六经辨证论治小儿发热

(此为当时发表于《中华中医药杂志》的一篇论文)

摘要:发热为小儿常见症状之一,而发热的原因多样,文章借助《伤寒论》六经辨证的观点从小儿发热时伴随的症状以明确病机,施治相应方药,因药证一合,效如浮鼓,兹举病例以说明。同时指出,《伤寒论》六经不可分割,实为一气之变化显现。

关键词:发热;六经辩证

发热为小儿的常见症状,现代医学在临床上所见小儿发热的病因亦多种多样。如何在中医辨证论治的基础上将小儿发热的证型厘清是本文讨论的内容,因婴幼儿无法确切表达自身感觉,依据小儿发热时的伴随症状以确立病机显得尤为重要。其病机可对应《伤寒论》之六经,虽然用药不必拘泥《伤寒论》方药,然理无二致。

1.六经辩证小儿发热理论概述

1.1六经辨证的优势

六经之概念首先出现在《黄帝内经》,医圣张仲景结合理法方药将六经辨证纯熟地运用于临床。六经辨证不但能明确表示疾病的阴阳、表里、寒热、虚实,且可推断疾病的发展程度及发展趋势。正如《伤寒论》六经之排序从至表之太阳到至里之少厥二阴即是由表及里,由阳入阴的过程。而《伤寒论》278条提出的“脾家实,腐秽当尽去故也”则为病人里气充实之后疾病由里出表,由阴转阳,表现为腹泻,泻后自愈。

1.2六经的理论依据

六经(即三阴三阳学说)肇始于周易的阴阳学说,首见于《黄帝内经》,其在运气七篇大论有详尽描述,又见《素问·热论》篇,亦将发热与六经联系起来。而由东汉张仲景又再进一步将其广泛运用于临床实践。

1.3一气周流

承接《周易》一元论的观点,“太极生两仪,两仪生四象”及《道德经》所述“道生一,一生二”同理,万事万物皆可用一元论来解释,中医研究的对象是人,是一个整体,疾病只是整体的一部分,通过疾病表现的现象我们可以推出患儿机体发生的变化及其现在的状态,总不离“一气周流”这个气一元论的范畴。

气一元论[1]的观点认为:六气乃由元气这一气所化生,中气为轴,十二经气(五脏六腑)为轮,轴运轮转,轴停轮止。而每个人由于先天禀赋不同,故立足凡病皆为本气自病,每人患同样疾病的表现也不尽相同,这时,如何分析患儿发热时所处的状态以及疾病的发展趋势则需要依靠一气所化生的六气(风、寒、暑、湿、燥、火)来比类,从而分析其气机失调之理,制定治病之法、之方、之药。

2.小儿发热病机分类

2.1发热无汗

发热无汗,恶寒,时伴有流清涕、喷嚏症状,患儿无法表达时表现为喜添衣加被,或踡卧,属《伤寒论》太阳病外感风寒表实证,病机为风寒束表,腠理紧密,邪气被遏不得越,因而发热并无汗出。治以疏散风寒邪气,方可用麻黄汤,或梅峰医学退热方(苏叶、蝉蜕、南豆花);若患儿脉微细反沉,或表现为精神疲倦,却不得安眠而哭闹,则为风寒由表之太阳直中里之少阴,此时方用麻黄附子细辛汤,因考虑患儿少阴本气不足,此时亦须顾护少阴本气,可合用四逆汤。

2.2发热汗出,汗出热不退

此又分两种情况:

2.2.1.发热汗出,伴有恶风,汗出热不退,患儿无法表达时亦表现为喜添衣加被,此属《伤寒论》太阳病外感风寒表虚证,病机为腠理不密,营卫不和,津液外泄,治以调和营卫,方用桂枝汤加减。

2.2.2.发热汗出,不恶寒反无热,汗出热不退,患儿发热部位多为前额,或颈以上蒸蒸汗出,不喜添衣加被,此属《伤寒论》阳明病经气不得降,阳明金气对应西方,主肃降,金气不降,郁而化热,较前二证更深一层,若将前二证病位定在皮毛,则此证病位定在肌,故《伤寒论》云“恶寒何故自罢?……阳明居中属土,万物所归无所复传”;治以清解阳明经热,方可用白虎汤,或白虎汤去知母加乌梅。

