24、 《楞伽经》大同版一期
智度心髓
【云何为化佛？云何报生佛？云何如如佛？云何智慧佛？】
此问佛宝。此明佛法报化三身及智慧身。
【云何于欲界，不成等正觉？何故色究竟，离欲得菩提？】
佛何不于欲界成等正觉，而必于色究竟天离欲得菩提？
【善逝般涅槃，谁当持正法？】
此是问法宝。佛涅槃后谁住持法宝？
【天师住久如？正法几时住？】
天师，即天人师，佛之尊号。佛法住世几多时？正法住世又几时？
【悉檀及与见，各复有几种？】
悉檀、即法门。见、即妄见。妄见与对治法门，各又有几种？
【毗尼比丘分，云何何因缘？】
毗尼，即律仪。比丘分，即比丘律。云何建立毗尼律仪与比丘戒？有哪些建立戒律的因缘？
【彼诸最胜子，缘觉及声闻，何因百变易？云何百无受？】
此是问僧宝。彼诸修六度的菩萨，修十二因缘的缘觉，修四谛的声闻，云何百般转变所依，经历诸位？云何百般皆无受？此明真如法性平等一味。
【云何世俗通？云何出世间？】
云何得世俗通及出世间？此明世间神通及出世间神通。
【云何为七地？唯愿为演说！】
以何因缘心住七地中？此明七地以下皆为三乘所共，而七地以上，则不共二乘。
【僧伽有几种？云何为坏僧？】
僧伽，即和合众。坏僧者，破坏和合僧众。僧伽和合众有几种？云何为坏僧伽和合众？
【云何医方论？是复何因缘？】
医方论，即救苦之法，指医方明。云何广说救苦之法，荷担如来家业？此明僧宝荷担佛法。
【何故大牟尼，唱说如是言，迦叶拘留孙，拘那含是我？】
佛何故言过去三佛即是我耶？
【何故说断常，及与我无我？】
何故说断轮回，复又说常不思议？何故说我复说无我？
【何不一切时，演说真实义，而复为众生，分别说心量。】
佛何故不恒说真实义？何故次第方便说，而后才为众生说无量诸法唯心所现？何故如是分别说？
【何因男女林，诃梨阿摩勒？】
男女林，树林名，此林所结之树果，似男女形。诃梨，诃梨勒果。阿摩勒，即庵摩罗果，诸果皆天竺所生。
【鸡罗及铁围，金刚等诸山，无量宝庄严，仙、闼婆充满？】
云何鸡罗山铁围山金刚山，及须弥等七重山，无量宝庄严，仙神及乾闼婆天龙等，皆充满其中？
正一 小二 世尊总答百八问
【无上世间解，闻彼所说偈，大乘诸度门，诸佛心第一。“善哉善哉问！大慧善谛听！我今当次第，如汝所问说。】
佛闻大慧所问，乃是大乘度门，契诸佛心，最上第一，微妙甚深，当随所问，次第为解说。
正一 小二/一 按定所问
【生及与不生。】
略领所问之大纲。
世间一切法概括起来，不出有为、无为，即生灭与不生灭两种。生则生死相续，流转无常，不生即解脱。
【涅槃空刹那，趣至无自性。】
一切法无生，即是涅槃，本来空寂。
一切生灭法，刹那才生即已趋灭。而此生灭无常有为诸法，皆众缘所显，毕竟空无自性，起则缘起，灭则缘灭，实无一法可得。
【佛诸波罗密，佛子与声闻，缘觉诸外道，及与无色行，如是种种事。】
佛诸波罗密，佛子与声闻缘觉，此表十法界无漏诸行，其中唯佛能究竟。
外道与无色行，指凡外所修无色行，仍是迁变生灭，非常住真如。
纵能升至无色界诸天，仍是随业受果，迁灭无常，此属有漏行法，皆非究竟。
如是种种事，指六凡四圣，十法界之事。
【须弥巨海山，洲渚刹土地，星宿及日月。】
此是领前大慧所问器世间诸相。银河系中心是须弥山，此代表银河系七重山，即四个悬臂旋转产生的重叠，如佛卍字相。
四悬臂间，是天人境界中的四大海。洲渚是住人类的星球。刹土者，一个银河系，为一世界，一三千大千世界，为佛所教化区域，名为刹土。地者，指扁平状的银河系，是天人境界中的地面，华严境界诸佛菩萨，以大千世界扁平面为地面。
【外道天修罗，解脱自在通，力禅三摩提，灭及如意足，觉支及道品，诸禅定无量。】
此是领大慧所问，有情世间诸法名相，及修有漏与无漏诸法。
