历代高僧“腊八”上堂法语「下」
腊八上堂
深山岩崖。有什佛法。冷坐六年。全无合杀。豁开正眼定乾坤。十方世界阿剌剌。喝一喝。箭穿红日影。谁是射雕人。
腊八上堂
老胡三更失却牛。天明起来拾得马。从兹要骑即便骑。到处要下即便下。佛殿上螭吻。忍俊不禁。肆口说禅。不觉触着山门头金刚。恶发把耐重子一掴。撞倒金香炉。下铁昆仑。踏翻鸳鸯湖。不留涓滴。却向山僧拂子头上。
庆赞云：佛道悬旷。久受勤苦。乃可得成。
喝云：被山僧一喝。直得懡懡罗罗。依位而立。下座。
腊八上堂
正觉山前。明星现时。释迦世尊。与大地众生。一时成佛。祖师门下。蹉口道着佛字。禁口三日。先行不到。末后太过。各与二十拄杖。忽有一个不顾危底汉。出来道。本觉与人判断。也合吃二十拄杖。山僧却须分付。明窗下安排。何故。佛灭二千年。比丘少惭愧。
腊八上堂
雪岭六年。弄巧成拙。出得身来。天宽地阔。好事大家知。今朝腊月八。
1⃣️6⃣️月江印禅师
上堂
我观大地众生。具有如来智慧德相。皆以妄想执着。而不证得。释迦老子与么道。大似蟭螟虫向蚊子眼睫上作窠。向十字街头叫道。土旷人稀。相逢者少。检点将来。也是噇酒糟汉。
上堂
二千年前腊月八。黄面瞿昙双眼活。
阿僧只劫吃盐多。苦行六年添得渴。
冻不杀饿不杀。脚头脚底乾坤阔。
1⃣️7⃣️佛朗性禅师
上堂
烦恼顿息。名为佛智。三界无法。故曰受记。汝亦如是。吾亦如是。
复高声云：释迦老子出山来也。便下座。
1⃣️8⃣️天真则禅师
上堂
昼见日夜见星。登舟疑岸动。捏目便花生。瞿昙。昔年到而不点。则上座今日点而不到。诸人还要见明星么。以拂子打圆相。喝一喝。
1⃣️9⃣️箬庵问禅师
佛成道上堂
释迦老子成道。天下丛林。恰好有饭。开口便噇。有嚫伸手。便要大家一饱膨脝。奉愿施主年年到者。一日不要忘了。旁不甘底便去。长老太无厌生。山僧道。得人一牛。还人一马。你也莫错会好。
拍手笑云：等是共行山下路。岭头各自看风烟。
掷拄杖云：明星现也。漆桶归堂去。
佛成道解制上堂
太阳溢目。万里不挂片云。历尽阎浮。脚跟何曾动转。尘尘三昧。只在毫端。点着便知。毋劳露布。伶俐汉。向生佛已前荐得。明如杲日。湛若太虚。千眼洞开。一机顿现。结也布漫天网。打冲浪鲸鲵。解也展万里程。纵摩天俊鹘。溪山虽异。云月是同。不妨竿木随身。到处逢场作戏。且左右逢源一句。莫有人道得么。自从踏破毗卢顶。诸佛从教立下风。
佛成道上堂
日不待火而热。月不待风而凉。佛不待悟而成。道不待修而证。山是山水是水。人是人物是物。是法住法位。世间相常住。忽若形名未立。朕兆未彰。唤甚么作山。唤甚么作水。唤甚么作人。唤甚么作物。唤甚么作迷。唤甚么作悟。唤甚么作众生。唤甚么作佛。若不知有。争能知有。廓大千于方寸。抉了义于微芒。诸人知处。山僧不知。山僧知处。诸人不知。各各不相知。各各不相借。且道。释迦老子。还有出头分也无。正觉山前。明星现处。辉天鉴地。耀古腾今。甚生惊异。甚生奇特。
竖拂子云：何似山僧拂子缓缓地。出来道。眼若不睡。诸梦自除。心若不异。万法一如。黄金自有黄金价。汝丈夫兮我丈夫。
蓦喝云：高着眼。下座。
腊八上堂
