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佛說十善業道經（第一四Ｏ集）2001/3/29 新加坡淨宗學會 檔名：19-014-0140
諸位同學，大家好！我們繼續看「止觀」這一條。古德有說，如果就所修方便門來講，「止」屬於空門，屬於真如門，因為它是離一切相的；而「觀」則屬於有門，屬於生滅門，它是對於一切有為法而發殊勝的理解。也就是說，觀是智慧，智慧能夠通達世出世間一切法。佛在大經裡面教導我們「離一切相，即一切法」，離一切相是止，即一切法是觀。如果就修行次序上來講，應當是止在前，止是定，為什麼？止能夠伏煩惱，先把煩惱伏住，但是斷不掉。斷煩惱要觀，先修止後修觀，觀能斷煩惱，為什麼？把煩惱的真相看清楚了，這才能轉煩惱為菩提；煩惱究竟是什麼，你搞不清楚，所以它才障礙你。但是功夫到了純熟的時候，跟初學不一樣。初學有這個次第，有先後，有順序；到純熟的時候那就不然，止裡頭有觀，觀裡頭有止，所以止觀不二。
同學們剛才來問我：「一門深入要深入到什麼程度？」在大乘佛法裡面無論哪一個法門，你修學要想成就，你一定要懂得這個方法、祕訣，一門深入。諸位要曉得，一門深入是止，止的什麼？世出世間法統統放下，你就止了。我的功夫用在一門上，這一門裡面就有觀，放下萬緣是止，所以一門深入是止觀雙運。你一門深入，怎樣才能夠契入境界？就是說，你要用什麼樣的心態去修學？至誠感通；至誠是因，感通是果。換句話說，必須用真誠的心一門深入，你才能夠開悟，才能夠證果，感通就是指開悟、證果。
感通的樣子是什麼？什麼時候我們才曉得這是感通？通是通達，世出世間法不學就通達了，那就是感通的樣子。這個地方也是有層次的，所謂是有小悟、有大悟、有徹悟。印光大師講「一分誠敬，得一分利益」，小的感通；「十分誠敬，得十分利益」，大的感通。由此可知，感通能力的大小，與你的誠敬心一定是成正比例的。誠敬從什麼地方看？從十善業道上看；果然斷十惡、行十善，你才是至誠。如果說是「我修行用至誠心了，我心裡頭殺、盜、淫的念頭沒斷，處事待人接物還有妄語、還有兩舌」，你一絲毫的誠意都沒有。至誠從哪裡看？十善業看；你真修十善，真的斷十惡，這是你的至誠心發現了。功夫淺深，那就看你斷惡修善的成績。果然在一切人事物裡面，以十善為標準，十惡念決定不生。靜止的時候，怎麼用止觀？止的時候一念不生，觀的時候萬善相隨，起心動念純善對人、對事、對物，這個時候距離感通就不遠了。最粗淺的一個現象，三藏十二部經擺在你面前，你沒有障礙、你都通達，每一字、每一句都是無量義，你講一輩子，佛經裡頭一句話你都講不完，這是真的不是假的。
龍樹菩薩在龍宮裡面見到的上本《大方廣佛華嚴經》分量有多大？菩薩告訴我們，有十個大千世界微塵偈。我們知道，佛法計算分量多寡是用偈做單位，不像中國，中國是用字，《道德經》五千言，這分量多少？五千字，是用字來做單位的。印度人是用偈，偈是什麼？四句，用四句做一個單位，這四句長短不一定；偈誦裡頭四句是一首偈，長行四句也叫一首偈，它是這麼計算的。多少偈？十個三千大千世界微塵偈。所以我說一句經文你要細講，你講一輩子、你講一百年都講不完。我說這個話有根據，不是隨便說的。
真正深入，一門深入，你就有這個能力。展開經卷還有很多障礙，你沒有通，你沒有入。「入」尚且沒有，那個「深」就更談不上。深入！所以諸位同學要曉得，佛法修行的祕訣是「一門深入」。我常常做比喻，佛法像個圓球，球它有個心，八萬四千法門、無量法門就像在這個球的面上；任何一點，那就是一個法門，任何一點都通達圓心，只要到達圓心，全部通達，沒有到達圓心，不會通達，你還是一門，你不懂第二門，到達圓心全部都通達。
我們現在要問：為什麼我們修學這麼困難？我們也很想通達，為什麼通達不了？一般說法是業障障住了，你有業障。這個問題我過去請教過章嘉大師，他老人家告訴我是業障，一定要把業障消除，普賢十願裡頭「懺除業障」，業障懺除就通了。什麼是業障？業障可太多了，說不盡。見思煩惱是業障，塵沙煩惱是業障，無明煩惱是業障，哪能說得盡？但是業障有根，我們要把那個根找到，從根本修就快速了。中國宗門教下的祖師大德，都常常教人「從根本修」。根本是什麼？根本是心，也就是起心動念。起心動念還有根本，根本的根本是什麼？自私自利。所以，要不能把自私自利放下，頭一個關口就不能突破。自私自利在《金剛經》上就是講「我相」、「我執」，後半部講的「我見」。
佛在經上說：「若菩薩有我相、人相、眾生相、壽者相，即非菩薩。」一般人都把《金剛經》的標準看高了。「即非菩薩」，那個「菩薩」是什麼菩薩？法身菩薩。這個看高了，我的看法沒那麼高。「即非菩薩」應該說「即非圓教初信位的菩薩」，這才符合真正的經義；初信位的菩薩見惑破了，三界八十八品見惑破了，身見、邊見、戒取見、見取見、邪見都離開了，在小乘相當於須陀洹果，初果。你們想想，我這個說法有沒有道理？這樣的菩薩才真正叫入門，往後修行一帆風順。頭一個難關突破了。