外道、天人、阿修罗，神通自在解脱，智慧方便力，禅定三摩地，灭尽定，及如意足，七觉支，三十七道品，内外道诸禅定有无量种。
【诸阴身往来，正受灭尽定，三昧起心说。】
各种色阴身相，及中阴身往来于六道。二乘正受灭尽定而般涅槃。菩萨从三昧起，随顺世间说唯心无有境界。
【心意及与识，无我法有五，自性想所想，及与现二见。】
八识七识及六识。人法二无我，五法，三自性。能想之心，所想之相。唯心现量，愚夫计著有无，堕断常二种边见。
【乘及诸种性，金银摩尼等。】
领前所问，世出世间三乘及种性。因何而有金银摩尼等珍宝庄严？此问福德因缘。
【一阐提大种。】
断灭善根信心，为恶众生一阐提。
菩萨断成佛种性，为大种一阐提。
【荒乱及一佛。】
五浊恶世荒乱国土，过去三佛即是一佛。
【智尔焰得向。】
智慧了知一切法如幻，则能趋向菩提觉地。
【众生有无有。】
众生有自性、非有自性？
【象马诸禽兽，云何而捕取？】
领前所问，谁使之令生、复谁捕取之。
【譬因成悉檀，及与作所作。】
以种种因缘譬喻，成就佛诸法门。悉檀为所成就。
能作是业之因，所作是业之果。
【丛林迷惑通。】
丛林即山林杂草，意为境界繁杂。迷惑即昏迷不通，通即通达不迷惑。
此问：境界繁杂中，迷惑还是通达？
【心量不现有。】
心量所现者，如幻而有、非实有。
【诸地不相至，百变百无受。】
圣贤地位次第，没有真实次第相可得。既是假安立，取相不能至。种种次第变易转依，皆无受相。
【医方工巧论，伎术诸明处。】
领前所问五明处。
正一 小二/二 责问不彻
前来所问百八义种种名相，皆是虚妄分别所变现，悉皆如梦、如幻，不可取以为实。倘随名执相，一一求实，周遍计度，增长名相。
在此名相之上，复更分别以为实有，再起计度，再增长执著；如是辗转相生，无有穷尽，将永陷迷坑而不能解脱。
以是诸相皆非故，是相非相皆应遣除。所以佛于大慧所问，必将澈底掀翻，荡空一切。解答之前，总结大慧所问，犹不全面，更代其问个彻底。 https://t.cn/z8A858K
智度心髓
【云何为化佛？云何报生佛？云何如如佛？云何智慧佛？】
此问佛宝。此明佛法报化三身及智慧身。
【云何于欲界，不成等正觉？何故色究竟，离欲得菩提？】
佛何不于欲界成等正觉，而必于色究竟天离欲得菩提？
【善逝般涅槃，谁当持正法？】
此是问法宝。佛涅槃后谁住持法宝？
【天师住久如？正法几时住？】
天师，即天人师，佛之尊号。佛法住世几多时？正法住世又几时？
【悉檀及与见，各复有几种？】
悉檀、即法门。见、即妄见。妄见与对治法门，各又有几种？
【毗尼比丘分，云何何因缘？】
毗尼，即律仪。比丘分，即比丘律。云何建立毗尼律仪与比丘戒？有哪些建立戒律的因缘？
【彼诸最胜子，缘觉及声闻，何因百变易？云何百无受？】
此是问僧宝。彼诸修六度的菩萨，修十二因缘的缘觉，修四谛的声闻，云何百般转变所依，经历诸位？云何百般皆无受？此明真如法性平等一味。
【云何世俗通？云何出世间？】
云何得世俗通及出世间？此明世间神通及出世间神通。
【云何为七地？唯愿为演说！】
以何因缘心住七地中？此明七地以下皆为三乘所共，而七地以上，则不共二乘。
【僧伽有几种？云何为坏僧？】
僧伽，即和合众。坏僧者，破坏和合僧众。僧伽和合众有几种？云何为坏僧伽和合众？
【云何医方论？是复何因缘？】
医方论，即救苦之法，指医方明。云何广说救苦之法，荷担如来家业？此明僧宝荷担佛法。
【何故大牟尼，唱说如是言，迦叶拘留孙，拘那含是我？】
佛何故言过去三佛即是我耶？
【何故说断常，及与我无我？】
何故说断轮回，复又说常不思议？何故说我复说无我？
【何不一切时，演说真实义，而复为众生，分别说心量。】
佛何故不恒说真实义？何故次第方便说，而后才为众生说无量诸法唯心所现？何故如是分别说？
