【手术前化疗，效果会更好吗？】
卵巢癌极容易出现复发，但它还有一个值得卵巢癌患者欣慰的特点，那就是——中晚期患者仍旧有较大概率存在手术指征。
而且，在靶向治疗热火朝天的今天，满意的手术和规范的化疗仍是卵巢癌治疗的基石。手术和化疗仍然是最新版卵巢癌NCCN指南的主要推荐，拥有较高级别的循证医学证据。
因此，孙逸仙纪念医院的林仲秋医生把卵巢癌的靶向治疗比喻成锦上添花，而非雪中送炭。
早期减瘤术还是间歇减瘤术？
那么，对于ⅢC以上的中晚期卵巢癌患者，究竟应该先手术再化疗？还是先化疗后手术呢？其实NCCN指南也有进一步的划分。
针对可实现R0——也就是切缘无残留的患者，应该及时进行早期细胞减瘤术（PDS）。
那些临床预判无法实现R0的患者，其中一部分符合新辅助化疗的指针，可以施行间歇性细胞减瘤术（IDS），也就是新辅助化疗→手术→辅助化疗这样一个治疗路径。
目前，对于可手术的患者，主流的观点还是早期减瘤手术（PDS），即便是按照指南应该使用新辅助化疗，大多数临床医生还是会建议——能手术先手术吧。毕竟，大多数人眼中，手术仍旧是实现“根治”的主要手段。
新辅助化疗或带来长生存？
可是，这一主流观点正在不断被挑战。
受疫情影响，全美妇科肿瘤学会2020年的年会没能如期举办，可是他们还是将这次参会的论文按期发表了，其中一项会议报告引起了小觅蜂的关注。
研究人员利用美国国家癌症数据库，通过挖掘数据信息，他们发现了一个一直以来被大家忽视的现象，那就是——随着术前“新辅助”化疗的逐渐普及，美国的晚期卵巢癌患者的生存率正在逐年提高。美国长老会医院、哥伦比亚欧文医学中心的安妮·耐瑟（Anne Knisely）博士是这项研究的主导者。
一直以来，晚期卵巢癌患者的常规治疗方案都是先手术后化疗。在2006年以前，这一状态没有什么变化，只有17.6%的患者会在手术前进行所谓的“新辅助”化疗。
可是，从2006年开始，人们开始慢慢接受术前“新辅助”化疗，2006年到2011年，新辅助治疗方案使用率每年增加7.6%。到了2011年以后，NAC受到更大欢迎，使用率每年增长10.3%。越来越多的患者会先进行几轮化疗，再做间歇减瘤术。到2016年，美国已有45.1%的晚期卵巢癌患者在肿瘤细胞减瘤术前接受了预先化疗的方案。
这时，一个有趣的现象发生了。原来，从2006年开始，美国卵巢癌患者的中位生存期也以每年2.1%的速度提高，从2004年的中位生存期31.1个月上升到2013年的中位生存期37.8个月。
人们不禁想到，是不是术前新辅助化疗给患者的生存期带来了“驱动力”。
实际上，新辅助化疗与长生存期之间的关系，最早是由2010年发表的一批大型随机试验发现的。这些研究发现，初次减瘤术（PDS）的中位总生存期为29个月，而新辅助化疗+间歇减瘤术（IDS）的中位总生存期提高到30个月，虽然只有1个月的差距，但已足够说明问题了。
目前，由于这项研究在设计上是非前瞻性的，所以研究人员还不能确定，新辅助化疗究竟是不是患者生存率增加的确切原因。毕竟，手术技术的进步、其他肿瘤治疗方式的使用，都有可能正向的影响了生存期。
手术与化疗，必须了解什么？
关于手术与化疗，还有哪些东西是我必须知道的？
国内关于卵巢癌新辅助化疗的研究还比较匮乏，因此在判断手术与化疗方式上，临床医生基本上还是根据自己的临床经验。
