在广义相对论中情形便不同了。这里时空不是平坦的，而是弯曲的，并且在宇宙中的物质和能量使它变形。时空的曲率在我们的太阳系中如此微小，至少在宏观的尺度上，它和我们通常的时间观念不冲突。在这种情形下，我们在薛定谔方程中仍然可用这种时间去得到波函数的决定性的演化。然而，我们一旦允许时空弯曲，则另外的可能性就会出现，即时空具有一种不允许对于每一观察者都光滑增长的时间结构，那正是我们对于合理的时间测量所期望的性质。例如，假设时空像一个垂直的圆柱面（图4.7）。
圆柱面的垂直往上方向是时间测度，对于每位观察者它从负无限流逝到正无限。然而，取而代之我们将时空想象成一个带把手（或“虫洞”）的圆柱面，这个把手从主圆柱面分叉开来又合并回去。那么任何时间测量都在把手和主圆柱面接合处有一停滞点：这就是时间静止之点。对于任何观察者而言，时间在这些点不流逝。在这样的时空中，我们不能用薛定谔方程去得到波函数的决定性的演化。谨防虫洞：你永远不知道从它们那儿会冒出什么来。
黑洞是我们认为时间对任何观察者并非总是增加的原因。1783年人们首次讨论黑洞。一位剑桥的学监，约翰·米歇尔进行了如下的论证。如果有人垂直向上射出一个粒子，譬如炮弹，它的上升将被引力所减缓，而且这个粒子最终将停止上升并返回落下（图4.8）。然而，如果初始往上的速度超过称作逃逸速度的临界值，引力将永远不够强大到足以停止该粒子，而它将飞离远去。对于地球而言逃逸速度大约为每秒12千米，对于太阳则大约为每秒100千米。这两个速度都比真正的炮弹速度高出许多，但是它们和光速相比就显得很可怜，后者是每秒300000千米。这样，光可以从地球或者太阳轻而易举地逃逸。然而，米歇尔论断，可以存在比太阳更大质量的恒星，其逃逸速度超过光速（图4.9）。因为任何发出的光都被这些恒星的引力拖曳回去，所以我们不能看到它们。这样，它们就是米歇尔叫做暗星而我们现在叫做黑洞的东西。
米歇尔暗星的思想是基于牛顿物理学。牛顿理论中的时间是绝对的，不管发生任何事件它都正常流逝。这样，在经典的牛顿图象中它们不影响我们预言将来的能力。但是，在广义相对论中情形就非常不同，大质量物体使时空弯曲。
1916年，广义相对论被提出之后不久，卡尔·施瓦兹席尔德（他在第一次世界大战时得病，不久死于俄国前线）找到广义相对论中场方程的代表一个黑洞的解。在很多年里，施瓦兹席尔德找到的东西没有得到理解或者重视。爱因斯坦本人从不相信黑洞，而且大多数广义相对论的元老认同他的态度。我还记得有一次去巴黎做学术报告，那是关于我发现的量子理论意味着黑洞不是完全黑的。我的学术报告彻底失败，因为那时候在巴黎几乎无人相信黑洞。法国人还觉得这个名字，如他们所翻译的，trou noir具有可疑的性暗示，应该代之以 astre occlu或“隐星”。然而，无论是这个还是其他提议的名字都无法像黑洞这个术语那样能抓住公众的想像力。这是美国物理学家约翰·阿契巴尔德·惠勒首先引进的，他激发了这个领域中的大量的现代研究。
1963年类星体的发现引起大量有关黑洞的理论研究以及检测它们的观察尝试（图4.10），这就是呈现出的图景。考虑我们相信的具有20倍太阳质量的恒星的历史。这类恒星是由诸如猎户座星云中的那些气体云形成的（图4.11）。当气体云在自身的引力下收缩时，气体被加热上去，并且最终热到足以开始热聚变反应，把氢转化成氦。这个步骤产生的热量制造了压力，使恒星对抗住自身的引力，并且阻止它进一步收缩。一个恒星在这种状态停留很长时期，燃烧氢并将光辐射到太空中去。恒星引力场影响从它出发的光线的途径。人们可以画一张图，往上方向表示时间，水平方向代表离开恒星中心的距离（图4.12）。在这张图上，恒星的表面由两根垂直线代表，在中心的两边各有一根。时间的单位可选为秒，而距离单位选择光秒———也就是光在一秒钟内行进的距离。当我们使用这些单位时，光速为1，也就是光速为每秒一光秒。这意味着远离恒星及其引力场，图上的光线的轨迹是一根和垂直方向成45°角的直线。然而，邻近恒星处，由恒星质量产生的时空曲率改变了光线的轨迹，使它们和垂直方向夹更小的角。
