清代名医王清任辨识瘀血三步法
导读：王清任《医林改错》中，几个逐瘀汤是广为所知的，并且验之临床，也往往能够取得满意的效果，但在临床中如何辨识瘀血一证，是个难题，本文作者介绍了辨识瘀血的三步法，供大家临床作为参考。另编辑发现血府逐瘀汤对一部分雀斑患者有效，不知大家在临床中是否注意到了这一点，或者您有哪些关于几个逐瘀汤的宝贵临床经验，不妨留在文章底部留言区，我们共同交流。
王清任三步辨瘀血法及其临床应用
一、首辨瘀血典型症状的有无无论瘀血为病，证候有多么复杂多变，其外在表现总会有一定规律可循。其中表现突出且有别于他证的特异性症状，便可视为瘀血的典型证候。除上述瘀血致疼、肿、积块、出血、皮肤唇舌瘀斑紫暗及脉涩或结代等典型症状外，王氏辨瘀血尚有其独特的经验与见解。据原著所载，王氏认为但见其一便可判定为瘀血的证候和（或）症状即有10余种之多。例如发热一证凡具“后半日发烧，前半夜更甚后半夜轻前半日不烧”或“惟日落前后烧两时”或“晚发一阵热'等特点者，便是血府瘀血的明征；若小儿疳证“青筋暴露、肚大坚硬”伴有“午后潮热至晚尤甚”者，亦为瘀血之证候切不可“当是虚热”而投以补剂；若见到“身外凉，心里热”之“灯笼病'，乃是内有血瘀之故，不可以虚热、实火之证治之。王氏指出，凡病夜间发作者多是血瘀，如'夜睡梦多”、“小儿夜啼”及将卧则起，起而欲睡，甚则满床乱滚的“夜不安”等即属此类。对疼痛一证，王氏认为，凡“痛不移处”或“诸痹证疼痛'者，定有瘀血；另外，见有“吞咽困难，有碍饮食者”、“饮水即呛者”、“呃逆无论轻重者”等消化道症状，亦是瘀血为患所致；其他如“肚腹积块”者为瘀血，“卧则腹坠”者为瘀血，乃至“交节病作”、“经血三四月不见”的妇女干劳、“痘疮作痒'等皆为瘀血之候，这些瘀血证候大多数都是王氏基于其长期以来的临床观察与反复实践首次提出的，补充、完善了祖国医学瘀血理论的有关内容，因此有较高的研究意义和实用价值。
二、从不典型症状中辨瘀血的存在在实际临床过程中，能表明疾病本质的典型、排他性症状往往并不多见，大量存在的大都是一些非典型、非特异性的表现。因此，如何通过这些非典型症状的表象推审出其内在病机，则需依靠长期的细心观察与经验积累方能作出。王氏在判断这些非典型症状方面更具特色，经其认定为有瘀血，需化瘀治疗者即有20余种之多。当然，王氏辨瘀并非独执于瘀，其具体辨证方法也是有一定规律可循的。笔者认为王氏对于此类症状的辨识可能遵循了以下三原则：
1、凡病急骤发作，时发时止而无表里证者为瘀血：如头痛一证，发病原因较为多见，临证鉴别非常重要，但若头疼“无表症、里症，无气虚、痰饮等症'，同时又具“忽犯忽好，百方无效”特点者，定为血瘀所致，可予血府逐瘀汤。再如急躁一证，若病人平素情绪较为安定，忽然急躁不安又无表里诸证可察者，亦多为瘀血为患。笔者体会，诸如此类病证，临床能据此原则举一反三，于治疗中主以或辅以活血化瘀之法，基本可收到满意疗效。
2、凡病证候单纯，长期不愈而无表里证者为瘀血：例如，伤寒、温病愈后脱发及无病脱发者，王氏认为这是“皮里肉外血瘀，阻塞血路”，使“新血不能养发'所致。按此思路，王氏认为，临证凡独见“眼疼白珠红”，或“糟鼻子”，或“耳聋”，或“牙疳”，或“出气臭”，或“白癜风”、“紫癜风”、“紫印脸”、“青记脸如墨'而不见表里诸证者，乃是“头面四肢周身血管血瘀'之证，应以通窍活血汤治之。对于“遇小事而不能开展'的“瞀闷”和“无故爱生气”的“肝气病'，王氏也认为这是血府血瘀所致，用血府逐瘀汤可应手起效。此外，王氏还指出，“无他症，惟干呕”及不明原因的“屡屡滑胎”者，皆是瘀血作祟，当据其病位以相应的逐瘀汤治之。
