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在临床实践当中,最重要的工作之一是对病情轻重进行准确预测。

昨晚写了华山医院发在China CDC Weekly的那项重要研究(https://t.cn/A6aw7q0A),这边我尝试用更简单的话解释一下这项研究的意义,以及为什么说是「重要研究」。



什么叫做「对病情轻重进行准确预测」,我举几个例子。

你比如说以前在急诊,半夜经常会收到各种各样原因来看病的,其中最常见的急诊原因之一是——肚子痛(腹痛)。

然而腹痛并不是一个疾病,而是一个症状。大多数单纯腹痛的患者预后良好,但是有少部分是需要急诊手术的,因为急诊的腹痛可能有内科外科妇科等多种可能,包括内科最常见的溃疡、外科最常见的阑尾炎、胆石症和肾结石以及妇科的急性盆腔炎等(还有一些更紧急的宫外孕(异位妊娠)破裂、蒂扭转等),甚至像心梗也可能表现为腹痛。

这就要求急诊医生对于患者的病情有准确判断,正确治疗的前提是正确诊断,一旦漏过了心梗、蒂扭转这些疾病,后果可能会十分严重。所以对于同样是腹痛的患者,最终采取的治疗方式可能差异巨大。在急诊中,医护人员会根据患者的病情分级,以确保危重的患者获得优先治疗。

这是症状,再说说一些更加具体的病变,这里举个例子——乳腺结节(Breast nodules)。

乳腺结节是中青年女性体检当中最常见的问题之一,根据不同研究检出率在5%~24%之间。很多人看到乳腺结节就会想到乳腺癌,但实际上绝大多数乳腺结节都是良性的,预后良好,只需要定期随访即可,但也有少部分乳腺结节是有恶性可能,需要及早进行病理活检或手术干预。

为了鉴别乳腺结节良恶性,在影像学检查中会使用BI-RADS分级系统。BI-RADS是乳腺影像报告和数据系统(Breast Imaging Reporting And Data System) 的缩写,它根据结节的大小、形态、内部回声、有无钙化以及血流信号等指标,将乳腺的病变分为0-6级。

例如3级几乎没有恶性可能,4a级有<10%的恶性可能,具体分级意义限于篇幅就不展开说了。如果各位女性朋友有做过乳腺钼靶/ B超并且发现过结节的话,可以看一下自己的报告有没有标注BI-RADS分级,网上也很容易找到对应的解释。

而之所以要做分级,就因为我们不可能对所有乳腺结节采取「一刀切」(包括甲状腺结节、肺结节也是)。让绝大多数乳腺结节只有2/3级的女性接受活检甚至手术切除,这属于过度诊疗。这里的「过度诊疗」有两重含义,首先是对于这些女性的健康有伤害,其次我们的医疗系统也无法承载这样的诊疗压力。



因此这就是准确诊疗的重要性,同样一种症状对应着不同的疾病,同样一种疾病有不同的严重程度,对不同轻重程度的患者要采取不同的诊疗手段。

而在传染病上也是类似道理,为什么法定传染病上我们要分为甲乙丙三类,因为不同传染病每年的发病率和死亡率(注意不是病死率)有较大区别。面对现在的Omicron变异体,了解其严重程度十分重要,两年多以来大量病毒学、流行病学和临床医学的研究都表明,Omicron和最初的原始毒株在致病力上有着很大不同。

华山医院这项研究希望了解的一个重要问题是:在所有感染者中占了绝大多数的非重症、无不稳定病情的人群,他们的病情究竟会如何变化?

这项样本量超过三万人的研究表明,这些感染者最终发展为重症的概率为0.065%,其中风险组发展为重症的概率为0.238%,而非风险组的概率为0。

当然,假使样本量再大一些,达到几十万几百万的数字(实际上没有太大意义),我们在非风险组中也能发现有一些患者进展为重症。而很多人问的一个关键问题是,为什么研究不纳入在入院时是重症、或者是轻症但是有不稳定病情的感染者?

