上颌6根管治疗（MB2）
2013-04-03 04:11
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案例简述

此例患者大约2周前在本门诊看过，当初是近中邻颌面龋坏，探诊有疼痛不适，由于患者要出差暂时用抗炎药缓解疼痛。2012年12月30号，患者再次就诊，患者诉前2天由于疼痛加重，并且夜间疼痛加重，在外院做开髓封（含砷）快速失活剂。再次就诊，去除原暂封物后，显示髓腔颜色较暗。髓室底较深。由于初步判断髓室底较深，怀疑初诊牙医开髓时，去除较多髓室底牙体组织，颜色呈黑色，怀疑是由于失活剂用的是含有砷剂的失活剂。（图1）

随后做简单的髓室壁修整，期间用大量多次的次氯酸钠液冲洗，颜色变浅。随后发现近中处，有一条线状裂隙（图中箭头所指），初步判断为发育沟，怀疑近中颊根有两个根管口。（图2）


（图3）拍片显示，基本证实初诊牙医开髓时，去除的牙体组织较多。


（图4）根据图3提示，怀疑近颊有2个根管。所以用C+锉探查，证实有2个根管。随后插针再次拍x线片，予以确诊。


由于根管较闭塞，用c+锉时，有卡紧的感觉。此时，用初尖锉加根管润滑剂疏通根管，大量次氯酸钠冲洗，以备下一步测量根管长度。初步疏通后呈现近中有两个根管。（图5）
为了方便确定根管长度，有准确的参照点，拍摄牙冠颊腭侧图片。（图6，图7）

根管疏通后，开始测量根管长度。初步测得近颊第二根管长度19.5mm*C+8号锉。近颊根管20mm*10号k锉。图8

第二次测量近颊第二根管。21mm*8号k锉。图中箭头标记为参照点(图9）
第二次测量近颊根管20mm*8号k锉。箭头标记处为参照点（图10）
第三次测量根管，近颊第二根管21mm*10号k锉。（图11）
第三次测量近颊根管20mm*10号k锉。（图12）
第四次根管测量，近颊第二根管，21.5mm*15号k锉。（图13）
第4次测量近颊根管长度，20.5mm*15号k锉。（图14）
第五次根管测量，近颊第二根管21mm*20号k锉。（图15）
第5次测量近颊根管长度，20mm*20号k锉（图16）

远颊根管长度初步测量：22mm*8号k锉（图17）

第二次测量远颊根管：21.5mm*10号k锉（图18）

第三次测量远颊：21mm*15号k锉（图19）

最后一次测量：20.5mm*20号k锉（图20）
腭根测量：23mm*20号k锉（图21）
近中颊侧两个根管，及远颊，腭根管在20号k锉预备通畅后，改用机用ProTaper预备，本病例用到完成锉F2型号。

近中颊侧两根管预备完成后（图22）

远中颊根预备完成后，图中箭头所示。（图23）
全部预备完成后，由于照射角度问题，腭根管口未显示清晰。（图24）

插针拍摄，为拍x线片前准备。（图25）


拍x线片显示根管情况。（图26）


根充完成（图27，图28显示腭根充填情况）

图28

总结

1.首先把髓腔完全揭开，找到近中颊根，用8号K锉进入冠根上1/3时，有被卡紧的感觉，这时不可强行向前推进，改用C+8号锉（或者6号），锉尖要预弯，左右轻轻顺时逆时针30度旋进根管内，这时不要去测长度，因为这一步我们要做的是初次探查根管情况，主要探查根管弯曲度，根管是否通畅。当初锉（C+8号锉）顺利进入根管后，仍然有卡紧的感觉，当然比8号K锉要好多了。这时加上EDTA，3%次氯酸钠，双氧水交替冲洗，直至初锉进出根管无阻力即可。

2.用8号K锉来测量初步的根管长度，测量好后8号K锉预备根管，然后再用10,15号K锉预备，每换一根锉时，都要去测量一下长度，以确定锉尖部没有超出根尖孔，记住要回锉。用20号K锉或者15号K锉来定最后长度都可以。

3.本病例近远中根尖区机扩F2，腭根用F2修整塑形。
关于上颌6近中MB2的问题
（1）一般上颌6有超过60%近中颊侧都有2个根管，当近颊第一个根管找到后，不要急于马上扩到多少号，就用初锉先来探查根管，如果一开始就把找到的近颊根预备，根管口扩大是不太严谨的做法，因为近颊MB2之间的联系就是一条发育沟，能直观看见的就是一个裂隙，这个发育沟长度不过1mm左右，如果一开始就预备好找到的一个根管，那根管口扩大后，剩下的第二个根管口很有可能找不到。

