#威颂视点##【郑和下西洋档案消失之谜#，学者研究后感慨：乾隆不愧是历史毁灭者】作为人类航海史上一个空前的壮举，郑和下西洋是中国人的骄傲。然而，郑和下西洋却留下了无数谜团，其中最根本的原因就在于：档案资料神秘失踪，让后人没办法了解这一辉煌历史，只能从史料和出土的文物中，看到一鳞半爪。
和下西洋的档案资料，究竟去了哪里？根据内库档案写成的《殊域周咨录》中记载了一段话，成为传统史学界的观点，即：刘大夏毁掉了郑和下西洋资料。
三保（即郑和）下西洋，费钱粮数千万，军民死且万计，纵得宝而回，于国家何益！此特一弊政，大臣所当谏也。旧案虽存，亦当煆之以拔其根，尚何追究其有无哉！
所谓“亦当煆之以拔其根”，就是应该烧掉，以断绝皇帝的这种下西洋的想法。当时，明宪宗想要消防明成祖朱棣，所以就让兵部找资料，做准备下西洋的准备。然而，刘大夏认为下西洋耗资无数，于国无益，所以就“毁掉”了这些资料。
后来，很多人都认同这一点，连明朝人也这么看。万历时期的顾起元，在《客座赘语》中记载（但作者又自称，本书荒诞不经），就将矛头指向了刘大夏。到了近代，有更多的人认同刘大夏毁掉资料，比如现代历史学家黄仁宇在其《中国大历史》中写道：
郑和之后再未有派遣舰队之事，船员被遣散，船只任之搁置废烂，航海图被兵部尚书刘大夏焚毁。
刘大夏有作案动机，但有没有胆量呢？当时，刘大夏相当于国防部副部长的职务（车驾司郎中），对兵部条文应该很清楚，按照明朝管理规范，刘大夏这一行为罪行当斩。更诡异的是，一年之后，刘大夏升任兵部尚书。
《大明律》明文规定：凡弃毁制书及起马御宝圣旨，起船符验，若各衙门印信及夜巡铜牌者，斩！若毁弃官文书者，杖一百！
不过，明朝文人胆子都比较大，一言不合就骂皇帝，所以姑且认为刘大夏胆子大，敢于顶风作案知法犯法，最后还能瞒天过海，以至于把皇帝都蒙蔽了。
然而，真的假不了，假的真不了。几十年之后，刘大夏有没有烧毁的郑和下西洋档案资料，却一本奇书给揭开了真相。
嘉靖年间，有一个叫茅坤的官员，职务也是车驾司郎中，他正在编写一本叫《武备志》的书时，就曾查阅过《郑和出使水程》（郑和下西洋的档案，主要就是这本书）。如今还能看到，这本书中就收录有《郑和航海图》——世界上现存最早的航海图集。
显然，刘大夏没有毁掉资料，可能是藏匿了起来，后来又放了回去，不然茅坤如何能看到《郑和出使水程》等资料？有学者感慨，难怪不是刘大夏，《武备志》清楚的给出了真相。
值得一提的是，《武备志》（乾隆时期成为禁书）是一本奇书，堪称“中国古代军事学的百科全书”，虽然知名度不算高，但却记载了从春秋到明代兵学的各个方面。这本书不属于原创，但却是茅坤、茅国缙、茅元仪祖孙三代接力编修整理而出，全书一共有240万字。
既然刘大夏不是真凶，那么谁是罪魁祸首呢？有学者还提出一个看法，就是明末清初，由于战乱频发，可能这一批资料在乱军之中被毁掉了。
但这一观点，还是经不起推敲，原因很简单：南京图书馆古籍部现存的《明史稿》中，就有不少郑和下西洋舰队规模、线路、以及技术装备等的描述。在《明史》定稿之后，郑和下西洋的描述，全部被删除了。
还有一个关键在于，《明史稿》中记载的下西洋内容，在明朝其他史书上没有。由此可以推断：清朝时期，《郑和出使水程》还在。