原因很简单,因为这部分人群正是最需要医疗救治的,包括一发病就是重症的,包括持续高烧的儿童感染者,包括孕晚期感染者,也包括那些需要透析或者放化疗的感染者(详见原研究对「unstable medical conditions」的定义)。我们不能把宝贵的医疗资源消耗在那些几乎没有重症进展风险的感染者身上。



面对传染性极强的Omicron,一个很现实的问题就是对医疗系统的冲击。

全社会中医护人员的数量是相对稳定的,并且整个医疗系统并非专门为应对某一种特定的传染病而设计,平时需要接诊各种各样的急重症、慢性病和孕产妇等。而在Omicron爆发之下,如何合理分配医疗资源就成为最棘手的一个问题,面对大量其他疾病,我们需要维持最基础的医疗力量。

实际上不仅仅只是华山医院这一项研究,在其他国家和地区的一些统计数据(虽然没有像华山这样严谨)也表明,大多数感染者都是无症状/ 轻症。吉林四月的数据显示2.5万名感染者中无症状和轻症占了97.5%,中国台湾的这个数字是99.73%,近似于新加坡的99.7%(并且这些数字有可能是低估的)。

尽管非重症患者比例这么高,但我们以往没有准确的研究表明这些非重症患者是否整个病程均维持非重症、有多少患者有重症进展风险、具体哪些患者是风险人群——这些问题,我们在华山这项研究中找到了关键的数据。在论文摘要中,研究人员强调了对公卫实践的影响:「This study provides evidence for refining COVID-19 public health strategies to minimize the risk of overwhelming of regional medical resources.」

因此基于目前的研究结果,将来医疗资源更加合理的分配应该是:

1. 妥善安置非重症无不稳定病情的Omicron感染者;

2. 密切监测风险组人群(高龄、有基础疾病、未接种疫苗)的感染者,早期服用抗病毒药物;

3. 集中力量救治重症患者和不稳定病情患者;

4. 避免过度消耗其他疾病的诊疗资源。

须强调的一点是,面对未来新的的免疫体、疫苗接种率的提升、医疗救治条件的改善,这些应对策略是动态变化的。

就像昨天说的,对整个社会而言,医疗资源整体是有限的,高龄和基础疾病是不可逆转的,应当不断改善并利用好各种疫苗、药物和NPI策略,降低疫情对于整个社会的冲击。

#庄医生的疫情笔记##微博新知博主#

【同济班学员优秀论述案例】题目:围绕《毛诗序》的理论述评

《毛诗序》这段话共三层含义。首先,从表面含义来看,它生动的阐释了艺术的发生。一切艺术皆源于情感,内心中有了情感,随即产生创作的需要,情感是艺术创作的动力;其次,从艺术门类上看,艺术的情感表现力也有所区分:从文学到音乐再到舞蹈,艺术的情感表现力呈现出一步步递进的特征;最后,从美学史的角度来看,这段话继承了先秦“诗言志”的理论,并进一步提出“情志并举”,由理性的“言志”过渡到感性的“言情”,是中国古代“表现说”的一种代表性说法。
一、百家争鸣——中外表现说的理论溯源
艾布拉姆斯这样概括表现说:“一件艺术品本质上是内心世界的外化,是激情支配下的创造,是诗人的感受、思想、情感的共同体现。”中国表现说的发展大致可以概括为:由先秦时期“诗言志”到汉代《毛诗序》“情志统一”,再到南北朝时期的“诗缘情”,最后发展为明清“至情论”的过程。最早, “诗言志”观念的萌芽最早出现在《诗经》,之后在《左传》中作为一个理论术语提出来,一直被儒家所推崇。汉代的《毛诗序》发展继承了这一观点,并进一步发展,将情与志统一起来——这里的“志”既包括了社会政治抱负,又包括了人的情感表现。晋代文学家陆机正式在《文赋》中提出“诗缘情”的说法,强调诗的抒情特质与艺术特性。最后,汤显祖在《<牡丹亭>记题词》中表现了对情的极致推崇,“情不知所起,一往而深。生者可以死,死可以生。生而不可与死,死而不可复生者,皆非情之至也。” 这些思想在中国古代美学思想中占有重要的地位,并进一步影响了当时的艺术创作。
把视线转移到西方。从近代到现代,西方美学经历了从“再现说”到“表现说”的发展历程。古希腊亚里士多德提出了 “模仿说”,指出艺术要模仿自然。文艺复兴时期,达·芬奇提出“镜子说”,“艺术如一面镜子,艺术家用这面镜子照射自然”。直到18世纪,艺术家地位提高——被称之为“天才”,这也使艺术家个人的情感表现得到重视。在《序言》中,英国浪漫主义诗人华兹华斯阐释了自己的诗歌理想——诗歌的本质是诗人内心情感的外化。浪漫主义之后,表现论仍有许多理论发展。首先,意大利哲学家克罗齐提出“艺术是幻想或直觉。直觉只能来自情感,基于情感;艺术的直觉总是抒情的直觉”。其次,英国主观唯心主义美学家科林伍德在《美学原理》中,说明表现是一种无意识的主体的情感表现。他所谓的艺术就是自我表现。再次,著名哲学家、符号论美学代表人物苏珊·朗格认为,“艺术是人类情感符号形式的创造”。最后,法国反理性哲学家,西方现代主义美术的理论鼻祖格伯森认为,直觉即是创造,即是艺术。
二、气韵生动——东汉壁画中的舞蹈动态
汉代《毛诗序》从“诗言志”过渡到感性的“诗缘情”有以下几方面原因:第一点是楚汉浪漫传统和先秦理性精神的南北融合;第二点是汉朝大一统国家的繁荣,激发了对世俗生活的赞扬;第三点是汉代独特的美学传统——现实和想象交融。而这也构成了汉代艺术的美学风格,具有一往无前不可阻挡的气势、运动和力量。