【何因男女林，诃梨阿摩勒？】
男女林，树林名，此林所结之树果，似男女形。诃梨，诃梨勒果。阿摩勒，即庵摩罗果，诸果皆天竺所生。
【鸡罗及铁围，金刚等诸山，无量宝庄严，仙、闼婆充满？】
云何鸡罗山铁围山金刚山，及须弥等七重山，无量宝庄严，仙神及乾闼婆天龙等，皆充满其中？
正一 小二 世尊总答百八问
【无上世间解，闻彼所说偈，大乘诸度门，诸佛心第一。“善哉善哉问！大慧善谛听！我今当次第，如汝所问说。】
佛闻大慧所问，乃是大乘度门，契诸佛心，最上第一，微妙甚深，当随所问，次第为解说。
正一 小二/一 按定所问
【生及与不生。】
略领所问之大纲。
世间一切法概括起来，不出有为、无为，即生灭与不生灭两种。生则生死相续，流转无常，不生即解脱。
【涅槃空刹那，趣至无自性。】
一切法无生，即是涅槃，本来空寂。
一切生灭法，刹那才生即已趋灭。而此生灭无常有为诸法，皆众缘所显，毕竟空无自性，起则缘起，灭则缘灭，实无一法可得。
【佛诸波罗密，佛子与声闻，缘觉诸外道，及与无色行，如是种种事。】
佛诸波罗密，佛子与声闻缘觉，此表十法界无漏诸行，其中唯佛能究竟。
外道与无色行，指凡外所修无色行，仍是迁变生灭，非常住真如。
纵能升至无色界诸天，仍是随业受果，迁灭无常，此属有漏行法，皆非究竟。
如是种种事，指六凡四圣，十法界之事。
【须弥巨海山，洲渚刹土地，星宿及日月。】
此是领前大慧所问器世间诸相。银河系中心是须弥山，此代表银河系七重山，即四个悬臂旋转产生的重叠，如佛卍字相。
四悬臂间，是天人境界中的四大海。洲渚是住人类的星球。刹土者，一个银河系，为一世界，一三千大千世界，为佛所教化区域，名为刹土。地者，指扁平状的银河系，是天人境界中的地面，华严境界诸佛菩萨，以大千世界扁平面为地面。
【外道天修罗，解脱自在通，力禅三摩提，灭及如意足，觉支及道品，诸禅定无量。】
此是领大慧所问，有情世间诸法名相，及修有漏与无漏诸法。
外道、天人、阿修罗，神通自在解脱，智慧方便力，禅定三摩地，灭尽定，及如意足，七觉支，三十七道品，内外道诸禅定有无量种。
【诸阴身往来，正受灭尽定，三昧起心说。】
各种色阴身相，及中阴身往来于六道。二乘正受灭尽定而般涅槃。菩萨从三昧起，随顺世间说唯心无有境界。
【心意及与识，无我法有五，自性想所想，及与现二见。】
八识七识及六识。人法二无我，五法，三自性。能想之心，所想之相。唯心现量，愚夫计著有无，堕断常二种边见。
【乘及诸种性，金银摩尼等。】
领前所问，世出世间三乘及种性。因何而有金银摩尼等珍宝庄严？此问福德因缘。
【一阐提大种。】
断灭善根信心，为恶众生一阐提。
菩萨断成佛种性，为大种一阐提。
【荒乱及一佛。】
五浊恶世荒乱国土，过去三佛即是一佛。
【智尔焰得向。】
智慧了知一切法如幻，则能趋向菩提觉地。
【众生有无有。】
众生有自性、非有自性？
【象马诸禽兽，云何而捕取？】
领前所问，谁使之令生、复谁捕取之。
【譬因成悉檀，及与作所作。】
以种种因缘譬喻，成就佛诸法门。悉檀为所成就。
能作是业之因，所作是业之果。
【丛林迷惑通。】
丛林即山林杂草，意为境界繁杂。迷惑即昏迷不通，通即通达不迷惑。
此问：境界繁杂中，迷惑还是通达？
【心量不现有。】
心量所现者，如幻而有、非实有。
【诸地不相至，百变百无受。】
圣贤地位次第，没有真实次第相可得。既是假安立，取相不能至。种种次第变易转依，皆无受相。
【医方工巧论，伎术诸明处。】
领前所问五明处。
正一 小二/二 责问不彻
前来所问百八义种种名相，皆是虚妄分别所变现，悉皆如梦、如幻，不可取以为实。倘随名执相，一一求实，周遍计度，增长名相。