清朝乾隆年间的《敕封天后志》一书中，记载了永乐二十二年（1424年）郑和率船队出使苏门答腊旧港。但在如今正规史书中，却认为这一年下西洋是“停摆”。后来考古发现，这一记载是正确的。乾隆年间的这本书，如何知道300多年前的事？答案一目了然。
联系到乾隆在《明史》定稿之后，就将1000多万份明朝官方档案销毁，只留下3000多份明朝中后期的资料，就很能说明郑和下西洋资料去向了。后来，在编修《四库全书》时，毁掉的存目（四库全书中记载被毁掉书籍的书名）和不存目书籍不计其数。
比如，《四库全书》存书仅仅3475部、79070卷，但存目焚毁6766部、93556 卷，毁掉的比保存的还要多，《四库全书》收录的书籍中，还不确定被删改了多少。
从乾隆之后，就再也没有郑和下西洋的资料流出，说明乾隆才是毁掉档案资料的罪魁祸首。或许，乾隆自己都没注意，随手一勾，《郑和出使水程》就和无数明朝资料被销毁了。
乾隆的这一举动，给后人带来了很多困惑，也让中国历史变得模糊起来。郑和下西洋的真相难觅，只是乾隆带来的麻烦之一，在《明史》中还有很多问题，无数原始资料被毁，如今很难确定明史记载的准确性，明朝虽然离我们不远，但现代人却始终难以看清。正因如此，所以有学者研究之后感慨：乾隆不愧是历史毁灭者！
所谓“欲灭其国，先灭其史，欲灭其史，先乱人心，欲乱人心，毁其太祖”，乾隆是一个高明的权谋者！
和下西洋的档案资料，究竟去了哪里？根据内库档案写成的《殊域周咨录》中记载了一段话，成为传统史学界的观点，即：刘大夏毁掉了郑和下西洋资料。
三保（即郑和）下西洋，费钱粮数千万，军民死且万计，纵得宝而回，于国家何益！此特一弊政，大臣所当谏也。旧案虽存，亦当煆之以拔其根，尚何追究其有无哉！
所谓“亦当煆之以拔其根”，就是应该烧掉，以断绝皇帝的这种下西洋的想法。当时，明宪宗想要消防明成祖朱棣，所以就让兵部找资料，做准备下西洋的准备。然而，刘大夏认为下西洋耗资无数，于国无益，所以就“毁掉”了这些资料。
后来，很多人都认同这一点，连明朝人也这么看。万历时期的顾起元，在《客座赘语》中记载（但作者又自称，本书荒诞不经），就将矛头指向了刘大夏。到了近代，有更多的人认同刘大夏毁掉资料，比如现代历史学家黄仁宇在其《中国大历史》中写道：
郑和之后再未有派遣舰队之事，船员被遣散，船只任之搁置废烂，航海图被兵部尚书刘大夏焚毁。
刘大夏有作案动机，但有没有胆量呢？当时，刘大夏相当于国防部副部长的职务（车驾司郎中），对兵部条文应该很清楚，按照明朝管理规范，刘大夏这一行为罪行当斩。更诡异的是，一年之后，刘大夏升任兵部尚书。
《大明律》明文规定：凡弃毁制书及起马御宝圣旨，起船符验，若各衙门印信及夜巡铜牌者，斩！若毁弃官文书者，杖一百！
不过，明朝文人胆子都比较大，一言不合就骂皇帝，所以姑且认为刘大夏胆子大，敢于顶风作案知法犯法，最后还能瞒天过海，以至于把皇帝都蒙蔽了。
然而，真的假不了，假的真不了。几十年之后，刘大夏有没有烧毁的郑和下西洋档案资料，却一本奇书给揭开了真相。
嘉靖年间，有一个叫茅坤的官员，职务也是车驾司郎中，他正在编写一本叫《武备志》的书时，就曾查阅过《郑和出使水程》（郑和下西洋的档案，主要就是这本书）。如今还能看到，这本书中就收录有《郑和航海图》——世界上现存最早的航海图集。