实际上，对于手术与化疗的选择，基于循证医学证据和专家共识的NCCN指南到底是怎么说的呢？
1、新辅助化疗适应人群：
首先，我们要明确新辅助化疗适用于哪些人？
根据最新版NCCN指南的推荐，原则上新辅助化疗仅适用于高级别浆液性癌或子宫内膜样癌，不适用于低级别浆液性癌、粘液性癌和交界性肿瘤和性索间质肿瘤。这是由两类人群的化疗敏感性决定的，前者化疗很有效，后者化疗效果不尽如人意。
另外，在分期上，新辅助化疗仅适用于Ⅲ~Ⅳ期的患者，Ⅰ~Ⅱ期的患者可手术的应当尽早手术。
2、新辅助化疗的化疗方式：
随后，要理解新辅助化疗的方式不只有静脉注射一种。
NCCN指南根据2018发表在《新英格兰医学杂志》上的III期前瞻性随机对照临床试验，首次推荐腹腔热灌注化疗用于卵巢癌的化疗。因此热灌注化疗也是新辅助化疗的一种选项。
但是，患者必须清楚的是，联合静脉和腹腔化疗的毒性反应较大，骨髓抑制、肾脏毒性、腹痛、神经毒性、消化道毒性、代谢系统毒性和肝脏毒性的发生率更大，而且这些毒性反应的严重程度会更明显。
因此在化疗前进行严格的身体评估是临床医生的必修课。化疗药主要以细胞毒性药物为主，用好了能治病，用得不好就是要命的毒，合格的肿瘤医生一定不会贸然上任何一种化疗。
3、同时使用抗血管治疗时的注意事项：
如果我同时在使用抗血管治疗，新辅助治疗要注意些什么呢？
贝伐单抗等血管抑制剂是卵巢癌治疗的“法宝”，既往多项研究发现了这个药与化疗或靶向药联合，可以起到延缓复发的作用。
但是在新辅助化疗的时候要非常慎重，因为新辅助化疗后面接续着造成较大创伤的手术。研究发现，抗血管生成药物会严重影响术后伤口的愈合，使感染等并发症难以处理。
因此，NCCN的建议是：如果使用含贝伐单抗的新辅助化疗方案，必须在间歇减瘤术前停用贝伐单抗，停用时间要 ≥6周。
4、进行新辅助化疗的时间长度：
最后，新辅助化疗要用多久呢？或者说什么情况下我可以进入手术环节了呢？
在疗程选择上，新版指南的推荐是新辅助化疗首选3~4疗程，也可以根据妇科肿瘤医生判断进行4-6疗程。
如果在新辅助化疗的加持下，肿瘤迅速缩小了，或者让疾病处于稳定状态不进展了，这时就是接受间歇性减瘤术（IDS）的最佳时机。
但是，在手术时机方面目前还没有前瞻性研究的证据，临床上医生必须根据患者的个体化因素来决定。
卵巢癌极容易出现复发，但它还有一个值得卵巢癌患者欣慰的特点，那就是——中晚期患者仍旧有较大概率存在手术指征。
而且，在靶向治疗热火朝天的今天，满意的手术和规范的化疗仍是卵巢癌治疗的基石。手术和化疗仍然是最新版卵巢癌NCCN指南的主要推荐，拥有较高级别的循证医学证据。
因此，孙逸仙纪念医院的林仲秋医生把卵巢癌的靶向治疗比喻成锦上添花，而非雪中送炭。
早期减瘤术还是间歇减瘤术？
那么，对于ⅢC以上的中晚期卵巢癌患者，究竟应该先手术再化疗？还是先化疗后手术呢？其实NCCN指南也有进一步的划分。
针对可实现R0——也就是切缘无残留的患者，应该及时进行早期细胞减瘤术（PDS）。
那些临床预判无法实现R0的患者，其中一部分符合新辅助化疗的指针，可以施行间歇性细胞减瘤术（IDS），也就是新辅助化疗→手术→辅助化疗这样一个治疗路径。
