四字捷要脉诀
脉理精微人不测,七表八里难分别。
我非歧黄非和意,独持四字捷要诀。
四字为脉之大纲,浮沉迟数为关节。
浮主表而数主热,沉主里而迟主寒。
更看有力与无力,虚实之间定分别。
表里寒热与虚实,
表里寒热与虚实,四字抱着六家诀。
浮而有力则为风,无力气虚是本宗。
沉而有力则为积,无力气逆或上壅。
迟而有力痛难禁,无力寒痰在胸中。
数而有力则当热,无力血虚疮疡痛。1、七表脉:浮、芤、滑、实、弦、紧。
八里脉:微、沉、缓、濇、迟、伏、濡、弱。
2、脉理精要
脉理细如毫发,得精微者有几家,明其大意也就罢;浮沉迟数四个字,虚实寒热紧对答,七表八里不论他,此四者,辨析分明,用药饵,庶乎不差。3、浮脉
听我把浮脉学,轻轻的就摸着;浮字之中分迟数,浮迟表寒何用讲,浮数往往假热多,浮而无力大虚火,浮而有力风寒搏,把浮字牢牢记着。4、沉脉
将沉字,说与你,重重的按至底;沉中亦寓迟数理,沉迟里边寒如冰,沉数内热不需提,沉而无力知是气,沉而有力定是积,把沉字,切切记之。
5、脉分部位
学看脉,要部位分明,寸关尺左右相学看脉,要部位分明,寸关尺左右相同,五脏六腑配合定,左心胞络肝胆肾,右肺膻中脾胃命,肾与膀胱表里应,命门脉紧对三焦功,大小肠两寸分并。临诊脉,贵沉静;勿斜视,勿妄听,澄心静虑验脉症,病在某脏,在某腑,虚当补,实当攻寒宜温,热宜清;分清了虚实寒热,庶不愧当医之名。
6、看脉息至
诊脉时,稳呼吸,以己息,侯彼息,察其间断与接续。一息四至平和脉,再加一至亦是吉;六数七热为急脉,***十至将死期,当医人要阴阳分,浮数阳,沉迟阴,关前关后阴阳论,阴中有阳,阳中阴,阴极似阳,阳极阴,其间最足把人混,当医人,阴阳不分,无怪乎,治死活人。7、左寸浮脉(心)
左寸浮,心火虚,不能生土;土困兮,金必败,咳嗽痰吐,怔忡悸,盗自汗,归脾为主,去木香,易白芍,五味敛补;养心汤,补心丹,二方酌处。归脾汤诗曰:
参术龙芪神,远归香枣仁,
甘草须用炙,水煎姜枣引。
养心汤诗:
参芪神茯苓,枣柏归川芎,
半草志桂味,血足心自宁。
补心丹诗:人元参苓归 地天麦门冬,
远味枣柏仁,内中有桔梗。
又诗:
补心加石菖(一书为石膏),开窍效更良,
蜜丸朱砂衣,引用灯草汤,
去了五味子,加草和中堂。8、左寸沉脉(心)
左寸沉,心火实,实则亢害,移热于,小肠中,便闭赤涩,或淋浊,或口糜,疼难忍耐,导赤散合逍遥,一剂清泰,若不然,泻心汤,亦可使得。
导赤散诗:
生地木通甘草稍,还有竹叶清上焦,数味清凉降实火,南方丙丁自然消。
逍遥散诗:
逍遥古人不自得,苓术芍药与归柴。
生地薄荷同煎服,山栀丹皮外加味。
泻心汤诗:
泻心汤中芩连黄,三味能泻实火强,
大黄必须酒蒸用,至于芩连也无妨。9、左寸脉迟(心)
左寸迟,心经寒,抽愵冷颤,面色青,小便白,毛骨悚然,喜热饮,恶凉水,烈火不煖,真武汤,理中汤,附桂难免,不大寒,养荣汤,可保安痊。
理中汤真武汤诗:
术参姜枣名理中,苓术芍附名真武,返本回阳赖桂子。养荣汤诗:
参苓芪术草陈皮,归桂芍地远五味。
此方无呼不能补,温经去寒大有益。
10、左寸数脉(心)
左寸数,心经热,热即是火,心属火,数属火,火中加火,或赤肿,或痒疡,无非火烁,归脾汤善能泻,火中之火,六味汤加归芍,渐渐消却。六味汤诗:
地黄山萸苓丹泽,加入归芍滋阴来。
阴生阳降自然里,何怕脉数见火灾。
11、左关浮脉(肝)
左关浮,肝经虚,木中无火,木无火,不生心,心血立涸,血枯稿,不管筋,筋挛脚弱,或结核,或瘰疬,肝气不和,只须用,七味饮,一方安妥。七味饮诗:
六味加桂名七味,辛以润之此方类,
水能生木木自强,何虑肝经浮脉溃。
12、左关沉脉(肝)
左关沉,肝经实,郁而不伸;胸胁痛,胃脘疼,二目赤昏,怒伤肝,不荣筋,久则崩淋;每食后,吞酸味,如醋浸心,数般病,逍遥散,加入左金。
左金逍遥散诗:
茱萸炒连即左金,逍遥见前不在伸。
疏发肝胆两经火,风以散之此方真,
加米一撮治噤痢。13、左关迟脉(肝)
左关迟,肝经寒,冰里藏炭;不是热,用凉药,不得正权;浑身颤,二目闭,两手搦拳;腰又弓,脚又软,筋急拘挛;右归饮,八味饮,二方任拣。诗:
六味八味差不多,只差桂附两班药。
八味无有甘枸杞,左归无有苓丹泽。14、左关数脉(肝)