大质量恒星把它们的氢燃烧成氦，将比太阳更快速得多。这意味着它们可以在短到几亿年的时间内把氢耗尽。此后，这类恒星面临着危机。它们能把氦燃烧成诸如碳和氧等更重的元素，但是这些核反应不会释放出大量能量，这样恒星失去支持自身对抗引力的热量和热压力。因此它们开始变得更小。如果它们质量比大约两倍太阳的质量还大，其压力将永远不足以停住收缩。它们将坍缩成零尺度和无限密度，从而形成所谓的奇点（图4.13）。在这张时间对离开中心距离的图上，随着恒星缩小，从它表面出发的光线轨迹会在起始时和垂直线夹越来越小的角度。当恒星达到一定的临界半径，其轨迹就变成图上的垂线，这意味着光线将在离恒星常距离处逗留，永远不能离开。光线的临界轨迹掠过的表面称作事件视界，它把时空中的光线能够逃逸的区域和不能逃逸的区域隔开来。在恒星通过其事件视界后，从它表面发射的任何光线将被时空曲率向里面弯折。恒星就成为一个米歇尔的暗星，或者用我们现在的话讲，就是黑洞。
如果光线不能从黑洞跑出，你何以检测它呢？其答案是，黑洞正如坍缩之前的物体那样，仍然把同样的引力拉力施加在周围的对象上。如果太阳是一个黑洞而且在转变成黑洞之前没有损失任何质量，则行星将仍然像现在这样围绕着它公转。
因此搜索黑洞的一种方法是寻找围绕着似乎是看不见的致密的大质量物体公转的物体。若干这样的系统已被观测到。发生在星系和类星体中心的巨大黑洞也许是最令人印象深刻的（图4.15）。
迄今讨论到的黑洞的性质还未触犯决定论。一个落进黑洞并撞到奇点上去的航天员的时间将会终结。然而，在广义相对论中，人们可以在不同的地方随意地以不同的速率来测量时间。因此，人们可以在航天员接近奇点时加快他或她的手表，使之仍然记下无限的时间间隔。在时间—距离图上，这个新时间的常数值的表面将会在中心拥挤在一起，刚好在奇性出现的点的下头。但是它们在远离黑洞的几乎平坦的时空中和通常的时间测度相一致（图4.1）。
人们可以在薛定谔方程中使用这个时间，如果他知道初始的波函数，便能计算后来的波函数。这样，人们仍然拥有决定论。然而，值得注意的是，在后期波函数的一部分处于黑洞之内，它不能被外界的人观察到。这样，一位明智到避免落入黑洞的观察者不能往过去方向演化薛定谔方程而计算出早先时刻的波函数。为了做到这一点，他或她就需要知道黑洞之内的那一部分波函数。这包含有落进黑洞的物体的信息。因为一个给定质量和旋转速度的黑洞可由非常大量的不同的粒子集合形成，所以这可能是非常大量的信息；一个黑洞与坍缩形成它的物体的性质无关。约翰·惠勒把这个结果称为“黑洞无毛”。对于法国人而言，这正好证实了他们的猜疑。
当我发现了黑洞不是完全黑的时候，就引起了和决定论的冲突。正如我们在第二章中看到的，量子理论意味着，甚至在所谓的真空中场也不能够精确地为零。如果它们为零，则它们不但有精确的值或位置为零，而且有精确的变化率或速度亦为零。这就违反了不确定性原理。该原理讲，不能同时很好地定义位置和速度。相反，所有的场必须具有一定量的所谓的真空起伏（和在第二章中的单摆必须具有零点起伏的方式一样)。可以用几种似乎不同的方式來解释真空起伏，但是这几种方式事实上在数学中是等效的。根据实证主义观点，人们可以随意选取任何对该问题最有用的图象。在这种情形下，使用下述的图象来理解真空起伏是非常有助的。在时空的某处同时出现的虚粒子对相互分离，再回到一块而且相互湮灭。“虚的”表明这些粒子不能被直接观测到，但是它们的间接效应能被测量到，而且它们和理论预言相符合的精度令人印象深刻（图4.16）。