师云。千钧之弩。不为鼷鼠发机。万里乌锥。岂为盲龟驱驭。尺水能兴一丈波。是人知有。骑贼马捉贼。快便难逢。打开宝藏。紫罗帐里撒珍珠。汝诸人欠少个什么。更说甚么迷。说甚么悟。说甚么诸佛。说甚么众生。古今日月。古今山河。同一心知。同一闻见。既然如是。释迦老子。二千五百年前。向夜半明星现时。忽然打失眼睛鼻孔。且道。是悟不悟。者里若沾他滴水。便见堕坑落堑。何故。大丈夫。须是向他顶门上行。方堪为他提瓶挈水。方知。者老子。未出母胎时。也在里许。出母胎后。也在里许。汝诸人。也在里许。山僧也在里许。
且道：（拄杖子）
在里许不在里许。
蓦卓拄杖云：
庭前石笋抽条也。会见高枝宿凤凰。
2⃣️0⃣️玉林琇禅师
腊八上堂
周穆王三年癸未腊八。释迦文佛。睹见明星。豁然悟道。叹曰。奇哉一切众生。具有如来智慧德相。但以妄想执着。不能证得。崇祯十二年己卯腊八。玉林道人。望见青山。不觉好笑。
顾左右云：
汝等各踏毗卢顶上行。谁能拈些子妄想智慧。诳谑山僧看。
拍案云：
阿呵呵。好大哥。上来也恁么。
散去也恁么。今日行端行镇。剃度有斋。
供养大众。大家落堂。
吃了饱齁齁地。要行便行。要坐便坐。下座。
2⃣️1⃣️朝宗忍禅师
腊八上堂
今朝正是腊月八。释迦老子眼睛瞎。白日青天被鬼迷。夜对明星将眼刮。自家盲昧已堪怜。引得群盲泥土撒。一年一度闹哄哄。尽未来际难合煞。只为当年遗祸根。后来漆桶枝边揠。山僧忍俊不自禁。谨对人天大众前。
以拂子掷下云：今为汝等连根拔。
且道：拔断后。有何消息。
合掌云：我不敢轻于汝等。汝等皆当作佛。喝一喝。卓拄杖下座。
#佛教##佛法看世间##释迦牟尼佛#
腊八上堂
深山岩崖。有什佛法。冷坐六年。全无合杀。豁开正眼定乾坤。十方世界阿剌剌。喝一喝。箭穿红日影。谁是射雕人。
腊八上堂
老胡三更失却牛。天明起来拾得马。从兹要骑即便骑。到处要下即便下。佛殿上螭吻。忍俊不禁。肆口说禅。不觉触着山门头金刚。恶发把耐重子一掴。撞倒金香炉。下铁昆仑。踏翻鸳鸯湖。不留涓滴。却向山僧拂子头上。
庆赞云：佛道悬旷。久受勤苦。乃可得成。
喝云：被山僧一喝。直得懡懡罗罗。依位而立。下座。
腊八上堂
正觉山前。明星现时。释迦世尊。与大地众生。一时成佛。祖师门下。蹉口道着佛字。禁口三日。先行不到。末后太过。各与二十拄杖。忽有一个不顾危底汉。出来道。本觉与人判断。也合吃二十拄杖。山僧却须分付。明窗下安排。何故。佛灭二千年。比丘少惭愧。
腊八上堂
雪岭六年。弄巧成拙。出得身来。天宽地阔。好事大家知。今朝腊月八。
1⃣️6⃣️月江印禅师
上堂
我观大地众生。具有如来智慧德相。皆以妄想执着。而不证得。释迦老子与么道。大似蟭螟虫向蚊子眼睫上作窠。向十字街头叫道。土旷人稀。相逢者少。检点将来。也是噇酒糟汉。
上堂
二千年前腊月八。黄面瞿昙双眼活。
阿僧只劫吃盐多。苦行六年添得渴。
冻不杀饿不杀。脚头脚底乾坤阔。
1⃣️7⃣️佛朗性禅师
上堂
烦恼顿息。名为佛智。三界无法。故曰受记。汝亦如是。吾亦如是。
复高声云：释迦老子出山来也。便下座。
1⃣️8⃣️天真则禅师
上堂
昼见日夜见星。登舟疑岸动。捏目便花生。瞿昙。昔年到而不点。则上座今日点而不到。诸人还要见明星么。以拂子打圆相。喝一喝。
1⃣️9⃣️箬庵问禅师
佛成道上堂
释迦老子成道。天下丛林。恰好有饭。开口便噇。有嚫伸手。便要大家一饱膨脝。奉愿施主年年到者。一日不要忘了。旁不甘底便去。长老太无厌生。山僧道。得人一牛。还人一马。你也莫错会好。