显然，刘大夏没有毁掉资料，可能是藏匿了起来，后来又放了回去，不然茅坤如何能看到《郑和出使水程》等资料？有学者感慨，难怪不是刘大夏，《武备志》清楚的给出了真相。
值得一提的是，《武备志》（乾隆时期成为禁书）是一本奇书，堪称“中国古代军事学的百科全书”，虽然知名度不算高，但却记载了从春秋到明代兵学的各个方面。这本书不属于原创，但却是茅坤、茅国缙、茅元仪祖孙三代接力编修整理而出，全书一共有240万字。
既然刘大夏不是真凶，那么谁是罪魁祸首呢？有学者还提出一个看法，就是明末清初，由于战乱频发，可能这一批资料在乱军之中被毁掉了。
但这一观点，还是经不起推敲，原因很简单：南京图书馆古籍部现存的《明史稿》中，就有不少郑和下西洋舰队规模、线路、以及技术装备等的描述。在《明史》定稿之后，郑和下西洋的描述，全部被删除了。
还有一个关键在于，《明史稿》中记载的下西洋内容，在明朝其他史书上没有。由此可以推断：清朝时期，《郑和出使水程》还在。
清朝乾隆年间的《敕封天后志》一书中，记载了永乐二十二年（1424年）郑和率船队出使苏门答腊旧港。但在如今正规史书中，却认为这一年下西洋是“停摆”。后来考古发现，这一记载是正确的。乾隆年间的这本书，如何知道300多年前的事？答案一目了然。
联系到乾隆在《明史》定稿之后，就将1000多万份明朝官方档案销毁，只留下3000多份明朝中后期的资料，就很能说明郑和下西洋资料去向了。后来，在编修《四库全书》时，毁掉的存目（四库全书中记载被毁掉书籍的书名）和不存目书籍不计其数。
比如，《四库全书》存书仅仅3475部、79070卷，但存目焚毁6766部、93556 卷，毁掉的比保存的还要多，《四库全书》收录的书籍中，还不确定被删改了多少。
从乾隆之后，就再也没有郑和下西洋的资料流出，说明乾隆才是毁掉档案资料的罪魁祸首。或许，乾隆自己都没注意，随手一勾，《郑和出使水程》就和无数明朝资料被销毁了。
乾隆的这一举动，给后人带来了很多困惑，也让中国历史变得模糊起来。郑和下西洋的真相难觅，只是乾隆带来的麻烦之一，在《明史》中还有很多问题，无数原始资料被毁，如今很难确定明史记载的准确性，明朝虽然离我们不远，但现代人却始终难以看清。正因如此，所以有学者研究之后感慨：乾隆不愧是历史毁灭者！
所谓“欲灭其国，先灭其史，欲灭其史，先乱人心，欲乱人心，毁其太祖”，乾隆是一个高明的权谋者！
刚才外甥女说好想当大人[允悲]我随口就来一句说你真傻得不轻，竟然想当大人。但是反过来想想，不同年龄段的个体，面前的困惑虽不同，但烦恼程度可能不分伯仲。
人真的好奇妙，会因为未知而满怀期待，也会因为未知感到恐惧。应该有很多人喜欢玩游戏是因为game over了可以once again吧，因为不像生命、感情与热情这些最珍贵的东西，消耗一点，永久性消失一点。总之，白白胖胖，充满希望[大侦探皮卡丘微笑]（感觉又胖了了了了了了 https://t.cn/R2WxHKI
人真的好奇妙，会因为未知而满怀期待，也会因为未知感到恐惧。应该有很多人喜欢玩游戏是因为game over了可以once again吧，因为不像生命、感情与热情这些最珍贵的东西，消耗一点，永久性消失一点。总之，白白胖胖，充满希望[大侦探皮卡丘微笑]（感觉又胖了了了了了了 https://t.cn/R2WxHKI