3、难辨起因的怪证，多有瘀血：王氏在《医林改错》中记载了以下二证，一为“夜卧露胸可睡”，盖一层布压则不能睡”的“胸不任物”证，一为“夜卧令仆妇坐于胸方睡”的“胸任重物”证，起因不明，其证颇奇，试投以血府逐瘀汤竟收良效。由此可见怪证并非专主于痰，瘀血所致者亦不少见。
三、审病史及治疗史以辨瘀血的存在审病史及治疗史以辨瘀血的存在是王氏三步辨瘀法的最后一步，同时也是理论上较易掌握但实际操作中颇具难度的一步。之所以如此，还是因为瘀血是内在隐匿发生的，其外在表现常复杂而多变，因此，当有些瘀血证候或不著行迹而不可捉摸，或疑似他证而难以辨识时，往往可导致具体治疗方法甚至是根本治疗法则的失误，加之瘀血形成后可进一步影响机体继发其他疾患，而继发疾患有时可掩盖瘀血的本来面目等原因，临床中不可避免地会出现一些失治误治现象。所以凡病证过于顽固经常规治疗或多法治疗仍治之无效甚或反而加重者，都须考虑有瘀血的存在，此时，审病史及治疗史便有决定性意义。
《医林改错》就此提供了许多有益的例示，如胸疼一证，经木金散、瓜蒌薤白白酒汤、陷胸汤等方反复治疗仍无明显疗效者，其病本多为瘀血；再如以养血安神药治之不效的失眠，以归脾安神等方治之不效的心悸等证其发生亦可能是瘀血阻滞心脉、扰乱神明所致。他如百药不愈的头痛；百方不效的久泻；遍用二神、四神诸方仍三五年不愈的五更泄泻以及用补气、固表、滋阴、降火之法治之不仅无效反而加重的自汗、盗汗、天亮出汗等证，都可能是瘀血为患所致。
文源：本文内容来源《北京中医》，2001年第4期，作者/温武兵
提示：文中处方，请在专业中医指导下使用。
导读：王清任《医林改错》中，几个逐瘀汤是广为所知的，并且验之临床，也往往能够取得满意的效果，但在临床中如何辨识瘀血一证，是个难题，本文作者介绍了辨识瘀血的三步法，供大家临床作为参考。另编辑发现血府逐瘀汤对一部分雀斑患者有效，不知大家在临床中是否注意到了这一点，或者您有哪些关于几个逐瘀汤的宝贵临床经验，不妨留在文章底部留言区，我们共同交流。
王清任三步辨瘀血法及其临床应用
一、首辨瘀血典型症状的有无无论瘀血为病，证候有多么复杂多变，其外在表现总会有一定规律可循。其中表现突出且有别于他证的特异性症状，便可视为瘀血的典型证候。除上述瘀血致疼、肿、积块、出血、皮肤唇舌瘀斑紫暗及脉涩或结代等典型症状外，王氏辨瘀血尚有其独特的经验与见解。据原著所载，王氏认为但见其一便可判定为瘀血的证候和（或）症状即有10余种之多。例如发热一证凡具“后半日发烧，前半夜更甚后半夜轻前半日不烧”或“惟日落前后烧两时”或“晚发一阵热'等特点者，便是血府瘀血的明征；若小儿疳证“青筋暴露、肚大坚硬”伴有“午后潮热至晚尤甚”者，亦为瘀血之证候切不可“当是虚热”而投以补剂；若见到“身外凉，心里热”之“灯笼病'，乃是内有血瘀之故，不可以虚热、实火之证治之。王氏指出，凡病夜间发作者多是血瘀，如'夜睡梦多”、“小儿夜啼”及将卧则起，起而欲睡，甚则满床乱滚的“夜不安”等即属此类。对疼痛一证，王氏认为，凡“痛不移处”或“诸痹证疼痛'者，定有瘀血；另外，见有“吞咽困难，有碍饮食者”、“饮水即呛者”、“呃逆无论轻重者”等消化道症状，亦是瘀血为患所致；其他如“肚腹积块”者为瘀血，“卧则腹坠”者为瘀血，乃至“交节病作”、“经血三四月不见”的妇女干劳、“痘疮作痒'等皆为瘀血之候，这些瘀血证候大多数都是王氏基于其长期以来的临床观察与反复实践首次提出的，补充、完善了祖国医学瘀血理论的有关内容，因此有较高的研究意义和实用价值。