拍手笑云：等是共行山下路。岭头各自看风烟。
掷拄杖云：明星现也。漆桶归堂去。
佛成道解制上堂
太阳溢目。万里不挂片云。历尽阎浮。脚跟何曾动转。尘尘三昧。只在毫端。点着便知。毋劳露布。伶俐汉。向生佛已前荐得。明如杲日。湛若太虚。千眼洞开。一机顿现。结也布漫天网。打冲浪鲸鲵。解也展万里程。纵摩天俊鹘。溪山虽异。云月是同。不妨竿木随身。到处逢场作戏。且左右逢源一句。莫有人道得么。自从踏破毗卢顶。诸佛从教立下风。
佛成道上堂
日不待火而热。月不待风而凉。佛不待悟而成。道不待修而证。山是山水是水。人是人物是物。是法住法位。世间相常住。忽若形名未立。朕兆未彰。唤甚么作山。唤甚么作水。唤甚么作人。唤甚么作物。唤甚么作迷。唤甚么作悟。唤甚么作众生。唤甚么作佛。若不知有。争能知有。廓大千于方寸。抉了义于微芒。诸人知处。山僧不知。山僧知处。诸人不知。各各不相知。各各不相借。且道。释迦老子。还有出头分也无。正觉山前。明星现处。辉天鉴地。耀古腾今。甚生惊异。甚生奇特。
竖拂子云：何似山僧拂子缓缓地。出来道。眼若不睡。诸梦自除。心若不异。万法一如。黄金自有黄金价。汝丈夫兮我丈夫。
蓦喝云：高着眼。下座。
腊八上堂
师云。千钧之弩。不为鼷鼠发机。万里乌锥。岂为盲龟驱驭。尺水能兴一丈波。是人知有。骑贼马捉贼。快便难逢。打开宝藏。紫罗帐里撒珍珠。汝诸人欠少个什么。更说甚么迷。说甚么悟。说甚么诸佛。说甚么众生。古今日月。古今山河。同一心知。同一闻见。既然如是。释迦老子。二千五百年前。向夜半明星现时。忽然打失眼睛鼻孔。且道。是悟不悟。者里若沾他滴水。便见堕坑落堑。何故。大丈夫。须是向他顶门上行。方堪为他提瓶挈水。方知。者老子。未出母胎时。也在里许。出母胎后。也在里许。汝诸人。也在里许。山僧也在里许。
且道：（拄杖子）
在里许不在里许。
蓦卓拄杖云：
庭前石笋抽条也。会见高枝宿凤凰。
2⃣️0⃣️玉林琇禅师
腊八上堂
周穆王三年癸未腊八。释迦文佛。睹见明星。豁然悟道。叹曰。奇哉一切众生。具有如来智慧德相。但以妄想执着。不能证得。崇祯十二年己卯腊八。玉林道人。望见青山。不觉好笑。
顾左右云：
汝等各踏毗卢顶上行。谁能拈些子妄想智慧。诳谑山僧看。
拍案云：
阿呵呵。好大哥。上来也恁么。
散去也恁么。今日行端行镇。剃度有斋。
供养大众。大家落堂。
吃了饱齁齁地。要行便行。要坐便坐。下座。
2⃣️1⃣️朝宗忍禅师
腊八上堂
今朝正是腊月八。释迦老子眼睛瞎。白日青天被鬼迷。夜对明星将眼刮。自家盲昧已堪怜。引得群盲泥土撒。一年一度闹哄哄。尽未来际难合煞。只为当年遗祸根。后来漆桶枝边揠。山僧忍俊不自禁。谨对人天大众前。
以拂子掷下云：今为汝等连根拔。
且道：拔断后。有何消息。
合掌云：我不敢轻于汝等。汝等皆当作佛。喝一喝。卓拄杖下座。
#佛教##佛法看世间##释迦牟尼佛#
天一晴，马上就热起来。早起开窗通风。晒被洗衣。感谢大理的雨天，凉爽又美好。感谢大理的晴天，可以把被子晒透，有充足的热水洗澡。
给王小事儿穿上蓝色短袖polo衫和黄色九分裤送去幼儿园。给自己和娃买的雨靴送到，天也晴了。