目前，对于可手术的患者，主流的观点还是早期减瘤手术（PDS），即便是按照指南应该使用新辅助化疗，大多数临床医生还是会建议——能手术先手术吧。毕竟，大多数人眼中，手术仍旧是实现“根治”的主要手段。
新辅助化疗或带来长生存？
可是，这一主流观点正在不断被挑战。
受疫情影响，全美妇科肿瘤学会2020年的年会没能如期举办，可是他们还是将这次参会的论文按期发表了，其中一项会议报告引起了小觅蜂的关注。
研究人员利用美国国家癌症数据库，通过挖掘数据信息，他们发现了一个一直以来被大家忽视的现象，那就是——随着术前“新辅助”化疗的逐渐普及，美国的晚期卵巢癌患者的生存率正在逐年提高。美国长老会医院、哥伦比亚欧文医学中心的安妮·耐瑟（Anne Knisely）博士是这项研究的主导者。
一直以来，晚期卵巢癌患者的常规治疗方案都是先手术后化疗。在2006年以前，这一状态没有什么变化，只有17.6%的患者会在手术前进行所谓的“新辅助”化疗。
可是，从2006年开始，人们开始慢慢接受术前“新辅助”化疗，2006年到2011年，新辅助治疗方案使用率每年增加7.6%。到了2011年以后，NAC受到更大欢迎，使用率每年增长10.3%。越来越多的患者会先进行几轮化疗，再做间歇减瘤术。到2016年，美国已有45.1%的晚期卵巢癌患者在肿瘤细胞减瘤术前接受了预先化疗的方案。
这时，一个有趣的现象发生了。原来，从2006年开始，美国卵巢癌患者的中位生存期也以每年2.1%的速度提高，从2004年的中位生存期31.1个月上升到2013年的中位生存期37.8个月。
人们不禁想到，是不是术前新辅助化疗给患者的生存期带来了“驱动力”。
实际上，新辅助化疗与长生存期之间的关系，最早是由2010年发表的一批大型随机试验发现的。这些研究发现，初次减瘤术（PDS）的中位总生存期为29个月，而新辅助化疗+间歇减瘤术（IDS）的中位总生存期提高到30个月，虽然只有1个月的差距，但已足够说明问题了。
目前，由于这项研究在设计上是非前瞻性的，所以研究人员还不能确定，新辅助化疗究竟是不是患者生存率增加的确切原因。毕竟，手术技术的进步、其他肿瘤治疗方式的使用，都有可能正向的影响了生存期。
手术与化疗，必须了解什么？
关于手术与化疗，还有哪些东西是我必须知道的？
国内关于卵巢癌新辅助化疗的研究还比较匮乏，因此在判断手术与化疗方式上，临床医生基本上还是根据自己的临床经验。
实际上，对于手术与化疗的选择，基于循证医学证据和专家共识的NCCN指南到底是怎么说的呢？
1、新辅助化疗适应人群：
首先，我们要明确新辅助化疗适用于哪些人？
根据最新版NCCN指南的推荐，原则上新辅助化疗仅适用于高级别浆液性癌或子宫内膜样癌，不适用于低级别浆液性癌、粘液性癌和交界性肿瘤和性索间质肿瘤。这是由两类人群的化疗敏感性决定的，前者化疗很有效，后者化疗效果不尽如人意。
另外，在分期上，新辅助化疗仅适用于Ⅲ~Ⅳ期的患者，Ⅰ~Ⅱ期的患者可手术的应当尽早手术。
2、新辅助化疗的化疗方式：
随后，要理解新辅助化疗的方式不只有静脉注射一种。
NCCN指南根据2018发表在《新英格兰医学杂志》上的III期前瞻性随机对照临床试验，首次推荐腹腔热灌注化疗用于卵巢癌的化疗。因此热灌注化疗也是新辅助化疗的一种选项。