在此名相之上，复更分别以为实有，再起计度，再增长执著；如是辗转相生，无有穷尽，将永陷迷坑而不能解脱。
以是诸相皆非故，是相非相皆应遣除。所以佛于大慧所问，必将澈底掀翻，荡空一切。解答之前，总结大慧所问，犹不全面，更代其问个彻底。 https://t.cn/z8A858K
葛兰的中欧基金icon最近是越来越多的人在心慌了，这位出名的明星基金经理，去年的医药女神，如今跌下神坛，近一个月的时间已经跌下去十几个点，要知道，这个基金在2021年的全年，不是在回撤就是在回撤的路上，而2022年，到现在为止还是没有改变这个状态，给大家看个图，是葛兰的重仓股，均是头部的医药公司。
但是，图中无一例外，都是近一年出现了比较大的利空，比如CROicon，爱尔眼科，通策医疗等，现在又加上了长春高新。 说实话，葛兰配置这些资产是不得不去做的，因为这些大部分都是中国最为优质的医药资产，葛兰最大的问题就是高位买入，加上自己的资金规模越来越大，对仓位的把控能力提高，难度在加大，这也就是说所谓的规模陷阱，上一个陷进去的是张坤。
在葛兰的中欧医疗持续下跌后，什么时候可以反转，很难知道，虽然个股都是到了低位，但是现在的集采，政策打压，像一座座大山压在医疗医药的头上，加上散户非常非常的多，主力也会顺势砸盘，根本短时间没机会成长起来，太难了！#财经#
但是，图中无一例外，都是近一年出现了比较大的利空，比如CROicon，爱尔眼科，通策医疗等，现在又加上了长春高新。 说实话，葛兰配置这些资产是不得不去做的，因为这些大部分都是中国最为优质的医药资产，葛兰最大的问题就是高位买入，加上自己的资金规模越来越大，对仓位的把控能力提高，难度在加大，这也就是说所谓的规模陷阱，上一个陷进去的是张坤。
在葛兰的中欧医疗持续下跌后，什么时候可以反转，很难知道，虽然个股都是到了低位，但是现在的集采，政策打压，像一座座大山压在医疗医药的头上，加上散户非常非常的多，主力也会顺势砸盘，根本短时间没机会成长起来，太难了！#财经#
国医大师李士懋：20余载疑窦，不吐不快；事关性命，不容不辨。
二十多年前，讲授1979年版《温病学》时，见载有“内闭外脱”一证，方用参附龙牡汤送服安宫牛黄丸，取安宫牛黄丸以开闭，参附龙牡汤以救脱。
1985年新版《温病学》，于风温、暑温章中，更专列“内闭外脱”条目论述之。
余不敏，但也从事中医急症临床多年，所历何止百千，此等病证未尝一见，且闭脱并见亦与医理不合，故疑之。
然恐浅陋谬辨，未敢成文。疑窦已二十余载，鲠于胸臆。每读书辄留意于此，诸家所论皆与教材有别，益疑教材乃望文生训、杜撰。事关性命，不容不辨。
1、闭与脱，原为阐明神昏病机有虚实之别。
闭乃邪气闭郁于内，出入废，神机化灭而神昏；脱乃正气衰败，脱越于外，神无所倚而神昏，二者连读，有“内闭外脱”之称。
“内闭外脱”含义有三：
一是或然之意，即或为内闭，或为外脱，非指一证既内闭又外脱；
二是指邪气闭郁于内，正气不得外达而外脱，此乃真实假虚，或曰真闭假脱；
三是正气衰败而成脱，神无所倚而神昏，此属虚衰之证，这种神昏，亦可称为闭，即机窍闭，但此闭，已非指邪实的病机，而是指正气衰败，神明失守的一种症状表现。
若望文生训，把“内闭外脱”作为病证同时存在的两个病机，则是错误的。
2、闭脱乃病已至垂危阶段，非闭即脱，不得兼而有之。
闭乃邪实之证。实证，必邪气亢盛，正气亦相对较强，正邪剧争，方能出现实证。脱证，乃正气衰败，真气不能固藏而脱越于外。正气已然衰败，无力与邪抗争，纵然有邪，亦不能表现出实证，也不可能外脱而里不脱。在里之正气已脱，孰与邪抗争而呈现大实的闭证？所以脱与闭不能并存。当然，虚实可以并见，补泻常可兼施。