每次坐在书桌（餐桌）前都先把日历摆在手边，看着安心。知道今天要做什么，明天该做什么。打开日记本，补写完日记开始今天的阅读和抄写。喝乌龙茶。晚饭做茄子酱肉包，配红豆粥和青菜。包的太投入，错过了傍晚的桃粉色晚霞。#山中夏日##生活的模样##iko厨房# https://t.cn/R2Wxrlv
给王小事儿穿上蓝色短袖polo衫和黄色九分裤送去幼儿园。给自己和娃买的雨靴送到，天也晴了。
每次坐在书桌（餐桌）前都先把日历摆在手边，看着安心。知道今天要做什么，明天该做什么。打开日记本，补写完日记开始今天的阅读和抄写。喝乌龙茶。晚饭做茄子酱肉包，配红豆粥和青菜。包的太投入，错过了傍晚的桃粉色晚霞。#山中夏日##生活的模样##iko厨房# https://t.cn/R2Wxrlv
2020-02-25
今天早上Andras医师给我们讲了下肢骨折；她今天穿了一件黑色花边短袖上衣，非常漂亮；主要是讲了不同年龄的下肢骨折的处理原则。在幻灯里我们记住了下肢的股骨近端、股骨远端、胫骨近端、胫骨远端的生长速度以及在整个身高生长过程中所占的比例。而股骨颈骨折的Delbet分型中，1、2、3、4型发生股骨头坏死的比例分别为100%、30%、15%、5%，而其中2型又是最常见的。低龄股骨骨折发生后进行石膏固定时，一定注意骨折近端及远端之间是否有旋转；而关于不同年龄股骨骨折可接受的成角程度在Rookwood的书里有介绍。关于股骨骨折的Spica cast（人位石膏），Andras医师在2018年在JPO上有文章发表。她分享了股骨骨折使用弹性髓内钉的经验，并认为手术的顺利90%取决于牵引，10%取决于F扳手的使用，换而言之就是牵引对于弹性髓内钉手术的顺利完成占据最主要的作用。而对于弹性钉的直径，他们的研究表明不需要占据髓腔的80%直径以上。对于股骨远端、胫骨近端及胫骨远端的骨折讲的稍微快了点，注意的是不要漏诊髌骨撕脱性骨折以及注意胫骨结节撕脱性骨折后骨筋膜室综合征的可能。
晨会后我赶到Skaggs教授的办公室去开科研例会；今天的人很多，Owen医师也在，还有一位稍短发的年轻女士；我听他们所讨论的外髁骨折的分型对于治疗的指导作用的研究，还分别分为了前瞻性及回顾性研究；然后脊柱宣教学校对脊柱手术的影响、Illingworth医师所提出的颈椎外伤病人常规行MRI排除颈椎周围韧带损伤的idea；Skaggs教授提出的当下手术技术背景下休门氏后凸畸形矫正率可否在50%以上的idea；还有就是关于支具治疗的idea。然后我看到他们每提出一个想法，如果自己的病例有限不足以满足要求，就会提出多中心研究的可行性，好像每个人在其他中心都有好朋友一样，大家找到自己的朋友帮忙，提供一点病例就行。最后发表的文章共同署名，好像这里并不是一定要争那个第一作者，只要是在列就会被承认。这个模式我觉得在中国也可以尝试去搞，但是并不能直接发起一个联盟，还是要自己去联系相对熟悉的朋友。其实他这里关于很多研究思路的提出和中国的学术杂志所喜欢的研究不一样。一般我们是什么样的方法治疗什么疾病得到好的结果这样的研究比较受欢迎，而一些和临床相关性稍微小一点的不太会被接受。
上午到手术室看到Skaggs教授有2台手术；Illingworth医师有1台手术。