我們同修們，無論在家、出家，每一個人善根都很深厚，無量劫來生生世世修行，就是這一關沒突破，所以依然是生死凡夫。如果證得初果，小乘初果、大乘圓教初信位的菩薩，這個人就是聖人。我們說四果羅漢、四果聖人，他是初果，超凡入聖了，雖然還沒有出三界，但是決定不落三惡道，這是肯定的，決定不會到三惡道去。小乘從這一天起，天上人間七次往來就證阿羅漢果；大乘菩薩遇緣殊勝，一生當中就能夠超越六道輪迴。所以《金剛經》真正的意思在此地，我們要知道。說「法身菩薩」太高了，距離我們太遠了，我們自己很難提起警覺心，好像那是望塵莫及，「算了，這一生沒分」。跟你講初信位的菩薩，「距離我們很近」，這一步跨進去，我們就入門了。換句話說，「我見」就是我執不能放下，你就沒法子，你始終還是在六道輪迴這一邊，你這一步跨不過去。
然後我們細心想想，我們生生世世被什麼害了？被「自私自利」這個妄想執著害了。怎樣破除這一關？我、我所，必須要捨得乾乾淨淨，這就講放下。從前章嘉大師教導我，先從「我所」下手。「我所」是「我所有的」，身外之物，先從這裡放。常常想到佛教導我們「萬般將不去，唯有業隨身」，將不去就是帶不走的，帶不走的應當要放下。我的房子，我的房子帶不走，死了帶不走；我的財產，死了也帶不走，一分錢也帶不走；我的地位也帶不走，我的名譽也帶不走，名聞利養沒有一樣能帶走的；我的眷屬，我的兒女、我的子孫統統帶不走。帶不走要放下！放下不是不負責任，一樣要負責任，認真負責教導他們，不放在心上；心地清淨，把親情轉變成真實智慧，把感情轉變成理智，這就對了，那就跟佛菩薩一樣。一定要突破，一定要看清楚、看明白，這個心裡頭毫無牽掛，從這裡著手。然後進一步，「身」也帶不走。先斷我所，「我所」捨掉，然後「我」也捨掉。我這個身帶不走，身不是我，身也是「我所」，也是「我的身體」，不是我。常常這樣觀想，人就生智慧，這是觀。統統放下，「我」跟「我所」統統放下，再也不執著，這樣才能夠入門。
入大乘之門就是初信位的菩薩，入小乘之門就是須陀洹初果。你要是不能放下，你就永遠入不了境界，永遠作凡夫。學佛學了一輩子，天台大師講「名字位中人」，名字位中是有名無實。名字位中人。你還是輪迴心，你還是造輪迴業；在六道裡面，善因感三善道果報，惡因感三惡道果報，你出不了六道輪迴。出不了六道輪迴，你毫無成就。出六道輪迴到四聖法界，才算是小果。諸位要曉得，聲聞、緣覺、菩薩、十法界裡面的佛都是小果；小果有四種、有四等，統統是小果。離苦得樂，離三界之苦、得四聖法界之樂，這個樂不究竟。必須還要向上提升，從相似位提升到分證位，才算是真正成就了，證得大果。到如來果位，那叫究竟圓滿的果位。要不斷向上提升，上是不斷放下，放下就往上升。沒有別的，看破幫助放下，放下幫助看破。所以在我們現前是先伏煩惱，再斷煩惱。
佛說十善業道經（第一四Ｏ集）2001/3/29 新加坡淨宗學會 檔名：19-014-0140
諸位同學，大家好！我們繼續看「止觀」這一條。古德有說，如果就所修方便門來講，「止」屬於空門，屬於真如門，因為它是離一切相的；而「觀」則屬於有門，屬於生滅門，它是對於一切有為法而發殊勝的理解。也就是說，觀是智慧，智慧能夠通達世出世間一切法。佛在大經裡面教導我們「離一切相，即一切法」，離一切相是止，即一切法是觀。如果就修行次序上來講，應當是止在前，止是定，為什麼？止能夠伏煩惱，先把煩惱伏住，但是斷不掉。斷煩惱要觀，先修止後修觀，觀能斷煩惱，為什麼？把煩惱的真相看清楚了，這才能轉煩惱為菩提；煩惱究竟是什麼，你搞不清楚，所以它才障礙你。但是功夫到了純熟的時候，跟初學不一樣。初學有這個次第，有先後，有順序；到純熟的時候那就不然，止裡頭有觀，觀裡頭有止，所以止觀不二。
同學們剛才來問我：「一門深入要深入到什麼程度？」在大乘佛法裡面無論哪一個法門，你修學要想成就，你一定要懂得這個方法、祕訣，一門深入。諸位要曉得，一門深入是止，止的什麼？世出世間法統統放下，你就止了。我的功夫用在一門上，這一門裡面就有觀，放下萬緣是止，所以一門深入是止觀雙運。你一門深入，怎樣才能夠契入境界？就是說，你要用什麼樣的心態去修學？至誠感通；至誠是因，感通是果。換句話說，必須用真誠的心一門深入，你才能夠開悟，才能夠證果，感通就是指開悟、證果。
感通的樣子是什麼？什麼時候我們才曉得這是感通？通是通達，世出世間法不學就通達了，那就是感通的樣子。這個地方也是有層次的，所謂是有小悟、有大悟、有徹悟。印光大師講「一分誠敬，得一分利益」，小的感通；「十分誠敬，得十分利益」，大的感通。由此可知，感通能力的大小，與你的誠敬心一定是成正比例的。誠敬從什麼地方看？從十善業道上看；果然斷十惡、行十善，你才是至誠。如果說是「我修行用至誠心了，我心裡頭殺、盜、淫的念頭沒斷，處事待人接物還有妄語、還有兩舌」，你一絲毫的誠意都沒有。至誠從哪裡看？十善業看；你真修十善，真的斷十惡，這是你的至誠心發現了。功夫淺深，那就看你斷惡修善的成績。果然在一切人事物裡面，以十善為標準，十惡念決定不生。靜止的時候，怎麼用止觀？止的時候一念不生，觀的時候萬善相隨，起心動念純善對人、對事、對物，這個時候距離感通就不遠了。最粗淺的一個現象，三藏十二部經擺在你面前，你沒有障礙、你都通達，每一字、每一句都是無量義，你講一輩子，佛經裡頭一句話你都講不完，這是真的不是假的。