如果一个黑洞在场的话，则粒子对中的一个成员可以落入黑洞，让另一个成员自由地逃往无限远处（图4.17）。从远离黑洞的某人的观点看，逃逸粒子就显得是被黑洞辐射出来。黑洞的谱刚好是我们从一个热体所预期到的谱，其温度和视界——黑洞的边界——上的引力场成正比。换言之，黑洞的温度依赖于它的大小。
一个具有几倍太阳质量的黑洞的温度大约为百万分之一度的绝对温度，而一个更大的黑洞之温度甚至更低。这样，从这类黑洞出来的任何量子辐射完全被淹没在热大爆炸遗留下的2.7度的辐射，也就是我们在第二章中讨论过的宇宙背景辐射之中。人们也许可能检测到从小很多即热很多的黑洞来的辐射，但是似乎它们在附近也不很多。这是一个遗憾。如果有一个被发现，我就要得到诺贝尔奖。然而，我们拥有这种辐射的间接观测证据，它来自于早期宇宙。正如在第三章中描述的，人们认为宇宙的极早期历史经历了一个暴胀时期。宇宙在这一时期以不断增加的速率膨胀。这个时期的膨胀如此之快速，以至于有些物体离开我们太远，它们的光线从未抵达我们这里；在光线向我们传来时，宇宙已膨胀得太多太快了。这样，在宇宙中存在一个视界，正如黑洞的视界那样，把以光线能抵达我们的区域和不能抵达的区域分隔开来（图4.18）。
非常类似的论证表明，如同存在从黑洞视界来的辐射那样，也应该存在从这个视界来的热辐射。我们已经知道如何在热辐射中预期密度起伏的特征谱。在这种情形下，这些密度起伏会随着宇宙而膨胀。当它们的长度尺度超出事件视界的尺度时，它们就被凝固了，这样它们作为从早期宇宙残存下来的宇宙背景辐射的温度中的小变化，今天可以被我们观察到。这些变化的观测和热起伏的预言相互一致的程度令人印象深刻。
圆柱面的垂直往上方向是时间测度，对于每位观察者它从负无限流逝到正无限。然而，取而代之我们将时空想象成一个带把手（或“虫洞”）的圆柱面，这个把手从主圆柱面分叉开来又合并回去。那么任何时间测量都在把手和主圆柱面接合处有一停滞点：这就是时间静止之点。对于任何观察者而言，时间在这些点不流逝。在这样的时空中，我们不能用薛定谔方程去得到波函数的决定性的演化。谨防虫洞：你永远不知道从它们那儿会冒出什么来。
黑洞是我们认为时间对任何观察者并非总是增加的原因。1783年人们首次讨论黑洞。一位剑桥的学监，约翰·米歇尔进行了如下的论证。如果有人垂直向上射出一个粒子，譬如炮弹，它的上升将被引力所减缓，而且这个粒子最终将停止上升并返回落下（图4.8）。然而，如果初始往上的速度超过称作逃逸速度的临界值，引力将永远不够强大到足以停止该粒子，而它将飞离远去。对于地球而言逃逸速度大约为每秒12千米，对于太阳则大约为每秒100千米。这两个速度都比真正的炮弹速度高出许多，但是它们和光速相比就显得很可怜，后者是每秒300000千米。这样，光可以从地球或者太阳轻而易举地逃逸。然而，米歇尔论断，可以存在比太阳更大质量的恒星，其逃逸速度超过光速（图4.9）。因为任何发出的光都被这些恒星的引力拖曳回去，所以我们不能看到它们。这样，它们就是米歇尔叫做暗星而我们现在叫做黑洞的东西。
米歇尔暗星的思想是基于牛顿物理学。牛顿理论中的时间是绝对的，不管发生任何事件它都正常流逝。这样，在经典的牛顿图象中它们不影响我们预言将来的能力。但是，在广义相对论中情形就非常不同，大质量物体使时空弯曲。
1916年，广义相对论被提出之后不久，卡尔·施瓦兹席尔德（他在第一次世界大战时得病，不久死于俄国前线）找到广义相对论中场方程的代表一个黑洞的解。在很多年里，施瓦兹席尔德找到的东西没有得到理解或者重视。爱因斯坦本人从不相信黑洞，而且大多数广义相对论的元老认同他的态度。我还记得有一次去巴黎做学术报告，那是关于我发现的量子理论意味着黑洞不是完全黑的。我的学术报告彻底失败，因为那时候在巴黎几乎无人相信黑洞。法国人还觉得这个名字，如他们所翻译的，trou noir具有可疑的性暗示，应该代之以 astre occlu或“隐星”。然而，无论是这个还是其他提议的名字都无法像黑洞这个术语那样能抓住公众的想像力。这是美国物理学家约翰·阿契巴尔德·惠勒首先引进的，他激发了这个领域中的大量的现代研究。