左关数,肝经热,火又增火;上烁金,中凌脾,痰涎形削;君不明,乱贼臣,助纣为虐;向北方,求救兵,剿灭贼;大剂子,六味汤,重加归芍。15、左尺浮脉(肾)
左尺浮,肾经虚,虚则水泛;水泛兮,土不撮,浮而为痰;理中汤,加白蔻,木香制半;亦有那,命门衰,不能配简。即当16、左尺沉脉(肾)
左尺沉,肾经实,实则水聚;水不流,其余脏,何以济滋;二目赤,唇口糜,鼻无润滞;皮肤燥,咽咙干,二便且闭;四物汤,右归饮,重加六味。用,八味饮,敛补而逐痰。17、左尺迟脉(肾)
左尺迟,肾经寒,寒则水凝;水凝了,遇寒冬,必冻成冰;穿厚衣,近烈火,难止寒冷;四肢厥,两唇青,小腹绞痛;用姜附,上肉桂,加入汤中。
诗曰:
寒则凝滞热流通,大凡医家无不明,太阳一照冰霜解,不过二八与理中。
18、左尺数脉(肾)
左尺数,数为热,热则水沸;水沸了,必横流,谁可遏阻;上涌痰,下滑精,曷其危笃;益气汤,知柏丸,清水补土;服二方,兼能养,其庶几乎。19、右寸浮脉(肺)
右寸浮,肺气虚,不能固表;不制木,不生水,反被火燎;空咳嗽,盗自汗,黄芪汤妙;木势盛,水势弱,惟肺可保;即速进,生金饮,两家和好。诗曰:
黄芪汤中归术芪,远志枣仁补骨脂,
生金饮内有丹皮,参术归芍麦草地。
黄芪汤:当归、白术、黄芪、远志。
生金饮:党参、白术、当归、白芍、生地、麦冬、丹皮、甘草。20、右寸沉脉(肺)
右寸沉,肺气实,内热表寒;嗽声沉,咽微干,见饭懒餐;气不散,胸腹满,膨胀难堪;轻四君,重益气,二方可拣;平肺散,生脉散,泻白三散。诗曰:
参苓青陈知味天,即是人参平肺散,
生脉散中参麦味,泻白桑骨二皮甘,
参苓术草四君子,益气归芪升柴兼。
21、右寸迟脉(肺)
右寸迟,肺经寒,寒难尅木;木过旺,反烁金,更凌脾土;脾土衰,不生金,金愈受苦;外不卫,表更松,贼风易入;也须将,生金饮,连进数付。
诗曰:
金生水亦生,水生木火平,
金旺木受制,不敢向脾凌。
生金饮子有丹皮,参术归芍麦草地。22、右寸数脉(肺)
右寸数,肺气热,清肃冷啜;伐肝木,肝难藏,痰嗽动血;鼻孔干,毛皮燥,大肠枯结;驱其子,来劝母,怒气可雪;甘露饮,清金饮,二方当啜。
甘露饮清金饮诗:
天降甘露润万物,地气不生天气无。二地二冬苓壳草,枇杷茵陈共石斛,
麦味汤中增枯芩,清金滋水病悉除。
甘露饮:生地、熟地、天冬、麦冬、茯苓、枳壳、甘草、枇杷叶、茵陈、石斛。
清金饮:甘露饮加黄芩。
23、右关浮脉(脾)
右关浮,脾气虚,难以消食;胃难纳,脾不磨,定成积滞;善治者,枳术丸,补消兼施;不得已,备急丹,中病即止;总不若,参苓散,无穷利益。诗曰:
枳术只两样,备急姜豆黄,
参苓白术散,药味要说详,
扁莲药苡砂,参术健脾强,
还有苓甘桔,加陈引枣姜。
枳术丸:枳壳、白术。
备急丹:姜、巴豆、大黄。参苓白术散。24、右关沉脉(脾)
右关沉,脾经实,实则为郁;土即郁,不化食,久则作湿;湿盛了,变痰涎,呕吐不已;二陈汤,六君子,斯症妙剂;山楂肉,宿砂仁,效过神曲。
二陈汤六君子汤诗:
陈半苓草名二陈,再加参术即六君,山楂神曲善消导,温经和胃宿砂仁。
(任意一方加入山楂、神曲、宿砂仁)
25、右关迟脉(脾)
右关迟,脾经寒,胃中寒;不能食,食不化,行不仍然;腹中疼,四肢凉,二目不闪;观其形,闻其声,病势危险;只须用,附子理中丸,一服保痊。诗曰:脾胃位乎中,汤名号理中,中寒并此证,故以中投中。
26、右关数脉(脾)
右关数,脾经热,热即火也;火生土,土所悦,不许过烈;过烈了,脾难统,必致失血;血妄行,循喉走,谁可拦阻;归脾汤,加栀丹,多服可也。诗曰:
归脾引血血归脾,血不归脾必用之,
他症木香易白芍,惟有血虚木香宜。
27、右尺浮脉(命门)
右尺浮,浮为虚,命火衰;有火名,无火实,是火不烈;却反能,炎上焦,火及作害;炎上症,非一条,不能悉;养肾水,配相关,夫妇相得;诗曰:虚火炎病,引火归本经。或问用何药,八味细变通。28、右尺沉脉(命门)
右尺沉,命火实,不得发越;如湿草,覆盖着,似乎将灭;却内蒸,成便毒,小便溺血;捡一方,又滋水,又清火,又将毒泻;必须用,都气饮,重重加泽泻,泻去毒可矣。29、右尺迟脉(命门)
右尺迟,命门寒,阳气将散;若阳绝,能救活,必是神仙;谨言迟,一纤阳,幸而未断;想一个,妙法儿,救其危颠;反本汤,重参附,廻阳气转。
反本汤诗:
反本廻阳参附姜,麦味陈草肉桂强, 腊茶姜枣同煎服,入蜜二匙润五脏,
无脉加入猪胆汁,呕者姜妙半夏良。
反本汤:党参、附子、炮姜、麦冬、五味子、陈皮、甘草、肉桂、腊茶,姜枣蜜引。
30、右尺数脉(命门)右尺数,命门热,阳气太旺;右命门,与胞络,同是为相;君主弱,臣相强,拨乱疆场;助君火,灭相火,国自安康;或八味,或养荣,正复邪亡。理谷不并行,邪正难两立,满座皆君子,小人无地容。
右部既已又写完,右部既已又写完,肺脾命门脉乃全;
虽是按经著煎丸,学者务必要互看;
历举数方立本宗,不贵熟来贵变通;
果能运用方寸地,神明变化用无穷。
脉理精微人不测,七表八里难分别。
我非歧黄非和意,独持四字捷要诀。
四字为脉之大纲,浮沉迟数为关节。
浮主表而数主热,沉主里而迟主寒。
更看有力与无力,虚实之间定分别。
表里寒热与虚实,
表里寒热与虚实,四字抱着六家诀。
浮而有力则为风,无力气虚是本宗。
沉而有力则为积,无力气逆或上壅。
迟而有力痛难禁,无力寒痰在胸中。
数而有力则当热,无力血虚疮疡痛。1、七表脉:浮、芤、滑、实、弦、紧。
八里脉:微、沉、缓、濇、迟、伏、濡、弱。
2、脉理精要
脉理细如毫发,得精微者有几家,明其大意也就罢;浮沉迟数四个字,虚实寒热紧对答,七表八里不论他,此四者,辨析分明,用药饵,庶乎不差。3、浮脉
听我把浮脉学,轻轻的就摸着;浮字之中分迟数,浮迟表寒何用讲,浮数往往假热多,浮而无力大虚火,浮而有力风寒搏,把浮字牢牢记着。4、沉脉
将沉字,说与你,重重的按至底;沉中亦寓迟数理,沉迟里边寒如冰,沉数内热不需提,沉而无力知是气,沉而有力定是积,把沉字,切切记之。
5、脉分部位
学看脉,要部位分明,寸关尺左右相学看脉,要部位分明,寸关尺左右相同,五脏六腑配合定,左心胞络肝胆肾,右肺膻中脾胃命,肾与膀胱表里应,命门脉紧对三焦功,大小肠两寸分并。临诊脉,贵沉静;勿斜视,勿妄听,澄心静虑验脉症,病在某脏,在某腑,虚当补,实当攻寒宜温,热宜清;分清了虚实寒热,庶不愧当医之名。
6、看脉息至
诊脉时,稳呼吸,以己息,侯彼息,察其间断与接续。一息四至平和脉,再加一至亦是吉;六数七热为急脉,***十至将死期,当医人要阴阳分,浮数阳,沉迟阴,关前关后阴阳论,阴中有阳,阳中阴,阴极似阳,阳极阴,其间最足把人混,当医人,阴阳不分,无怪乎,治死活人。7、左寸浮脉(心)
左寸浮,心火虚,不能生土;土困兮,金必败,咳嗽痰吐,怔忡悸,盗自汗,归脾为主,去木香,易白芍,五味敛补;养心汤,补心丹,二方酌处。归脾汤诗曰:
参术龙芪神,远归香枣仁,
甘草须用炙,水煎姜枣引。
养心汤诗:
参芪神茯苓,枣柏归川芎,
半草志桂味,血足心自宁。
补心丹诗:人元参苓归 地天麦门冬,
远味枣柏仁,内中有桔梗。
又诗:
补心加石菖(一书为石膏),开窍效更良,
蜜丸朱砂衣,引用灯草汤,
去了五味子,加草和中堂。8、左寸沉脉(心)
左寸沉,心火实,实则亢害,移热于,小肠中,便闭赤涩,或淋浊,或口糜,疼难忍耐,导赤散合逍遥,一剂清泰,若不然,泻心汤,亦可使得。
导赤散诗:
生地木通甘草稍,还有竹叶清上焦,数味清凉降实火,南方丙丁自然消。
逍遥散诗:
逍遥古人不自得,苓术芍药与归柴。
生地薄荷同煎服,山栀丹皮外加味。
泻心汤诗:
泻心汤中芩连黄,三味能泻实火强,
大黄必须酒蒸用,至于芩连也无妨。9、左寸脉迟(心)
左寸迟,心经寒,抽愵冷颤,面色青,小便白,毛骨悚然,喜热饮,恶凉水,烈火不煖,真武汤,理中汤,附桂难免,不大寒,养荣汤,可保安痊。
理中汤真武汤诗:
术参姜枣名理中,苓术芍附名真武,返本回阳赖桂子。养荣汤诗:
参苓芪术草陈皮,归桂芍地远五味。
此方无呼不能补,温经去寒大有益。
10、左寸数脉(心)
左寸数,心经热,热即是火,心属火,数属火,火中加火,或赤肿,或痒疡,无非火烁,归脾汤善能泻,火中之火,六味汤加归芍,渐渐消却。六味汤诗:
地黄山萸苓丹泽,加入归芍滋阴来。
阴生阳降自然里,何怕脉数见火灾。
11、左关浮脉(肝)
左关浮,肝经虚,木中无火,木无火,不生心,心血立涸,血枯稿,不管筋,筋挛脚弱,或结核,或瘰疬,肝气不和,只须用,七味饮,一方安妥。七味饮诗:
六味加桂名七味,辛以润之此方类,
水能生木木自强,何虑肝经浮脉溃。