（2）上颌6无疑是口腔中最重要的牙齿，但是由于其根管结构系统的复杂性，尤其是近中颊根的复杂性，也是根管治疗失败率最高的。在治疗中，如果近中颊根的根管口呈现“长线型”即一条细小裂隙，或者近中颊根管口偏向颊侧时，应该引起注意，是否有第二个根管。

（3）既然知道了上颌6近中有两个根管，所以在治疗上颌6的根管中，应该始终考虑近中颊根中有2个根管，直到证明只有1个根管。

（4）MB2根管行径一般有一定规律的弯曲，冠部斜向近中，根部又向远中，MB2在近远中方向，颊舌向都有明显的弯曲。初锉进入根管口1--3mm的时候，锉有被“夹紧”感觉，这个时候需要把根管口向近中扩大，一般将根管口周围1--2mm的牙本质去除，敞开根管冠部，以利于器械方便进入根管，这对MB2能否扩通很重要。

（5）开髓时，当我们做上颌6的时候，近中壁小心的去除牙本质悬突，不要破坏髓室底的自然结构，否则影响MB2根管口的定位。刚开始，在确定（不要去按常规来预备能找到的3个根管，一定要先确定）近颊远颊和腭根后，在回过头来找近颊第二根管，用C+6或8号锉或者6号8号K锉来探查根管口，在近颊处一般能看到细细的发育沟，大概1--3mm长，可用探针去除髓室底的牙本质碎屑，或者用小球钻轻轻的小心向根方去除1mm，然后用次氯酸钠冲洗，这个时候用小号锉一般可以探查到MB2了。

（6）近颊根管的扩通是需要一点时间的，初锉运用很重要，如果8号锉能扩到进出根管自如无阻力，那么再换下一号锉，跳号扩管很容易造成MB2无法扩通，或者形成台阶。

（7）多数情况下，上颌6被龋坏，修复体的刺激后，MB2根管口会被增生的牙本质覆盖，先用尖锐的探针或者DG16来逐步的轻轻的去除覆盖在MB2上的修复性牙本质，接着用初锉来探查，这样比较容易找到根管。

（8）MB2长度的确定，MB2根尖孔可以位于根中1/3，因为根尖孔至解剖根尖的距离平均1.8mm----4.2mm。所以临床上MB2不能以常规的距根尖0.5--1.0mm来确定根管工作长度，而是以手感，患者疼痛感，X线片和根管测量仪来确定，当然最终还是要依靠根管测量仪来定工作长度。在测量时，参照点一定要清楚，不然会有较大差别。

（9）上颌6近中颊根以扁形椭圆形较多，本病例是扁形，MB2根管以圆形多见。而我们根管预备器械横断面均呈标准圆形，这就使近中颊根成为根管治疗难点。其实不管是MB或者MB2，都不要轻视它们，初锉的使用，次氯酸钠，EDTA，DG16，这些器械的正确使用，都可以帮助我们提高根管治疗成功率。

（10）那些认为现代根管治疗技术的发展，近颊2个根管在清理过程中会变细甚至消失，MB2和MB两根管合并为一个根管，而放弃花费较大精力，时间来探寻MB2，还不如做好MB的成形和清理的想法，是不合逻辑的，也是不太严谨的。

上颌6MB2还有一些问题待解决，本病例仍然有许多不足之处，只是运气好点，能够把根管疏通，根充等问题还不是很完美的做好，望各位予以指正，谢谢！

福建的李女士，43岁，深受腺肌症折磨10年，一寸光阴一寸金，三十多到四十多这十年对李女士来说是多么宝贵的一段时间，家庭事业稳定正是为自己而活的美好时候，哪承想就这样在病痛中被消磨，剧烈的疼痛使李女士无暇顾及其他，只是忍受痛苦就已经让她精疲力尽了，从十年前开始，无明显诱因出现痛经并且不能忍受，经期需要口服止痛药来缓解，当时只以为是普通痛经宫寒而已，好好休息就能好，却没想到一直未见好转，一年前痛经再次加重，至当地医院查彩超发现子宫腺肌病，经期出现肛门坠胀不适，持续7-8天，自行口服芬必得胶囊或肛塞吲哚美辛栓1-2粒都无法缓解，痛苦多年，依靠止痛药苦苦支撑，现在止痛药也起不了作用了，现了解到了谢俊敏式保宫U手术，完美的保子宫，保生育，彻底解除痛苦，为求保留子宫