1963年类星体的发现引起大量有关黑洞的理论研究以及检测它们的观察尝试（图4.10），这就是呈现出的图景。考虑我们相信的具有20倍太阳质量的恒星的历史。这类恒星是由诸如猎户座星云中的那些气体云形成的（图4.11）。当气体云在自身的引力下收缩时，气体被加热上去，并且最终热到足以开始热聚变反应，把氢转化成氦。这个步骤产生的热量制造了压力，使恒星对抗住自身的引力，并且阻止它进一步收缩。一个恒星在这种状态停留很长时期，燃烧氢并将光辐射到太空中去。恒星引力场影响从它出发的光线的途径。人们可以画一张图，往上方向表示时间，水平方向代表离开恒星中心的距离（图4.12）。在这张图上，恒星的表面由两根垂直线代表，在中心的两边各有一根。时间的单位可选为秒，而距离单位选择光秒———也就是光在一秒钟内行进的距离。当我们使用这些单位时，光速为1，也就是光速为每秒一光秒。这意味着远离恒星及其引力场，图上的光线的轨迹是一根和垂直方向成45°角的直线。然而，邻近恒星处，由恒星质量产生的时空曲率改变了光线的轨迹，使它们和垂直方向夹更小的角。
大质量恒星把它们的氢燃烧成氦，将比太阳更快速得多。这意味着它们可以在短到几亿年的时间内把氢耗尽。此后，这类恒星面临着危机。它们能把氦燃烧成诸如碳和氧等更重的元素，但是这些核反应不会释放出大量能量，这样恒星失去支持自身对抗引力的热量和热压力。因此它们开始变得更小。如果它们质量比大约两倍太阳的质量还大，其压力将永远不足以停住收缩。它们将坍缩成零尺度和无限密度，从而形成所谓的奇点（图4.13）。在这张时间对离开中心距离的图上，随着恒星缩小，从它表面出发的光线轨迹会在起始时和垂直线夹越来越小的角度。当恒星达到一定的临界半径，其轨迹就变成图上的垂线，这意味着光线将在离恒星常距离处逗留，永远不能离开。光线的临界轨迹掠过的表面称作事件视界，它把时空中的光线能够逃逸的区域和不能逃逸的区域隔开来。在恒星通过其事件视界后，从它表面发射的任何光线将被时空曲率向里面弯折。恒星就成为一个米歇尔的暗星，或者用我们现在的话讲，就是黑洞。
如果光线不能从黑洞跑出，你何以检测它呢？其答案是，黑洞正如坍缩之前的物体那样，仍然把同样的引力拉力施加在周围的对象上。如果太阳是一个黑洞而且在转变成黑洞之前没有损失任何质量，则行星将仍然像现在这样围绕着它公转。
因此搜索黑洞的一种方法是寻找围绕着似乎是看不见的致密的大质量物体公转的物体。若干这样的系统已被观测到。发生在星系和类星体中心的巨大黑洞也许是最令人印象深刻的（图4.15）。
迄今讨论到的黑洞的性质还未触犯决定论。一个落进黑洞并撞到奇点上去的航天员的时间将会终结。然而，在广义相对论中，人们可以在不同的地方随意地以不同的速率来测量时间。因此，人们可以在航天员接近奇点时加快他或她的手表，使之仍然记下无限的时间间隔。在时间—距离图上，这个新时间的常数值的表面将会在中心拥挤在一起，刚好在奇性出现的点的下头。但是它们在远离黑洞的几乎平坦的时空中和通常的时间测度相一致（图4.1）。
人们可以在薛定谔方程中使用这个时间，如果他知道初始的波函数，便能计算后来的波函数。这样，人们仍然拥有决定论。然而，值得注意的是，在后期波函数的一部分处于黑洞之内，它不能被外界的人观察到。这样，一位明智到避免落入黑洞的观察者不能往过去方向演化薛定谔方程而计算出早先时刻的波函数。为了做到这一点，他或她就需要知道黑洞之内的那一部分波函数。这包含有落进黑洞的物体的信息。因为一个给定质量和旋转速度的黑洞可由非常大量的不同的粒子集合形成，所以这可能是非常大量的信息；一个黑洞与坍缩形成它的物体的性质无关。约翰·惠勒把这个结果称为“黑洞无毛”。对于法国人而言，这正好证实了他们的猜疑。