但虚实相兼者，毕竟正气未至脱败，尚有余力与邪抗争，故可虚实并见。若正气已然脱败，毫无与邪抗争之力，不可能出现实闭的表现，也就无闭脱相兼之理。虚实相兼与闭脱，是疾病不同阶段、不同实质的改变，不能混谈。
再者，参附汤合安宫牛黄丸，亦与理不合。安宫牛黄丸属凉开之剂，治疗热闭心包者，热邪亢极之时，清之犹恐不及，论焉可再用参附壮阳，岂不火上浇油？参附汤乃益气回阳救脱之剂，真气已然脱败，急固尚难挽回，怎敢再合以开破清心之品，岂不雪上加霜？
或曰：安宫牛黄丸加参附汤，乃寒热并用之剂。固然，寒热错杂证颇广，寒热并用之方亦甚多，但毕竟寒热错杂与闭脱，是疾病的不同阶段、不同实质的病变。已然垂绝，非闭即脱，当此病情危笃，千钧一发之际，应药专力宏，自不同于一般补泻兼施、寒热并用之剂。至于寒剂佐以热，热剂佐以寒，伏其所主，先其所因，以防格拒，属于用药的反佐法，与寒热并用燮理阴阳不同。
3、临床实践中是否真有闭脱并见者？
《温病学》典型病案中，未列此等医案，1979年版《中医内科学·昏迷》中列举蒲辅周一病案，录之于下：
朱某，男性，29岁。住某医院已6日，诊断为乙脑。曾连服大剂辛凉苦寒及犀羚牛黄至宝之品，高烧不退，四肢微厥，神识如蒙，时清时昏，目能动，口不能言，胸腹满满，下利稀溏，随矢气流出，量不多，尿不利，头汗出，漱水不欲咽，口唇燥，板齿干，舌质淡红，苔白，脉象尺寸弱，关弦缓。
脉证虚实互见，邪陷中焦之象，与邪入心包不同，引用吴氏《温病条辨》，上焦未清，里虚内陷，主以人参泻心，去枳实易半夏辛通苦泻法。
人参三钱，干姜两钱，黄连一钱五分，黄芩一钱五分，法半夏三钱，白芍四钱。服后，尿多利止，腹满减，全身汗出，热退。但此时邪热虽去，元气大伤，而见筋惕肉瞤，脉微欲绝，有阳脱之危，急以生脉加附子、龙骨、牡蛎回阳固阴。
台参一两，寸冬五钱，五味子二钱，熟川附子二钱，生龙骨八钱，生牡蛎六钱。
浓煎徐服，不拘时，渐能安眠。肢厥渐回，战栗渐止，神识略清，汗出减，舌齿转润，阴回阳生，脉搏徐复。
后以养阴益胃，兼清余热，用三才汤加枣仁、阿胶、石斛数剂，一切正常，停药观察，唯以饮食消息之，越数日痊愈出院。
《中医内科学》编者按云：“本例属闭脱互见的昏迷。”
确实，实践中找出一例参附汤送服安宫丸的内闭外脱病例不易，讲义权把蒲老的这则医案充作内闭外脱的实例，勉为其难。
可是案中明言“邪陷中焦之象，与邪入心包不同”，且所述症状，乃一派暑湿内陷之象。前医多予凉开而不愈者，以其寒遏而湿不化，故用辛开苦降法。辛开则阳气宣通，苦降则浊阴得泄，清升浊降，三焦气畅，何患之有。
此案与内闭外脱何涉！此案难以作为《温病学》所云“内闭外脱”支撑的实例。
4、下面，不妨再看看一些温病名家的医案，进一步说明上述观点。
一
《洄溪医案·暑》：芦墟迮耕石暑湿坏证，脉微欲绝，遗尿谵语，寻衣摸床，此阳越之证，将大汗出而脱。急以参附加童便，饮之少苏而未识人也。越三日未请，亟往果生矣。医者谓前药已效，仍用前方，药成未饮。余至曰，阳已回，火复燃，阴欲竭矣，附子入咽即危，命以西瓜啖之。病者大喜，连日啖数枚，更饮以清暑开胃而愈。
按：本为暑热证，因邪热亢盛而正气不支，转为亡阳。已然亡阳，暑热之邪尽消乎？未必尽消。纵然有邪，但因正气已衰，无力与邪抗争，也不可能表现出实闭证来。所以闭脱不能相兼，也不会出现参附汤送服安宫丸的那种治法。
案中急以参附汤加童便回阳救脱，童便虽咸寒，仅为反佐之用，自不同于寒热错杂者。待阳回，正气有能力再度与邪相争，又可出现阳热实证，此时再用附子，则“入咽即危”，当转而清暑。
当然，再度出现阳热亢盛实证时，毕竟经过亡阳的阶段，邪势亦挫，不会再像亡阳以前那样邪热亢盛。
二