《爷孙俩的中医故事》第一百三十四集：花蕊石、降香

花蕊石

【功能主治】化瘀止血。用于咯血，吐血，外伤出血，跌扑伤痛。

吐衄必降气，气降血出止

《本草求真》曰，花蕊石原属劫药（中医称能够迅速减轻症状、制止病情发展的药物为“劫药”——编者），下血止后，须以独参汤救补，则得之矣。若使过服，则于肌血有损，不可不谨。

一病人，骑摩托车摔伤，吐血，时不时有血溢出来，按照常规可以迅速用三七粉或云南白药效果很好。

但刚好药柜子里的三七又用完了，止血又不能等。

老爷爷说，立即配个花蕊石散。

这样让病人用童便把这花蕊石散送服下去，马上就不吐血了，胸中也没那么闷胀了。

小指月说，这花蕊石是矿石类药，怎么止血之功这么好。

老爷爷说，你看这花蕊石这味道是酸涩的，所以能收敛止血，还有它是矿石类药，善于降下，吐衄必降气，气降血出止。所以花蕊石一边下降，一边收敛，血就容易止住。

随后小指月在小笔记本中写道：

《和剂局方》治诸血及损伤金疮胎产，有花蕊石散，皆云能化血为水，则此石之功，盖非寻常草木之比也。

《局方》曰，花蕊石散治金刃箭镞伤中，及打扑伤损，猫狗咬伤，内损血入脏腑，妇人产后败血不尽，血迷血晕，恶血奔心，胎死腹中，胎衣不下：花蕊石（捣为粗末）一两，硫黄（上色明净者，捣为粗末）四两。

上二味相拌令匀，固济，瓦罐内煅，取出细研。瓷合内盛。外伤掺伤处。内损用童便或酒调服一钱。

爷孙俩的中医故事-第一百三十四集：降香
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【功能主治】行气活血，止痛，止血。用于脘腹疼痛，肝郁胁痛，胸痹刺痛，跌扑损伤，外伤出血。

看三国是看计谋，还是看养生

大怒冲天贯牛斗，擎拳嚼齿怒双眸。

兵戈水火亦不畏，暗伤性命君知否？

有个病人心胸狭窄，经常为鸡毛蒜皮的小事勃然大怒，本来他血压就高，经常烦躁失眠，有一次邻居装修，搞得很吵，而且装修的粉尘满天飘，他就破口大骂，邻居也不甘示弱跟他吵了起来，大家吵了一个多星期，相互都不让，谁也没有安稳觉睡。

突然一天早上，他刷牙时，呛咳了一下，居然吐出一大口血，原来他胸中怒气还没有消，于是赶紧先找医生治疗治疗。

老爷爷说，百病起于情，情轻病亦轻，你不放下心头怒气，这病难以速愈。

他脾气刚强说，江山易改，本性难移。医生你就帮我治病，不用劝我了。

老爷爷笑笑说，指月，像这种脉象弦硬的病人，大都脾气刚强，难调难服，你知道经常愤怒会得什么病吗？

小指月说，怒则气上，会失眠，会头痛，会口苦，会咽干，会肋胀，会血压高，会耳鸣，会吐血......

张从正《儒门事亲》“九气感疾更相为治衍”曰，怒气所至，为呕血，为飧泄，为煎厥，为薄厥，为阳厥，为胷满胁痛，食则气逆而不下，为喘渴，烦心，为消痺，为肥气，为目暴盲，耳暴闭，筋解发于外，为痈疽......