但是，患者必须清楚的是，联合静脉和腹腔化疗的毒性反应较大，骨髓抑制、肾脏毒性、腹痛、神经毒性、消化道毒性、代谢系统毒性和肝脏毒性的发生率更大，而且这些毒性反应的严重程度会更明显。
因此在化疗前进行严格的身体评估是临床医生的必修课。化疗药主要以细胞毒性药物为主，用好了能治病，用得不好就是要命的毒，合格的肿瘤医生一定不会贸然上任何一种化疗。
3、同时使用抗血管治疗时的注意事项：
如果我同时在使用抗血管治疗，新辅助治疗要注意些什么呢？
贝伐单抗等血管抑制剂是卵巢癌治疗的“法宝”，既往多项研究发现了这个药与化疗或靶向药联合，可以起到延缓复发的作用。
但是在新辅助化疗的时候要非常慎重，因为新辅助化疗后面接续着造成较大创伤的手术。研究发现，抗血管生成药物会严重影响术后伤口的愈合，使感染等并发症难以处理。
因此，NCCN的建议是：如果使用含贝伐单抗的新辅助化疗方案，必须在间歇减瘤术前停用贝伐单抗，停用时间要 ≥6周。
4、进行新辅助化疗的时间长度：
最后，新辅助化疗要用多久呢？或者说什么情况下我可以进入手术环节了呢？
在疗程选择上，新版指南的推荐是新辅助化疗首选3~4疗程，也可以根据妇科肿瘤医生判断进行4-6疗程。
如果在新辅助化疗的加持下，肿瘤迅速缩小了，或者让疾病处于稳定状态不进展了，这时就是接受间歇性减瘤术（IDS）的最佳时机。
但是，在手术时机方面目前还没有前瞻性研究的证据，临床上医生必须根据患者的个体化因素来决定。
轻松和富足，并不是一个对立的关系。也许你不相信同时有，你才会以为放弃轻松，刻苦努力，迎头而上，才能换来富足吧。
实际上，当你不再以逃避为耻，愿意去做更多你能驾驭的了的事的时候，你的自信会慢慢增多，你的能力会慢慢加强，你能驾驭的困难自然就会更多，你的富足感也会越强。
从而进入正向循环。
放弃其实并不可耻。
你的目的是翻过那座山，直着往上爬固然线路最短，但未必是最省力的。盘山绕道有时候看起来是往回走，有时候是在往无关的方向走，最终却可能更快更省力的到达。
迎头而上固然是一种勇气，绕道而行也是一种智慧。
实际上，当你不再以逃避为耻，愿意去做更多你能驾驭的了的事的时候，你的自信会慢慢增多，你的能力会慢慢加强，你能驾驭的困难自然就会更多，你的富足感也会越强。
从而进入正向循环。
放弃其实并不可耻。
你的目的是翻过那座山，直着往上爬固然线路最短，但未必是最省力的。盘山绕道有时候看起来是往回走，有时候是在往无关的方向走，最终却可能更快更省力的到达。
迎头而上固然是一种勇气，绕道而行也是一种智慧。
未来的一周（2019年2月18日至2019年2月24日），总体上是循序渐进的正向过程，虽然仍然有星座进入到运势下行的阵营，但塔罗月亮逆位告诉我们，困境都是暂时的。这是需要努力保持信心的一周，感情上不抛弃，事业上不放弃。
好运阵营前三位：金牛座、射手座、白羊座。
衰运阵营前三位：双子座、处女座、天蝎座。
除此之外，巨蟹座、狮子座、天秤座、摩羯座、水瓶座、双鱼座的运势处于平稳状态。
好运阵营前三位：金牛座、射手座、白羊座。
衰运阵营前三位：双子座、处女座、天蝎座。
除此之外，巨蟹座、狮子座、天秤座、摩羯座、水瓶座、双鱼座的运势处于平稳状态。
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