二、从不典型症状中辨瘀血的存在在实际临床过程中，能表明疾病本质的典型、排他性症状往往并不多见，大量存在的大都是一些非典型、非特异性的表现。因此，如何通过这些非典型症状的表象推审出其内在病机，则需依靠长期的细心观察与经验积累方能作出。王氏在判断这些非典型症状方面更具特色，经其认定为有瘀血，需化瘀治疗者即有20余种之多。当然，王氏辨瘀并非独执于瘀，其具体辨证方法也是有一定规律可循的。笔者认为王氏对于此类症状的辨识可能遵循了以下三原则：
1、凡病急骤发作，时发时止而无表里证者为瘀血：如头痛一证，发病原因较为多见，临证鉴别非常重要，但若头疼“无表症、里症，无气虚、痰饮等症'，同时又具“忽犯忽好，百方无效”特点者，定为血瘀所致，可予血府逐瘀汤。再如急躁一证，若病人平素情绪较为安定，忽然急躁不安又无表里诸证可察者，亦多为瘀血为患。笔者体会，诸如此类病证，临床能据此原则举一反三，于治疗中主以或辅以活血化瘀之法，基本可收到满意疗效。
2、凡病证候单纯，长期不愈而无表里证者为瘀血：例如，伤寒、温病愈后脱发及无病脱发者，王氏认为这是“皮里肉外血瘀，阻塞血路”，使“新血不能养发'所致。按此思路，王氏认为，临证凡独见“眼疼白珠红”，或“糟鼻子”，或“耳聋”，或“牙疳”，或“出气臭”，或“白癜风”、“紫癜风”、“紫印脸”、“青记脸如墨'而不见表里诸证者，乃是“头面四肢周身血管血瘀'之证，应以通窍活血汤治之。对于“遇小事而不能开展'的“瞀闷”和“无故爱生气”的“肝气病'，王氏也认为这是血府血瘀所致，用血府逐瘀汤可应手起效。此外，王氏还指出，“无他症，惟干呕”及不明原因的“屡屡滑胎”者，皆是瘀血作祟，当据其病位以相应的逐瘀汤治之。
3、难辨起因的怪证，多有瘀血：王氏在《医林改错》中记载了以下二证，一为“夜卧露胸可睡”，盖一层布压则不能睡”的“胸不任物”证，一为“夜卧令仆妇坐于胸方睡”的“胸任重物”证，起因不明，其证颇奇，试投以血府逐瘀汤竟收良效。由此可见怪证并非专主于痰，瘀血所致者亦不少见。
三、审病史及治疗史以辨瘀血的存在审病史及治疗史以辨瘀血的存在是王氏三步辨瘀法的最后一步，同时也是理论上较易掌握但实际操作中颇具难度的一步。之所以如此，还是因为瘀血是内在隐匿发生的，其外在表现常复杂而多变，因此，当有些瘀血证候或不著行迹而不可捉摸，或疑似他证而难以辨识时，往往可导致具体治疗方法甚至是根本治疗法则的失误，加之瘀血形成后可进一步影响机体继发其他疾患，而继发疾患有时可掩盖瘀血的本来面目等原因，临床中不可避免地会出现一些失治误治现象。所以凡病证过于顽固经常规治疗或多法治疗仍治之无效甚或反而加重者，都须考虑有瘀血的存在，此时，审病史及治疗史便有决定性意义。
《医林改错》就此提供了许多有益的例示，如胸疼一证，经木金散、瓜蒌薤白白酒汤、陷胸汤等方反复治疗仍无明显疗效者，其病本多为瘀血；再如以养血安神药治之不效的失眠，以归脾安神等方治之不效的心悸等证其发生亦可能是瘀血阻滞心脉、扰乱神明所致。他如百药不愈的头痛；百方不效的久泻；遍用二神、四神诸方仍三五年不愈的五更泄泻以及用补气、固表、滋阴、降火之法治之不仅无效反而加重的自汗、盗汗、天亮出汗等证，都可能是瘀血为患所致。