龍樹菩薩在龍宮裡面見到的上本《大方廣佛華嚴經》分量有多大？菩薩告訴我們，有十個大千世界微塵偈。我們知道，佛法計算分量多寡是用偈做單位，不像中國，中國是用字，《道德經》五千言，這分量多少？五千字，是用字來做單位的。印度人是用偈，偈是什麼？四句，用四句做一個單位，這四句長短不一定；偈誦裡頭四句是一首偈，長行四句也叫一首偈，它是這麼計算的。多少偈？十個三千大千世界微塵偈。所以我說一句經文你要細講，你講一輩子、你講一百年都講不完。我說這個話有根據，不是隨便說的。
真正深入，一門深入，你就有這個能力。展開經卷還有很多障礙，你沒有通，你沒有入。「入」尚且沒有，那個「深」就更談不上。深入！所以諸位同學要曉得，佛法修行的祕訣是「一門深入」。我常常做比喻，佛法像個圓球，球它有個心，八萬四千法門、無量法門就像在這個球的面上；任何一點，那就是一個法門，任何一點都通達圓心，只要到達圓心，全部通達，沒有到達圓心，不會通達，你還是一門，你不懂第二門，到達圓心全部都通達。
我們現在要問：為什麼我們修學這麼困難？我們也很想通達，為什麼通達不了？一般說法是業障障住了，你有業障。這個問題我過去請教過章嘉大師，他老人家告訴我是業障，一定要把業障消除，普賢十願裡頭「懺除業障」，業障懺除就通了。什麼是業障？業障可太多了，說不盡。見思煩惱是業障，塵沙煩惱是業障，無明煩惱是業障，哪能說得盡？但是業障有根，我們要把那個根找到，從根本修就快速了。中國宗門教下的祖師大德，都常常教人「從根本修」。根本是什麼？根本是心，也就是起心動念。起心動念還有根本，根本的根本是什麼？自私自利。所以，要不能把自私自利放下，頭一個關口就不能突破。自私自利在《金剛經》上就是講「我相」、「我執」，後半部講的「我見」。
佛在經上說：「若菩薩有我相、人相、眾生相、壽者相，即非菩薩。」一般人都把《金剛經》的標準看高了。「即非菩薩」，那個「菩薩」是什麼菩薩？法身菩薩。這個看高了，我的看法沒那麼高。「即非菩薩」應該說「即非圓教初信位的菩薩」，這才符合真正的經義；初信位的菩薩見惑破了，三界八十八品見惑破了，身見、邊見、戒取見、見取見、邪見都離開了，在小乘相當於須陀洹果，初果。你們想想，我這個說法有沒有道理？這樣的菩薩才真正叫入門，往後修行一帆風順。頭一個難關突破了。
我們同修們，無論在家、出家，每一個人善根都很深厚，無量劫來生生世世修行，就是這一關沒突破，所以依然是生死凡夫。如果證得初果，小乘初果、大乘圓教初信位的菩薩，這個人就是聖人。我們說四果羅漢、四果聖人，他是初果，超凡入聖了，雖然還沒有出三界，但是決定不落三惡道，這是肯定的，決定不會到三惡道去。小乘從這一天起，天上人間七次往來就證阿羅漢果；大乘菩薩遇緣殊勝，一生當中就能夠超越六道輪迴。所以《金剛經》真正的意思在此地，我們要知道。說「法身菩薩」太高了，距離我們太遠了，我們自己很難提起警覺心，好像那是望塵莫及，「算了，這一生沒分」。跟你講初信位的菩薩，「距離我們很近」，這一步跨進去，我們就入門了。換句話說，「我見」就是我執不能放下，你就沒法子，你始終還是在六道輪迴這一邊，你這一步跨不過去。
然後我們細心想想，我們生生世世被什麼害了？被「自私自利」這個妄想執著害了。怎樣破除這一關？我、我所，必須要捨得乾乾淨淨，這就講放下。從前章嘉大師教導我，先從「我所」下手。「我所」是「我所有的」，身外之物，先從這裡放。常常想到佛教導我們「萬般將不去，唯有業隨身」，將不去就是帶不走的，帶不走的應當要放下。我的房子，我的房子帶不走，死了帶不走；我的財產，死了也帶不走，一分錢也帶不走；我的地位也帶不走，我的名譽也帶不走，名聞利養沒有一樣能帶走的；我的眷屬，我的兒女、我的子孫統統帶不走。帶不走要放下！放下不是不負責任，一樣要負責任，認真負責教導他們，不放在心上；心地清淨，把親情轉變成真實智慧，把感情轉變成理智，這就對了，那就跟佛菩薩一樣。一定要突破，一定要看清楚、看明白，這個心裡頭毫無牽掛，從這裡著手。然後進一步，「身」也帶不走。先斷我所，「我所」捨掉，然後「我」也捨掉。我這個身帶不走，身不是我，身也是「我所」，也是「我的身體」，不是我。常常這樣觀想，人就生智慧，這是觀。統統放下，「我」跟「我所」統統放下，再也不執著，這樣才能夠入門。
入大乘之門就是初信位的菩薩，入小乘之門就是須陀洹初果。你要是不能放下，你就永遠入不了境界，永遠作凡夫。學佛學了一輩子，天台大師講「名字位中人」，名字位中是有名無實。名字位中人。你還是輪迴心，你還是造輪迴業；在六道裡面，善因感三善道果報，惡因感三惡道果報，你出不了六道輪迴。出不了六道輪迴，你毫無成就。出六道輪迴到四聖法界，才算是小果。諸位要曉得，聲聞、緣覺、菩薩、十法界裡面的佛都是小果；小果有四種、有四等，統統是小果。離苦得樂，離三界之苦、得四聖法界之樂，這個樂不究竟。必須還要向上提升，從相似位提升到分證位，才算是真正成就了，證得大果。到如來果位，那叫究竟圓滿的果位。要不斷向上提升，上是不斷放下，放下就往上升。沒有別的，看破幫助放下，放下幫助看破。所以在我們現前是先伏煩惱，再斷煩惱。
【青春期AUB-O的诊治】
原文链接：https://t.cn/A6xKzG0k
问:在临床中经常可以碰到青春期AUB-O 的孩子,有时淋漓出血多日,有时月经频发,而有时大出血就诊,碰到这些情况,该如何治疗?