Case, M, 14y, CS, L1 L HV, 计划：T12-L2 PSF（13个T），HV上下两个节段间进行融合，并没有选择切除HV。教授再暴露完让我看了手术窗，并跟我说T11、T12之间的棘间韧带要保留，以减小PJK发生的可能性。而CS患者的凹侧椎弓根发育情况也更容易不理想，开路前最好插针透视确认位置。还有一个比较关键的点就是，为了术后肩关节平衡，术中我们需要将T12的倾斜保留一部分；然后L2也就是下端固定锥尽量的水平化。最后透视的效果还是很不错的，虽然仍然有一定的局部弯曲，但是躯干整体平衡，而且出血不多，神经损伤可能小，整个手术不到3小时就完成了。这个理念我要牢记。
病例1刚开始缝合，我就到隔壁Illingworth医师的房间看看，我再次见到了那个胸骨前凸十分明显的10岁男孩Case2，综合征相关脊柱侧凸，术前RT78°（T5-T12），LL90°（T12-L4）。当他平躺时，隆起的胸骨就像一座山峰一样。这个孩子4周前来过手术室，当时只是上了术中牵引，然后下肢的电生理信号就丢失了；后来暂停了手术，只是做了Halo牵引。4周过去了，患者的牵引重量目前有26磅。不幸的是，今天术前牵引（头尾各10磅）刚刚上去，左下肢的MEP信号就消失了。这个案例给我了很大的启发：对于很多较为严重的畸形，需要在手术开始前进行牵引，如果连牵引都无法耐受手术风险是很大的。这个患者的皮肤软组织非常饿松弛，可以牵拉很远。因为今天再次出现了信号丢失，我想如果是我我会选择去除牵引后看信号是否恢复，不恢复的话做唤醒试验；跟家长沟通，可能会继续暂停手术继续回去牵引一段时间；或者如果已经切皮了，可以暂停操作看信号恢复情况，可以在置钉松解后缝皮等待2期手术，也可以及时的直接停下结束手术等待2期再做。
11点没到我到食堂去等开门，吃了点米饭后赶紧又回到手术室。Skaggs教授下午的患者是一名AIS。
Case 3, F, 15y, AIS, Lenke 6CN, RT 54°（T6-T12 Apex T9），LL 52°（T12-L4, Apex L2），右肩部略高；冠状面上LTV T11、L4；矢状面胸腰交界处有后凸畸形，稳定椎为L3。Bending RT 41°，LUT 17°，LL 21°。Skaggs教授的计划是T4-L3。他问我是否同意的时候我脑子里还在想着选择性胸弯融合，因为我看到腰弯的Bending角度只有21°。我在看他们娴熟的进行暴露后棘突的样子，想到了以前老板所提出的Idea，叫手术治疗的各个节段所获得的矫形率问题。比如一个AIS的主弯Cobb角，从术前站立位片上的角度到术后2周时的角度，之间的变化可在如下几个步骤中获得：
1、平卧；2、麻醉（肌松）；3、牵引（部分患者没有）；4、椎旁肌肉暴露，因为后部的肌肉在手术中是完全打开的；5、置钉后截骨（松解）；6、上棒矫形。我们可以想象，在上棒前所能获得的矫正大概有多少比例。当然，就自我的体会而言，上棒矫形所获得的矫正占整个治疗过程的主要部分。