2.3发热伴手脚心热

属《伤寒论》太阴病范畴,因脾主四肢,四末发热,病机为中土之气不足,失于斡旋,郁而化热,治以补益中气,敛降相火,恢复中气斡旋运转之力,方可用理中汤加乌梅,或小建中汤加味。

2.4发热伴手脚心凉,腹部热

此属《伤寒论》太阴阳明病范畴,为食积内热所致,故见腹部发热,中气失于斡旋,则阳气不达四末,故见四末发凉,治以益中气疏导胃肠积热为主。

2.5发热伴呕吐

此属《伤寒论》少阳病,少阳枢机不利,因而土中寒热气结郁而化热,胆胃气机逆上作呕,治以枢转土中寒热气结,方用小柴胡汤。若合并食积,呕吐物酸腐臭味重,或大便酸腐臭味,则用小柴胡汤合甘露消毒丹,服药后患儿解塘泥样大便而热退。

2.6发热伴大便干结或便秘

此属《伤寒论》阳明病阳明腑证,“胃家实”之理,邪热与肠中燥屎相结,既有全身热毒炽盛,又有腑气不降,治以急下存阴,通降腑气,方可选用承气汤类方,若患儿中气不足,可合用理中汤或四君子汤。

2.7发热伴腹泻

发热时大便胶粘,时伴有苔白厚腻,此多由湿热所致,亦可归属《伤寒论》太阴病范畴,因“太阴之上,湿气治之,中见阳明”,其病机为太阳伤寒夹湿内陷至太阴之地,治以祛湿,扶正托透为主,方可用人参败毒散或藿香正气丸。若大便酸腐臭味重,则考虑食积内热,治以疏导积热。

2.8高热惊厥

惊厥为风动之象,“诸风掉眩皆属于肝”,木气之病多伤其母,即伤及生生之源的少阴,因其象坎卦,内寄真阳,水不涵木,真阴无法涵舍真阳时,其真阳随风木之异常生发而直升,演化为惊厥,若演变为低热惊厥或无热惊厥,其根之亏损则更为严重,此属《伤寒论》厥少二阴之范畴,病机为少阴本气不足,真阳化风上扰神窍。治以深固少阴本气,恢复厥阴风木之气和缓有序生发。反复高热惊厥,又分以下三种情况:

1)下元虚寒,龙雷火上越,方用李可老中医所创破格救心汤[2]加乌梅;

2)厥阴下陷,发生中化太过化火,厥阴体本不足,阴虚生热,气虚生风,风火相煽,火热二邪扰乱神明,可选用下方:

羚羊骨、蝉蜕、钩藤、太子参、石膏、南豆花、黄芩、甘草、青蒿、白薇;

3)三阴本气不足,感受外邪后停留太阴阳明界面,出现热化、燥化,则首选石膏,其次乌梅,其余者观其脉症,随证治之。

2.9发热无汗,服药汗出热退但药效过后复发热[3]

此类发热患儿常伴哭闹烦躁,患儿属气虚,而汗出伤津,致气阴两伤,中气有损,累及厥阴萌芽,因发热伴无汗仍属太阳病表实证,太阳本寒标热,既可从标,亦可从本,烦躁哭闹、头痛属太阳从标之象,即最大阳之表实热证。主要矛盾集中在卫气郁闭化热,病位在表。若为阳明发热,当为蒸蒸发热,并伴有汗出。因汗出太过,故不可再用麻黄汤开表实发汗。虽无汗发热烦躁为大青龙汤证,然由于过汗,气阴两伤,故此时不可用大青龙汤,宜用生晒参顾护气液,乌梅、冰糖酸甘化阴。

3.验案举隅

陈某,男,1岁,发热一日,无汗,大便稀,服美林后汗出热退,但药效过后反复。舌白厚腻,指纹青达风关。处方:

苏叶5g,蝉蜕5g,南豆花10g,乌梅9g,石膏30g,生晒参15g,白薇10g,芒果核30g,甘草10g,冰糖15g

服药1剂热退,无复发热。

分析:此小儿发热无汗,仍是太阳表证,服美林后可汗出热退,但药效过后反复,考虑气阴亏损,且便稀,苔白厚腻,为中焦湿阻,故治法以顾护中气为前提,用梅峰医学退热方之苏叶,南豆花开表清太阳之标热,蝉蜕一为透表,二可防苏叶开散力太过,加用乌梅则考虑阖厥阴,开太阳,因其有向阳明发展之趋势,故用石膏清解邪热以截断向阳明热化进一步发展,用白薇清透火邪,芒果核调节中焦燥湿,冰糖养津液,合乌梅酸甘化阴,因药证即合,1剂而愈。

4.小结

综上所述,以六经辩证的观点对治小儿发热,主要依据的是症状反应出来的“证”,“证”是人体阴阳气血,五脏生克,气机升降——整体失调在患病阶段的特殊矛盾的集中体现。其中更包含了“个体特异性”,因此,把握“证”所对应的方药,常常可效如浮鼓。 https://t.cn/RBS4O7q

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阴阳

阴阳学说通常被视为源于筮卜之书《周易》,但在《易经》的经文中说到阴阳的只有“鸣鹤,在阴”(《中孚·九二》)这一条。这只限于阴的古义“背日”,而没有阴阳思想的内容。《说文解字》说山的向日一面为阳,背日一面为阴。山的向日一面“明”,背日一面则“暗”。这种解释均与日照相关。日出月落则明,日入月升则暗,和古人日出而作、日入而息的生活节律相符,可见阴阳概念源于原始初民最基本的时间观念。

在哲学里,阴阳是指一个事物的两个方面,如动和静、上和下、左和右、表和里、现象与本质等等。

阴阳两个方面有着共同的根源,虽然形态不一,但都代表同一个事物。阴阳两个方面不仅相互对应,而且相互依存,彼此为用,双方必须以对方的存在作为自己存在的前提,这种彼此的关系被称为阴阳互根,如没有天也就无所谓地,没有上也就没有与之比较的下,没有白昼则黑夜也不会存在。

阴阳是古人对宇宙万物两种相辅相成的性质的一种抽象定义,也是宇宙对立统一及思维法则的哲学范畴。阴阳表示万物两两对应,相辅相成,对应统一,即《老子》所谓“万物负阴而抱阳”、阴阳交感而化生宇宙万物。这是古人在天地、日月、昼夜、水火、温凉等运动变化中抽象总结出来的。因此,阴阳是抽象的概念,而不是具体的事物。

一般来说,阳代表事物的表象,阴代表事物的内涵和本质。阳代表事物的动态,阴代表事物的静态。由此归类,强为阳,弱为阴;攻为阳,守为阴;健为阳,柔为阴;主动为阳,被动为阴;行为阳,思为阴。

阴和阳是相对的概念,当对应的类比对象不相同时,阴阳会发生变化,如山和水构成对应事物时,山为阴,水为阳;山和山对应时,高山为阳,低山为阴;静水和流水对应时,流水为阳,静水为阴。

大到宇宙,小到电子,从三维空间到多维空间,阴阳无处不在,正所谓大而无外,小而无内。

在我们可以感知的范围内,阴阳弥漫着整个空间。

在天象里,银河系和太阳系的关系是这样的:银河系为阴,太阳系为阳,因为太阳系在围绕银河系运行,银河系处于相对静止的状态,太阳系处于相对的动态之中。同样,人造地球卫星为阳,地球为阴。

太阳和地球的关系是这样的:太阳为阴,地球为阳,因为地球围绕着太阳在不停地运动着,太阳处于相对静止的状态,而地球处于相对的运动状态中。

在自然界中,山为阴,水为阳,因为山是静止的,水是运动的。南为阳,北为阴;暖为阳,寒为阴;雄性为阳,雌性为阴。

中医理论是阴阳五行成功运用的典范,中医用阴阳五行学说把人体之间的关系巧妙有机地联系起来,从而形成了完整的中医理论。一个成功的中医本身就是一个阴阳家,如扁鹊、张仲景、华佗、孙思邈等。在中医理论中,外为阳,内为阴;表为阳,里为阴;背部为阳,腹部为阴;五脏心、肝、脾、肺、肾为阴,六腑胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦为阳;五脏为阴,五情喜怒悲忧惊为阳。