明玥太原市妇幼保健院李艳老师解答：
一、诊断排卵障碍性异常子宫出血时，首先要排除妊娠和滋养细胞疾病，区分外阴、阴道、宫颈、泌尿道及肛门的出血，限定于子宫腔内，识别出血模式，按照PALM-COEIN系统进行鉴别诊断，排除其他病因后，可考虑为排卵障碍性AUB,其中无排卵性AUB缺乏月经周期、经期的规律，往往发生急性出血，需要立即治疗。急性AUB-O治疗分两步：第一步止血，第二步调整月经周期(长期管理)。当病人大出血或者淋漓出血数日,来到医院时,医生在暂时排除器质性病变,考虑为无排卵所致后,首要任务为止血同时要把血色素恢复到正常,这就是第一步止血;当患者血止了,血色素恢复至正常后, 由于很多疾病是去除不了病根的,所以这时要记住还有第二步调整月经周期,这是长期管理过程，两步缺一不可。
二、第一步止血青春期排卵障碍性异常子宫出血第一步止血有三种方法：性激素治疗、刮宫、辅助治疗。性激素治疗有二种方法：①子宫内膜脱落法；②复方短效口服避孕药。1．性激素治疗性激素治疗是根据血红蛋白来制定方案的。①对于急性AUB-O血红蛋白大于90g/L的患者，使用子宫内膜脱落法（使用孕激素），孕激素可以使雌激素作用下持续增长的子宫内膜转化为分泌期，并有对抗雌激素的作用。孕激素还可以促进子宫内膜间质细胞释放松弛素及其他机制，使子宫内膜疏松水肿，当停用孕激素后，发生孕激素撤退性出血，子宫内膜能完整剥脱，内膜脱落快且全面，则内膜修复的也快。据有关报道，一个非常有经验的医生刮宫后，仍然会遗留一部分内膜组织，而使用子宫内膜脱落法后，子宫内膜脱落非常完全，故使用此方法时，血红蛋白不能太低，否则会造成严重的贫血，所以说用药前查血常规是很有必要的。使用孕激素，最好使用黄体酮注射液，因为肌注的黄体酮入血没有肝首过效应，血药浓度比较稳定，而口服的孕激素有肝首过效应，血药浓度不如肌注黄体酮稳定。对于出血淋漓不净、不愿意肌肉注射的患者可以口服：微粒化黄体酮200～300mg/天、地屈孕酮10～20mg/天、甲羟孕酮6～10mg/天，连用7～10天，停药数天后发生撤退性出血，约1周内血止。给予肌注黄体酮注射液后，并不是不管了，此时需要在此期间观察：在肌注黄体酮时出血是否减少或者停止，停药后撤退性出血是否7-8天内就干净了，如果使用黄体酮期间，血量仍较多或用药后撤退性出血超过10天，则需考虑子宫内膜病变，建议宫腔镜下诊刮。如果患者肌注黄体酮后血少了或者停止了，停药后撤退性出血7-8天之内干净，待血干净后，做超声观察子宫内膜厚薄及是否均匀，形态是否规则。如果此时子宫内膜比较薄、均匀，则进入第二步调整月经周期。另外也可以使用短效复方口服避孕药，根据出血量1～2片/天（ COC可用于没有禁忌证的各种出血）。②对于急性AUB-O血红蛋白比较低，一般情况比较差的患者，可以使用短效复方口服避孕药，不常规推荐子宫内膜修复法。2018年中国《排卵障碍性异常子宫出血诊治指南》指出：由于我国目前无静脉与肌注的雌激素制剂，而口服雌激素制剂生物利用度低，起效慢，不建议在第一步止血期常规使用子宫内膜修复法（但是目前我国苯甲酸雌二醇注射液已上市，故可以用于血红蛋白比较低的青春期AUB-O患者的治疗）。2.刮宫术2014年我国功血指南诊刮标准：年龄大于45岁，长期不规则子宫出血，伴有子宫内膜癌的高危因素如高血压、肥胖、糖尿病等，B超提示子宫内膜过度增厚、回声不均匀且药物治疗效果不显著的建议行诊刮术。对于青春期无排卵性异常子宫出血，除非考虑明显器质性病变，才进行诊刮术。另外随着宫腔镜技术的不断提高，不破坏处女膜的宫腔镜检查，目前很多医院都可以进行，所以为我们明确诊断提供了很好的检查手段。3.辅助治疗：使用氨甲环酸、丙酸睾酮、纠正贫血等。
三、第二步调整月经周期第一步止血治疗后，即进入第二步调整月经周期。如何调整月经周期呢？青春期异常子宫出血的患者在排除器质性病变后，考虑为Ⅱ型排卵障碍所致，没有排卵，就没有孕激素产生，子宫内膜长期在单一雌激素作用下表现为不规则出血或子宫内膜病变。青春期排卵障碍的病因多见于：1．生殖内分泌轴还未成熟：孩子刚刚来月经，说明性腺轴刚刚建立，但还未成熟，没有成熟的标志就是月经中期，雌激素不能对LH产生正反馈作用，从而产生了排卵障碍。2．青春期多囊卵巢综合征青春期PCOS很难诊断，这是因为（1）初潮时往往性腺轴未成熟，容易发生排卵障碍。（2）青春期超声下卵巢的形态多为多卵泡卵巢，易与PCOS中的卵巢多囊样改变混淆。在2018年以循证为基础的多囊卵巢综合征评估与管理国际指南中指出：不推荐青春期患者进行超声检查，考虑她们存在PCOS风险，应被认为风险增加，并建议在完全的生育成熟时，即初潮后8年进行再次评估。也就是说，月经初潮后＜8年的青春期女性，指南不推荐进行超声检查,来评估卵巢是否存在多囊样改变。