为准确，可以纠正CT测量所引起的误差[8,9]。在置入覆膜支架的过程中，IVUS技术可替代DSA，提供治疗所需要的信息，减少造影剂的使用，进而减少造影剂肾病、肾功能衰竭的发生[3]，这也说明了IVUS在EVAR治疗过程中有重要作用。Garret等[6]研究发现，IVUS改变了28%患者术前CT血管造影所选择的覆膜支架尺寸，使得移植物的尺寸与瘤径直径更加匹配，避免了Ⅰ型内漏的出现。本研究的结果表明IVUS能够很好观察覆膜支架的贴壁情况，是否存在贴壁不良，或者局部展开不良。支架贴壁不良与内漏的发生高度相关；DSA怀疑近心端Ⅰ型内漏的病例，通过IVUS对直接近心端的观察，可以很好地观察支架的贴壁情况，对于贴壁不良的患者(11例)，使用大球囊进行大压力的扩张后，内漏均消失，验证了Ⅰ型内漏的存在。对于支架贴壁良好的病例(5例)，等待20 min后的DSA造影发现内漏消失，证实这些病例出现Ⅰ型内漏的可能性不大，多为Ⅳ型内漏(膜漏)，在术中观察10～20 min后，可逐渐消失。
其中有1例患者，DSA发现了内漏存在，行IVUS观察时，3位研究者对于IVUS的结果存在分歧，2位认为贴壁尚可，1位认为贴壁不良。最后仍按照贴壁良好进行统计，但观察20 min，内漏仍然存在，术中再次使用大球囊扩张后，发现贴壁更加良好，内漏也最终消失。说明我们最终判断所谓的贴壁良好，仍然可能存在错误；内漏在未干预前不自行消失，说明了Ⅰ型内漏的可能性极大，通过球囊后扩张得以改善，更加证实了此判断。人为判断支架是否贴壁良好，还是需要一定的标准；需要后期临床经验及进行专门的临床试验进行确定，才能更加准确的帮助临床医生通过IVUS判断腹主覆膜支架的贴壁性。
EVAR术后即刻使用IVUS支架近远心端锚定区的观察非常重要，可以了解术后该区域的细小变化及是否存在Ⅰ型内漏，这些都是关系到术后并发症极为重要的信息，若存在隐患，必须及时纠正[11]。通过IVUS的观察，支架贴壁良好者，内漏发生率很低，可以不再使用CODA球囊进行后扩张，减少操作步骤，降低辐射时间，减少因后扩张所导致的支架移位等。但本研究所入组的患者数量有限，今后将收集更多病例，积攒更多经验，以更好地将新的技术和方法用于指导临床工作。
作者：张腾飞、唐小斌、杨耀国、吴小凡、何楠、王晓娜、陈忠
来源：中国医药, 2018,13(3): 426-428
目的 探讨血管内超声(IVUS)对腹主动脉瘤腔内修复术(EVAR)中Ⅰ型内漏的诊断价值。
方法 选取2014年7月至2017年2月首都医科大学附属北京安贞医院血管外科收治的行EVAR的肾下性腹主动脉瘤患者16例，男11例、女5例，平均年龄(66±3)岁，术中数字减影血管造影(DSA)显示存在内漏，用IVUS观察覆膜支架的贴壁情况；记录内漏发生的位置。
结果 16例患者均顺利完成EVAR及IVUS观察，成功率100%。DSA诊断11例患者为Ⅰ型内漏，IVUS发现近端支架贴壁不良，10例为Ⅰ型内漏，1例考虑膜漏(Ⅳ型内漏)可能性大；4例患者DSA无法确定内漏类型，怀疑Ⅰ型内漏，IVUS考虑膜漏(Ⅳ型内漏)。1例患者DSA发现内漏，IVUS不能判断是否贴壁良好，通过CODA球囊后扩张发现内漏消失。随访3～6个月，均未出现内漏。受试者工作特征曲线显示IVUS发现支架贴壁不良与内漏发生高度相关(P＝0.027)。
结论 IVUS显示贴壁不良与DSA发现内漏符合率很高，IVUS能够比较准确地发现支架贴壁不良的位置，间接更好地明确内漏的位置。
