名医风采|海慈医疗集团妇二科张旭艳主任医师：警惕子宫内膜异位症三孩时代来啦！有人开始考虑生不生“三孩”，但还有一些女性结婚多年，好“孕”却迟迟不降临。还有很多青少年、育龄期女性深受痛经之苦或月经不调，以为是受凉或年纪尚小……如果遇到这些情况，青岛市海慈医疗集团妇二科负责人张旭艳主任医师提示，应警惕子宫内膜异位症。子宫内膜异位症被称为“谜一样的病”，是由内膜细胞种植在子宫腔之外的位置如盆腔、卵巢，甚至肠、肺、剖腹产切口等引起的，表现常见慢性盆腔痛、痛经、不孕等。现象 这种病常伴着咯血、眼睛出血女孩西西（化名）刚20岁出头，她因一种怪病来医院就诊。西西说自己每次“大姨妈”来访时，都会咯血。一听咯血，医生心中也吃惊：因为如果血来自气管或是支气管，都表明问题已严重。幸好，检查之后，并没有在气管、肺部找到什么问题。但医生还是不放心，于是取下一小块她的支气管组织去化验。结果发现：这小团组织的结构，与子宫内膜的腺体一模一样。长在腹部的子宫内膜，居然跑到了气管里。还有一位30多岁的患者，每次 “大姨妈”来访会伴随眼睛出血。经过检查，同样是子宫内膜“穿越”到了眼角膜和结膜。原本具有正常功能的、应该老老实实待在子宫腔的子宫内膜组织，竟“乱跑”到了子宫腔以外的部位，这种雌激素依赖性的慢性疾病，被称为子宫内膜异位症（以下简称内异症）。“这两位患者，因为子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润，反复出血，继而引发了疼痛相关症状。 ”张旭艳介绍，内异症主要引起痛经、慢性盆腔痛、不孕、结节或包块等症状，病变广泛、形态多样、极具侵袭性和复发性，具有性激素依赖的特点，是生育期妇女最常见的疾病之一，发病率为10%—15%，并且近年来有明显升高的趋势。调查 诊断延迟长达十年多数延误治疗但是还有很多患者并没有如此明显的反应，从而导致了延误诊断和治疗。 “有很多人的内异症没什么症状，以为病情很轻，疼痛忍几天就过去了，但自身感觉与病情严重程度其实不成正比。 ”张旭艳指出，真正意识到要治疗的，要么因为严重疼痛，要么因为不孕。“从上学时就深受痛经之苦，以为是一次受凉的后果，从没想过就诊。”“别人都说结了婚、生了孩子，痛经就会好，可我生了孩子后痛经还没好，反而还越来越痛。”“看着周围朋友都儿女双全了，可我想要一个宝宝却一直没有缘分，知道不孕应该查查原因对应治疗，但是查来查去却找不到不孕原因”……张旭艳告诉记者，妇科门诊上经常遇到各种各样原因来就诊的，每当遇到这些情况，都应提醒她们查查是不是得了子宫内膜异位症，通过病史、盆腔检查、b超、腹腔镜等能检查出是否患病，而这些确诊往往距离首次发病已经过去了数年。有研究指出，内异症的诊断延迟4—10年，导致病变进展生活质量下降。“还有部分患者，会因为内异症囊肿破裂出现急性腹痛而被送往急诊，才第一次发现。”张旭艳指出，腹腔镜急诊手术发现，内异症囊肿内反复出血、压力增加出现破裂刺激腹膜，会造成严重下腹痛，大的囊肿破裂则可以出现剧烈腹痛。破裂多发生于经期前后或者经期。 “一旦查明是内异症，不管是不是为了备孕，都要重视起来。”张旭艳提醒，虽然这是一种良性疾病，但其具有侵袭性和复发性，随着疾病的进展会影响育龄期女性的生育力甚至造成卵巢功能衰竭，给患者造成严重的心理和经济负担。即使患者已经没有生育需求，但由于内异症病程长，病变广泛且有侵蚀周围正常组织（输尿管、肠管）的可能，而且卵巢内异症有一定的恶变率，所以仍然要重视和积极治疗。治疗 需长期管理 中西医结合治疗有优势“内异症患者来治疗时，我们会首先给予系统检查评估病情，根据患者年龄及生育要求制定个体化治疗方案，建立患者疾病管理档案。 ”张旭艳介绍，保守治疗患者可以根据个体情况选择西医用药，同时加用中药口服并联合中药灌肠治疗。经过长时间临床治疗观察，中药口服配合艾灸、中药灌肠、中药塌渍、微波治疗、超声电导定向透药、穴位敷贴等中西医综合治疗比单一西药治疗有较高的缓解疼痛效果，总有效率、妊娠率、异位囊肿缓解率和盆腔结节缓解率都能大大提升，并有效降低复发率。“还有一部分患者必须要手术的话，我们会给予合适时机安排腹腔镜手术，如果术后暂无生育要求，那么必须加强患者术后长期指导和管理，采取个体化的中西医药物治疗，减少复发率。 ”张旭艳说，术后有生育要求的患者，重点是结合患者体质给予中西医结合治疗，并进行监测排卵情况，指导患者妊娠。在她的病人中，有很多术后经过坚持药物治疗、联合应用中医药，改善了子宫内膜容受性，提高了排卵率和妊娠率，最终顺利完成了生育。当然，需要提醒的是，即使完成生育的患者，也需要再次纳入内异症长期管理。专家提醒青春期当心内异症一半患者会合并不孕“青春期内异症，确切的患病率未知，但是经过激素和NSAIDs治疗无反应的痛经患者中，大约2/3确诊为了内异症。 ”张旭艳告诉记者，青春期内异症最常见的症状是痛经和慢性盆腔痛，它的高危因素包括：一级亲属患病、月经量多、月经初潮提前等。 “既往认为，青少年内异症大多早期或轻症，但近来一系列病例报告发现，三四期患者比例高了很多，包括子宫腺肌病，所以现在不再将青少年内异症视为早期疾病。”张旭艳提示。因此，建议月经初潮即出现痛经的青少年及痛经开始较早的青少年患者，也最好早检查，达到早诊断、早治疗。当前，内异症的治疗目标是减小和去除病灶，减轻和控制疼痛，治疗和促进生育，减少和预防复发，医生会根据患者的年龄、症状、体征、病变范围以及对生育要求等选择个体化的治疗方法，术前最大化药物治疗，避免不必要的手术，术后长期管理，减少复发及重复手术的风险。“内异症患者40—50%会合并不孕，延迟诊断、延误治疗更会加剧不孕风险。”张旭艳指出，因此青少年及生育期患者生育力的保护尤为重要。张旭艳近年来开展了大量的深部子宫内膜异位症切除的手术、腹腔下大子宫肌瘤的切除和子宫切除、盆腔严重粘连的松解、疑难宫腹腔镜手术等，为许多内异症不孕患者重新带来了希望。“锻炼不仅可以促进血液循环，而且还能释放缓解疼痛的内啡肽。”张旭艳建议，对于内异症患者来说，低强度的锻炼比如瑜伽，也可以通过拉伸骨盆的组织和肌肉来缓解疼痛。在饮食方面，患者在日常生活中应多吃新鲜蔬菜和水果、三文鱼和核桃，少吃脂肪含量高的肉类食物。而在预防方面，建议经期女性要懂得自我保健，避免进行强度大的运动、游泳、重体力活动等。专家推介张旭艳 青岛市海慈医疗集团妇二科负责人，主任医师，硕士生导师。山东省医师协会内异症和慢性盆腔痛委员会副主任委员及培训基地副主任，山东省疼痛医学会内异症学组副主任委员，山东省卫生保健协会内异症和子宫疾病专家委员会副主任委员，山东省医师协会宫腔镜医师分会常务委员，山东省抗癌协会妇科肿瘤分会常务委员等。擅长妇科恶性肿瘤、内异症、妇科内分泌疾病的规范化治疗。擅长妇科恶性肿瘤腹腔镜手术、内异症、子宫肌腺症的手术和药物治疗，慢性盆腔疼痛综合治疗。开展妇科恶性肿瘤手术、深部内异症切除手术、腹腔下大子宫肌瘤切除及子宫切除、盆腔严重粘连松解、疑难宫腔镜手术等。发表SCI、国家核心期刊论文10余篇，主编著作1部，承担国家自然科学基金、山东省医药卫生科技发展计划等课题13项，获潍坊市科技进步二等奖5项。坐诊时间：周一上午、周三全天、周四上午