把握头晕与眩晕的正确诊断
头晕和眩晕是临床上最常见的症候，是内科门、急诊就诊最多的疾患之一。美国的调查研究显示，65岁以上人群中大约有19.6%有头晕及平衡障碍症候。美国和英国另一项基于社区人群的调查头晕发生率为21%~29%。在一项社区头晕的研究中每月有头晕发作的占 51%，每天头晕的占35%。
实际上人的一生当中都会有头晕的感受，说明头晕的司空见惯。但众多医师对头晕和眩晕的诊断和认识却并不很清晰。尤其随着当今医学的迅猛发展，原有书本上对于头晕和眩晕的诸多概念已经过时或不合时宜了。但是，我们的诸多讲师和临床大夫还再沿用着过去的惯性认识与诊疗思路，教育着新的医学生，诊疗着新病人。
这就是我们常见到的头晕/眩晕症候最多使用的诊断 “颈性头晕”或“颈性眩晕”、“脑供血不足”或“椎基底动脉供血不足”、梅尼埃病或梅尼埃综合征、前庭周围性眩晕，连患者本人也会像大多数医生一样给自己冠以颈性头晕/眩晕(认为与颈椎病有关)或椎基底动脉脑供血不足(误以为动脉受压)的诊断。而这些诊断与国外的头晕/眩晕最常见诊断相去甚远。为此，笔者结合自己的临床实践总结和国外的经验介绍头晕、眩晕的概念与诊断中存在的问题。
1
头晕和眩晕诊断中存在的问题
尽管头晕和眩晕症状常见，但有的大夫对于头晕和眩晕的诊断常常比较 “困惑”和“随意”。
“困惑”：的确某些头晕有时由于患者表述不清或问诊者缺乏相关经验而难以诊断。
“随意”：临床大夫对于“病因不清”的头晕或眩晕较随意地给予了“脑供血不足”、“颈性头晕”的诊断，或者干脆就以“头晕”二字进行症候学诊断，而不是深入进行头晕与眩晕的诊断分析与思考。
举例：当一个患者以头部活动时出现头晕或眩晕为主述时，不同专科的医师对其诊断常常不同，部分医师常常以已之见或从所在学科的视角片面地加以诊断。有的仅仅看颈椎X线所示有骨质增生、椎间隙狭窄就考虑为颈性头晕或颈性眩晕；有的看经颅多普勒超声提示某支动脉血流速度偏快就诊断动脉狭窄或痉挛造成了脑供血不足；有的根据单纯的眩晕直接诊断梅尼埃病或前庭周围性眩晕；还有的医师笼统的以“虚”字辩证。结果，同一患者像被“盲人摸象”一样给出诸多不同的诊断，诊疗措施也不尽相同，而患者收效甚微，有的甚至加重病情。有的转换性障碍型[癔病]心因性头晕的患者被误以为是颈性头晕或颈椎病，采取传统的正骨或针刀治疗，也会收到意想不到立竿见影的“奇效”，而治疗师还以为是治疗得法。有的类似患者甚至被施以颈椎手术而一言难尽。
因此，应当理清头晕、眩晕的概念，掌握常见头晕与眩晕疾病的特点，避免盲目诊断与治疗。
2
正确理解头晕和眩晕的概念
头晕(dizziness)概念可分为下列四类情况：头昏(lightheadedness)、眩晕(vertigo)、平衡不稳(disequilibrium)、晕厥前状态(presyncope)。这些症状发生在患者意识清醒之下。换言之，在意识丧失时发生的晕厥、癫痫等疾病是不包括在内的。头晕是总的概念，眩晕、头昏仅仅是它的一部分。
头昏 指阵发或持续性的大脑不清晰感、头昏头沉、头胀、头部发紧感等。高血压、精神心理因素等常常引起头昏表现。头昏症候有时可能属生理过程，不一定是病理机制，如睡眠不足、疲劳、长时间加夜班等，若适时调整可以纠正。