主动脉瘤腔内修复术(EVAR)已成为临床治疗腹主动脉瘤、腹主动脉夹层等疾病的主要方法。与开放手术相比，EVAR患者围术期发病率、病死率、平均住院时间等都有着明显的优势[1]。但随着时间推移，由于EVAR的再干预率、需要终身监测等因素，使得EVAR的优势越来越不明了，其中一项严重影响其再干预率的因素就是发生内漏。同时内漏的存在使EVAR术后瘤体增长及破裂的风险增加[2]。因此，在EVAR腔内治疗中，第一时间发现内漏，并相应地解决内漏，对于患者的预后有着重要意义。一般是通过术中行数字减影血管造影(DSA)(金标准)来明确内漏的存在与类型。血管内超声(IVUS)不仅可提供动脉粥样硬化斑块的组织信息，而且可以准确测量管腔径线，显示管腔结构，在显示因介入治疗所致的复杂的病变形态时，与造影相比有独到优势。它能提供血管的实时、三维以及定性定量信息。在EVAR中DSA联合IVUS已被国外医疗中心所应用[3,4,5,6,7,8,9]。本研究旨在探讨IVUS对于EVAR中内漏的诊断价值。
1、对象与方法
1.1 对象
选取2014年7月至2017年2月首都医科大学附属北京安贞医院血管外科收治的行EVAR肾下性腹主动脉瘤患者16例，男11例、女5例，平均年龄(66±3)岁，所有患者均符合EVAR适应证。入选标准：①年龄18～90岁；②肾下型腹主动脉疾病患者，临床评估需要行EVAR治疗，且术中DSA造影显示存在内漏；③签署知情同意书；④近3个月无脑出血、消化道出血；⑤无影响生存期的肿瘤性疾病。排除标准：①年龄<18岁或者>90岁；②无需行EVAR治疗的患者；③未签署知情同意书；④近3个月出现脑出血或消化道出血；⑤存在影响生存期的肿瘤性疾病。
1.2 方法
所有患者均局部麻醉强化下，行双股动脉穿刺，行EVAR术，DSA造影发现内漏后，应用IVUS观察支架贴壁情况并记录内漏位置。沿加硬导丝置换美国Volcano公司7F IVUS导管，从腹腔干动脉水平缓慢匀速回撤导管并且连续记录，观察覆膜支架近心端锚定区到远端锚定区：①管壁内膜连续性；②血管及腹膜支架直径；③管腔周长；④覆膜支架近远心端的贴壁性；⑤分支血管位置。如Ⅰ型内漏，需要使用CODA大球囊或扩张的患者，保留加硬导丝，再次置换IVUS导管，重复观察以上要点，并且更加关注支架在近远端锚定区贴壁情况(包括支架重叠区域的展开程度)。
2、结果
16例患者均顺利完成EVAR及IVUS观察，成功率100%。其中有2例(12.5%)因髂总动脉瘤需要栓塞一侧髂内动脉，将主动脉覆膜支架髂支置于髂外动脉(均无臀肌缺血、跛行、肠缺血等临床症状)。DSA诊断11例患者为Ⅰ型内漏，使用IVUS发现近端支架贴壁不良(见图1)，遂使用COOK CODA大球囊对支架近心端进行大压力贴附，IVUS确认贴附良好后，进行DSA检查，10例即刻发现内漏消失，1例即刻造影仍存在内漏情况，但观察20 min后，再次DSA发现内漏消失，考虑膜漏(Ⅳ型内漏)可能性大。DSA发现4例患者存在近端内漏，但无法确定内漏类型，怀疑Ⅰ型内漏，IVUS发现覆膜支架与自体血管贴附良好，继续观察后自行消失，考虑膜漏(Ⅳ型内漏)。1例患者DSA发现内漏，IVUS观察是否存在贴壁不良时，不能判断是否贴壁良好，通过CODA球囊后扩张发现内漏消失。随访3～6个月，均未见到内漏出现，效果满意。受试者工作特征曲线显示IVUS发现支架贴壁不良与内漏发生高度相关(P＝0.027，见图2)，受试者工作特征曲线下面积为0.855。
图1 血管内超声观察支架贴壁情况 1A为动脉瘤瘤腔及附壁血栓；1B为腹主动脉支架远端瘤样扩张；1C为覆膜支架近心端贴壁不良（Ⅰ型内漏发生的原因）
图2 支架贴壁性与内漏关系的受试者工作特征曲线
