2020-10-21
今天还是早醒了，最近睡眠不是很好，不知道是不是和目前的孤单和对回去后生活的双重焦虑导致的。最终还是磨到了7点才爬起来。喝了咖啡，吃了曲奇饼干和小面包后出的门。现在早上起来如果觉得精神不好的话，都要靠咖啡来补救，厉害的时候咖啡的浓度也调整的高一些。
7点40到的手术间，今天Skaggs教授有一台手术，一起手术的还有Fellow Sarah。不知道她以前有没有听过1960年代纽约有一个模特也叫Sarah，后来在1965年秘密地嫁给了Bob dylan。不过十二年后他们的婚姻终结，在那之前Dylan还写过一首有名的歌叫《Sara》试图挽回芳心。今天做监测的依旧是我们的老朋友Bishara，他告诉我昨天Cho医师的生长棒手术在6点左右结束的，效果很好。不过我对于那个患者有自己的一点想法，我可能会更偏向于做头部的Halo头环牵引。但想想可能Shriner医院没有那个牵引轮椅。
Case 1，M，22y，AIS 8y-post-op。是的，这是一位Lenke 6型AIS患者，8年前做的初次手术。术前存在右侧胸弯50°（T8-L1，Apex T10）和左侧腰弯52°（L1-L4，Apex L2/3 disc）。初次手术的方案为T9-L4 PSF。术后即刻患者就存在躯干右倾。后面随访期间躯干右倾的情况有所加重，但患者本身并无明显症状。最近出现了近端固定锥T9区域的胸背部疼痛。最近的X片提示患者双肩、冠状面及矢状面平衡良好，没有出现明显的交界性后凸，但冠状面T9以上区域相比术后早期相比存在向左代偿性倾斜的现象。因此可以推断患者为了代偿术后冠状面上的躯干右倾，将未固定的胸段以上向左调整。这样在T9水平出现了一个折角（右侧凸32°，T7-T11）。这样对于局部肌肉和韧带和关节突关节的应力会很大，这也是出现疼痛的潜在原因。
我看了一下教授写的手术计划，准备将固定节段向上延长到T4。为了更好的实现新棒和旧棒连接，他们又找来另一家器械商，因为他们有Z型棒以及与端端连接头一体化的固定棒。既往我看他们进行这种连接手术，通常喜欢用美敦力的端端或侧侧连接头。
手术从08:30开始，09:05暴露完成，可以看到T9左侧钉被融合的骨质完全覆盖住了；教授用磨钻在右侧T10、T11之间对原固定棒进行切割。然后让Sarah取出了右侧T9和T10的右侧的螺帽、棒和螺钉，并且在T9右侧又置入了一颗更长的5.5*40mm螺钉。本想想在测试后更换更粗的螺钉，但由于检测值只有5于是作罢。T10右侧没有置钉，是为了给连接头留下空间。
之后就是对近端的T4-T9区域置入螺钉，最终T7右侧螺钉内聚偏大，T8右侧螺钉偏头侧，但都没有做调整。在进行上棒之前，教授还做了T8、T9间后份截骨以减小局部后凸。在使用椎板咬骨钳咬除凹侧椎板时他也使用了牙科工具先进行了椎板和硬膜外脂肪的间隙分离。截骨完成后，他用了撑开钳在凹侧尝试撑开了一下确保截骨的充分。我想这么做也是为了上棒后局部撑开改善右侧凸。
由于左侧T9螺钉尾被骨质覆盖，所以只能在左侧T9-T10及T10-T11之间棒上各放一枚侧侧连接头，然后再棒的外侧放置一根新棒与近端区域固定。教授先尝试了Z型棒，这种棒是厂家预制的，优点在于侧侧连接后近端在纵向上又于远端保持方向一致。不过后来教授改变了主意，更换成了普通的直钛棒。其实这么做有点多棒分段矫形的意思。其实在凹侧使用直棒更容易上棒的，因为棒和近端螺钉连接时不需要预弯太厉害。
新旧棒连接好之后透视提示冠状面平衡满意，T7-T11的右侧凸矫正满意。矢状面上胸椎后凸重塑及上胸椎区域棒的形态良好。在植骨前教授又在T8-9之间加了一个横联。Skaggs教授大约在11点就结束操作下来。今天我问他这种翻修手术虽然很有趣，但是也充满了挑战。对于这个患者，我们在初次手术时有没有可以改进的地方以减少翻修手术的必要性。他可能是让我打开最初术前的片子，等他换完口罩再来跟我讲。但我可能没有完全理解，还是等他来自己打开了。其实早上我自己有看到初次手术前的片子，并和Sarah做了些讨论。如果是我的话，为了安全起见第一次手术会直接固定到上胸段。近端固定到T9距离胸椎后凸的顶点太近了，而且术后即刻躯干存在整体右偏，已经留下了隐患。我不知道当时术中透视的冠状面平衡情况如何。Skaggs回来后打开术前片子，然后只是跟我说了一句可能会直接固定到T4，然后他就走到Sara背后跟她也解释了一下，说完就走了。过程中我没有听得太清楚，不知道教授是不时因为我没有主动准备好术前片子或者问的问题有压迫性而不悦。