眩晕 患者主体对静态的周围客体或自身位置产生了运动错觉的症候，多为病理现象。常常表现为视物旋转或自身旋转感，也可有摇摆不稳、波浪起伏、跌落感等。如梅尼埃病、前庭疾病、耳石症、前庭性偏头痛、脑干病变等常发生眩晕。眩晕时一般患者不敢睁眼，常伴有恶心，严重时出现呕吐、多汗、血压波动等自主神经症候，有的可伴眼震、共济失调等神经系统定位体征。
晕厥前状态 指晕厥前发生的胸闷、心悸、头昏沉、眼前发黑、乏力等症兆。如直立性调节障碍、直立性低血压发生时，容易出现晕厥前状态。
平衡不稳 指有行动中站立不稳，或运动失调的头晕症候，如帕金森病、共济失调症、周围神经病等常出现此表现。
因此，对于就诊的头晕患者应当区分他们是否是头晕，是头晕中哪种分类。当然，对于患者个体而言，在头晕症候发生时可以有头昏、眩晕、或平衡不稳症状的单独出现，同时出现或相继出现的情况。有人把头晕与眩晕绝对分开实际上是不符合实际的。
3
了解头晕症候的分类
头晕的疾病分类一般按非前庭系统疾病性头晕和前庭系统疾病性头晕两大类来区分。
非前庭系统疾病性头晕 主要指由内科系统疾病[如心血管疾病(血压高低,心率失常)、血液疾病(贫血、红细胞增多症);内分泌疾病]、环境变化及活动过度[高温,中暑,久立,过劳等]、头部轻度外伤后综合征、视觉疲劳及眼部肌病(如重症肌无力、青光眼等)、五官的炎症(口腔、副鼻窦炎)、上感及药物影响或药物中毒等引起。此外，也还包括心性头晕，如抑郁焦虑状态、轻躁狂等。
前庭系统疾病性头晕 又分成中枢性及周围性。周围前庭系统疾病性头晕主要有良性发作性位置性眩晕、美尼埃病、前庭神经元炎、迷路炎、淋巴管漏等。中枢性前庭系统疾病性头晕包括椎基底动脉供血不足、后循环缺血、脑出血、脑肿瘤、脑炎或脱髓鞘病、眩晕性癫痫等。还有的既有中枢前庭受累、又有周围前庭受累性表现，如偏头痛眩晕(即偏头痛等位症)可有视野缺损、短暂意识模糊等中枢症候，外周前庭检查少数又可有单侧半规管轻瘫(文献报告发生率为8.1 到 23.8%不等)，随着时间多数可恢复。
国外最新文献资料统计来看，头晕常见病因主要良性发作性位置性眩晕(BPPV)、偏头痛性眩晕、精神源性头晕、非前庭系统疾病性头晕、后循环缺血或脑卒中。而像美尼埃病、前庭神经(元)炎、或其他中枢神经系统疾病(脱髓鞘/肿瘤/炎症等)等属于较少见的头晕情况，颈性头晕国外越来越少提及，而且也拚弃所谓的颈交感性眩晕的概念，一般颈性头晕多指颈椎过度屈伸损伤或颈部外伤所致的情况。由于国内患者就诊相对限制较少，所以，相当多的后循环缺血及高血压病所致的头晕患者不经过初级诊疗中心，就可以到三甲医院就诊，因此，国内头晕患者的比例中后循环缺血的比例就偏高，而在欧美国家这些患者可能在初级医疗中心就已经被诊疗，一般较少到大医院就诊。这也就是国内外头晕和眩晕病因组成比例不一致的原因所在。
4
掌握头晕常见疾病的特点和诊断思路
笔者结合实践体会，总结了一个简单诊断头晕与眩晕的诊断路线图[图1]，可以根据它在临床实践中进行头晕、眩晕病因的快速判断。这也需要医师对各种病因所致头晕、眩晕疾病的特点充分把握，才能迅速判断。