在战争中,强大的一方为阳,弱小的一方为阴;战略为阴,军事行动为阳;进攻为阳,防守为阴。

阴阳并不是处在静止不动的状态,而是处于运动变化之中,即所谓阴消阳长和阳消阴长。阴阳之间这种彼此运动变化称为阴阳消长。阴阳消长保持相对的动态平衡,维持事物不断的发展变化,如从冬天到夏天,寒气渐减,温热渐增,即阴消阳长的变化过程;又如从夏天到冬天,热气渐消,寒气渐增,即阳消阴长的过程。总之,整个宇宙间的万事万物无不包含着阴阳消长的变化过程。

阴阳互相转化指阴阳对立双方在一定条件下可以相互转化,阴可能转化为阳,阳可能转化为阴。这种事物的转化,由阴阳消长的量变,到阴阳转化的质变。《黄帝内经》所说“寒极生热,热极生寒”指的就是阴阳转化。

阴阳互相转化时,阳的一面转化为阴,阴的一面转化成阳,这就构成了世界的多元性,也使事物的发展过程增添了复杂性。

以阳合阴,促使阴阳和谐,是自然发展的基本规律。任何事物都有阴阳两个方面,为了促进事物的发展,必须以阳合阴,如动物的生殖繁衍都是阳主动合阴,也就是雄性动物主动追求雌性动物。在人类社会里,要维持和谐,首先要制定道德规范和法律,有了这些条文并不等于就是和谐社会了,还要人们遵守执行。在这里,道德规范和法律为阴,执行为阳。只有执行好了,才能使人类社会进入和谐状态。

阴阳学说认为自然界的任何事物都包括着阴和阳相互对立的两个方面,而对立的双方又是相互统一的。阴阳的对立统一运动,是自然界一切事物发生、发展、变化及消亡的根本原因。

被人们分为黑白世界的围棋,是中国人喜爱的娱乐活动。

黑白棋子分别代表着阴、阳。阴阳最初的含义是指冷和热,后来又具有了抽象意义,可表示黑暗与光明,还代表男性和女性。古代太极图的黑白相反对称结构暗示宇宙阴阳的变化和自然永不休止的运动。太极图这种上古的思维方式在围棋这一游艺项目中也得到了体现。总之,小小一盘围棋,把天地阴阳动静变化等的道理简洁明了地包含在内了。

炎热的夏天,曹操在清凉的水阁中宴请群臣。酒过三巡大家都非常开心,曹操让侍妾将切好的甜瓜呈上请群臣品尝。曹操意味深长问了一个简单的问题,三个小妾都丢了性命。

侍妾麻利的把瓜切好,连忙呈了上去。曹操意味深长的说:瓜熟了吗?侍妾弯腰低声答到:极熟。曹操当时脸色大变,怒发冲冠大手一挥:推出去斩了!

群臣面面相觑,不知道曹操葫芦里卖的什么药?其他的小妾吓的瑟瑟发抖,一个简单的回答,为什么会丢了命呢?

正当她们百思不得其解的事,有一个长相秀丽比较聪明的小妾,好像猜测到曹操的心思,于是自告奋勇的走了上去。

曹操目光如炬再次问道:瓜熟了吗?
小妾不卑不亢清晰地回答:不生!既不夸张,又留余地。正当她为自己的聪明感到庆幸,准备领赏,曹操直接站了起来,用手指着小妾:愚昧无知,拖出去斩了!

这下大家都懵了,大臣们都觉得曹操是不是有病?做个吃瓜的群众还真不容易,两个小妾丧了命,再这样下去,恐怕大臣也会受到连带关系。

怎么办呢?曹操神定气闲,好像什么事情都没发生大声命令:愣着干什么?继续上瓜!

所有的小妾面如土色,惊慌失措。这可如何是好,看来这个问题并不简单,曹操到底是什么意思呢?可惜都不是曹操肚里的蛔虫,怎么知道他在想什么?