当我发现了黑洞不是完全黑的时候，就引起了和决定论的冲突。正如我们在第二章中看到的，量子理论意味着，甚至在所谓的真空中场也不能够精确地为零。如果它们为零，则它们不但有精确的值或位置为零，而且有精确的变化率或速度亦为零。这就违反了不确定性原理。该原理讲，不能同时很好地定义位置和速度。相反，所有的场必须具有一定量的所谓的真空起伏（和在第二章中的单摆必须具有零点起伏的方式一样)。可以用几种似乎不同的方式來解释真空起伏，但是这几种方式事实上在数学中是等效的。根据实证主义观点，人们可以随意选取任何对该问题最有用的图象。在这种情形下，使用下述的图象来理解真空起伏是非常有助的。在时空的某处同时出现的虚粒子对相互分离，再回到一块而且相互湮灭。“虚的”表明这些粒子不能被直接观测到，但是它们的间接效应能被测量到，而且它们和理论预言相符合的精度令人印象深刻（图4.16）。
如果一个黑洞在场的话，则粒子对中的一个成员可以落入黑洞，让另一个成员自由地逃往无限远处（图4.17）。从远离黑洞的某人的观点看，逃逸粒子就显得是被黑洞辐射出来。黑洞的谱刚好是我们从一个热体所预期到的谱，其温度和视界——黑洞的边界——上的引力场成正比。换言之，黑洞的温度依赖于它的大小。
一个具有几倍太阳质量的黑洞的温度大约为百万分之一度的绝对温度，而一个更大的黑洞之温度甚至更低。这样，从这类黑洞出来的任何量子辐射完全被淹没在热大爆炸遗留下的2.7度的辐射，也就是我们在第二章中讨论过的宇宙背景辐射之中。人们也许可能检测到从小很多即热很多的黑洞来的辐射，但是似乎它们在附近也不很多。这是一个遗憾。如果有一个被发现，我就要得到诺贝尔奖。然而，我们拥有这种辐射的间接观测证据，它来自于早期宇宙。正如在第三章中描述的，人们认为宇宙的极早期历史经历了一个暴胀时期。宇宙在这一时期以不断增加的速率膨胀。这个时期的膨胀如此之快速，以至于有些物体离开我们太远，它们的光线从未抵达我们这里；在光线向我们传来时，宇宙已膨胀得太多太快了。这样，在宇宙中存在一个视界，正如黑洞的视界那样，把以光线能抵达我们的区域和不能抵达的区域分隔开来（图4.18）。
非常类似的论证表明，如同存在从黑洞视界来的辐射那样，也应该存在从这个视界来的热辐射。我们已经知道如何在热辐射中预期密度起伏的特征谱。在这种情形下，这些密度起伏会随着宇宙而膨胀。当它们的长度尺度超出事件视界的尺度时，它们就被凝固了，这样它们作为从早期宇宙残存下来的宇宙背景辐射的温度中的小变化，今天可以被我们观察到。这些变化的观测和热起伏的预言相互一致的程度令人印象深刻。
位置性眩晕鉴别要点快来看#神经时讯#
眩晕 | 蒋子栋教授：位置性眩晕鉴别要点
https://t.cn/AiBpYfdt
在眩晕诊疗工作中，部分患者的头晕/眩晕主诉与体位或头位变化有关，部分患者疾病定位外周，部分患者疾病定位中枢，需要细心甄别，避免误诊，误治。
BPPV（benign paroxysmal positional vertigo）是最常见的外周性前庭疾病，目前作为一种独立疾病，国内外针对的就是耳石症，国内通用的疾病名称为良性阵发性位置性眩晕。
=
① BPPV的诊疗中，根据位置诱发试验中患者眼震的性质和方向，判定责任半规管及侧别，是嵴帽结石还是管结石，再制定具体耳石复位计划。在位置诱发试验检查开始时，要求患者头部与待测半规管处于与重力线平行的垂直位置，在检查过程中，保持头部在待测半规管所处平面进行转动，才能得到最大强度的位置性眼震，这是手法复位操作成功的关键。
② 后半规管与上半规管受刺激时情况相反，Dix-hallpike试验后半规管BPPV出现垂直向上+扭转眼震，而上半规管BPPV出现垂直向下+扭转眼震，可以用反向Epley方法进行上半规管BPPV石复位治疗。
点击添加图片描述（最多60个字）