（3）青春发育早期，由于生长激素分泌增多的影响，可以出现生理性胰岛素抵抗，从而有高雄激素临床表现。所以对于青春期女性出现可疑多囊卵巢综合征症状时，并不急于对她们做出多囊卵巢综合征诊断，但不诊断并不意味着不治疗。3．其他排卵障碍的疾病：还可见于甲状腺、肾上腺疾病、体重异常：太胖或太瘦、卵巢储备功能降低、高催乳素血症等疾病。不管什么原因引起的Ⅱ型排卵障碍，没有排卵就没有孕激素产生，“缺什么，补什么”，定期补充孕激素即可。其中高催乳素血症引起的排卵障碍需要使用多巴胺受体激动剂治疗；甲状腺、肾上腺疾病导致的排卵障碍需要纠正原发疾病；体重异常则需要恢复正常体重。除此以外，如果为多囊卵巢综合征所引起的月经紊乱，这个疾病是去除不了病根的；卵巢储备功能降低的患者，随着年龄的增长，最终发展成为POI，这些疾病病根去除不了，所以往往会出现用药期间月经规律，停药又出现不规律月经。究其原因，就是因为病根无法去除。为了方便大家理解，以下是我总结的青春期AUB-O使用的孕激素种类：第一类是口服的孕激素：微粒化黄体酮、地屈孕酮。孕激素使用既要求剂量要给足，同时还必须使用时间足够，才能充分保护子宫内膜，防止内膜病变的发生。第二类是复方短效口服避孕药，它是雌孕激素复方制剂，但是是以孕激素活性为最强，其孕激素的活性远大于雌激素的活性，所以换一个角度来看，也可以把它看成是高效的孕激素，因此也可以用来调整月经周期，同时COC还可以使雄激素降低，改善高雄激素临床表现，但在使用时要注意其禁忌证。如何调整月经周期呢？可给予短效复方口服避孕药或月经后半周期使用孕激素，连用3~6个月，停药后观察，如果停药后患者月经仍不正常，因其病根我们有时是去除不了的，就需要继续给予孕激素调整月经周期，保护子宫内膜。
四、青春期AUB-O总结：第一步止血：当血红蛋白大于90g/L时，使用子宫内膜脱落法。当血红蛋白比较低，一般情况比较差，使用短效复方口服避孕药。第二步调整月经周期：定期使用口服孕激素或者低剂量复方短效口服避孕药。如果患者肥胖、有胰岛素抵抗、糖尿病等代谢性疾病，需要在调整月经周期的同时，减肥、改善生活方式、积极治疗代谢性疾病。
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问:在临床中经常可以碰到青春期AUB-O 的孩子,有时淋漓出血多日,有时月经频发,而有时大出血就诊,碰到这些情况,该如何治疗?
明玥太原市妇幼保健院李艳老师解答：
一、诊断排卵障碍性异常子宫出血时，首先要排除妊娠和滋养细胞疾病，区分外阴、阴道、宫颈、泌尿道及肛门的出血，限定于子宫腔内，识别出血模式，按照PALM-COEIN系统进行鉴别诊断，排除其他病因后，可考虑为排卵障碍性AUB,其中无排卵性AUB缺乏月经周期、经期的规律，往往发生急性出血，需要立即治疗。急性AUB-O治疗分两步：第一步止血，第二步调整月经周期(长期管理)。当病人大出血或者淋漓出血数日,来到医院时,医生在暂时排除器质性病变,考虑为无排卵所致后,首要任务为止血同时要把血色素恢复到正常,这就是第一步止血;当患者血止了,血色素恢复至正常后, 由于很多疾病是去除不了病根的,所以这时要记住还有第二步调整月经周期,这是长期管理过程，两步缺一不可。
二、第一步止血青春期排卵障碍性异常子宫出血第一步止血有三种方法：性激素治疗、刮宫、辅助治疗。性激素治疗有二种方法：①子宫内膜脱落法；②复方短效口服避孕药。1．性激素治疗性激素治疗是根据血红蛋白来制定方案的。①对于急性AUB-O血红蛋白大于90g/L的患者，使用子宫内膜脱落法（使用孕激素），孕激素可以使雌激素作用下持续增长的子宫内膜转化为分泌期，并有对抗雌激素的作用。孕激素还可以促进子宫内膜间质细胞释放松弛素及其他机制，使子宫内膜疏松水肿，当停用孕激素后，发生孕激素撤退性出血，子宫内膜能完整剥脱，内膜脱落快且全面，则内膜修复的也快。据有关报道，一个非常有经验的医生刮宫后，仍然会遗留一部分内膜组织，而使用子宫内膜脱落法后，子宫内膜脱落非常完全，故使用此方法时，血红蛋白不能太低，否则会造成严重的贫血，所以说用药前查血常规是很有必要的。使用孕激素，最好使用黄体酮注射液，因为肌注的黄体酮入血没有肝首过效应，血药浓度比较稳定，而口服的孕激素有肝首过效应，血药浓度不如肌注黄体酮稳定。对于出血淋漓不净、不愿意肌肉注射的患者可以口服：微粒化黄体酮200～300mg/天、地屈孕酮10～20mg/天、甲羟孕酮6～10mg/天，连用7～10天，停药数天后发生撤退性出血，约1周内血止。给予肌注黄体酮注射液后，并不是不管了，此时需要在此期间观察：在肌注黄体酮时出血是否减少或者停止，停药后撤退性出血是否7-8天内就干净了，如果使用黄体酮期间，血量仍较多或用药后撤退性出血超过10天，则需考虑子宫内膜病变，建议宫腔镜下诊刮。