3、讨论
EVAR术中及术后内漏等并发症的出现，会威胁患者生命，增加临床再次干预率[10]。一般通过术中行DSA造影(金标准)来明确内漏的存在与类型。但是DSA仍有如下问题：①二维成像技术只能显示发生内漏的区域，不能从三维方向精确地显示内漏发生的具体位置；②不能有效地引导微导丝选入内漏狭小的流入道、流出道或者瘤腔内进行微弹簧圈或者氰基丙烯酸酯黏合剂的栓塞；③每次DSA造影都会增加造影剂用量，增加了患者发生肾功能损害、造影剂肾病、肾功能衰竭的风险。
IVUS利用导管将一高频微型超声探头导入血管腔内进行探测，再经电子成像系统来显示血管组织结构和几何形态的微细解剖信息。IVUS能提供实时信息，准确地了解动脉瘤近远端瘤径是否存在钙化、血栓，并提供精确测量瘤径直径，指导覆膜支架尺寸的选择，比术前冠状动脉CT所提供的瘤径直径更为准确，可以纠正CT测量所引起的误差[8,9]。在置入覆膜支架的过程中，IVUS技术可替代DSA，提供治疗所需要的信息，减少造影剂的使用，进而减少造影剂肾病、肾功能衰竭的发生[3]，这也说明了IVUS在EVAR治疗过程中有重要作用。Garret等[6]研究发现，IVUS改变了28%患者术前CT血管造影所选择的覆膜支架尺寸，使得移植物的尺寸与瘤径直径更加匹配，避免了Ⅰ型内漏的出现。本研究的结果表明IVUS能够很好观察覆膜支架的贴壁情况，是否存在贴壁不良，或者局部展开不良。支架贴壁不良与内漏的发生高度相关；DSA怀疑近心端Ⅰ型内漏的病例，通过IVUS对直接近心端的观察，可以很好地观察支架的贴壁情况，对于贴壁不良的患者(11例)，使用大球囊进行大压力的扩张后，内漏均消失，验证了Ⅰ型内漏的存在。对于支架贴壁良好的病例(5例)，等待20 min后的DSA造影发现内漏消失，证实这些病例出现Ⅰ型内漏的可能性不大，多为Ⅳ型内漏(膜漏)，在术中观察10～20 min后，可逐渐消失。
其中有1例患者，DSA发现了内漏存在，行IVUS观察时，3位研究者对于IVUS的结果存在分歧，2位认为贴壁尚可，1位认为贴壁不良。最后仍按照贴壁良好进行统计，但观察20 min，内漏仍然存在，术中再次使用大球囊扩张后，发现贴壁更加良好，内漏也最终消失。说明我们最终判断所谓的贴壁良好，仍然可能存在错误；内漏在未干预前不自行消失，说明了Ⅰ型内漏的可能性极大，通过球囊后扩张得以改善，更加证实了此判断。人为判断支架是否贴壁良好，还是需要一定的标准；需要后期临床经验及进行专门的临床试验进行确定，才能更加准确的帮助临床医生通过IVUS判断腹主覆膜支架的贴壁性。
EVAR术后即刻使用IVUS支架近远心端锚定区的观察非常重要，可以了解术后该区域的细小变化及是否存在Ⅰ型内漏，这些都是关系到术后并发症极为重要的信息，若存在隐患，必须及时纠正[11]。通过IVUS的观察，支架贴壁良好者，内漏发生率很低，可以不再使用CODA球囊进行后扩张，减少操作步骤，降低辐射时间，减少因后扩张所导致的支架移位等。但本研究所入组的患者数量有限，今后将收集更多病例，积攒更多经验，以更好地将新的技术和方法用于指导临床工作。
#宝宝的少女心##致我们单纯的小美好#【重新认识你自己】本心理测试是由著名的美国兰德公司（战略研究所）拟制的一套经典心理测试题为蓝本，根据中国人心理特点加以适当改造后形成的心理测试题，目前已被一些著名大公司作为对员工心理测试的重要辅助试卷，效果很好。快来测试一下吧，看看你自己到底是什么样的人， 感觉蛮准的。 ?
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