文源：本文内容来源《北京中医》，2001年第4期，作者/温武兵
提示：文中处方，请在专业中医指导下使用。
与妻书[心]林觉民予妻陈意映
意映卿卿如晤1：吾今以此书与汝永别矣！吾作此书时，尚是世中一人；汝看此书时，吾已成为阴间一鬼。吾作此书，泪珠和笔墨齐下，不能竟书而欲搁笔2，又恐汝不察吾衷3，谓吾忍舍汝而死，谓吾不知汝之不欲吾死也，故遂忍悲为汝言之。
吾至爱汝4，即此爱汝一念，使吾勇于就死也。吾自遇汝以来，常愿天下有情人都成眷属；然遍地腥云，满街狼犬，称心快意，几家能彀5？司马青衫6，吾不能学太上之忘情也7。语云：仁者 “老吾老，以及人之老；幼吾幼，以及人之幼8”。吾充吾爱汝之心，助天下人爱其所爱，所以敢先汝而死，不顾汝也。汝体吾此心，于啼泣之余，亦以天下人为念，当亦乐牺牲吾身与 汝身之福利，为天下人谋永福也。汝其勿悲！
汝忆否？四五年前某夕，吾尝语曰：“与使吾先死也，无宁汝先我而死9。”汝初闻言而怒，后经吾婉解，虽不谓吾言为是，而亦无词相答。吾之意盖谓以汝之弱，必不能禁失吾之悲10，吾先死，留苦与汝，吾心不忍，故宁请汝先死，吾担悲也。嗟夫！谁知吾卒先汝而死乎？
吾真真不能忘汝也！回忆后街之屋，入门穿廊，过前后厅，又三四折，有小厅，厅旁一室，为吾与汝双栖之所。初婚三四个月，适冬之望日前后11，窗外疏梅筛月影12，依稀掩映13；吾与并肩携手，低低切切14，何事不语？何情不诉？及今思之，空余泪痕。又回忆六七年前，吾之逃家复归也，汝泣告我：“望今后有远行，必以告妾，妾愿随君行。”吾亦既许汝矣。前十余日回家，即欲乘便以此行之事语汝，及与汝相对，又不能启口，且以汝之有身也15，更恐不胜悲，故惟日日呼酒买醉。嗟夫！当时余心之悲，盖不能以寸管形容之16。
吾诚愿与汝相守以死，第以今日事势观之17，天灾可以死，盗贼可以死，瓜分之日可以死，奸官污吏虐民可以死，吾辈处今日之中国，国中无地无时不可以死。到那时使吾眼睁睁看汝死，或使汝眼睁睁看吾死，吾能之乎？抑汝能之乎18？即可不死，而离散不相见，徒使两地眼成穿而骨化石19，试问古来几曾见破镜能重圆20？则较死为苦也，将奈之何？今日吾与汝幸双健。天下人不当死而死与不愿离而离者，不可数计，钟情如我辈者，能忍之乎？此吾所以敢率性就死不顾汝也。吾今死无余憾，国事成不成自有同志者在。依新已五岁21，转眼成人，汝其善抚之，使之肖我。汝腹中之物，吾疑其女也，女必像汝，吾心甚慰。或又是男，则亦教其以父志为志，则吾死后尚有二意洞在也22。幸甚，幸甚！吾家后日当甚贫，贫无所苦，清静过日而已。
吾今与汝无言矣。吾居九泉之下遥闻汝哭声，当哭相和也。吾平日不信有鬼，今则又望其真有。今是人又言心电感应有道23，吾亦望其言是实，则吾之死，吾灵尚依依旁汝也24，汝不必以无侣悲。
吾平生未尝以吾所志语汝，是吾不是处；然语之，又恐汝日日为吾担忧。吾牺牲百死而不辞，而使汝担忧，的的非吾所忍25。吾爱汝至，所以为汝谋者惟恐未尽26。汝幸而偶我27，又何不幸而生今日中国！吾幸而得汝，又何不幸而生今日之中国！卒不忍独善其身。嗟夫！巾短情长28，所未尽者，尚有万千，汝可以模拟得之29。吾今不能见汝矣！汝不能舍吾，其时时于梦中得我乎？一恸。