如果患者肌注黄体酮后血少了或者停止了，停药后撤退性出血7-8天之内干净，待血干净后，做超声观察子宫内膜厚薄及是否均匀，形态是否规则。如果此时子宫内膜比较薄、均匀，则进入第二步调整月经周期。另外也可以使用短效复方口服避孕药，根据出血量1～2片/天（ COC可用于没有禁忌证的各种出血）。②对于急性AUB-O血红蛋白比较低，一般情况比较差的患者，可以使用短效复方口服避孕药，不常规推荐子宫内膜修复法。2018年中国《排卵障碍性异常子宫出血诊治指南》指出：由于我国目前无静脉与肌注的雌激素制剂，而口服雌激素制剂生物利用度低，起效慢，不建议在第一步止血期常规使用子宫内膜修复法（但是目前我国苯甲酸雌二醇注射液已上市，故可以用于血红蛋白比较低的青春期AUB-O患者的治疗）。2.刮宫术2014年我国功血指南诊刮标准：年龄大于45岁，长期不规则子宫出血，伴有子宫内膜癌的高危因素如高血压、肥胖、糖尿病等，B超提示子宫内膜过度增厚、回声不均匀且药物治疗效果不显著的建议行诊刮术。对于青春期无排卵性异常子宫出血，除非考虑明显器质性病变，才进行诊刮术。另外随着宫腔镜技术的不断提高，不破坏处女膜的宫腔镜检查，目前很多医院都可以进行，所以为我们明确诊断提供了很好的检查手段。3.辅助治疗：使用氨甲环酸、丙酸睾酮、纠正贫血等。
三、第二步调整月经周期第一步止血治疗后，即进入第二步调整月经周期。如何调整月经周期呢？青春期异常子宫出血的患者在排除器质性病变后，考虑为Ⅱ型排卵障碍所致，没有排卵，就没有孕激素产生，子宫内膜长期在单一雌激素作用下表现为不规则出血或子宫内膜病变。青春期排卵障碍的病因多见于：1．生殖内分泌轴还未成熟：孩子刚刚来月经，说明性腺轴刚刚建立，但还未成熟，没有成熟的标志就是月经中期，雌激素不能对LH产生正反馈作用，从而产生了排卵障碍。2．青春期多囊卵巢综合征青春期PCOS很难诊断，这是因为（1）初潮时往往性腺轴未成熟，容易发生排卵障碍。（2）青春期超声下卵巢的形态多为多卵泡卵巢，易与PCOS中的卵巢多囊样改变混淆。在2018年以循证为基础的多囊卵巢综合征评估与管理国际指南中指出：不推荐青春期患者进行超声检查，考虑她们存在PCOS风险，应被认为风险增加，并建议在完全的生育成熟时，即初潮后8年进行再次评估。也就是说，月经初潮后＜8年的青春期女性，指南不推荐进行超声检查,来评估卵巢是否存在多囊样改变。（3）青春发育早期，由于生长激素分泌增多的影响，可以出现生理性胰岛素抵抗，从而有高雄激素临床表现。所以对于青春期女性出现可疑多囊卵巢综合征症状时，并不急于对她们做出多囊卵巢综合征诊断，但不诊断并不意味着不治疗。3．其他排卵障碍的疾病：还可见于甲状腺、肾上腺疾病、体重异常：太胖或太瘦、卵巢储备功能降低、高催乳素血症等疾病。不管什么原因引起的Ⅱ型排卵障碍，没有排卵就没有孕激素产生，“缺什么，补什么”，定期补充孕激素即可。其中高催乳素血症引起的排卵障碍需要使用多巴胺受体激动剂治疗；甲状腺、肾上腺疾病导致的排卵障碍需要纠正原发疾病；体重异常则需要恢复正常体重。除此以外，如果为多囊卵巢综合征所引起的月经紊乱，这个疾病是去除不了病根的；卵巢储备功能降低的患者，随着年龄的增长，最终发展成为POI，这些疾病病根去除不了，所以往往会出现用药期间月经规律，停药又出现不规律月经。究其原因，就是因为病根无法去除。为了方便大家理解，以下是我总结的青春期AUB-O使用的孕激素种类：第一类是口服的孕激素：微粒化黄体酮、地屈孕酮。孕激素使用既要求剂量要给足，同时还必须使用时间足够，才能充分保护子宫内膜，防止内膜病变的发生。第二类是复方短效口服避孕药，它是雌孕激素复方制剂，但是是以孕激素活性为最强，其孕激素的活性远大于雌激素的活性，所以换一个角度来看，也可以把它看成是高效的孕激素，因此也可以用来调整月经周期，同时COC还可以使雄激素降低，改善高雄激素临床表现，但在使用时要注意其禁忌证。如何调整月经周期呢？可给予短效复方口服避孕药或月经后半周期使用孕激素，连用3~6个月，停药后观察，如果停药后患者月经仍不正常，因其病根我们有时是去除不了的，就需要继续给予孕激素调整月经周期，保护子宫内膜。
四、青春期AUB-O总结：第一步止血：当血红蛋白大于90g/L时，使用子宫内膜脱落法。当血红蛋白比较低，一般情况比较差，使用短效复方口服避孕药。第二步调整月经周期：定期使用口服孕激素或者低剂量复方短效口服避孕药。如果患者肥胖、有胰岛素抵抗、糖尿病等代谢性疾病，需要在调整月经周期的同时，减肥、改善生活方式、积极治疗代谢性疾病。
国医大师张学文先生治疗颈动脉硬化斑块经验
西医认为颈动脉粥样硬化斑块是一种大中动脉退行性、增生性、全身性疾病，动脉粥样硬化是动脉弹性减低的原因，是各种心脑血管病的前驱因素和重要病理环节，颈动脉硬化导致的颈动脉狭窄是缺血性脑血管病的一个重要危险因素，也是心脑血管疾病的独立危险因素。由于大多数颈动脉硬化没有临床症状，所以常常被忽视。因此早期发现，尽早治疗本病，是防止心脑血管疾病发生发展的重要环节，通过对本病的早期治疗，可起到早期预防心脑血管疾病的作用。