12、左关沉脉(肝)
左关沉,肝经实,郁而不伸;胸胁痛,胃脘疼,二目赤昏,怒伤肝,不荣筋,久则崩淋;每食后,吞酸味,如醋浸心,数般病,逍遥散,加入左金。
左金逍遥散诗:
茱萸炒连即左金,逍遥见前不在伸。
疏发肝胆两经火,风以散之此方真,
加米一撮治噤痢。13、左关迟脉(肝)
左关迟,肝经寒,冰里藏炭;不是热,用凉药,不得正权;浑身颤,二目闭,两手搦拳;腰又弓,脚又软,筋急拘挛;右归饮,八味饮,二方任拣。诗:
六味八味差不多,只差桂附两班药。
八味无有甘枸杞,左归无有苓丹泽。14、左关数脉(肝)
左关数,肝经热,火又增火;上烁金,中凌脾,痰涎形削;君不明,乱贼臣,助纣为虐;向北方,求救兵,剿灭贼;大剂子,六味汤,重加归芍。15、左尺浮脉(肾)
左尺浮,肾经虚,虚则水泛;水泛兮,土不撮,浮而为痰;理中汤,加白蔻,木香制半;亦有那,命门衰,不能配简。即当16、左尺沉脉(肾)
左尺沉,肾经实,实则水聚;水不流,其余脏,何以济滋;二目赤,唇口糜,鼻无润滞;皮肤燥,咽咙干,二便且闭;四物汤,右归饮,重加六味。用,八味饮,敛补而逐痰。17、左尺迟脉(肾)
左尺迟,肾经寒,寒则水凝;水凝了,遇寒冬,必冻成冰;穿厚衣,近烈火,难止寒冷;四肢厥,两唇青,小腹绞痛;用姜附,上肉桂,加入汤中。
诗曰:
寒则凝滞热流通,大凡医家无不明,太阳一照冰霜解,不过二八与理中。
18、左尺数脉(肾)
左尺数,数为热,热则水沸;水沸了,必横流,谁可遏阻;上涌痰,下滑精,曷其危笃;益气汤,知柏丸,清水补土;服二方,兼能养,其庶几乎。19、右寸浮脉(肺)
右寸浮,肺气虚,不能固表;不制木,不生水,反被火燎;空咳嗽,盗自汗,黄芪汤妙;木势盛,水势弱,惟肺可保;即速进,生金饮,两家和好。诗曰:
黄芪汤中归术芪,远志枣仁补骨脂,
生金饮内有丹皮,参术归芍麦草地。
黄芪汤:当归、白术、黄芪、远志。
生金饮:党参、白术、当归、白芍、生地、麦冬、丹皮、甘草。20、右寸沉脉(肺)
右寸沉,肺气实,内热表寒;嗽声沉,咽微干,见饭懒餐;气不散,胸腹满,膨胀难堪;轻四君,重益气,二方可拣;平肺散,生脉散,泻白三散。诗曰:
参苓青陈知味天,即是人参平肺散,
生脉散中参麦味,泻白桑骨二皮甘,
参苓术草四君子,益气归芪升柴兼。
21、右寸迟脉(肺)
右寸迟,肺经寒,寒难尅木;木过旺,反烁金,更凌脾土;脾土衰,不生金,金愈受苦;外不卫,表更松,贼风易入;也须将,生金饮,连进数付。
诗曰:
金生水亦生,水生木火平,
金旺木受制,不敢向脾凌。
生金饮子有丹皮,参术归芍麦草地。22、右寸数脉(肺)
右寸数,肺气热,清肃冷啜;伐肝木,肝难藏,痰嗽动血;鼻孔干,毛皮燥,大肠枯结;驱其子,来劝母,怒气可雪;甘露饮,清金饮,二方当啜。
甘露饮清金饮诗:
天降甘露润万物,地气不生天气无。二地二冬苓壳草,枇杷茵陈共石斛,
麦味汤中增枯芩,清金滋水病悉除。
甘露饮:生地、熟地、天冬、麦冬、茯苓、枳壳、甘草、枇杷叶、茵陈、石斛。
清金饮:甘露饮加黄芩。
23、右关浮脉(脾)
右关浮,脾气虚,难以消食;胃难纳,脾不磨,定成积滞;善治者,枳术丸,补消兼施;不得已,备急丹,中病即止;总不若,参苓散,无穷利益。诗曰:
枳术只两样,备急姜豆黄,
参苓白术散,药味要说详,
扁莲药苡砂,参术健脾强,
还有苓甘桔,加陈引枣姜。
枳术丸:枳壳、白术。
备急丹:姜、巴豆、大黄。参苓白术散。24、右关沉脉(脾)
右关沉,脾经实,实则为郁;土即郁,不化食,久则作湿;湿盛了,变痰涎,呕吐不已;二陈汤,六君子,斯症妙剂;山楂肉,宿砂仁,效过神曲。
二陈汤六君子汤诗:
陈半苓草名二陈,再加参术即六君,山楂神曲善消导,温经和胃宿砂仁。
(任意一方加入山楂、神曲、宿砂仁)
25、右关迟脉(脾)
右关迟,脾经寒,胃中寒;不能食,食不化,行不仍然;腹中疼,四肢凉,二目不闪;观其形,闻其声,病势危险;只须用,附子理中丸,一服保痊。诗曰:脾胃位乎中,汤名号理中,中寒并此证,故以中投中。
26、右关数脉(脾)
右关数,脾经热,热即火也;火生土,土所悦,不许过烈;过烈了,脾难统,必致失血;血妄行,循喉走,谁可拦阻;归脾汤,加栀丹,多服可也。诗曰:
归脾引血血归脾,血不归脾必用之,
他症木香易白芍,惟有血虚木香宜。
27、右尺浮脉(命门)