术中置钉后的透视提示T4右侧钉可能偏外，但是探头测试位置可；T6左侧偏外偏头侧；T5右侧进钉点偏上，T9左侧偏上；今天上棒先上的右侧，因为右侧只有头尾及胸椎顶椎区有螺钉，上棒相对容易。再进行原位转棒后，畸形已经明显好转。随后上右侧棒，在多枚Rockets的帮助下，也比较容易的进行了上棒，而后再次进行了原位转棒。在Rocker收紧的过程中可以看到左侧椎体起到了提拉的作用。看到双侧上棒后的脊柱仍有旋转畸形，最终还是使用了去旋转扳手进行了去旋转。最后的凸侧的抱紧和凹侧撑开。透视X片看下方椎体水平化及肩关节平衡情况。整个手术也是在3小时内完成的。术后我问Skaggs教授这个患者如果没有交界性后凸畸形，可否进行STF。教授说可以也不可以，其实还是不可以。原因有3：1、这个患者的腰椎旋转比胸椎更厉害；2、腰椎的顶椎偏移也较胸椎厉害；3、胸腰段有交界性后凸畸形；矢状面上的S1后缘垂线通过L3的椎体中心。所以最终选择了L3作为DIV。
这边一开始缝皮，我就跑到隔壁去看Illingworth医师的病例，最终那个孩子在唤醒试验中做下肢运动感觉良好、电生理信号恢复。随后手术还是如期进行了，计划是T2-S2 PSF。在暴露完后发现脊柱非常的松动，这一看就是有结缔组织疾病，全身的关节连接处都非常松弛。然后就是骨头质量非常差，我看他们使用咬骨钳进行咬除关节突的操作时感觉就像咬除一些腐朽的木头一样。除此以外，这个患者的骶骨发育畸形，尤其是在S1水平。因此在置S2AI螺钉时透视下骨盆显像非常差，而且开路器很容易落空。置钉过程可谓曲折，进钉点及方向需要反复的透视；最终的透视下位置我也还是觉得比较奇怪。
在置钉结束后我本以为弯棒必须适应畸形，不能做太多的矫正，因为椎体间连接本身十分松弛，过度矫正很可能牵拉脊髓造成电生理信号再次丢失。不过正由于松弛，上棒变得较为容易，进行转棒时去旋转的效果也异常的好。两侧都上好棒后从后面看矫形的效果还是不错的；最终S1双侧没有置钉。我和Bish讨论了迟发性的电生理信号丢失的情况，他说又一次都快缝完了出现了信号的丢失；所以并不是脊髓、马尾神经根受到刺激后电生理信号会立即发生改变，有时候需要时间。这提示我们要尽可能等到完全结束后再撤除电生理监测。
今天早上Andras医师给我们讲了下肢骨折；她今天穿了一件黑色花边短袖上衣，非常漂亮；主要是讲了不同年龄的下肢骨折的处理原则。在幻灯里我们记住了下肢的股骨近端、股骨远端、胫骨近端、胫骨远端的生长速度以及在整个身高生长过程中所占的比例。而股骨颈骨折的Delbet分型中，1、2、3、4型发生股骨头坏死的比例分别为100%、30%、15%、5%，而其中2型又是最常见的。低龄股骨骨折发生后进行石膏固定时，一定注意骨折近端及远端之间是否有旋转；而关于不同年龄股骨骨折可接受的成角程度在Rookwood的书里有介绍。关于股骨骨折的Spica cast（人位石膏），Andras医师在2018年在JPO上有文章发表。她分享了股骨骨折使用弹性髓内钉的经验，并认为手术的顺利90%取决于牵引，10%取决于F扳手的使用，换而言之就是牵引对于弹性髓内钉手术的顺利完成占据最主要的作用。而对于弹性钉的直径，他们的研究表明不需要占据髓腔的80%直径以上。对于股骨远端、胫骨近端及胫骨远端的骨折讲的稍微快了点，注意的是不要漏诊髌骨撕脱性骨折以及注意胫骨结节撕脱性骨折后骨筋膜室综合征的可能。