这病人听了大吃一惊，怎么小郎中讲的系列病症，自己一一都有，本来这次他想来治疗郁怒吐血的，可自己还有这么多杂症，该怎么办呢？

老爷爷说，如果怒气不减，年岁渐增，血管脆弱，你现在是血能够吐出来，将来内脏里头出血，马上就中风偏瘫了，谁也救不了。

一讲到生命可危，没有人敢不引起重视。

这病人不得不仔细思量。

老爷爷说，你平时喜不喜欢看三国。

这病人笑笑说，当然喜欢看了，易中天品三国，我从头看到尾，没有落下一集的。

老爷爷说，看三国，你可以看出计谋，你如果从另一个角度来看，你可以看出养生。

看三国你是看计谋，还是看养生，看计谋就像机关算尽太聪明，反误了卿卿性命一样，人如果勾心斗角太多，身体就会太弱，脾气太大，身体便会太差。

这病人一愣，三国是历史小说，难不成里头还有养生？

老爷爷接着又说：

楚霸王，周公瑾，匹马乌江空自刎。

只因一气殒天年，空使英雄千载忿。

这病人也是个聪明人，也读过楚汉相争，知道这些英雄很多是富有才学绝技，但最后却因为不能抑制心头怒气，而殒灭，所以有诸葛亮三气周瑜的故事，周瑜被气得吐血，从马上掉下来。

为什么看别人时，就看得那么清楚，回过来看自己时却糊涂了呢？

老爷爷这句话像是一针扎到这病人心坎上去了，病人寻思良久。

老爷爷说，刘备因怒，被火烧连营七百里。关羽因怒，大意失荆州，此王侯将相之怒火也。故《孙子兵法》讲主不可以怒而兴师，将不可以愠而致战。而平民百姓因怒，便百病缠身，百药乏效。

这病人好像清晰了些，有点明白怒伤性命的道理了。

小指月说，那因为怒火攻心吐血该用何药？

老爷爷说，你想想有哪味药，既能够把怒气降下来，又能够化瘀止血？

小指月说，用降香，既能降气止痛，又可以化瘀止血，专治气火上逆，咳吐衄血。

老爷爷点点头说，就用一味降香磨粉服用。

血随着气升降，气降血瘀降，吐衄必降气，降香用之良。

这病人吃了三天的降香，心胸宽畅，怒气暂消，也不再呕血了，连晚上睡觉都睡好了。

老爷爷说，降本流末，而生万物。你看天地降气降雨，则万物欣欣向荣，人体气降气顺，则五脏和调，灾病不生。

所以人活着就要活得大气，不能为鸡毛蒜皮的小事而愤怒生气，因为这是在伤身败体，拿别人的错误来惩罚自己。

随后小指月在小笔记本中写道：

《本草经疏》曰，降真香，香中之清烈者也，故能辟一切恶气。入药以番舶来者，色较红，香气甜而不辣，用之入药殊胜，色深紫者不良。上部伤，瘀血停积胸膈骨，按之痛或并胁肋痛，此吐血候也，急以此药刮末，入药煎服之良。治内伤或怒气伤肝吐血，用此以代郁金神效。

一味降香治金疮外伤

《本草纲目》曰，降香能疗折伤金疮，止血定痛，消肿生肌。

小指月正在切药，心中却在寻思着这槟榔的药理，以前指月切槟榔都是小心翼翼，一方面这切刀锋利，容易割伤手指，另一方面这槟榔必须切得越薄越好，一个槟榔要切好几十片，你想想那功夫得多高，用心得多专。

世间的事情就是这样，往往你刚开始去做，认认真真，全力以赴，反而不会搞伤弄乱，而一旦你熟悉了，便掉以轻心，这时却最容易出错。

果然小指月一个不留心，便把自己手指割伤了，立马血流如泉涌。

一般的意外都是对分心的惩罚。老爷爷如是说。

小指月知道自己又走神了，没有三七粉，要止血，好多招啊，刚好还有一些降香的粉末没有用完，小指月就抓一把按在伤口上，随后血就止住了，第二天居然结痂，不痛不痒，看来这降香止血也是一流的。

小指月问，爷爷，这沉香、檀香跟降香都是香类药中的精品，它们有何不同？

老爷爷便引《本草通元》说，沉香色黑，故走北方而理肾，檀香色黄，故走中央而扶脾，降香色赤，故走南方而理血，而且降香入血分而下降，有行瘀止血定痛之功，所以古方紫金散便用一味降香打粉治刀伤出血不止。

随后小指月在小笔记本中记道：

《名医别录》中曰，一个姓周的将士，被海贼砍伤，血流不止，筋如断，骨如折，军中的医生先用花蕊石散，没有把血止住，后来又用降香制成的紫金散。原来这降香色偏紫，又名紫藤香，一用上去，血就止住了，疼痛也减轻了，第二天局部结痂如铁，遂愈，且无瘢痕。