右尺浮,浮为虚,命火衰;有火名,无火实,是火不烈;却反能,炎上焦,火及作害;炎上症,非一条,不能悉;养肾水,配相关,夫妇相得;诗曰:虚火炎病,引火归本经。或问用何药,八味细变通。28、右尺沉脉(命门)
右尺沉,命火实,不得发越;如湿草,覆盖着,似乎将灭;却内蒸,成便毒,小便溺血;捡一方,又滋水,又清火,又将毒泻;必须用,都气饮,重重加泽泻,泻去毒可矣。29、右尺迟脉(命门)
右尺迟,命门寒,阳气将散;若阳绝,能救活,必是神仙;谨言迟,一纤阳,幸而未断;想一个,妙法儿,救其危颠;反本汤,重参附,廻阳气转。
反本汤诗:
反本廻阳参附姜,麦味陈草肉桂强, 腊茶姜枣同煎服,入蜜二匙润五脏,
无脉加入猪胆汁,呕者姜妙半夏良。
反本汤:党参、附子、炮姜、麦冬、五味子、陈皮、甘草、肉桂、腊茶,姜枣蜜引。
30、右尺数脉(命门)右尺数,命门热,阳气太旺;右命门,与胞络,同是为相;君主弱,臣相强,拨乱疆场;助君火,灭相火,国自安康;或八味,或养荣,正复邪亡。理谷不并行,邪正难两立,满座皆君子,小人无地容。
右部既已又写完,右部既已又写完,肺脾命门脉乃全;
虽是按经著煎丸,学者务必要互看;
历举数方立本宗,不贵熟来贵变通;
果能运用方寸地,神明变化用无穷。
#手相预测#手中的金星丘微凹且掌纹细浅掌肉松软的,为人心地善良。但是金星丘不是很饱满而且还有凹陷的情况出现,主财运弱。又有感情线虽长前端有岛纹,纹理杂乱、断续的,感情婚姻多磨,婚姻生活不和谐。事业线短的,早年事业发展缓慢。#手相面相看相算命##国学新青年##算命##青春文学##八字命理##算命##婚姻#
国医大师李士懋:20余载疑窦,不吐不快;事关性命,不容不辨。
二十多年前,讲授1979年版《温病学》时,见载有“内闭外脱”一证,方用参附龙牡汤送服安宫牛黄丸,取安宫牛黄丸以开闭,参附龙牡汤以救脱。
1985年新版《温病学》,于风温、暑温章中,更专列“内闭外脱”条目论述之。
余不敏,但也从事中医急症临床多年,所历何止百千,此等病证未尝一见,且闭脱并见亦与医理不合,故疑之。
然恐浅陋谬辨,未敢成文。疑窦已二十余载,鲠于胸臆。每读书辄留意于此,诸家所论皆与教材有别,益疑教材乃望文生训、杜撰。事关性命,不容不辨。
1、闭与脱,原为阐明神昏病机有虚实之别。
闭乃邪气闭郁于内,出入废,神机化灭而神昏;脱乃正气衰败,脱越于外,神无所倚而神昏,二者连读,有“内闭外脱”之称。
“内闭外脱”含义有三:
一是或然之意,即或为内闭,或为外脱,非指一证既内闭又外脱;
二是指邪气闭郁于内,正气不得外达而外脱,此乃真实假虚,或曰真闭假脱;
三是正气衰败而成脱,神无所倚而神昏,此属虚衰之证,这种神昏,亦可称为闭,即机窍闭,但此闭,已非指邪实的病机,而是指正气衰败,神明失守的一种症状表现。
若望文生训,把“内闭外脱”作为病证同时存在的两个病机,则是错误的。
2、闭脱乃病已至垂危阶段,非闭即脱,不得兼而有之。
闭乃邪实之证。实证,必邪气亢盛,正气亦相对较强,正邪剧争,方能出现实证。脱证,乃正气衰败,真气不能固藏而脱越于外。正气已然衰败,无力与邪抗争,纵然有邪,亦不能表现出实证,也不可能外脱而里不脱。在里之正气已脱,孰与邪抗争而呈现大实的闭证?所以脱与闭不能并存。当然,虚实可以并见,补泻常可兼施。
但虚实相兼者,毕竟正气未至脱败,尚有余力与邪抗争,故可虚实并见。若正气已然脱败,毫无与邪抗争之力,不可能出现实闭的表现,也就无闭脱相兼之理。虚实相兼与闭脱,是疾病不同阶段、不同实质的改变,不能混谈。
再者,参附汤合安宫牛黄丸,亦与理不合。安宫牛黄丸属凉开之剂,治疗热闭心包者,热邪亢极之时,清之犹恐不及,论焉可再用参附壮阳,岂不火上浇油?参附汤乃益气回阳救脱之剂,真气已然脱败,急固尚难挽回,怎敢再合以开破清心之品,岂不雪上加霜?
或曰:安宫牛黄丸加参附汤,乃寒热并用之剂。固然,寒热错杂证颇广,寒热并用之方亦甚多,但毕竟寒热错杂与闭脱,是疾病的不同阶段、不同实质的病变。已然垂绝,非闭即脱,当此病情危笃,千钧一发之际,应药专力宏,自不同于一般补泻兼施、寒热并用之剂。至于寒剂佐以热,热剂佐以寒,伏其所主,先其所因,以防格拒,属于用药的反佐法,与寒热并用燮理阴阳不同。
3、临床实践中是否真有闭脱并见者?