《东汉佚名乐舞百戏图》可以鲜明地体现出这一点。《东汉佚名乐舞百戏图》是由东汉时期画家所作的一副画作,现收藏于南京博物院。此图描绘了墓主人从举孝廉,为郎官到任职西河长史、行上郡属国都尉、繁阳令,直到仕途的巅峰任使持节护乌桓校尉的仕宦经历。画中的百戏内容有掷剑、弄丸、舞轮、安息五案等活动。画面笔触比较简单,线条流畅,颜色较为单一、鲜艳,以红为主,间以黑、棕色,透露出天真质朴的气质。人物形象近似速写,寥寥几笔,可以看出在造型能力和表现手法上仍显幼稚。其构图处理为罗列式,反映出中国早期绘画的观念。但是就其自身所处时代而言,作者已经凭对生活的认识和理解,借有限的手段,充分表现出舞耍者各自的动态特征,生动地表现出处于激烈动作中的种种神态和热闹的气氛,展现了汉代社会生活的动人场面。总的来说,这幅画再现了东汉生活场景,体现了对现实生活的歌颂。而画面中透出的力量、运动和速度,也可以看出汉代艺术的气势与古拙的风貌。
此外,画面中突出的是高度夸张的形体姿态,是手舞足蹈的大动作,而这也正是舞蹈题材的绘画作品一个很重要的特征。从艺术创作来看,能够表现作者的愉悦心情;从艺术接受来看,根据格式塔心理学同型同构理论,这种夸张姿态的情感表达更容易达到“同形同构”或“异质同构”的结果;从艺术接受的体验性来看,在这种形式下,鉴赏者可以不断推进与作品中情感的交流、意义的对话,从而洞察作品的深层意蕴,最终达到马斯洛所说的“高峰体验”,产生审美共鸣,获得高峰体验。
三、形而上学——反思下的表现说缺陷
《东汉佚名乐舞百戏图》的创作背后离不开大一统中央集权国家和庄园经济繁荣的社会背景,由此可见,仅仅强调感情的冲动和宣泄还不能完全说明艺术产生的真谛。
但“表现说”的出现是一定历史时期艺术发展的必然结果。艺术家作为一种社会职业和身份,在历史上经历了若干次分化。史前时期的巫师,就是人类最早的艺术家。到了文明社会,由于物质生产与精神生产的分离,从事制作图像、艺术表演的艺术家逐渐与巫师角色产生区分,成为技艺制作的普通人,这也是最早的艺术职业化。之后,艺术家的社会地位依据他们所从事的艺术性质而被确定,脑力劳动的成分越多,其地位就越高。所以,要把以前的工匠艺术和从事文学语言艺术创造的艺术家分开,就必须强调艺术家主观创造的重要性,此为“表现说”得以萌芽的重要背景。
到了近现代,除了“表现说”所代表的艺术家主体理论外,陆续又出现了艺术社会学及结构主义等理论。如丹纳在《艺术哲学》中指出,艺术创造受到气候、时代精神和种族等多种因素的影响,南欧和北欧艺术的区别就根源于气候、时代精神和种族的差异,强调了艺术被外在社会条件制约的属性。罗兰·巴特则直接把作者从艺术创作中完全排除出去,宣告了“作者之死”。他指出“作者”是一位近现代才出现的人物,是资本主义艺术形态的产物。该理论颠覆了作者与读者之间的关系,将后者的地位从边缘提升至中心。
综上所述,表现说无疑是关于艺术本质问题最重要的理论之一,但局限性也十分明显。首先,仅仅局限于表现说,很难将再现性艺术、创造性艺术的起源解释得十分清楚。其次,表现说的研究视角仅限于艺术家,较为单一,忽视了艺术创作背后的社会性维度,也未考虑到欣赏者的因素,很难对纷繁复杂的当代艺术现象做出合理的解释。
图2⃣️:对《毛诗序》的知识点解析
图3⃣️:枫远学姐点评
图4⃣️:《东汉佚名乐舞百戏图》
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