《临证指南医案·疟·汪案》：邪弥漫，神昏喘急，谵妄惊搐，皆邪无出路，内闭则外脱。方用：细叶菖蒲根汁两钱，草果仁五分，茯苓皮三钱，紫厚朴一钱，绵茵陈三钱，辰砂益元散五钱，连翘心一钱半，金银花三钱，另用牛黄丸一服。
《临证指南医案·痉厥·杨案》：暑由上受，先入肺络，日期渐多，气分热邪送传入营，遂逼心包络中，神昏欲躁，舌暗缩，手足牵引，乃暑热深陷，谓之发痉，热闭在里，肢体反不发热，热邪内闭则外脱，岂非至急。考古人方法，清络热必兼芳香，开里窍以清神识。若重药攻邪，直走肠胃，与包络结闭无干涉也。犀角，元参，鲜生地，连翘，鲜菖蒲，银花，至宝丹四丸。
按：“内闭则外脱”，一个则字，明确指明内闭与外脱的因果闭关系。由于邪气闭结于内，神明失守，正气不得畅达于外而外脱，绝非正气衰败之脱。方用清心化浊开窍，何须参附回阳救脱。
5、关于内闭外脱的机理，《临证指南医案·脱》华岫云按语说得极为明确：“痧胀干霍乱，痞胀痉厥，脏腑窒塞之类，是内闭外脱也。”
由于邪气闭结于内，气机窒塞，正气不得畅达于外，致成外脱。这种外脱，绝非正气衰败，亦无须参附回阳，待里之闭结开，气机畅达，外脱自消。
一
《王孟英医案·附录》：“邪闭则正气无以自容而外脱者，阳从上脱，则汗多而气夺，阴从下脱，则泻多而液亡，所谓内闭外脱也。欲其不脱，必开其内闭，如紫雪、绛雪、行军散，皆开闭透伏之良方也”；又云：“昧者不知邪闭血凝，热深厥亦深之理，见其肢冷脉伏，即以为寒，又疑为脱，既不敢刺，更投热药，使邪无宣泄，愈闭愈冷，虽七窍流血而死亦不悔悟。”
按：王氏说得很清楚，由于内闭才导致外脱，虽肢冷脉伏，亦非寒、非脱，乃热深厥深，愈闭愈冷。欲救其“脱”，必开其闭结，断非参附所宜。
二
《吴鞠通医案·冬温·某案》：初二日，冬温谵语神昏，皆误表之故，邪在心包，宜急急速开膻中，不然则内闭外脱矣。先与广东牛黄丸二三丸，以开膻中，继以大承气汤攻阳明之实。生大黄八钱，元参八钱，老厚朴二钱，元明粉三钱，丹皮五钱，小枳实四钱。煮三盅，先服一盅，得便即止，不便再服。
按：本案之内闭外脱，是大承气合牛黄丸，而不是参附汤合牛黄丸。《温病学》非望文生训者何？
三
《清代名医医案精华·薛生白医案》：暑者，热中之阴邪也，心先受之，侵入胞络，怠惰不语，神昏肢冷，为不治。今脉迟软，渐有是机，四末渐冷，竟有内闭外脱之虞。急用通阳救逆之法，仿上大顺散之意，未识何为。桂枝，半夏，焦白芍，炙甘草。
按：迟软为阴脉，神昏肢冷乃阴证，知此神昏乃正气衰败所致。桂枝甘草辛甘化阳，芍药甘草酸甘化阴，佐半夏交通阴阳。此闭也，非邪实闭阻心包，而是正衰神明失守的一种症状表现。
6、综上所述，诸温病大家所言之内闭外脱，或指邪闭心包，正气不得外达而外脱；或正衰神明失守而内闭。
《温病学》称闭脱相兼，竟用参附龙牡汤合用安宫牛黄丸，不仅与理不合，亦乏事实依据，乃望文敷义。
闭脱乃性命攸关之际，焉能以杜撰之文堂而皇之地羼入大学教科书中，故辨之。
提示：文中处方，请在专业中医指导下使用。
二十多年前，讲授1979年版《温病学》时，见载有“内闭外脱”一证，方用参附龙牡汤送服安宫牛黄丸，取安宫牛黄丸以开闭，参附龙牡汤以救脱。
1985年新版《温病学》，于风温、暑温章中，更专列“内闭外脱”条目论述之。
余不敏，但也从事中医急症临床多年，所历何止百千，此等病证未尝一见，且闭脱并见亦与医理不合，故疑之。
然恐浅陋谬辨，未敢成文。疑窦已二十余载，鲠于胸臆。每读书辄留意于此，诸家所论皆与教材有别，益疑教材乃望文生训、杜撰。事关性命，不容不辨。
1、闭与脱，原为阐明神昏病机有虚实之别。
闭乃邪气闭郁于内，出入废，神机化灭而神昏；脱乃正气衰败，脱越于外，神无所倚而神昏，二者连读，有“内闭外脱”之称。
“内闭外脱”含义有三：
一是或然之意，即或为内闭，或为外脱，非指一证既内闭又外脱；