《温病学》典型病案中,未列此等医案,1979年版《中医内科学·昏迷》中列举蒲辅周一病案,录之于下:
朱某,男性,29岁。住某医院已6日,诊断为乙脑。曾连服大剂辛凉苦寒及犀羚牛黄至宝之品,高烧不退,四肢微厥,神识如蒙,时清时昏,目能动,口不能言,胸腹满满,下利稀溏,随矢气流出,量不多,尿不利,头汗出,漱水不欲咽,口唇燥,板齿干,舌质淡红,苔白,脉象尺寸弱,关弦缓。
脉证虚实互见,邪陷中焦之象,与邪入心包不同,引用吴氏《温病条辨》,上焦未清,里虚内陷,主以人参泻心,去枳实易半夏辛通苦泻法。
人参三钱,干姜两钱,黄连一钱五分,黄芩一钱五分,法半夏三钱,白芍四钱。服后,尿多利止,腹满减,全身汗出,热退。但此时邪热虽去,元气大伤,而见筋惕肉瞤,脉微欲绝,有阳脱之危,急以生脉加附子、龙骨、牡蛎回阳固阴。
台参一两,寸冬五钱,五味子二钱,熟川附子二钱,生龙骨八钱,生牡蛎六钱。
浓煎徐服,不拘时,渐能安眠。肢厥渐回,战栗渐止,神识略清,汗出减,舌齿转润,阴回阳生,脉搏徐复。
后以养阴益胃,兼清余热,用三才汤加枣仁、阿胶、石斛数剂,一切正常,停药观察,唯以饮食消息之,越数日痊愈出院。
《中医内科学》编者按云:“本例属闭脱互见的昏迷。”
确实,实践中找出一例参附汤送服安宫丸的内闭外脱病例不易,讲义权把蒲老的这则医案充作内闭外脱的实例,勉为其难。
可是案中明言“邪陷中焦之象,与邪入心包不同”,且所述症状,乃一派暑湿内陷之象。前医多予凉开而不愈者,以其寒遏而湿不化,故用辛开苦降法。辛开则阳气宣通,苦降则浊阴得泄,清升浊降,三焦气畅,何患之有。
此案与内闭外脱何涉!此案难以作为《温病学》所云“内闭外脱”支撑的实例。
4、下面,不妨再看看一些温病名家的医案,进一步说明上述观点。
一
《洄溪医案·暑》:芦墟迮耕石暑湿坏证,脉微欲绝,遗尿谵语,寻衣摸床,此阳越之证,将大汗出而脱。急以参附加童便,饮之少苏而未识人也。越三日未请,亟往果生矣。医者谓前药已效,仍用前方,药成未饮。余至曰,阳已回,火复燃,阴欲竭矣,附子入咽即危,命以西瓜啖之。病者大喜,连日啖数枚,更饮以清暑开胃而愈。
按:本为暑热证,因邪热亢盛而正气不支,转为亡阳。已然亡阳,暑热之邪尽消乎?未必尽消。纵然有邪,但因正气已衰,无力与邪抗争,也不可能表现出实闭证来。所以闭脱不能相兼,也不会出现参附汤送服安宫丸的那种治法。
案中急以参附汤加童便回阳救脱,童便虽咸寒,仅为反佐之用,自不同于寒热错杂者。待阳回,正气有能力再度与邪相争,又可出现阳热实证,此时再用附子,则“入咽即危”,当转而清暑。
当然,再度出现阳热亢盛实证时,毕竟经过亡阳的阶段,邪势亦挫,不会再像亡阳以前那样邪热亢盛。
二
《临证指南医案·疟·汪案》:邪弥漫,神昏喘急,谵妄惊搐,皆邪无出路,内闭则外脱。方用:细叶菖蒲根汁两钱,草果仁五分,茯苓皮三钱,紫厚朴一钱,绵茵陈三钱,辰砂益元散五钱,连翘心一钱半,金银花三钱,另用牛黄丸一服。
《临证指南医案·痉厥·杨案》:暑由上受,先入肺络,日期渐多,气分热邪送传入营,遂逼心包络中,神昏欲躁,舌暗缩,手足牵引,乃暑热深陷,谓之发痉,热闭在里,肢体反不发热,热邪内闭则外脱,岂非至急。考古人方法,清络热必兼芳香,开里窍以清神识。若重药攻邪,直走肠胃,与包络结闭无干涉也。犀角,元参,鲜生地,连翘,鲜菖蒲,银花,至宝丹四丸。
按:“内闭则外脱”,一个则字,明确指明内闭与外脱的因果闭关系。由于邪气闭结于内,神明失守,正气不得畅达于外而外脱,绝非正气衰败之脱。方用清心化浊开窍,何须参附回阳救脱。
5、关于内闭外脱的机理,《临证指南医案·脱》华岫云按语说得极为明确:“痧胀干霍乱,痞胀痉厥,脏腑窒塞之类,是内闭外脱也。”
由于邪气闭结于内,气机窒塞,正气不得畅达于外,致成外脱。这种外脱,绝非正气衰败,亦无须参附回阳,待里之闭结开,气机畅达,外脱自消。
一
《王孟英医案·附录》:“邪闭则正气无以自容而外脱者,阳从上脱,则汗多而气夺,阴从下脱,则泻多而液亡,所谓内闭外脱也。欲其不脱,必开其内闭,如紫雪、绛雪、行军散,皆开闭透伏之良方也”;又云:“昧者不知邪闭血凝,热深厥亦深之理,见其肢冷脉伏,即以为寒,又疑为脱,既不敢刺,更投热药,使邪无宣泄,愈闭愈冷,虽七窍流血而死亦不悔悟。”
按:王氏说得很清楚,由于内闭才导致外脱,虽肢冷脉伏,亦非寒、非脱,乃热深厥深,愈闭愈冷。欲救其“脱”,必开其闭结,断非参附所宜。
二
《吴鞠通医案·冬温·某案》:初二日,冬温谵语神昏,皆误表之故,邪在心包,宜急急速开膻中,不然则内闭外脱矣。先与广东牛黄丸二三丸,以开膻中,继以大承气汤攻阳明之实。生大黄八钱,元参八钱,老厚朴二钱,元明粉三钱,丹皮五钱,小枳实四钱。煮三盅,先服一盅,得便即止,不便再服。
按:本案之内闭外脱,是大承气合牛黄丸,而不是参附汤合牛黄丸。《温病学》非望文生训者何?