在Ali和Sarah关闭手术切口的过程中，Kerry好像一直在找什么。一问原来少了一个螺帽尾部。于是他们又准备把Mike喊回来透视，怕遗留在患者体内。但由于这种可能性比较低，也没有停下手上的缝合动作。在她们已经缝合完准备贴敷料的时候再次做了透视，正位和侧位片都拍了。令人惊讶的是，果然在透视片上发现了问题。原来T8左侧的螺帽尾部没有拧断！我问Ali可否不管它，她告诉我如果是已经拧紧了倒无所谓，但如果并没有拧紧，会留下隐患。于是他们给Skaggs教授打了电话，教授让Ali在透视指导下重新打开2cm左右切口，然后把它拧断后取出来，但过程要小心，因为那里也是截骨节段。Bishara告诉我他到这工作10年，这是头一回出现这个情况。我自己工作这么多年，内固定和器械遗留的之前也确实没有碰到过，只是在一些媒体报道中有所耳闻。所以今天的经历也是非常奇特的。
后来我没有等到他们完成取出就去一楼HBO餐厅吃了午餐，在去的路上路过礼品商店还买了一本CHLA建院100年纪念册，其实这个书出版距今也有19年了，并不是很新。今天吃的午餐有意大利面、猪肉丝、豆子、雪菜和一块玉米蛋糕。我怕吃不饱还要了一个杯面。吃完回来后我就把纪念册翻了一遍，看了看里面的照片。里面讲了各个历史时期医院的发展进程，在二战之前也数次遇到过困难和危机。总体来CHLA的发展离不开各种形式的社会捐赠，因为每一次扩大规模和改善设备都需要大量的民间支持，这也是为什么这里几乎每个角落都能看到捐赠人名字的原因，门诊接待大厅的大面墙壁、露天花园、手术电梯、手术间门口等等。反观我们的医院好像并不能直接接受民间捐赠，必须要经过政府的特殊部门。大部分的扩建资金还是依赖政府投入或者医院自筹。很多医院为了建新大楼需要全体员工勒紧裤腰带好多年才能还上银行的贷款。
下午回自己房间补了一觉；傍晚是5点30出门跑的步，出门前在网上看一些安卓手机的介绍。最近开的发布会有不少，但是本来寄予希望的坚果令人失望，我也就想转而看看有没有其他的选择。我发现现在小米也不走性价比路线了，就连红米也逐渐走向高端。国产的手机里还有一加好像口碑也不错，我还注意到现在主打性价比的新秀叫真我，我本来以为是红米，仔细一看不是Redmi而是Realme。创始人李炳忠以前是OPPO的副总。对于我来说，苹果的系统易用流畅和拍照效果真实自然是最让我割舍不下的，后面需要换的话可能会买其中的入门款；对于副机我还是希望能使用一款易用且性价比高的安卓手机。后面再看看吧。明天是Andras医师的手术日，希望有新的收获。
今天还是早醒了，最近睡眠不是很好，不知道是不是和目前的孤单和对回去后生活的双重焦虑导致的。最终还是磨到了7点才爬起来。喝了咖啡，吃了曲奇饼干和小面包后出的门。现在早上起来如果觉得精神不好的话，都要靠咖啡来补救，厉害的时候咖啡的浓度也调整的高一些。
7点40到的手术间，今天Skaggs教授有一台手术，一起手术的还有Fellow Sarah。不知道她以前有没有听过1960年代纽约有一个模特也叫Sarah，后来在1965年秘密地嫁给了Bob dylan。不过十二年后他们的婚姻终结，在那之前Dylan还写过一首有名的歌叫《Sara》试图挽回芳心。今天做监测的依旧是我们的老朋友Bishara，他告诉我昨天Cho医师的生长棒手术在6点左右结束的，效果很好。不过我对于那个患者有自己的一点想法，我可能会更偏向于做头部的Halo头环牵引。但想想可能Shriner医院没有那个牵引轮椅。