二是指邪气闭郁于内，正气不得外达而外脱，此乃真实假虚，或曰真闭假脱；
三是正气衰败而成脱，神无所倚而神昏，此属虚衰之证，这种神昏，亦可称为闭，即机窍闭，但此闭，已非指邪实的病机，而是指正气衰败，神明失守的一种症状表现。
若望文生训，把“内闭外脱”作为病证同时存在的两个病机，则是错误的。
2、闭脱乃病已至垂危阶段，非闭即脱，不得兼而有之。
闭乃邪实之证。实证，必邪气亢盛，正气亦相对较强，正邪剧争，方能出现实证。脱证，乃正气衰败，真气不能固藏而脱越于外。正气已然衰败，无力与邪抗争，纵然有邪，亦不能表现出实证，也不可能外脱而里不脱。在里之正气已脱，孰与邪抗争而呈现大实的闭证？所以脱与闭不能并存。当然，虚实可以并见，补泻常可兼施。
但虚实相兼者，毕竟正气未至脱败，尚有余力与邪抗争，故可虚实并见。若正气已然脱败，毫无与邪抗争之力，不可能出现实闭的表现，也就无闭脱相兼之理。虚实相兼与闭脱，是疾病不同阶段、不同实质的改变，不能混谈。
再者，参附汤合安宫牛黄丸，亦与理不合。安宫牛黄丸属凉开之剂，治疗热闭心包者，热邪亢极之时，清之犹恐不及，论焉可再用参附壮阳，岂不火上浇油？参附汤乃益气回阳救脱之剂，真气已然脱败，急固尚难挽回，怎敢再合以开破清心之品，岂不雪上加霜？
或曰：安宫牛黄丸加参附汤，乃寒热并用之剂。固然，寒热错杂证颇广，寒热并用之方亦甚多，但毕竟寒热错杂与闭脱，是疾病的不同阶段、不同实质的病变。已然垂绝，非闭即脱，当此病情危笃，千钧一发之际，应药专力宏，自不同于一般补泻兼施、寒热并用之剂。至于寒剂佐以热，热剂佐以寒，伏其所主，先其所因，以防格拒，属于用药的反佐法，与寒热并用燮理阴阳不同。
3、临床实践中是否真有闭脱并见者？
《温病学》典型病案中，未列此等医案，1979年版《中医内科学·昏迷》中列举蒲辅周一病案，录之于下：
朱某，男性，29岁。住某医院已6日，诊断为乙脑。曾连服大剂辛凉苦寒及犀羚牛黄至宝之品，高烧不退，四肢微厥，神识如蒙，时清时昏，目能动，口不能言，胸腹满满，下利稀溏，随矢气流出，量不多，尿不利，头汗出，漱水不欲咽，口唇燥，板齿干，舌质淡红，苔白，脉象尺寸弱，关弦缓。
脉证虚实互见，邪陷中焦之象，与邪入心包不同，引用吴氏《温病条辨》，上焦未清，里虚内陷，主以人参泻心，去枳实易半夏辛通苦泻法。
人参三钱，干姜两钱，黄连一钱五分，黄芩一钱五分，法半夏三钱，白芍四钱。服后，尿多利止，腹满减，全身汗出，热退。但此时邪热虽去，元气大伤，而见筋惕肉瞤，脉微欲绝，有阳脱之危，急以生脉加附子、龙骨、牡蛎回阳固阴。
台参一两，寸冬五钱，五味子二钱，熟川附子二钱，生龙骨八钱，生牡蛎六钱。
浓煎徐服，不拘时，渐能安眠。肢厥渐回，战栗渐止，神识略清，汗出减，舌齿转润，阴回阳生，脉搏徐复。
后以养阴益胃，兼清余热，用三才汤加枣仁、阿胶、石斛数剂，一切正常，停药观察，唯以饮食消息之，越数日痊愈出院。
《中医内科学》编者按云：“本例属闭脱互见的昏迷。”
确实，实践中找出一例参附汤送服安宫丸的内闭外脱病例不易，讲义权把蒲老的这则医案充作内闭外脱的实例，勉为其难。
可是案中明言“邪陷中焦之象，与邪入心包不同”，且所述症状，乃一派暑湿内陷之象。前医多予凉开而不愈者，以其寒遏而湿不化，故用辛开苦降法。辛开则阳气宣通，苦降则浊阴得泄，清升浊降，三焦气畅，何患之有。
此案与内闭外脱何涉！此案难以作为《温病学》所云“内闭外脱”支撑的实例。
4、下面，不妨再看看一些温病名家的医案，进一步说明上述观点。
一
《洄溪医案·暑》：芦墟迮耕石暑湿坏证，脉微欲绝，遗尿谵语，寻衣摸床，此阳越之证，将大汗出而脱。急以参附加童便，饮之少苏而未识人也。越三日未请，亟往果生矣。医者谓前药已效，仍用前方，药成未饮。余至曰，阳已回，火复燃，阴欲竭矣，附子入咽即危，命以西瓜啖之。病者大喜，连日啖数枚，更饮以清暑开胃而愈。