比如说，良性发作性位置性眩晕（耳石症）的特点是头位变化出现眩晕，患者常“望床兴叹”、“不堪回首”、眩晕“瞬间即逝”，反复发生，可自行好转。前庭性偏头痛（偏头痛性眩晕），也就是偏头痛等位症。其特点是反复伴有或不伴有头痛的眩晕发作，症候发作持续时间短则数十秒，长则数天（多在5min-72h）。发作时多伴恶心、呕吐（吐后症状减轻），可出现畏声、畏光、喜静、心情烦糙，可有视物模糊表现，少数患者可有极短暂的意识模糊，症状发作时若头位变化时可使晕加重，一般安静休息或睡眠后症状即可好转。
心因性头晕（psychogenic dizziness），也有的称之为精神性头晕（psychiatric dizziness）。这类患者头晕与精神障碍或心因性因素有关，如抑郁、焦虑、惊恐、强迫或躯体化障碍等。患者虽以头晕或眩晕就诊，但常伴随较多躯体化症状，如心慌、胸闷、消化不良、睡眠不佳等。症状往往多在数月以上，甚至数年，几乎天天晕，有的伴有主观感觉障碍、假性共济失调等症状。我们近期在《中华内科杂志》上总结了208例心因性头晕患者的临床症候特点，将其分为焦虑-抑郁状态型、转换型障碍型、躁狂状态型三大表现类型。
此外，也应注意以眩晕起病，但症状体征不明显，头颅MRI检查阴性的后循环缺血所致的恶性眩晕，之所以称之为恶性眩晕，是指后续容易发生为脑梗塞的情况，有的甚至大面积脑干梗塞或影响网状结核、呼吸中枢等而危及生命。
做为梅尼埃病应当掌握其耳鸣、耳聋、眩晕、耳内闷胀感的特点。
总之，把握好不同头晕与眩晕疾病的特点，并加以鉴别，熟悉诊断思路，这样就能快速进行初步诊断，为下一步采取必要的辅助检查及治疗提供正确方向。
（医者大本营）
头晕和眩晕是临床上最常见的症候，是内科门、急诊就诊最多的疾患之一。美国的调查研究显示，65岁以上人群中大约有19.6%有头晕及平衡障碍症候。美国和英国另一项基于社区人群的调查头晕发生率为21%~29%。在一项社区头晕的研究中每月有头晕发作的占 51%，每天头晕的占35%。
实际上人的一生当中都会有头晕的感受，说明头晕的司空见惯。但众多医师对头晕和眩晕的诊断和认识却并不很清晰。尤其随着当今医学的迅猛发展，原有书本上对于头晕和眩晕的诸多概念已经过时或不合时宜了。但是，我们的诸多讲师和临床大夫还再沿用着过去的惯性认识与诊疗思路，教育着新的医学生，诊疗着新病人。
这就是我们常见到的头晕/眩晕症候最多使用的诊断 “颈性头晕”或“颈性眩晕”、“脑供血不足”或“椎基底动脉供血不足”、梅尼埃病或梅尼埃综合征、前庭周围性眩晕，连患者本人也会像大多数医生一样给自己冠以颈性头晕/眩晕(认为与颈椎病有关)或椎基底动脉脑供血不足(误以为动脉受压)的诊断。而这些诊断与国外的头晕/眩晕最常见诊断相去甚远。为此，笔者结合自己的临床实践总结和国外的经验介绍头晕、眩晕的概念与诊断中存在的问题。
1
头晕和眩晕诊断中存在的问题
尽管头晕和眩晕症状常见，但有的大夫对于头晕和眩晕的诊断常常比较 “困惑”和“随意”。
“困惑”：的确某些头晕有时由于患者表述不清或问诊者缺乏相关经验而难以诊断。
“随意”：临床大夫对于“病因不清”的头晕或眩晕较随意地给予了“脑供血不足”、“颈性头晕”的诊断，或者干脆就以“头晕”二字进行症候学诊断，而不是深入进行头晕与眩晕的诊断分析与思考。