轻嵴帽是近2年来BPPV诊疗中出现的热点名词，国内、外一些病例报道和机制推测加大了轻嵴帽的神秘性和困惑性，甚至出现引发争议的“轻嵴帽是一种特殊类型的耳石症”观点，急需认清本质，避免错误引导。
① 轻嵴帽是一个陈旧的名词，1965年，Money等发现内耳半规管中壶腹嵴的嵴帽自身的轻重受一些外界因素影响，发现患者喝酒后出现持续性变向性位置性眼震（direction-change positional nystagmus，DCPN），推测酒精扩散到嵴帽比附近内淋巴液快，嵴帽相对与内淋巴液变轻而增加其受重力变化的影响，头部位置改变引发头晕和眼震，从而提出轻嵴帽假说；1974年，Money等通过患者服用重水引发头晕和眼震，又建立重嵴帽的模型；这些理论中轻或重嵴帽的本质是嵴帽自身比重相对于内淋巴液的改变。
② BPPV作为独立疾病，目前针对的就是耳石症，包括管结石症学说和嵴帽结石症学说，后者的可能机制是从耳石器脱落的耳石附在嵴帽上，增加了嵴帽的附加重量，引发其受重力改变的影响，嵴帽自身和内淋巴液重量没有改变，这和早先提出的轻或重嵴帽概念有着完全不同本质。
③ 在部分轻嵴帽病例报道中，推测轻嵴帽和耳石相关性的假说值得大家思考，假说认为脱钙变性的耳石颗粒或细胞碎片黏附在壶腹上使嵴帽变轻或密度变低导致轻嵴帽，后者出现向地型DCPN不同于嵴顶结石（所谓重嵴帽）的背地型DCPN；也有病例报道中推测当脱钙变性的耳石颗粒或细胞碎片累积重量增加，轻嵴帽变为重嵴帽，眼震由向地型DCPN转变为背地型DCPN，从物理学角度分析可以发现这些假说中的明显问题，即无论脱钙变性的耳石颗粒或细胞碎片有多轻，一定有自身的重量，只要黏附在壶腹上就会增加嵴帽的重量，都是理论上的重嵴帽；此外，目前各文献报告中针对轻嵴帽患者通过反复手法复位治疗无助于其头晕症状和眼震消失，不支持轻嵴帽耳石相关的理论假说。
④ 多位学者提出轻嵴帽眼震并描述其特征为在头位变动出现持续向地型DCPN和出现眼震消失的零平面。这和在head-roll test中，水平半规管管结石出现的具有潜伏期、疲劳性、时程短以及无零平面的DCPN类似却又不同，值得关注和鉴别。
中枢性发作性位置性眩晕（Central Paroxysmal Positional Vertigo，CPPV）与BPPV的甄别一直得到重视，AAO-NHS2017版BPPV临床实践指南中提及CPPV，当发生在小脑蚓部和第四脑室底部的肿瘤 、卒中（出血性、缺血性）以及多发性硬化等疾病引起结构性损害，或先天性颅底凹陷合并Chiari畸形等可能引发CPPV，其临床表现和眼震有时与BPPV类似需要鉴别。
当检查发现眼震强度与头晕/眩晕症状不匹配、眼震不被固视抑制、在Dix-hallpike变位试验中诱发出纯垂直上跳或下跳性眼震、在head-roll test中诱发出纯旋转性眼震或本应出现的DCPN却不变方向时都需要警惕CPPV。
颈性头晕是目前最有争议的概念名词，不仅过去而且现在还有很多医生遇到眩晕/头晕患者，依然依照X-ray发现颈椎退性病变或椎间孔狭窄轻易诊断而导致对颈性头晕概念泛化，当把颈性头晕理解为疾病名称并对其以没有证据的“血管压迫，供血不足”或“交感神经刺激”为推测机制时容易被诟病，继而出现完全否定颈性头晕的观点。
在耳鼻喉科没有颈性头晕的诊断名称，它是头晕分类（包括脑源性、血管性、耳源性、颈源性、心源性、医源性、精神性）中的一部分；维系人体平衡包括视觉、前庭觉和本体感觉，后者包括颈部本体感受器，颈性因素不仅有颈椎（骨性结构）还有颈部相关软组织（关节囊、韧带、神经、血管、肌肉）等结构和功能改变；因此，把颈性头晕理解为患者出现的和颈部有关的单发头晕症状或伴随头晕症状比较容易达到共识，在眩晕/头晕诊疗中不应忽略颈性因素，但诊断颈性头晕需要谨慎。
参考文献：
1.蒋子栋 多学科合作规范眩晕/头晕诊治．《中华神经科杂志》2019，52（2）：153-156.