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沈明高：实体经济内循环赋能资本市场外循环

原创 沈明高 北大金融评论杂志 

上个世纪，在美国成功赶超英国之后，德国、日本和前苏联等三大经济体试图赶超美国，但最终都没有成功。尽管各有各的时空背景等特殊原因，这三个经济体面临的一个共同挑战是，难于以自身的单循环经济赶超美国的双循环经济。

 广发证券全球首席经济学家沈明高在《北大金融评论》发表文章指出，构建双循环新格局，是我国经济从高速增长向高质量发展转型的必然选择。要向投资要效率，向消费要增量，形成以消费增量为核心的自驱型增长模式；通过实体经济内循环，赋能资本市场外循环，开启我国资本市场发展2.0版。

捕捉全球增量

自改革开放以来，我国面临的外部环境已经发生了根本变化，根据全球经济增长增量的区域性变化，可以粗略划分为三个阶段。

发达国家消费，新兴市场生产（投资）

改革开放初期，我国政府提出参与国际经济大循环，主线是对外开放，基本要点可以简单概括为“发达国家消费，新兴市场生产”。

从全球增长的逻辑来看，G20经济体中，发达国家的消费决定了新兴市场经济的投资需求：一方面，发达国家的消费增速决定了其进口增速（图1）；另一方面，新兴市场国家的出口增速决定了其投资增速（图2）。由此推理，发达国家的消费增速决定了新兴市场国家的投资增速，除亚洲金融危机时期外，两者高度正相关。如果我们将投资近似于产能投资来看的话，在过去相当长时间内，全球已形成了“发达国家消费，新兴市场生产”的全球产业分工模式。1978年，我国GDP仅为G20的2.7%，以廉价劳动力为基本特征的中国经济，和以美国为代表的发达国家经济具有高度的互补性，作为新兴市场的一个部分，我国参与外循环将全球化推上新台阶。

美国消费，中国生产

随着时间的推移，部分发达经济体失去了可持续增长的能力（图3）。从季度名义GDP总量看，日本从1995年开始就进入平台期，2012年虽有一个小高潮，名义GDP水平有所上升，但也是昙花一现，目前现价汇率计算的季度平均GDP只是1995年的91.4%。欧洲名义GDP的平台期始于2008年，现在季度平均GDP水平只是当初的89.1%。

日本与欧洲经济失去了复苏能力，中国经济占新兴市场的比重不断上升，全球经济格局演变为“美国消费，中国生产”。本世纪以来，新兴市场经济对G20增长的贡献快速上升，但投资贡献远快于消费贡献。在整个九十年代，新兴市场投资与消费占G20的比重基本相当，略低于15%。2000年以后，投资占比增长近两倍到接近45%，消费占比则增加不到一倍，我国是造成这一差异化发展的主要来源。从2000年到2020年，我国投资占G20的比重从5.7%快速提升到32%，同期占G20新兴市场的比重从39%增加到73.7%。

中国消费，中国生产

未来美国经济会否“内卷化”，即日本化或欧洲化？到目前为止所有的假设都是否定的。二战以来的经验证明，美国经济和市场具有很强的修复能力，如没有明显的例外，新冠疫情之后，仍然可以为复苏铺平道路。只是在社会分化、刺激政策接近极限的大背景下，美国经济复苏的力度或不如从前。