举例：当一个患者以头部活动时出现头晕或眩晕为主述时，不同专科的医师对其诊断常常不同，部分医师常常以已之见或从所在学科的视角片面地加以诊断。有的仅仅看颈椎X线所示有骨质增生、椎间隙狭窄就考虑为颈性头晕或颈性眩晕；有的看经颅多普勒超声提示某支动脉血流速度偏快就诊断动脉狭窄或痉挛造成了脑供血不足；有的根据单纯的眩晕直接诊断梅尼埃病或前庭周围性眩晕；还有的医师笼统的以“虚”字辩证。结果，同一患者像被“盲人摸象”一样给出诸多不同的诊断，诊疗措施也不尽相同，而患者收效甚微，有的甚至加重病情。有的转换性障碍型[癔病]心因性头晕的患者被误以为是颈性头晕或颈椎病，采取传统的正骨或针刀治疗，也会收到意想不到立竿见影的“奇效”，而治疗师还以为是治疗得法。有的类似患者甚至被施以颈椎手术而一言难尽。
因此，应当理清头晕、眩晕的概念，掌握常见头晕与眩晕疾病的特点，避免盲目诊断与治疗。
2
正确理解头晕和眩晕的概念
头晕(dizziness)概念可分为下列四类情况：头昏(lightheadedness)、眩晕(vertigo)、平衡不稳(disequilibrium)、晕厥前状态(presyncope)。这些症状发生在患者意识清醒之下。换言之，在意识丧失时发生的晕厥、癫痫等疾病是不包括在内的。头晕是总的概念，眩晕、头昏仅仅是它的一部分。
头昏 指阵发或持续性的大脑不清晰感、头昏头沉、头胀、头部发紧感等。高血压、精神心理因素等常常引起头昏表现。头昏症候有时可能属生理过程，不一定是病理机制，如睡眠不足、疲劳、长时间加夜班等，若适时调整可以纠正。
眩晕 患者主体对静态的周围客体或自身位置产生了运动错觉的症候，多为病理现象。常常表现为视物旋转或自身旋转感，也可有摇摆不稳、波浪起伏、跌落感等。如梅尼埃病、前庭疾病、耳石症、前庭性偏头痛、脑干病变等常发生眩晕。眩晕时一般患者不敢睁眼，常伴有恶心，严重时出现呕吐、多汗、血压波动等自主神经症候，有的可伴眼震、共济失调等神经系统定位体征。
晕厥前状态 指晕厥前发生的胸闷、心悸、头昏沉、眼前发黑、乏力等症兆。如直立性调节障碍、直立性低血压发生时，容易出现晕厥前状态。
平衡不稳 指有行动中站立不稳，或运动失调的头晕症候，如帕金森病、共济失调症、周围神经病等常出现此表现。
因此，对于就诊的头晕患者应当区分他们是否是头晕，是头晕中哪种分类。当然，对于患者个体而言，在头晕症候发生时可以有头昏、眩晕、或平衡不稳症状的单独出现，同时出现或相继出现的情况。有人把头晕与眩晕绝对分开实际上是不符合实际的。
3
了解头晕症候的分类
头晕的疾病分类一般按非前庭系统疾病性头晕和前庭系统疾病性头晕两大类来区分。
非前庭系统疾病性头晕 主要指由内科系统疾病[如心血管疾病(血压高低,心率失常)、血液疾病(贫血、红细胞增多症);内分泌疾病]、环境变化及活动过度[高温,中暑,久立,过劳等]、头部轻度外伤后综合征、视觉疲劳及眼部肌病(如重症肌无力、青光眼等)、五官的炎症(口腔、副鼻窦炎)、上感及药物影响或药物中毒等引起。此外，也还包括心性头晕，如抑郁焦虑状态、轻躁狂等。