晨会后我赶到Skaggs教授的办公室去开科研例会；今天的人很多，Owen医师也在，还有一位稍短发的年轻女士；我听他们所讨论的外髁骨折的分型对于治疗的指导作用的研究，还分别分为了前瞻性及回顾性研究；然后脊柱宣教学校对脊柱手术的影响、Illingworth医师所提出的颈椎外伤病人常规行MRI排除颈椎周围韧带损伤的idea；Skaggs教授提出的当下手术技术背景下休门氏后凸畸形矫正率可否在50%以上的idea；还有就是关于支具治疗的idea。然后我看到他们每提出一个想法，如果自己的病例有限不足以满足要求，就会提出多中心研究的可行性，好像每个人在其他中心都有好朋友一样，大家找到自己的朋友帮忙，提供一点病例就行。最后发表的文章共同署名，好像这里并不是一定要争那个第一作者，只要是在列就会被承认。这个模式我觉得在中国也可以尝试去搞，但是并不能直接发起一个联盟，还是要自己去联系相对熟悉的朋友。其实他这里关于很多研究思路的提出和中国的学术杂志所喜欢的研究不一样。一般我们是什么样的方法治疗什么疾病得到好的结果这样的研究比较受欢迎，而一些和临床相关性稍微小一点的不太会被接受。
上午到手术室看到Skaggs教授有2台手术；Illingworth医师有1台手术。
Case, M, 14y, CS, L1 L HV, 计划：T12-L2 PSF（13个T），HV上下两个节段间进行融合，并没有选择切除HV。教授再暴露完让我看了手术窗，并跟我说T11、T12之间的棘间韧带要保留，以减小PJK发生的可能性。而CS患者的凹侧椎弓根发育情况也更容易不理想，开路前最好插针透视确认位置。还有一个比较关键的点就是，为了术后肩关节平衡，术中我们需要将T12的倾斜保留一部分；然后L2也就是下端固定锥尽量的水平化。最后透视的效果还是很不错的，虽然仍然有一定的局部弯曲，但是躯干整体平衡，而且出血不多，神经损伤可能小，整个手术不到3小时就完成了。这个理念我要牢记。
病例1刚开始缝合，我就到隔壁Illingworth医师的房间看看，我再次见到了那个胸骨前凸十分明显的10岁男孩Case2，综合征相关脊柱侧凸，术前RT78°（T5-T12），LL90°（T12-L4）。当他平躺时，隆起的胸骨就像一座山峰一样。这个孩子4周前来过手术室，当时只是上了术中牵引，然后下肢的电生理信号就丢失了；后来暂停了手术，只是做了Halo牵引。4周过去了，患者的牵引重量目前有26磅。不幸的是，今天术前牵引（头尾各10磅）刚刚上去，左下肢的MEP信号就消失了。这个案例给我了很大的启发：对于很多较为严重的畸形，需要在手术开始前进行牵引，如果连牵引都无法耐受手术风险是很大的。这个患者的皮肤软组织非常饿松弛，可以牵拉很远。因为今天再次出现了信号丢失，我想如果是我我会选择去除牵引后看信号是否恢复，不恢复的话做唤醒试验；跟家长沟通，可能会继续暂停手术继续回去牵引一段时间；或者如果已经切皮了，可以暂停操作看信号恢复情况，可以在置钉松解后缝皮等待2期手术，也可以及时的直接停下结束手术等待2期再做。
11点没到我到食堂去等开门，吃了点米饭后赶紧又回到手术室。Skaggs教授下午的患者是一名AIS。