换句话说，仅靠美国的消费增量，已不可能支持我国经济的高速增长，我国经济已经开始从过去的生产约束向未来的消费约束转变。

与此同时，在全球总需求（投资与消费）增量不足的大背景下，我国的消费增量将成为全球增长不可或缺的一个部分。我国消费增量与发达国家的消费增量一起，成为推动全球经济增长的混合动力。类似地，仅仅依靠发达国家消费增量，或仅仅依靠我国的消费增量，都不足以带动全球经济回到正常增长的轨道。

由此，我们可以勾画出我国双循环新格局的两大基本特点。第一，未来我国经济增长从主要依赖外循环，转向内外双循环并重；需要说明的是，到目前为止，还没有一个现代化经济，是只靠外循环或只靠内循环建成的。第二，内循环中，增长的增量主要来自消费，资源配置要从重投资转向投资与消费并重，再转向重消费，投资与生产将更加注重效率的提升。归根结底，双循环经济就是“向投资和生产要效率，向消费要增量”，从而构成“中国消费，中国生产”的内循环，与“美国消费，中国生产”的外循环并举，为我国现代化建设提供双驱动力。

未来15年，是畅通和形成我国双循环经济的关键时期。从长期的视角看，人口老龄化是日欧失去复苏能力的主要原因之一。目前，我国65岁以上人口占比低于日本、欧洲和美国，然而，预计到2035年前后，这一比值将会超过美国，人口老龄化对我国经济增长的负面影响将会显现出来。构建双循环经济，就是要利用这15年时间，将我国消费从消费小国打造成为全球消费大国。

提升增长自主性

畅通内循环经济的主要推动力来自于市场制度效率和规模优势。在市场制度效率方面，我国政府已明确指出，要在“十四五”期间，建成“高标准市场体系”，实现要素市场化（土地要素货币化、财政性收入货币化、打破刚性兑付），建立公平竞争制度。在充分发挥规模优势方面，要打破地域限制，打破垄断，推动科技产业创新等。

构建双循环经济，将再造我国的增长模式，实现以消费增量为核心的自驱型增长，提升我国实体经济增长的自主性。自驱型增长主要体现在以下三个方面：第一，带动我国消费和消费品牌的崛起，未来十年，中国的消费品牌就是国际消费品牌。第二，带动我国成为净进口国，提升我国经济的话语权。第三，内循环增量，是我国制造业升级和进口替代的不竭源泉。
详情链接：https://t.cn/A6c3UvTm

【高房价是最好的避孕药！美国人不生孩子了，人口增速已“史上第二低“】
出生人口减少在发达国家里已经算不上新闻了，但很长一段时间里，美国都是一个”例外“，然而，时代变了。2008年全球金融危机之后，各国出生率下降与失业率上升密切相关，作为危机重灾区的美国，自然也难逃影响。

根据美国疾病控制和预防中心（CDC）发布的数据，美国新生儿数量，在2007年为432万，到了2018年已经降为379万，2019年又降至约370万。
新冠肺炎疫情又给了出生率一记重锤。

CBS的数据显示，2020年，美国全国新生儿总出生数同比下降4%。其中，人口最多的加里福利亚州同比下降10%，佛罗里达州下降8% ，俄亥俄州下降7% ，亚利桑那州下降5% ，而夏威夷州大幅下降30% ，美国正面临百年来最大的生育下滑危机。

到2021年2月美国出生率将下降15.2%，这种低迷趋势将延续到2021年8月，这将是一个多世纪以来美国出生率的最大跌幅，持续时间比2008年经济衰退甚至大萧条还要长。