2.蒋子栋 规范良性阵发性位置性眩晕临床诊疗.《中华医学杂志》2018，98（16）：1201-1203.
蒋子栋
医学博士，北京协和医院耳鼻喉科主任医师，教授。中国医药教育学会眩晕专业委员会副主任委员；中国卒中学会卒中与眩晕专业委员会副主任委员；中国康复医学会眩晕副主任委员；中国中西医结合学会眩晕专业委员会副主任委员5.国际听力前庭内科医师联合会委员；北京眩晕研究会理事兼秘书长；北京医师协会眩晕专家委员会常委；北京医学会眩晕医学分会常委；中国医师协会耳鼻咽喉分会耳内科组委员；中华医学会耳鼻咽喉头颈外科眩晕协作组员。学术兼职《中华医学杂志》《中华耳科杂志》《国际耳鼻咽喉科学杂志》《中国医学文摘耳鼻咽喉科学》《听力学及言语疾病杂志》编委；《中华神经科杂志》通讯编委；《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》《中华老年医学杂志》《中华内科杂志》《临床神经病学杂志》审稿专家。
作者 | 蒋子栋
编辑 | 宋道宇
审校 | 董晓慧
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在眩晕诊疗工作中，部分患者的头晕/眩晕主诉与体位或头位变化有关，部分患者疾病定位外周，部分患者疾病定位中枢，需要细心甄别，避免误诊，误治。
BPPV（benign paroxysmal positional vertigo）是最常见的外周性前庭疾病，目前作为一种独立疾病，国内外针对的就是耳石症，国内通用的疾病名称为良性阵发性位置性眩晕。
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① BPPV的诊疗中，根据位置诱发试验中患者眼震的性质和方向，判定责任半规管及侧别，是嵴帽结石还是管结石，再制定具体耳石复位计划。在位置诱发试验检查开始时，要求患者头部与待测半规管处于与重力线平行的垂直位置，在检查过程中，保持头部在待测半规管所处平面进行转动，才能得到最大强度的位置性眼震，这是手法复位操作成功的关键。
② 后半规管与上半规管受刺激时情况相反，Dix-hallpike试验后半规管BPPV出现垂直向上+扭转眼震，而上半规管BPPV出现垂直向下+扭转眼震，可以用反向Epley方法进行上半规管BPPV石复位治疗。
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轻嵴帽是近2年来BPPV诊疗中出现的热点名词，国内、外一些病例报道和机制推测加大了轻嵴帽的神秘性和困惑性，甚至出现引发争议的“轻嵴帽是一种特殊类型的耳石症”观点，急需认清本质，避免错误引导。
① 轻嵴帽是一个陈旧的名词，1965年，Money等发现内耳半规管中壶腹嵴的嵴帽自身的轻重受一些外界因素影响，发现患者喝酒后出现持续性变向性位置性眼震（direction-change positional nystagmus，DCPN），推测酒精扩散到嵴帽比附近内淋巴液快，嵴帽相对与内淋巴液变轻而增加其受重力变化的影响，头部位置改变引发头晕和眼震，从而提出轻嵴帽假说；1974年，Money等通过患者服用重水引发头晕和眼震，又建立重嵴帽的模型；这些理论中轻或重嵴帽的本质是嵴帽自身比重相对于内淋巴液的改变。
② BPPV作为独立疾病，目前针对的就是耳石症，包括管结石症学说和嵴帽结石症学说，后者的可能机制是从耳石器脱落的耳石附在嵴帽上，增加了嵴帽的附加重量，引发其受重力改变的影响，嵴帽自身和内淋巴液重量没有改变，这和早先提出的轻或重嵴帽概念有着完全不同本质。
③ 在部分轻嵴帽病例报道中，推测轻嵴帽和耳石相关性的假说值得大家思考，假说认为脱钙变性的耳石颗粒或细胞碎片黏附在壶腹上使嵴帽变轻或密度变低导致轻嵴帽，后者出现向地型DCPN不同于嵴顶结石（所谓重嵴帽）的背地型DCPN；也有病例报道中推测当脱钙变性的耳石颗粒或细胞碎片累积重量增加，轻嵴帽变为重嵴帽，眼震由向地型DCPN转变为背地型DCPN，从物理学角度分析可以发现这些假说中的明显问题，即无论脱钙变性的耳石颗粒或细胞碎片有多轻，一定有自身的重量，只要黏附在壶腹上就会增加嵴帽的重量，都是理论上的重嵴帽；此外，目前各文献报告中针对轻嵴帽患者通过反复手法复位治疗无助于其头晕症状和眼震消失，不支持轻嵴帽耳石相关的理论假说。