三
《清代名医医案精华·薛生白医案》:暑者,热中之阴邪也,心先受之,侵入胞络,怠惰不语,神昏肢冷,为不治。今脉迟软,渐有是机,四末渐冷,竟有内闭外脱之虞。急用通阳救逆之法,仿上大顺散之意,未识何为。桂枝,半夏,焦白芍,炙甘草。
按:迟软为阴脉,神昏肢冷乃阴证,知此神昏乃正气衰败所致。桂枝甘草辛甘化阳,芍药甘草酸甘化阴,佐半夏交通阴阳。此闭也,非邪实闭阻心包,而是正衰神明失守的一种症状表现。
6、综上所述,诸温病大家所言之内闭外脱,或指邪闭心包,正气不得外达而外脱;或正衰神明失守而内闭。
《温病学》称闭脱相兼,竟用参附龙牡汤合用安宫牛黄丸,不仅与理不合,亦乏事实依据,乃望文敷义。
闭脱乃性命攸关之际,焉能以杜撰之文堂而皇之地羼入大学教科书中,故辨之。
提示:文中处方,请在专业中医指导下使用。
二十多年前,讲授1979年版《温病学》时,见载有“内闭外脱”一证,方用参附龙牡汤送服安宫牛黄丸,取安宫牛黄丸以开闭,参附龙牡汤以救脱。
1985年新版《温病学》,于风温、暑温章中,更专列“内闭外脱”条目论述之。
余不敏,但也从事中医急症临床多年,所历何止百千,此等病证未尝一见,且闭脱并见亦与医理不合,故疑之。
然恐浅陋谬辨,未敢成文。疑窦已二十余载,鲠于胸臆。每读书辄留意于此,诸家所论皆与教材有别,益疑教材乃望文生训、杜撰。事关性命,不容不辨。
1、闭与脱,原为阐明神昏病机有虚实之别。
闭乃邪气闭郁于内,出入废,神机化灭而神昏;脱乃正气衰败,脱越于外,神无所倚而神昏,二者连读,有“内闭外脱”之称。
“内闭外脱”含义有三:
一是或然之意,即或为内闭,或为外脱,非指一证既内闭又外脱;
二是指邪气闭郁于内,正气不得外达而外脱,此乃真实假虚,或曰真闭假脱;
三是正气衰败而成脱,神无所倚而神昏,此属虚衰之证,这种神昏,亦可称为闭,即机窍闭,但此闭,已非指邪实的病机,而是指正气衰败,神明失守的一种症状表现。
若望文生训,把“内闭外脱”作为病证同时存在的两个病机,则是错误的。
2、闭脱乃病已至垂危阶段,非闭即脱,不得兼而有之。
闭乃邪实之证。实证,必邪气亢盛,正气亦相对较强,正邪剧争,方能出现实证。脱证,乃正气衰败,真气不能固藏而脱越于外。正气已然衰败,无力与邪抗争,纵然有邪,亦不能表现出实证,也不可能外脱而里不脱。在里之正气已脱,孰与邪抗争而呈现大实的闭证?所以脱与闭不能并存。当然,虚实可以并见,补泻常可兼施。
但虚实相兼者,毕竟正气未至脱败,尚有余力与邪抗争,故可虚实并见。若正气已然脱败,毫无与邪抗争之力,不可能出现实闭的表现,也就无闭脱相兼之理。虚实相兼与闭脱,是疾病不同阶段、不同实质的改变,不能混谈。
再者,参附汤合安宫牛黄丸,亦与理不合。安宫牛黄丸属凉开之剂,治疗热闭心包者,热邪亢极之时,清之犹恐不及,论焉可再用参附壮阳,岂不火上浇油?参附汤乃益气回阳救脱之剂,真气已然脱败,急固尚难挽回,怎敢再合以开破清心之品,岂不雪上加霜?
或曰:安宫牛黄丸加参附汤,乃寒热并用之剂。固然,寒热错杂证颇广,寒热并用之方亦甚多,但毕竟寒热错杂与闭脱,是疾病的不同阶段、不同实质的病变。已然垂绝,非闭即脱,当此病情危笃,千钧一发之际,应药专力宏,自不同于一般补泻兼施、寒热并用之剂。至于寒剂佐以热,热剂佐以寒,伏其所主,先其所因,以防格拒,属于用药的反佐法,与寒热并用燮理阴阳不同。
3、临床实践中是否真有闭脱并见者?