命如蝼蚁的小妾们站在那里动都不敢动,时间就像停止了一样。但如果没人上前解围,会祸及更多的小妾。

大概有一刻钟的时间,一个叫兰香的女子挺身而出。她兰心慧质冰雪聪明,深受曹操的宠爱,仔细的回顾整个事情的过程,根据现场的情况,她摇曳身姿娉婷婀娜胸有成竹,端的盘子齐眉而进把瓜端了上去。

曹操又换了个新的问法:瓜味如何?
香兰声音清脆的回答:回大王,甚甜!当时香兰的内心是这样想的:都说事不过三,我又深大王的宠爱,这次一定会好好的赏赐。

正当心存幻想做美梦时,曹操怒不可遏的大叫:速斩之!就这样,因为吃个瓜,三个小妾都没了命。真是个要命的瓜呀!最奇怪的是,谁也不知道错在哪里?

都说曹操的心像海底的针,猜也猜不透。就连闻名天下名医华佗,都被曹操斩了,果然是伴君如伴虎呀!还是找个机会早早辞官回乡卸甲归田,也不会有这种无妄之灾!

这番举动堂上堂下人心惶惶,大臣内心一阵嘀咕,为了保护住身家性命,连忙跪下来请求降罪。

曹操不以为然的笑了笑,让大家重新坐下来,慢慢的结束了原因:前两名小妾呈瓜时,没有齐眉端盘是大不敬,特别是回话时,让人听着特别不舒服,竟然使用开口音。

兰香很聪明,端盘子的时态度恭顺,回答问题时用了合口音,甚合我意。但是我曹操纵横江湖,驰骋战场多年,绝对不会让任何人揣摩到我的心意。我是用兵之人,知我心者犯了大忌。怎么可能会让人知道我在想什么,所以兰香必杀以绝后患。

曹操到底什么意思?接下来慢慢解答:
1.做事必讲规矩要尊重上司

在工作中,要把握好分寸,千万不要越界,以不变应万变,方能保住职务。

2.在上级面前要讲究尊卑,摆正自己的位置

开口音合口音,是通过音韵来划分的。aoe嘴巴张的特别大,这种声音读起来朗朗上口,闶强有力,激昂奋进,嘴巴必须张得大大的。说明人朝气蓬勃,有进取精神!

义乌雨,闭口音,发音的时候口型比较小,嘴巴微微张开,显得低沉的无力。

甚熟,不生是合口音,甚甜是开口音。曹操根据宫女们回话的语气语调,以及态度,仔细的考察了一番。

前面两名小妾端盘子的时候大大咧咧,没有规矩,让他心生厌烦。兰香聪慧甚懂规矩,一副温顺谦卑的样子,但却猜中了曹操的心意,绝对不能留。

3.不要妄自猜测上司的心意

领导和上司都希望属下工作认真,老实本分,除了工作能力出众之外,更重要的是情商要高。如果兰香再聪明一点,跪下来撒娇的问曹操:臣妾愚昧无知,请教一下,大王如何鉴别瓜的好坏?

如此一来,曹操就可以在众臣面前炫耀自己学识渊博,高谈阔论瓜果知识,这样面子上特别有光彩,心情大好才会重重有赏。

有人说曹操小题大做,凶暴残忍。这个瓜都杀了三个小妾,但是很多人却从中看到了其他的深意。不管是在官场还是职场,也不管你是谁,千万不要自作聪明,或者仗着自己劳苦功,把公司的规定当成儿戏,把上级不放在眼里。

上司之所以成为上司,肯定有过人之处。在领导面前可以迎合,就算知道老板的心思,也不要轻易表现出来。真正的心腹是无条件的服从,也从来不邀功请赏!

这个故事出自明朝冯梦龙编的一本笑话书《古今谭概》,也间接说明曹操是宁叫我负天下人,不叫天下人负我的枭雄。

端瓜姿势不对,说话口音不对,猜中心意不对,曹操用三位小妾的生命警告大臣:老老实实的工作,万事听从我的安排,不要自作聪明擅自揣测上级的想法,否则下场会很惨!

如果是你,你会怎么回答这个问题?


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