Case 3, F, 15y, AIS, Lenke 6CN, RT 54°（T6-T12 Apex T9），LL 52°（T12-L4, Apex L2），右肩部略高；冠状面上LTV T11、L4；矢状面胸腰交界处有后凸畸形，稳定椎为L3。Bending RT 41°，LUT 17°，LL 21°。Skaggs教授的计划是T4-L3。他问我是否同意的时候我脑子里还在想着选择性胸弯融合，因为我看到腰弯的Bending角度只有21°。我在看他们娴熟的进行暴露后棘突的样子，想到了以前老板所提出的Idea，叫手术治疗的各个节段所获得的矫形率问题。比如一个AIS的主弯Cobb角，从术前站立位片上的角度到术后2周时的角度，之间的变化可在如下几个步骤中获得：
1、平卧；2、麻醉（肌松）；3、牵引（部分患者没有）；4、椎旁肌肉暴露，因为后部的肌肉在手术中是完全打开的；5、置钉后截骨（松解）；6、上棒矫形。我们可以想象，在上棒前所能获得的矫正大概有多少比例。当然，就自我的体会而言，上棒矫形所获得的矫正占整个治疗过程的主要部分。
术中置钉后的透视提示T4右侧钉可能偏外，但是探头测试位置可；T6左侧偏外偏头侧；T5右侧进钉点偏上，T9左侧偏上；今天上棒先上的右侧，因为右侧只有头尾及胸椎顶椎区有螺钉，上棒相对容易。再进行原位转棒后，畸形已经明显好转。随后上右侧棒，在多枚Rockets的帮助下，也比较容易的进行了上棒，而后再次进行了原位转棒。在Rocker收紧的过程中可以看到左侧椎体起到了提拉的作用。看到双侧上棒后的脊柱仍有旋转畸形，最终还是使用了去旋转扳手进行了去旋转。最后的凸侧的抱紧和凹侧撑开。透视X片看下方椎体水平化及肩关节平衡情况。整个手术也是在3小时内完成的。术后我问Skaggs教授这个患者如果没有交界性后凸畸形，可否进行STF。教授说可以也不可以，其实还是不可以。原因有3：1、这个患者的腰椎旋转比胸椎更厉害；2、腰椎的顶椎偏移也较胸椎厉害；3、胸腰段有交界性后凸畸形；矢状面上的S1后缘垂线通过L3的椎体中心。所以最终选择了L3作为DIV。
这边一开始缝皮，我就跑到隔壁去看Illingworth医师的病例，最终那个孩子在唤醒试验中做下肢运动感觉良好、电生理信号恢复。随后手术还是如期进行了，计划是T2-S2 PSF。在暴露完后发现脊柱非常的松动，这一看就是有结缔组织疾病，全身的关节连接处都非常松弛。然后就是骨头质量非常差，我看他们使用咬骨钳进行咬除关节突的操作时感觉就像咬除一些腐朽的木头一样。除此以外，这个患者的骶骨发育畸形，尤其是在S1水平。因此在置S2AI螺钉时透视下骨盆显像非常差，而且开路器很容易落空。置钉过程可谓曲折，进钉点及方向需要反复的透视；最终的透视下位置我也还是觉得比较奇怪。
在置钉结束后我本以为弯棒必须适应畸形，不能做太多的矫正，因为椎体间连接本身十分松弛，过度矫正很可能牵拉脊髓造成电生理信号再次丢失。不过正由于松弛，上棒变得较为容易，进行转棒时去旋转的效果也异常的好。两侧都上好棒后从后面看矫形的效果还是不错的；最终S1双侧没有置钉。我和Bish讨论了迟发性的电生理信号丢失的情况，他说又一次都快缝完了出现了信号的丢失；所以并不是脊髓、马尾神经根受到刺激后电生理信号会立即发生改变，有时候需要时间。这提示我们要尽可能等到完全结束后再撤除电生理监测。
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