《温病学》典型病案中,未列此等医案,1979年版《中医内科学·昏迷》中列举蒲辅周一病案,录之于下:
朱某,男性,29岁。住某医院已6日,诊断为乙脑。曾连服大剂辛凉苦寒及犀羚牛黄至宝之品,高烧不退,四肢微厥,神识如蒙,时清时昏,目能动,口不能言,胸腹满满,下利稀溏,随矢气流出,量不多,尿不利,头汗出,漱水不欲咽,口唇燥,板齿干,舌质淡红,苔白,脉象尺寸弱,关弦缓。
脉证虚实互见,邪陷中焦之象,与邪入心包不同,引用吴氏《温病条辨》,上焦未清,里虚内陷,主以人参泻心,去枳实易半夏辛通苦泻法。
人参三钱,干姜两钱,黄连一钱五分,黄芩一钱五分,法半夏三钱,白芍四钱。服后,尿多利止,腹满减,全身汗出,热退。但此时邪热虽去,元气大伤,而见筋惕肉瞤,脉微欲绝,有阳脱之危,急以生脉加附子、龙骨、牡蛎回阳固阴。
台参一两,寸冬五钱,五味子二钱,熟川附子二钱,生龙骨八钱,生牡蛎六钱。
浓煎徐服,不拘时,渐能安眠。肢厥渐回,战栗渐止,神识略清,汗出减,舌齿转润,阴回阳生,脉搏徐复。
后以养阴益胃,兼清余热,用三才汤加枣仁、阿胶、石斛数剂,一切正常,停药观察,唯以饮食消息之,越数日痊愈出院。
《中医内科学》编者按云:“本例属闭脱互见的昏迷。”
确实,实践中找出一例参附汤送服安宫丸的内闭外脱病例不易,讲义权把蒲老的这则医案充作内闭外脱的实例,勉为其难。
可是案中明言“邪陷中焦之象,与邪入心包不同”,且所述症状,乃一派暑湿内陷之象。前医多予凉开而不愈者,以其寒遏而湿不化,故用辛开苦降法。辛开则阳气宣通,苦降则浊阴得泄,清升浊降,三焦气畅,何患之有。
此案与内闭外脱何涉!此案难以作为《温病学》所云“内闭外脱”支撑的实例。
4、下面,不妨再看看一些温病名家的医案,进一步说明上述观点。
一
《洄溪医案·暑》:芦墟迮耕石暑湿坏证,脉微欲绝,遗尿谵语,寻衣摸床,此阳越之证,将大汗出而脱。急以参附加童便,饮之少苏而未识人也。越三日未请,亟往果生矣。医者谓前药已效,仍用前方,药成未饮。余至曰,阳已回,火复燃,阴欲竭矣,附子入咽即危,命以西瓜啖之。病者大喜,连日啖数枚,更饮以清暑开胃而愈。
按:本为暑热证,因邪热亢盛而正气不支,转为亡阳。已然亡阳,暑热之邪尽消乎?未必尽消。纵然有邪,但因正气已衰,无力与邪抗争,也不可能表现出实闭证来。所以闭脱不能相兼,也不会出现参附汤送服安宫丸的那种治法。
案中急以参附汤加童便回阳救脱,童便虽咸寒,仅为反佐之用,自不同于寒热错杂者。待阳回,正气有能力再度与邪相争,又可出现阳热实证,此时再用附子,则“入咽即危”,当转而清暑。
当然,再度出现阳热亢盛实证时,毕竟经过亡阳的阶段,邪势亦挫,不会再像亡阳以前那样邪热亢盛。
二
《临证指南医案·疟·汪案》:邪弥漫,神昏喘急,谵妄惊搐,皆邪无出路,内闭则外脱。方用:细叶菖蒲根汁两钱,草果仁五分,茯苓皮三钱,紫厚朴一钱,绵茵陈三钱,辰砂益元散五钱,连翘心一钱半,金银花三钱,另用牛黄丸一服。
《临证指南医案·痉厥·杨案》:暑由上受,先入肺络,日期渐多,气分热邪送传入营,遂逼心包络中,神昏欲躁,舌暗缩,手足牵引,乃暑热深陷,谓之发痉,热闭在里,肢体反不发热,热邪内闭则外脱,岂非至急。考古人方法,清络热必兼芳香,开里窍以清神识。若重药攻邪,直走肠胃,与包络结闭无干涉也。犀角,元参,鲜生地,连翘,鲜菖蒲,银花,至宝丹四丸。
按:“内闭则外脱”,一个则字,明确指明内闭与外脱的因果闭关系。由于邪气闭结于内,神明失守,正气不得畅达于外而外脱,绝非正气衰败之脱。方用清心化浊开窍,何须参附回阳救脱。
5、关于内闭外脱的机理,《临证指南医案·脱》华岫云按语说得极为明确:“痧胀干霍乱,痞胀痉厥,脏腑窒塞之类,是内闭外脱也。”
由于邪气闭结于内,气机窒塞,正气不得畅达于外,致成外脱。这种外脱,绝非正气衰败,亦无须参附回阳,待里之闭结开,气机畅达,外脱自消。
一
《王孟英医案·附录》:“邪闭则正气无以自容而外脱者,阳从上脱,则汗多而气夺,阴从下脱,则泻多而液亡,所谓内闭外脱也。欲其不脱,必开其内闭,如紫雪、绛雪、行军散,皆开闭透伏之良方也”;又云:“昧者不知邪闭血凝,热深厥亦深之理,见其肢冷脉伏,即以为寒,又疑为脱,既不敢刺,更投热药,使邪无宣泄,愈闭愈冷,虽七窍流血而死亦不悔悟。”
按:王氏说得很清楚,由于内闭才导致外脱,虽肢冷脉伏,亦非寒、非脱,乃热深厥深,愈闭愈冷。欲救其“脱”,必开其闭结,断非参附所宜。
二
《吴鞠通医案·冬温·某案》:初二日,冬温谵语神昏,皆误表之故,邪在心包,宜急急速开膻中,不然则内闭外脱矣。先与广东牛黄丸二三丸,以开膻中,继以大承气汤攻阳明之实。生大黄八钱,元参八钱,老厚朴二钱,元明粉三钱,丹皮五钱,小枳实四钱。煮三盅,先服一盅,得便即止,不便再服。
按:本案之内闭外脱,是大承气合牛黄丸,而不是参附汤合牛黄丸。《温病学》非望文生训者何?
三
《清代名医医案精华·薛生白医案》:暑者,热中之阴邪也,心先受之,侵入胞络,怠惰不语,神昏肢冷,为不治。今脉迟软,渐有是机,四末渐冷,竟有内闭外脱之虞。急用通阳救逆之法,仿上大顺散之意,未识何为。桂枝,半夏,焦白芍,炙甘草。
按:迟软为阴脉,神昏肢冷乃阴证,知此神昏乃正气衰败所致。桂枝甘草辛甘化阳,芍药甘草酸甘化阴,佐半夏交通阴阳。此闭也,非邪实闭阻心包,而是正衰神明失守的一种症状表现。
6、综上所述,诸温病大家所言之内闭外脱,或指邪闭心包,正气不得外达而外脱;或正衰神明失守而内闭。
《温病学》称闭脱相兼,竟用参附龙牡汤合用安宫牛黄丸,不仅与理不合,亦乏事实依据,乃望文敷义。
闭脱乃性命攸关之际,焉能以杜撰之文堂而皇之地羼入大学教科书中,故辨之。
提示:文中处方,请在专业中医指导下使用。
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