辛未三月廿六夜四鼓30，意洞手书。
家中诸母皆通文31，有不解处，望请其指教，当尽吾意为幸。
意映卿卿如晤1：吾今以此书与汝永别矣！吾作此书时，尚是世中一人；汝看此书时，吾已成为阴间一鬼。吾作此书，泪珠和笔墨齐下，不能竟书而欲搁笔2，又恐汝不察吾衷3，谓吾忍舍汝而死，谓吾不知汝之不欲吾死也，故遂忍悲为汝言之。
吾至爱汝4，即此爱汝一念，使吾勇于就死也。吾自遇汝以来，常愿天下有情人都成眷属；然遍地腥云，满街狼犬，称心快意，几家能彀5？司马青衫6，吾不能学太上之忘情也7。语云：仁者 “老吾老，以及人之老；幼吾幼，以及人之幼8”。吾充吾爱汝之心，助天下人爱其所爱，所以敢先汝而死，不顾汝也。汝体吾此心，于啼泣之余，亦以天下人为念，当亦乐牺牲吾身与 汝身之福利，为天下人谋永福也。汝其勿悲！
汝忆否？四五年前某夕，吾尝语曰：“与使吾先死也，无宁汝先我而死9。”汝初闻言而怒，后经吾婉解，虽不谓吾言为是，而亦无词相答。吾之意盖谓以汝之弱，必不能禁失吾之悲10，吾先死，留苦与汝，吾心不忍，故宁请汝先死，吾担悲也。嗟夫！谁知吾卒先汝而死乎？
吾真真不能忘汝也！回忆后街之屋，入门穿廊，过前后厅，又三四折，有小厅，厅旁一室，为吾与汝双栖之所。初婚三四个月，适冬之望日前后11，窗外疏梅筛月影12，依稀掩映13；吾与并肩携手，低低切切14，何事不语？何情不诉？及今思之，空余泪痕。又回忆六七年前，吾之逃家复归也，汝泣告我：“望今后有远行，必以告妾，妾愿随君行。”吾亦既许汝矣。前十余日回家，即欲乘便以此行之事语汝，及与汝相对，又不能启口，且以汝之有身也15，更恐不胜悲，故惟日日呼酒买醉。嗟夫！当时余心之悲，盖不能以寸管形容之16。
吾诚愿与汝相守以死，第以今日事势观之17，天灾可以死，盗贼可以死，瓜分之日可以死，奸官污吏虐民可以死，吾辈处今日之中国，国中无地无时不可以死。到那时使吾眼睁睁看汝死，或使汝眼睁睁看吾死，吾能之乎？抑汝能之乎18？即可不死，而离散不相见，徒使两地眼成穿而骨化石19，试问古来几曾见破镜能重圆20？则较死为苦也，将奈之何？今日吾与汝幸双健。天下人不当死而死与不愿离而离者，不可数计，钟情如我辈者，能忍之乎？此吾所以敢率性就死不顾汝也。吾今死无余憾，国事成不成自有同志者在。依新已五岁21，转眼成人，汝其善抚之，使之肖我。汝腹中之物，吾疑其女也，女必像汝，吾心甚慰。或又是男，则亦教其以父志为志，则吾死后尚有二意洞在也22。幸甚，幸甚！吾家后日当甚贫，贫无所苦，清静过日而已。
吾今与汝无言矣。吾居九泉之下遥闻汝哭声，当哭相和也。吾平日不信有鬼，今则又望其真有。今是人又言心电感应有道23，吾亦望其言是实，则吾之死，吾灵尚依依旁汝也24，汝不必以无侣悲。
吾平生未尝以吾所志语汝，是吾不是处；然语之，又恐汝日日为吾担忧。吾牺牲百死而不辞，而使汝担忧，的的非吾所忍25。吾爱汝至，所以为汝谋者惟恐未尽26。汝幸而偶我27，又何不幸而生今日中国！吾幸而得汝，又何不幸而生今日之中国！卒不忍独善其身。嗟夫！巾短情长28，所未尽者，尚有万千，汝可以模拟得之29。吾今不能见汝矣！汝不能舍吾，其时时于梦中得我乎？一恸。
辛未三月廿六夜四鼓30，意洞手书。
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