Case 1，M，22y，AIS 8y-post-op。是的，这是一位Lenke 6型AIS患者，8年前做的初次手术。术前存在右侧胸弯50°（T8-L1，Apex T10）和左侧腰弯52°（L1-L4，Apex L2/3 disc）。初次手术的方案为T9-L4 PSF。术后即刻患者就存在躯干右倾。后面随访期间躯干右倾的情况有所加重，但患者本身并无明显症状。最近出现了近端固定锥T9区域的胸背部疼痛。最近的X片提示患者双肩、冠状面及矢状面平衡良好，没有出现明显的交界性后凸，但冠状面T9以上区域相比术后早期相比存在向左代偿性倾斜的现象。因此可以推断患者为了代偿术后冠状面上的躯干右倾，将未固定的胸段以上向左调整。这样在T9水平出现了一个折角（右侧凸32°，T7-T11）。这样对于局部肌肉和韧带和关节突关节的应力会很大，这也是出现疼痛的潜在原因。
我看了一下教授写的手术计划，准备将固定节段向上延长到T4。为了更好的实现新棒和旧棒连接，他们又找来另一家器械商，因为他们有Z型棒以及与端端连接头一体化的固定棒。既往我看他们进行这种连接手术，通常喜欢用美敦力的端端或侧侧连接头。
手术从08:30开始，09:05暴露完成，可以看到T9左侧钉被融合的骨质完全覆盖住了；教授用磨钻在右侧T10、T11之间对原固定棒进行切割。然后让Sarah取出了右侧T9和T10的右侧的螺帽、棒和螺钉，并且在T9右侧又置入了一颗更长的5.5*40mm螺钉。本想想在测试后更换更粗的螺钉，但由于检测值只有5于是作罢。T10右侧没有置钉，是为了给连接头留下空间。
之后就是对近端的T4-T9区域置入螺钉，最终T7右侧螺钉内聚偏大，T8右侧螺钉偏头侧，但都没有做调整。在进行上棒之前，教授还做了T8、T9间后份截骨以减小局部后凸。在使用椎板咬骨钳咬除凹侧椎板时他也使用了牙科工具先进行了椎板和硬膜外脂肪的间隙分离。截骨完成后，他用了撑开钳在凹侧尝试撑开了一下确保截骨的充分。我想这么做也是为了上棒后局部撑开改善右侧凸。
由于左侧T9螺钉尾被骨质覆盖，所以只能在左侧T9-T10及T10-T11之间棒上各放一枚侧侧连接头，然后再棒的外侧放置一根新棒与近端区域固定。教授先尝试了Z型棒，这种棒是厂家预制的，优点在于侧侧连接后近端在纵向上又于远端保持方向一致。不过后来教授改变了主意，更换成了普通的直钛棒。其实这么做有点多棒分段矫形的意思。其实在凹侧使用直棒更容易上棒的，因为棒和近端螺钉连接时不需要预弯太厉害。
新旧棒连接好之后透视提示冠状面平衡满意，T7-T11的右侧凸矫正满意。矢状面上胸椎后凸重塑及上胸椎区域棒的形态良好。在植骨前教授又在T8-9之间加了一个横联。Skaggs教授大约在11点就结束操作下来。今天我问他这种翻修手术虽然很有趣，但是也充满了挑战。对于这个患者，我们在初次手术时有没有可以改进的地方以减少翻修手术的必要性。他可能是让我打开最初术前的片子，等他换完口罩再来跟我讲。但我可能没有完全理解，还是等他来自己打开了。其实早上我自己有看到初次手术前的片子，并和Sarah做了些讨论。如果是我的话，为了安全起见第一次手术会直接固定到上胸段。近端固定到T9距离胸椎后凸的顶点太近了，而且术后即刻躯干存在整体右偏，已经留下了隐患。我不知道当时术中透视的冠状面平衡情况如何。Skaggs回来后打开术前片子，然后只是跟我说了一句可能会直接固定到T4，然后他就走到Sara背后跟她也解释了一下，说完就走了。过程中我没有听得太清楚，不知道教授是不时因为我没有主动准备好术前片子或者问的问题有压迫性而不悦。
在Ali和Sarah关闭手术切口的过程中，Kerry好像一直在找什么。一问原来少了一个螺帽尾部。于是他们又准备把Mike喊回来透视，怕遗留在患者体内。但由于这种可能性比较低，也没有停下手上的缝合动作。在她们已经缝合完准备贴敷料的时候再次做了透视，正位和侧位片都拍了。令人惊讶的是，果然在透视片上发现了问题。原来T8左侧的螺帽尾部没有拧断！我问Ali可否不管它，她告诉我如果是已经拧紧了倒无所谓，但如果并没有拧紧，会留下隐患。于是他们给Skaggs教授打了电话，教授让Ali在透视指导下重新打开2cm左右切口，然后把它拧断后取出来，但过程要小心，因为那里也是截骨节段。Bishara告诉我他到这工作10年，这是头一回出现这个情况。我自己工作这么多年，内固定和器械遗留的之前也确实没有碰到过，只是在一些媒体报道中有所耳闻。所以今天的经历也是非常奇特的。