一般来说，经济衰退和流行病中发现的是出生率下降和反弹，当第一波结束时，每个人都会说，哦，是时候生孩子了。但这次不一样。没有反弹，有些年轻人还是不想生孩子。

观念改变：先赚钱

2008年金融危机后，表面上美国经济出现了强劲的复苏。但事实是，10%最富有的美国家庭资产再创新高，但中产及以下的家庭真实收入增长乏力，甚至在遭受重创后一蹶不振。

根据测算，在2000年至2019年的19年间，美国家庭收入的年平均增长率仅为0.2%。

而2008年金融危机得阴霾并没有彻底过去，越来越多的美国年轻人债务创历史新高，他们在经济衰退中大学毕业，买不起房，而生孩子，只会让他们的生活成本更加昂贵。

据白宫统计，近四分之一的的美国女性在生育后两周内重返工作岗位，因为她们不能失去工资或工作。

美国人口研究所专家分析认为，经济危机和高失业率让许多年轻人生活困难，自然推迟了结婚生育的时间，大大降低了适龄女性的生育率。这一点在拉丁裔人口中表现得尤为突出。

曾几何时，拉丁裔女性的生育率在美国所有族裔中最高，平均生育年龄也更早，拉美裔人口曾一度是美国人口增长的主要动力。

但在金融危机后，这一族群由于平均经济水平较差，受到了经济下滑和失业上升的冲击最大，生育率下降也最明显。数据显示，2007-2017年，美国郊区的拉丁裔女性生育率下降了26%，中小型和大型都市的女性生育率下降了29%-30%。

高房价成避孕药  

债务压身、收入减少的背景下，年轻人还得面对不断上涨的房价。
 
路透社报道称，美国近几年的房价正以两倍于通胀和薪资的速度增长。
 
2010年至今的美国房价变化  

美国最大的房产平台Zillow发布的一份研究报告证实：在美国房价和生育率之间存在着极强的负相关关系。
 
报告称，美国年轻人想在生育下一代前实现财务稳定性，但随着房价增速大于收入增速，这个愿望只会越来越难以实现。
 
这份报告指出：以全美国25-29岁女性为样本，房价平均每上升10%，生育率就下降1.5%。并且在洛杉矶、西雅图、纽约这样的大城市，高房价对生育率的影响表现得更加明显。  

《芝加哥论坛报》还做了问卷调查，结果显示，当地82%的受访者将生育率下降归结为住房因素。如果要养育小孩，全家势必要换到面积更大的住宅，而换房的成本对美国很多年轻家庭来说，已经成了“不可承受之重”。  

还有政策空间，在鼓励生育方面，美国的福利在发达国家中并不算最好的。  

但美国仍有全国性的妇幼营养补助计划，低收入家庭可以申请并领取特定的支票补助，还能获得母婴、幼儿教育和个人营养咨询等等。低收入家庭的孩子也可以申请各州学校的免费午餐。
 
为了鼓励生育，美国政府在税收上也有一些优惠，其中最重要的一条政策叫作儿童抵税额。即一个家庭生育一个孩子每年可得到2000美元的抵税，一直到孩子长到17岁。

这个抵税额在报税时直接从应缴税款中减去，孩子越多减得越多。同时，部分还可返税的，最多可达1400美元。也就是说如果父母收入比较低，最后还可能会退税给家庭。
 
然而，美国虽然有产假，但不保证带薪产假。根据经济合作与发展组织（OECD）的数据，美国是唯一没有联邦政府强制规定带薪产假的工业化国家。绝大多数美国工人没有带薪假期照顾新生儿。
 
4月28日，美国总统拜登发表了上任以来对两院的首次演说，并宣布了一项总额高达1.8万亿美元的支出和税收抵免计划。
 
这项被称为“美国家庭计划”的提案，将在未来10年内向美国儿童、学生和家庭投资1万亿美元，并为中低收入美国家庭提供约8000亿美元税收抵免。  
“美国家庭计划”是否会鼓励美国人多生孩子，从而扭转生育率下降的趋势？只有时间能回答这个问题。