前庭系统疾病性头晕 又分成中枢性及周围性。周围前庭系统疾病性头晕主要有良性发作性位置性眩晕、美尼埃病、前庭神经元炎、迷路炎、淋巴管漏等。中枢性前庭系统疾病性头晕包括椎基底动脉供血不足、后循环缺血、脑出血、脑肿瘤、脑炎或脱髓鞘病、眩晕性癫痫等。还有的既有中枢前庭受累、又有周围前庭受累性表现，如偏头痛眩晕(即偏头痛等位症)可有视野缺损、短暂意识模糊等中枢症候，外周前庭检查少数又可有单侧半规管轻瘫(文献报告发生率为8.1 到 23.8%不等)，随着时间多数可恢复。
国外最新文献资料统计来看，头晕常见病因主要良性发作性位置性眩晕(BPPV)、偏头痛性眩晕、精神源性头晕、非前庭系统疾病性头晕、后循环缺血或脑卒中。而像美尼埃病、前庭神经(元)炎、或其他中枢神经系统疾病(脱髓鞘/肿瘤/炎症等)等属于较少见的头晕情况，颈性头晕国外越来越少提及，而且也拚弃所谓的颈交感性眩晕的概念，一般颈性头晕多指颈椎过度屈伸损伤或颈部外伤所致的情况。由于国内患者就诊相对限制较少，所以，相当多的后循环缺血及高血压病所致的头晕患者不经过初级诊疗中心，就可以到三甲医院就诊，因此，国内头晕患者的比例中后循环缺血的比例就偏高，而在欧美国家这些患者可能在初级医疗中心就已经被诊疗，一般较少到大医院就诊。这也就是国内外头晕和眩晕病因组成比例不一致的原因所在。
4
掌握头晕常见疾病的特点和诊断思路
笔者结合实践体会，总结了一个简单诊断头晕与眩晕的诊断路线图[图1]，可以根据它在临床实践中进行头晕、眩晕病因的快速判断。这也需要医师对各种病因所致头晕、眩晕疾病的特点充分把握，才能迅速判断。
比如说，良性发作性位置性眩晕（耳石症）的特点是头位变化出现眩晕，患者常“望床兴叹”、“不堪回首”、眩晕“瞬间即逝”，反复发生，可自行好转。前庭性偏头痛（偏头痛性眩晕），也就是偏头痛等位症。其特点是反复伴有或不伴有头痛的眩晕发作，症候发作持续时间短则数十秒，长则数天（多在5min-72h）。发作时多伴恶心、呕吐（吐后症状减轻），可出现畏声、畏光、喜静、心情烦糙，可有视物模糊表现，少数患者可有极短暂的意识模糊，症状发作时若头位变化时可使晕加重，一般安静休息或睡眠后症状即可好转。
心因性头晕（psychogenic dizziness），也有的称之为精神性头晕（psychiatric dizziness）。这类患者头晕与精神障碍或心因性因素有关，如抑郁、焦虑、惊恐、强迫或躯体化障碍等。患者虽以头晕或眩晕就诊，但常伴随较多躯体化症状，如心慌、胸闷、消化不良、睡眠不佳等。症状往往多在数月以上，甚至数年，几乎天天晕，有的伴有主观感觉障碍、假性共济失调等症状。我们近期在《中华内科杂志》上总结了208例心因性头晕患者的临床症候特点，将其分为焦虑-抑郁状态型、转换型障碍型、躁狂状态型三大表现类型。
此外，也应注意以眩晕起病，但症状体征不明显，头颅MRI检查阴性的后循环缺血所致的恶性眩晕，之所以称之为恶性眩晕，是指后续容易发生为脑梗塞的情况，有的甚至大面积脑干梗塞或影响网状结核、呼吸中枢等而危及生命。
做为梅尼埃病应当掌握其耳鸣、耳聋、眩晕、耳内闷胀感的特点。
总之，把握好不同头晕与眩晕疾病的特点，并加以鉴别，熟悉诊断思路，这样就能快速进行初步诊断，为下一步采取必要的辅助检查及治疗提供正确方向。
（医者大本营）
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