④ 多位学者提出轻嵴帽眼震并描述其特征为在头位变动出现持续向地型DCPN和出现眼震消失的零平面。这和在head-roll test中，水平半规管管结石出现的具有潜伏期、疲劳性、时程短以及无零平面的DCPN类似却又不同，值得关注和鉴别。
中枢性发作性位置性眩晕（Central Paroxysmal Positional Vertigo，CPPV）与BPPV的甄别一直得到重视，AAO-NHS2017版BPPV临床实践指南中提及CPPV，当发生在小脑蚓部和第四脑室底部的肿瘤 、卒中（出血性、缺血性）以及多发性硬化等疾病引起结构性损害，或先天性颅底凹陷合并Chiari畸形等可能引发CPPV，其临床表现和眼震有时与BPPV类似需要鉴别。
当检查发现眼震强度与头晕/眩晕症状不匹配、眼震不被固视抑制、在Dix-hallpike变位试验中诱发出纯垂直上跳或下跳性眼震、在head-roll test中诱发出纯旋转性眼震或本应出现的DCPN却不变方向时都需要警惕CPPV。
颈性头晕是目前最有争议的概念名词，不仅过去而且现在还有很多医生遇到眩晕/头晕患者，依然依照X-ray发现颈椎退性病变或椎间孔狭窄轻易诊断而导致对颈性头晕概念泛化，当把颈性头晕理解为疾病名称并对其以没有证据的“血管压迫，供血不足”或“交感神经刺激”为推测机制时容易被诟病，继而出现完全否定颈性头晕的观点。
在耳鼻喉科没有颈性头晕的诊断名称，它是头晕分类（包括脑源性、血管性、耳源性、颈源性、心源性、医源性、精神性）中的一部分；维系人体平衡包括视觉、前庭觉和本体感觉，后者包括颈部本体感受器，颈性因素不仅有颈椎（骨性结构）还有颈部相关软组织（关节囊、韧带、神经、血管、肌肉）等结构和功能改变；因此，把颈性头晕理解为患者出现的和颈部有关的单发头晕症状或伴随头晕症状比较容易达到共识，在眩晕/头晕诊疗中不应忽略颈性因素，但诊断颈性头晕需要谨慎。
参考文献：
1.蒋子栋 多学科合作规范眩晕/头晕诊治．《中华神经科杂志》2019，52（2）：153-156.
2.蒋子栋 规范良性阵发性位置性眩晕临床诊疗.《中华医学杂志》2018，98（16）：1201-1203.
蒋子栋
医学博士，北京协和医院耳鼻喉科主任医师，教授。中国医药教育学会眩晕专业委员会副主任委员；中国卒中学会卒中与眩晕专业委员会副主任委员；中国康复医学会眩晕副主任委员；中国中西医结合学会眩晕专业委员会副主任委员5.国际听力前庭内科医师联合会委员；北京眩晕研究会理事兼秘书长；北京医师协会眩晕专家委员会常委；北京医学会眩晕医学分会常委；中国医师协会耳鼻咽喉分会耳内科组委员；中华医学会耳鼻咽喉头颈外科眩晕协作组员。学术兼职《中华医学杂志》《中华耳科杂志》《国际耳鼻咽喉科学杂志》《中国医学文摘耳鼻咽喉科学》《听力学及言语疾病杂志》编委；《中华神经科杂志》通讯编委；《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》《中华老年医学杂志》《中华内科杂志》《临床神经病学杂志》审稿专家。
作者 | 蒋子栋
编辑 | 宋道宇
审校 | 董晓慧
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北京房东群发的 感动[淚]
以前真好
几十年仍旧爱国爱党仍旧初心不变
现在太难了
时光在这些人身上好像不会改变啥
想想我身边这十几年的人来人往就非常羡慕他们
木心先生《从前慢》写得好啊
记得早先少年时
大家诚诚恳恳
说一句 是一句
清早上火车站
长街黑暗无行人
卖豆浆的小店冒着热气
从前的日色变得慢
车，马，邮件都慢
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