后来我没有等到他们完成取出就去一楼HBO餐厅吃了午餐，在去的路上路过礼品商店还买了一本CHLA建院100年纪念册，其实这个书出版距今也有19年了，并不是很新。今天吃的午餐有意大利面、猪肉丝、豆子、雪菜和一块玉米蛋糕。我怕吃不饱还要了一个杯面。吃完回来后我就把纪念册翻了一遍，看了看里面的照片。里面讲了各个历史时期医院的发展进程，在二战之前也数次遇到过困难和危机。总体来CHLA的发展离不开各种形式的社会捐赠，因为每一次扩大规模和改善设备都需要大量的民间支持，这也是为什么这里几乎每个角落都能看到捐赠人名字的原因，门诊接待大厅的大面墙壁、露天花园、手术电梯、手术间门口等等。反观我们的医院好像并不能直接接受民间捐赠，必须要经过政府的特殊部门。大部分的扩建资金还是依赖政府投入或者医院自筹。很多医院为了建新大楼需要全体员工勒紧裤腰带好多年才能还上银行的贷款。
下午回自己房间补了一觉；傍晚是5点30出门跑的步，出门前在网上看一些安卓手机的介绍。最近开的发布会有不少，但是本来寄予希望的坚果令人失望，我也就想转而看看有没有其他的选择。我发现现在小米也不走性价比路线了，就连红米也逐渐走向高端。国产的手机里还有一加好像口碑也不错，我还注意到现在主打性价比的新秀叫真我，我本来以为是红米，仔细一看不是Redmi而是Realme。创始人李炳忠以前是OPPO的副总。对于我来说，苹果的系统易用流畅和拍照效果真实自然是最让我割舍不下的，后面需要换的话可能会买其中的入门款；对于副机我还是希望能使用一款易用且性价比高的安卓手机。后面再看看吧。明天是Andras医师的手术日，希望有新的收获。
（娃娃不知道什么时候攒了半罐子奥利奥，吃掉夹心只剩饼干那种。）
今早娃娃醒来就问我：今天什么节日
我：是教师节，你到学校要跟老师讲“节日快乐”
娃娃：要不要做饼干（估计其它班有活动）
我：不要
娃娃：那我要带奥利奥送给老师
我：好的吧，带几个
娃娃：三个（一共三位老师），没有奶油的
我：为什么没有夹心，是不是你自己吃掉的
娃娃：因为我觉得老师不喜欢吃太甜的
我：你拉倒吧，自己吃剩下来的送给老师
（吃完早饭准备走，娃娃执着地去拿她咬剩下来的饼干[衰]，最后我让她新拿了一袋才罢休。）
今早娃娃醒来就问我：今天什么节日
我：是教师节，你到学校要跟老师讲“节日快乐”
娃娃：要不要做饼干（估计其它班有活动）
我：不要
娃娃：那我要带奥利奥送给老师
我：好的吧，带几个
娃娃：三个（一共三位老师），没有奶油的
我：为什么没有夹心，是不是你自己吃掉的
娃娃：因为我觉得老师不喜欢吃太甜的
我：你拉倒吧，自己吃剩下来的送给老师
（吃完早饭准备走，娃娃执着地去拿她咬剩下来的饼干[衰]，最后我让她新拿了一袋才罢休。）
可能是太久没有认认真真读过书了
上了两天课，排了满满的计划
没时间运动也没时间和朋友说话
头有嗲嗲疼，身体有嗲嗲虚
但是身边的人都好好哦
室友宝贝留我自己在房间
每次都发信息提醒我按时上课
给我带小饼干还有酸奶～
今早不舒服老师特意来房间叫我起床
课间还一直问我舒不舒服
再难受就陪我去医院～
同桌说话轻轻的每次进出位置都轻手轻脚
不小心撞到就特别礼貌地和我说对不起～
爸爸妈妈下班路上都陪我视频
转钱让我想吃啥吃啥不要心疼～
唉:-(
小张好弱但是也好幸运哦❤
要感谢生活感谢大家珍惜所有[心]
上了两天课，排了满满的计划
没时间运动也没时间和朋友说话
头有嗲嗲疼，身体有嗲嗲虚
但是身边的人都好好哦
室友宝贝留我自己在房间
每次都发信息提醒我按时上课
给我带小饼干还有酸奶～
今早不舒服老师特意来房间叫我起床
课间还一直问我舒不舒服
再难受就陪我去医院～
同桌说话轻轻的每次进出位置都轻手轻脚
不小心撞到就特别礼貌地和我说对不起～
爸爸妈妈下班路上都陪我视频
转钱让我想吃啥吃啥不要心疼～
唉:-(
小张好弱但是也好幸运哦❤
要感谢生活感谢大家珍惜所有[心]
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