中医学虽无“颈动脉斑块”病名，但其证候则在历代文献中早有记载，多散在于“眩晕”“心痛”“胸痹”“厥证”“眩晕”“中风”“痰浊”“痰瘀”等病证门类之中。国医大师张学文先生认为，《黄帝内经》的膏脂学说是中医认识本病的重要理论依据。膏脂与津液同一源流，是津液之稠浊者，并能化入血中。若摄入过多，利用、排泄失常，均可使膏脂增多而为痰浊。痰浊阻于脉络，气机不利，久则瘀血内生，痰瘀胶结，留于颈部脉道，脉道狭窄，最终导致颈动脉粥样硬化斑块，而致眩晕头痛、头重如裹、胸闷胸痛、纳呆呕恶、肢体麻木、突然一侧肢体无力或活动不灵活等痰瘀胶结之证，血瘀既是颈动脉粥样硬化斑块的病理产物，又是致病因素，故活血化瘀、通行经脉是本病的治疗关键，贯穿本病治疗的始终。
此病主要是先天遗传、性格特点、饮食失节、情志过极、劳累过度等，导致脏气失衡，气机逆乱，气滞血瘀，痰瘀互结，阻滞脉络所致。病机为肝热血瘀、痰瘀互结、导致脉络痹阻，故治疗当以清肝活血、化痰化瘀、通脉化浊，益气养阴。
张老根据历代医家及自己多年临证经验，治疗动脉粥样硬化斑块以王清任《医林改错》中的补阳还五汤化裁，自拟通脉舒络汤。
药用黄芪30克，红花10克，川芎10克，地龙15克，川牛膝15克，丹参30克，桂枝6克，山楂30克。
该方具有清肝活血、化痰化瘀、通脉化浊、益气活血的作用，临床运用时常根据症状加减用之，气郁或痰湿者加郁金、菖蒲、僵蚕、胆南星、姜半夏、天竺黄、胆南星等；
有头痛者去红花、桂枝，加菊花、蔓荆子、葛根、白芷、天麻等；
肝阳上亢者去黄芪、桂枝，加生龙骨、生牡蛎、磁石、珍珠母等，湿浊重者加茯苓、白术、薏苡仁、藿香、佩兰等，呕吐者加竹茹、姜半夏、柿蒂、旋覆花、代赭石等，便秘者加大黄、决明子、肉苁蓉、火麻仁等，抽搐者加钩藤、白芍、僵蚕、鳖甲、龟板等，失眠者加炒枣仁、夜交藤、柏子仁、合欢花。
典型病案
患者马某，男，56岁，2013年4月11日初诊。
患者主诉耳鸣30多年，伴头痛左侧肢体麻木1年。患者不明诱因引起耳鸣30多年未治疗，一年前突然出现左侧肢体麻木，眼花，在当地医院诊断为“脑梗死”入院治疗。经治疗好转后出院，仍有上述不适症状，为求进一步治疗特来就诊。颈动脉多普勒示：双侧颈动脉硬化，右侧颈动脉可见一个16.3mm×2.6mm的硬化斑块。患者现头胀，右侧颈部血管跳动，头刺痛，头上易汗出，腰困，腿沉，食纳尚可，二便调，夜休可。舌暗红，苔薄白，舌下脉络迂曲，右脉弦滑，左脉沉细，测血压120/90mmHg。
张学文先生辨证为肾虚血瘀，治则为益肾活血。
用药：黄芪30克，当归10克，川芎10克，桃仁10克，红花6克，天麻12克，磁石（先煎）30克，蝉蜕6克，丹参15克，水蛭5克，琥珀6克，茯神15克，炒枣仁10克，夜交藤30克，黄连6克，葛根12克，地龙10克，赤芍10克，远志6克，15剂。水煎服，每日1剂，早晚分服。嘱咐其每日用药渣加水煎煮后泡脚1~2次。
二诊 2013年4月25日：病史如前，服药后病情进一步好转，原有症状，右侧颈部血管跳动明显缓解，耳鸣较前减轻，左侧肢体麻木，头出汗，腰酸腿沉，咽中有痰，量少色白质黏，口干苦，喜温食，二便调，舌黯红苔薄白，舌下瘀丝，右关寸浮略数，余脉沉弱。仍守前法，用初诊之方，去赤芍，当归，加川断15克，五味子10克，益智仁10克， 15剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。嘱咐其每日用药渣加水煎煮后泡脚1～2次。
三诊 2013年5月9日：病史如前，服药后病情进一步好转不适症状大减，服药后自觉颈部血管跳动、发热、耳鸣、左侧肢体麻木等症状消失，腰困腿沉减轻，精神明显好转，咽中有痰，量少色白质黏，喜温食，手足冰，时有晨起腹痛欲大便，大便成形，小便调，舌黯红苔薄白，舌下瘀丝，脉沉细，左脉弦。仍守前法，用二诊之方，去益智仁，加生杜仲12克，15剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。嘱咐其每日用药渣加水煎煮后泡脚1～2次。
效不更方，后来继续上方稍事加减，持续调养至2014年5月13日已1年余，现已基本痊愈，复查颈动脉B超示：右侧颈动脉斑块缩小至10.6mm×1.5mm，无其他不适。
文源：董斌 王向东 张惠云陕西中医学院
提示：文中处方，请在专业中医指导下辩证使用。 https://t.cn/R2WxW4y