按：本为暑热证，因邪热亢盛而正气不支，转为亡阳。已然亡阳，暑热之邪尽消乎？未必尽消。纵然有邪，但因正气已衰，无力与邪抗争，也不可能表现出实闭证来。所以闭脱不能相兼，也不会出现参附汤送服安宫丸的那种治法。
案中急以参附汤加童便回阳救脱，童便虽咸寒，仅为反佐之用，自不同于寒热错杂者。待阳回，正气有能力再度与邪相争，又可出现阳热实证，此时再用附子，则“入咽即危”，当转而清暑。
当然，再度出现阳热亢盛实证时，毕竟经过亡阳的阶段，邪势亦挫，不会再像亡阳以前那样邪热亢盛。
二
《临证指南医案·疟·汪案》：邪弥漫，神昏喘急，谵妄惊搐，皆邪无出路，内闭则外脱。方用：细叶菖蒲根汁两钱，草果仁五分，茯苓皮三钱，紫厚朴一钱，绵茵陈三钱，辰砂益元散五钱，连翘心一钱半，金银花三钱，另用牛黄丸一服。
《临证指南医案·痉厥·杨案》：暑由上受，先入肺络，日期渐多，气分热邪送传入营，遂逼心包络中，神昏欲躁，舌暗缩，手足牵引，乃暑热深陷，谓之发痉，热闭在里，肢体反不发热，热邪内闭则外脱，岂非至急。考古人方法，清络热必兼芳香，开里窍以清神识。若重药攻邪，直走肠胃，与包络结闭无干涉也。犀角，元参，鲜生地，连翘，鲜菖蒲，银花，至宝丹四丸。
按：“内闭则外脱”，一个则字，明确指明内闭与外脱的因果闭关系。由于邪气闭结于内，神明失守，正气不得畅达于外而外脱，绝非正气衰败之脱。方用清心化浊开窍，何须参附回阳救脱。
5、关于内闭外脱的机理，《临证指南医案·脱》华岫云按语说得极为明确：“痧胀干霍乱，痞胀痉厥，脏腑窒塞之类，是内闭外脱也。”
由于邪气闭结于内，气机窒塞，正气不得畅达于外，致成外脱。这种外脱，绝非正气衰败，亦无须参附回阳，待里之闭结开，气机畅达，外脱自消。
一
《王孟英医案·附录》：“邪闭则正气无以自容而外脱者，阳从上脱，则汗多而气夺，阴从下脱，则泻多而液亡，所谓内闭外脱也。欲其不脱，必开其内闭，如紫雪、绛雪、行军散，皆开闭透伏之良方也”；又云：“昧者不知邪闭血凝，热深厥亦深之理，见其肢冷脉伏，即以为寒，又疑为脱，既不敢刺，更投热药，使邪无宣泄，愈闭愈冷，虽七窍流血而死亦不悔悟。”
按：王氏说得很清楚，由于内闭才导致外脱，虽肢冷脉伏，亦非寒、非脱，乃热深厥深，愈闭愈冷。欲救其“脱”，必开其闭结，断非参附所宜。
二
《吴鞠通医案·冬温·某案》：初二日，冬温谵语神昏，皆误表之故，邪在心包，宜急急速开膻中，不然则内闭外脱矣。先与广东牛黄丸二三丸，以开膻中，继以大承气汤攻阳明之实。生大黄八钱，元参八钱，老厚朴二钱，元明粉三钱，丹皮五钱，小枳实四钱。煮三盅，先服一盅，得便即止，不便再服。
按：本案之内闭外脱，是大承气合牛黄丸，而不是参附汤合牛黄丸。《温病学》非望文生训者何？
三
《清代名医医案精华·薛生白医案》：暑者，热中之阴邪也，心先受之，侵入胞络，怠惰不语，神昏肢冷，为不治。今脉迟软，渐有是机，四末渐冷，竟有内闭外脱之虞。急用通阳救逆之法，仿上大顺散之意，未识何为。桂枝，半夏，焦白芍，炙甘草。
按：迟软为阴脉，神昏肢冷乃阴证，知此神昏乃正气衰败所致。桂枝甘草辛甘化阳，芍药甘草酸甘化阴，佐半夏交通阴阳。此闭也，非邪实闭阻心包，而是正衰神明失守的一种症状表现。
6、综上所述，诸温病大家所言之内闭外脱，或指邪闭心包，正气不得外达而外脱；或正衰神明失守而内闭。
《温病学》称闭脱相兼，竟用参附龙牡汤合用安宫牛黄丸，不仅与理不合，亦乏事实依据，乃望文敷义。
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