西医认为颈动脉粥样硬化斑块是一种大中动脉退行性、增生性、全身性疾病，动脉粥样硬化是动脉弹性减低的原因，是各种心脑血管病的前驱因素和重要病理环节，颈动脉硬化导致的颈动脉狭窄是缺血性脑血管病的一个重要危险因素，也是心脑血管疾病的独立危险因素。由于大多数颈动脉硬化没有临床症状，所以常常被忽视。因此早期发现，尽早治疗本病，是防止心脑血管疾病发生发展的重要环节，通过对本病的早期治疗，可起到早期预防心脑血管疾病的作用。
中医学虽无“颈动脉斑块”病名，但其证候则在历代文献中早有记载，多散在于“眩晕”“心痛”“胸痹”“厥证”“眩晕”“中风”“痰浊”“痰瘀”等病证门类之中。国医大师张学文先生认为，《黄帝内经》的膏脂学说是中医认识本病的重要理论依据。膏脂与津液同一源流，是津液之稠浊者，并能化入血中。若摄入过多，利用、排泄失常，均可使膏脂增多而为痰浊。痰浊阻于脉络，气机不利，久则瘀血内生，痰瘀胶结，留于颈部脉道，脉道狭窄，最终导致颈动脉粥样硬化斑块，而致眩晕头痛、头重如裹、胸闷胸痛、纳呆呕恶、肢体麻木、突然一侧肢体无力或活动不灵活等痰瘀胶结之证，血瘀既是颈动脉粥样硬化斑块的病理产物，又是致病因素，故活血化瘀、通行经脉是本病的治疗关键，贯穿本病治疗的始终。
此病主要是先天遗传、性格特点、饮食失节、情志过极、劳累过度等，导致脏气失衡，气机逆乱，气滞血瘀，痰瘀互结，阻滞脉络所致。病机为肝热血瘀、痰瘀互结、导致脉络痹阻，故治疗当以清肝活血、化痰化瘀、通脉化浊，益气养阴。
张老根据历代医家及自己多年临证经验，治疗动脉粥样硬化斑块以王清任《医林改错》中的补阳还五汤化裁，自拟通脉舒络汤。
药用黄芪30克，红花10克，川芎10克，地龙15克，川牛膝15克，丹参30克，桂枝6克，山楂30克。
该方具有清肝活血、化痰化瘀、通脉化浊、益气活血的作用，临床运用时常根据症状加减用之，气郁或痰湿者加郁金、菖蒲、僵蚕、胆南星、姜半夏、天竺黄、胆南星等；
有头痛者去红花、桂枝，加菊花、蔓荆子、葛根、白芷、天麻等；
肝阳上亢者去黄芪、桂枝，加生龙骨、生牡蛎、磁石、珍珠母等，湿浊重者加茯苓、白术、薏苡仁、藿香、佩兰等，呕吐者加竹茹、姜半夏、柿蒂、旋覆花、代赭石等，便秘者加大黄、决明子、肉苁蓉、火麻仁等，抽搐者加钩藤、白芍、僵蚕、鳖甲、龟板等，失眠者加炒枣仁、夜交藤、柏子仁、合欢花。
典型病案
患者马某，男，56岁，2013年4月11日初诊。
患者主诉耳鸣30多年，伴头痛左侧肢体麻木1年。患者不明诱因引起耳鸣30多年未治疗，一年前突然出现左侧肢体麻木，眼花，在当地医院诊断为“脑梗死”入院治疗。经治疗好转后出院，仍有上述不适症状，为求进一步治疗特来就诊。颈动脉多普勒示：双侧颈动脉硬化，右侧颈动脉可见一个16.3mm×2.6mm的硬化斑块。患者现头胀，右侧颈部血管跳动，头刺痛，头上易汗出，腰困，腿沉，食纳尚可，二便调，夜休可。舌暗红，苔薄白，舌下脉络迂曲，右脉弦滑，左脉沉细，测血压120/90mmHg。
张学文先生辨证为肾虚血瘀，治则为益肾活血。
用药：黄芪30克，当归10克，川芎10克，桃仁10克，红花6克，天麻12克，磁石（先煎）30克，蝉蜕6克，丹参15克，水蛭5克，琥珀6克，茯神15克，炒枣仁10克，夜交藤30克，黄连6克，葛根12克，地龙10克，赤芍10克，远志6克，15剂。水煎服，每日1剂，早晚分服。嘱咐其每日用药渣加水煎煮后泡脚1~2次。
二诊 2013年4月25日：病史如前，服药后病情进一步好转，原有症状，右侧颈部血管跳动明显缓解，耳鸣较前减轻，左侧肢体麻木，头出汗，腰酸腿沉，咽中有痰，量少色白质黏，口干苦，喜温食，二便调，舌黯红苔薄白，舌下瘀丝，右关寸浮略数，余脉沉弱。仍守前法，用初诊之方，去赤芍，当归，加川断15克，五味子10克，益智仁10克， 15剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。嘱咐其每日用药渣加水煎煮后泡脚1～2次。
三诊 2013年5月9日：病史如前，服药后病情进一步好转不适症状大减，服药后自觉颈部血管跳动、发热、耳鸣、左侧肢体麻木等症状消失，腰困腿沉减轻，精神明显好转，咽中有痰，量少色白质黏，喜温食，手足冰，时有晨起腹痛欲大便，大便成形，小便调，舌黯红苔薄白，舌下瘀丝，脉沉细，左脉弦。仍守前法，用二诊之方，去益智仁，加生杜仲12克，15剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。嘱咐其每日用药渣加水煎煮后泡脚1～2次。
效不更方，后来继续上方稍事加减，持续调养至2014年5月13日已1年余，现已基本痊愈，复查颈动脉B超示：右侧颈动脉斑块缩小至10.6mm×1.5mm，无其他不适。
文源：董斌 王向东 张惠云陕西中医学院
提示：文中处方，请在专业中医指导下辩证使用。 https://t.cn/R2WxW4y
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